5 SEPSE Resumo PS Medway

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<p>SEPSE</p><p>· Infecção + disfunção orgânica (consequência de resposta orgânica desregulada do hospedeiro à infecção)</p><p>· Pode se apresentar apenas com mal-estar, prostração, queda do estado geral. Dificilmente o doente tem colapso súbito. Órgãos falhando aos poucos (afetar um dos sistemas cardinais é sinal de alarme)</p><p>· Fatores de risco: UTI, bacteremia, > 65 anos, imunossupressão, DM, obesidade, neoplasia, PAC, hospitalização prévia</p><p>· Focos: pulmonar (principal), urinário, partes moles (escara?), abdominal, SNC (rebaixado), corrente sanguínea (dispositivos invasivos)</p><p>· Protocolos/ferramentas de rastreio:</p><p>1) NEWS: ≥ 4</p><p>1. FR</p><p>2. SatO2</p><p>3. O2 complementar</p><p>4. Tax</p><p>5. PAS</p><p>6. FC</p><p>7. ECG</p><p>2) q-SOFA: ≥ 2</p><p>1. ECG < 15</p><p>2. FR > 22</p><p>3. PAS < 100</p><p>3) SOFA: ≥ 2</p><p>1. PaO2/FiO2 (gasometria)</p><p>2. Plaquetas</p><p>3. Bilirrubinas</p><p>4. PAM/DVA</p><p>5. ECG</p><p>6. Creatinina</p><p>7. Diurese</p><p>· Choque séptico: hipotensão refratária a volume (PAM < 65) + lactato elevado após expansão volêmica (> 2mmol/L / > 18 mg/dL) (na prática, sinais de má perfusão na ausência de dosagem de lactato já servem)</p><p>· Sinais clínicos de má perfusão: TEC > 4,5s (pode usar para verificar resposta ao volume), extremidades frias e úmidas, cianose, livedo (relação direta com valor do lactato), rebaixamento do nível de consciência, baixa diurese</p><p>· Necessidade de DVA e UTI</p><p>· Manejo do choque séptico:</p><p>1) MOVD + ABCDE</p><p>2) qSOFA</p><p>3) HDA -> diagnóstico e busca por foco infeccioso, internações prévias, comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses</p><p>4) Exames físico/complementares para diagnóstico, SOFA e monitorização de resposta ao tratamento: HMG, coagulograma, bilirrubinas, ureia, creatinina, Na+, K+, 2 pares de hemoculturas, gasometria com lactato, ECG, Glasgow, direcionados (RX tórax, EAS, USG/TC abdome, LCR...), SVD para quantificar diurese (1ml/kg/h)</p><p>5) Iniciar condução previamente ao resultado dos exames (diagnóstico clínico)</p><p>6) Bundle 1h:</p><p>1. Lactato arterial (VR < 2mmol/L ou < 18mg/dL)</p><p>2. Hemoculturas (se já disponível, antes de ATB, porém não atrasar ATB se indisponível)</p><p>3. ATB amplo espectro</p><p>· Foco pulmonar: ceftriaxona 1g 12/12h (ou 2g 24/24h) + azitromicina 500mg 24/24h (ou claritromicina 500mg 12/12h)</p><p>· Foco urinário: ceftriaxona 1g 12/12h</p><p>· Foco cutâneo: oxacilina 2g 4/4h (Staphylo) ± ceftriaxona 1g 12/12h (Strepto)</p><p>· Foco SNC: ceftriaxona 2g 12/12g ± ampicilina 2g 4/4h (se > 50 anos - Listeria)</p><p>4. Expansão volêmica com Ringer lactato ou SF 0,9% 30mL/kg (se PAM < 65 OU lactato ≥ 4mmol/L ou 36mg/dL mesmo sem hipotensão)</p><p>· CUIDADO! DRC dialítico, IC agudizada congesto, idoso frágil – HV parcimoniosa</p><p>5. CHOQUE SÉPTICO: Noradrenalina -> hipotensão e hipoperfusão tecidual refratárias ao volume / restrição à HV (obs.: iniciar concomitantemente à expansão se hipotensão grave = PAM 40-55)</p><p>· ALVO: PAM ≥ 65</p><p>· Pode iniciar em AVP calibroso até passar central após algumas horas</p><p>· 4 amp (16mL/16mg) em 234mL SG 5% -> [0,064mg/ml] (iniciar com 3-5mL/h)</p><p>· Inicial: 0,05-0,15mcg/kg/min</p><p>· Habitual: 0,025-1mcg/kg/min</p><p>· “Máxima” (receptores saturados): 1-3.3mcg/kg/min</p><p>· mL/h / kg = mcg/kg/min</p><p>· Vasopressina: segunda droga de escolha (1 a 12ml/h = 0,003 a 0,04U/min)</p><p>· 1 amp em 100ml SF 0,9% (0,2U/mL)</p><p>· Titulação a cada 3-5min</p><p>· Iniciar após passar de 0,3-0,5mcg/kg/min de nora)</p><p>· Desmame das drogas associadas: reduz nora primeiro (principalmente se taquicárdico ou dose alta – ex: 0,7mcg/kg/min), depois reduz devagar vaso (meia vida mais prolongada, reduz 1-2ml/h e espera umas 3-4h antes de reduzir de novo), vai invertendo até ficar só nora por último</p><p>6. Após primeiras medidas -> novo lactato se inicial > 2 ou > 18)</p><p>· CUIDADO! Lactato pode estar aumentado:</p><p>· Má oxigenação/perfusão (tipo A - sepse)</p><p>· Uso de B2 agonista, que estimula produção (fazendo B2, paciente bem e lactato alto = repetir após retirada)</p><p>· Hepatopata (depurado no fígado)</p><p>· Hipoxemia celular com perfusão normal (tipo B - intoxicação por metformina)</p><p>· Acidose lática: lactato ≥ 4 ou 36 (acidose metabólica com AG elevado)</p><p>· Repor HCO3 na acidose metabólica:</p><p>· Choque refratário + acidose metabólica grave (pH < 7,2) (catecolaminas não agem no ácido)</p><p>· Acidose lática na sepse + pH < 7,15 (7,2 se disfunção renal)</p><p>· Considerar se IRA + pH < 7,2 (se não houver possibilidade clínica ou disponibilidade de diálise)</p><p>· HCO3 8,4% 1mL/kg (até 100mL) e reavaliar com gasometria (pode ser venosa para avaliar pH e HCO3) (sempre olhar o Na+, que sobe junto com o HCO3 na proporção de 1 para 1 mEq)</p><p>· Obs.: lactato sempre melhor arterial pois pode refletir perfusão local. Troca gasosa também sempre arterial.</p><p>7. Hidrocortisona: se dose > 0,25-0,3mcg/kg/min de nora OU não atingir PAM ≥ 65 após 1h de terapia otimizada (volume + DVA)</p><p>· Acelera resolução do choque e reduz tempo de VM</p><p>· Níveis de cortisol baixos em pacientes em choque séptico (IR relativa)</p><p>· 50mg IV 6/6h ou 100mg IV 8/8h (200-300mg/dia) (5 a 7 dias – até melhora - retirada gradual)</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p>