ARTIGO PÉ DIABÉTICO

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<p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 1 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Pé Diabético</p><p>Cícero Fidelis Lopes</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Mais de 120 milhões de pessoas no mundo são</p><p>portadoras de diabetes mellitus e muitos</p><p>destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem</p><p>levar a uma amputação de membro inferior, o</p><p>que acarreta prejuízos para o paciente e</p><p>sistema de saúde.1</p><p>Nos Estados Unidos e Suécia, 50% e 32% das</p><p>amputações de membro inferior não</p><p>traumática são realizadas em pacientes</p><p>portadores de diabetes.2 E o risco é 15 vezes</p><p>maior do que entre indivíduos não diabéticos.3,4</p><p>O recente Estudo Brasileiro de Monitorização</p><p>de Amputações de Membros Inferiores</p><p>revelou que no Rio de Janeiro e baixada</p><p>fluminense a incidência de amputações de</p><p>membro inferior alcança 180 / 100.000</p><p>diabéticos, em relação à de 13.8 / 100.000</p><p>habitantes, portanto um risco13 vezes maior</p><p>do que a população não diabética.2</p><p>A úlcera precede 85% das amputações de</p><p>membro inferior entre diabéticos,</p><p>documentando-se a presença de gangrena em</p><p>50-70% dos casos, e a presença de infecção</p><p>em 20-50%, portanto, na maioria das</p><p>amputações de membro inferior há uma</p><p>combinação de isquemia e infecção.4</p><p>Cerca de 80-90% das úlceras são precipitadas</p><p>por trauma extrínseco (em geral sapatos</p><p>inadequados). Em 70-100% as lesões</p><p>apresentam sinais evidentes de neuropatia e</p><p>apenas 10% das úlceras são puramente</p><p>vasculares.4</p><p>O paciente diabético portador de doença</p><p>vascular periférica tem uma probabilidade de</p><p>desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um</p><p>indivíduo não diabético.5</p><p>Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde</p><p>revelou uma prevalência de 7,8% de diabetes</p><p>na faixa etária de 30 a 69 anos na população</p><p>baiana.6</p><p>Os dados citados revelam por si a importância</p><p>do problema que abordaremos de maneira mais</p><p>simples e prática do que nos livros destinados</p><p>a especialistas.</p><p>O QUE É PÉ DIABÉTICO?</p><p>"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou</p><p>destruição de tecidos profundos associados</p><p>com anormalidades neurológicas e vários graus</p><p>de doença vascular periférica no membro</p><p>inferior.1</p><p>Para um bom entendimento do assunto,</p><p>seguindo o exemplo do "consenso", se faz</p><p>necessário a definição dos termos contidos no</p><p>conceito e alguns outros que serão utilizados</p><p>no decorrer do texto:</p><p>a) Neuropatia diabética: a presença de</p><p>sintomas e sinais de disfunção de nervos</p><p>periféricos em pessoas com diabetes, após</p><p>a exclusão de outras causas.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 2 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>b) Deformidades do pé (deformidade ósteo-</p><p>articular): anormalidades estrutural no pé ,</p><p>tais como presença de dedos em "martelo",</p><p>dedos em "garra", hálux valgus (joanete),</p><p>proeminência de cabeças dos metatarsos,</p><p>estados após neuro-ósteo-artropatia,</p><p>amputações ou outras cirurgias do pé.</p><p>c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot):</p><p>destruição não infecciosa de osso e</p><p>articulação associados com neuropatia.</p><p>d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular</p><p>periférica): presença de sinais clínicos tais</p><p>como ausência de pulsos podais, uma</p><p>história de claudicação intermitente, dor</p><p>de repouso e/ou anormalidades na</p><p>avaliação vascular com métodos não</p><p>invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos</p><p>na circulação.</p><p>e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação</p><p>verificado por exame clínico e/ou teste</p><p>vascular.</p><p>f) Isquemia crítica (isquemia</p><p>descompensada): dor de repouso isquêmica</p><p>persistente requerendo analgesia</p><p>regularmente por mais que duas semanas</p><p>e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de</p><p>dedos, associadas com pressão sistólica de</p><p>tornozelo menor que 50 mmHg ou uma</p><p>pressão sistólica do pododáctilo menor que</p><p>30 mmHg.</p><p>g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna</p><p>ou coxa que é agravada por deambulação e</p><p>melhorada por repouso, e está combinada</p><p>com evidências de doença vascular</p><p>periférica.</p><p>h) Dor de repouso: dor severa e persistente</p><p>localizada no pé e freqüentemente</p><p>melhorada com o pé em posição pendente.</p><p>i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou</p><p>úlceras no pé.</p><p>j) Infecção superficial: uma infecção de pele</p><p>que não se estende através de músculo,</p><p>tendão, osso ou articulação.</p><p>k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos,</p><p>artrite séptica, osteomielite ou</p><p>tenosinovite.</p><p>l) Ulceração Superficial: lesão total da</p><p>espessura da pele não se estendendo</p><p>através do subcutâneo.</p><p>m) Ulceração profunda: lesão total da</p><p>espessura da pele se estendendo através</p><p>do subcutâneo, que pode envolver músculo,</p><p>tendão, osso e articulação.</p><p>n) Necrose tissular: tecido desvitalizado,</p><p>seco ou úmido, independente do tecido</p><p>envolvido.</p><p>o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e</p><p>estruturas subjacentes (músculo, tendão,</p><p>articulação e osso), indicando prejuízo</p><p>irreversível onde a cura não pode ser</p><p>prevista sem perda de alguma parte da</p><p>extremidade.</p><p>p) Debridamento: remoção de tecido</p><p>desvitalizado.</p><p>q) Amputação maior: toda amputação acima</p><p>do nível médio dos ossos do tarso.</p><p>r) Amputação menor: desarticulação médio-</p><p>tarsal ou abaixo.</p><p>s) Alto risco: presença de características</p><p>que indicam alta probabilidade de</p><p>desenvolver uma complicação específica.</p><p>t) Baixo risco: presença de poucas ou</p><p>ausência de características que indicam</p><p>uma alta probabilidade de desenvolver uma</p><p>complicação específica.1</p><p>Portanto, de uma forma simples e mais prática,</p><p>considerando a freqüência de alguns sinais,</p><p>poderíamos dizer que, quando qualquer</p><p>profissional de saúde olhar (examinar) os pés</p><p>de um paciente diabético e notar a alteração</p><p>da sensibilidade da pele, presença de</p><p>hiperemia, hipertermia, edema, deformidades,</p><p>calos, feridas (ulcerações) com ou sem</p><p>secreção ou gangrena, estará diante de um “pé</p><p>diabético”.</p><p>O QUE CAUSA O PÉ DIABÉTICO?</p><p>A tríada composta por neuropatia, doença</p><p>vascular periférica e a infecção está</p><p>relacionada com gangrena e amputação.7,8</p><p>Neuropatia</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 3 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>As alterações neurológicas ainda são</p><p>explicadas através de teorias. Destacamos</p><p>duas teorias: A teoria vascular , na qual a</p><p>microangiopatia da vasa nervorum causaria uma</p><p>isquemia com lesão do tecido nervoso. E a</p><p>teoria bioquímica, na qual a ausência de insulina</p><p>alteraria as células de Schwann através do</p><p>efeito tóxico do sorbitol e da frutose que</p><p>estão aumentadas no diabetes, e pela depleção</p><p>do mioinositol.9</p><p>A neuropatia do pé diabético é na verdade uma</p><p>pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos</p><p>sensitivos e motores (neuropatia sensitivo-</p><p>motora) e nervos autônomos (neuropatia</p><p>autonômica)4,8 e seus principais mecanismos</p><p>fisiopatológicos são:</p><p>a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta</p><p>perda gradual da sensibilidade dolorosa,</p><p>por exemplo, o paciente diabético poderá</p><p>não mais sentir o incômodo da pressão</p><p>repetitiva de um sapato apertado, a dor de</p><p>um objeto pontiagudo no chão ou da ponta</p><p>da tesoura durante oato de cortar unhas,</p><p>etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é</p><p>denominado de perda da sensação</p><p>protetora. Acarreta também a atrofia da</p><p>musculatura intrínseca do pé causando</p><p>desequilíbrio entre flexores e extensores,</p><p>o que desencadeia deformidades ósteo-</p><p>articulares ( dedos em garra, dedos em</p><p>martelo, proeminências das cabeças dos</p><p>metatarsos, joanetes), que alteram os</p><p>pontos de pressão na região plantar com</p><p>sobrecarga e reação da pele com</p><p>hiperceratose local (calo), que com a</p><p>contínua deambulação evolui para ulceração</p><p>(ex. mal perfurante plantar), que se</p><p>constitui em uma importante porta de</p><p>entrada para o desenvolvimento de</p><p>infecções.4,7,8</p><p>b) A neuropatia autonômica através da lesão</p><p>dos nervos simpáticos, leva a perda do</p><p>tonus vascular, promovendo uma</p><p>vasodilatação com aumento da abertura de</p><p>comunicações artério-venosas e</p><p>conseqüentemente passagem direta do</p><p>fluxo sangüíneo da rede arterial para a</p><p>venosa, causando a redução da nutrição aos</p><p>tecidos. E leva também a anidrose</p><p>tornando a pele ressecada e com fissuras</p><p>que também servem de porta de entrada</p><p>para infecções.3,10</p><p>Com relação ao “pé de Charcot” (neuro-</p><p>ósteoartropatia), acredita-se que a neuropatia</p><p>autonômica com o conseqüente aumento de</p><p>fluxo através das comunicações artério-</p><p>venosas, promove um aumento da reabsorção</p><p>óssea com conseqüente fragilidade do tecido</p><p>ósseo.11</p><p>Esta fragilidade óssea associada a perda da</p><p>sensação dolorosa e a traumas sucessivos</p><p>levam a múltiplas fraturas e deslocamentos</p><p>ósseos (sub-luxações ou luxações), causando</p><p>deformidades importantes (ex. desabamento</p><p>do arco plantar) que podem evoluir também</p><p>para calosidade e ulceração.7,11,12</p><p>Angiopatia</p><p>O paciente diabético pode apresentar a</p><p>macroangiopatia e a microangiopatia. A</p><p>macroangiopatia afeta vasos de maior calibre ,</p><p>é causada pela aterosclerose, que no paciente</p><p>diabético tem um comportamento peculiar : É</p><p>mais comum, mais precoce e mais difusa,</p><p>quando comparada com aterosclerose nos</p><p>pacientes não diabéticos. Outra característica</p><p>em diabetes é a calcificação da camada média</p><p>de artérias musculares, principalmente nas</p><p>extremidades inferiores.1,9</p><p>A microangiopatia é caracterizada</p><p>morfologicamente pelo espessamento difuso</p><p>das membranas basais, mais evidentes nos</p><p>capilares da pele, músculos esqueléticos,</p><p>retina, glomérulos renais e medula renal.13,14 É</p><p>considerada quase que exclusiva dos pacientes</p><p>portadores de diabetes.9,14</p><p>A angiopatia do “pé diabético“, representada</p><p>principalmente pelas lesões estenosantes da</p><p>aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as</p><p>partes afetadas dos membros inferiores,</p><p>causando inicialmente interrupção da marcha</p><p>pelo surgimento de dor no membro</p><p>(claudicação intermitente).</p><p>A evolução da doença vascular agrava a</p><p>redução do fluxo sangüíneo, surgindo uma</p><p>condição na qual mesmo o paciente em repouso,</p><p>a dor estará presente (dor de repouso). E</p><p>finalmente, a progressão da doença vascular</p><p>Luiz Carlos</p><p>Realce</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 4 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>pode atingir níveis tão graves de redução de</p><p>fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a</p><p>aparecimento de uma ulceração ou gangrena.8,9</p><p>Esta mesmo mecanismo também pode causar</p><p>alteração de coloração e redução da</p><p>temperatura da pele , alteração de fâneros</p><p>(pêlos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutâneo</p><p>e músculos.8,9</p><p>Com relação à microangiopatia há relatos de</p><p>que o espessamento de membrana basal não</p><p>diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana</p><p>pode limitar a dilatação arteriolar</p><p>compensatória em resposta à redução de</p><p>perfusão, pode interferir na permeabilidade</p><p>impedindo a migração de leucócitos mas, seu</p><p>verdadeiro papel patológico é discutível,15 e</p><p>não se deve aceitá-la como causa primária de</p><p>uma lesão de pele.1</p><p>Infecção</p><p>A infecção no paciente diabético pode variar</p><p>de uma simples celulite localizada à uma</p><p>celulite necrotizante, abcesso profundo ou</p><p>uma gangrena e são oriundas de traumas,</p><p>úlceras e principalmente de lesões</p><p>interdigitais e / ou peri -ungueais.14,16</p><p>As infecções leves em pacientes sem uso</p><p>prévio de antibiótico são geralmente causadas</p><p>por uma ou duas espécies de cocos gram</p><p>positivos aeróbios, dos quais, o Estafilococos</p><p>áureus e Estreptococos são os mais</p><p>comuns.1,16,17</p><p>As infecções mais graves (ex. profundas, com</p><p>necrose e/ou isquemia), freqüentemente, são</p><p>causadas por uma flora polimicrobiana. E os</p><p>germens geralmente encontrados são:</p><p>Estafilococos aureus (gram positivo),</p><p>Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e</p><p>Bacterióides sp , Peptoestreptococos,</p><p>Peptococos e Clostrídio sp</p><p>(anaeróbios).1,14,16,17,18</p><p>A pan-neuropatia (fissuras, úlceras, perda da</p><p>sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficiência</p><p>vascular e a disfunção imunológica tornam o</p><p>paciente diabético susceptível à infecção.1,14,18</p><p>COMO RECONHECER UM PÉ DIABÉTICO?</p><p>Para se fazer o diagnóstico de “pé diabético“ é</p><p>necessário entender de forma clara as suas</p><p>causas e principalmente as suas conseqüências,</p><p>das quais falamos nos itens destinado a</p><p>patogênese e a fisiopatologia.</p><p>Felizmente, a despeito do avanço tecnológico</p><p>nesta área, o diagnóstico de pé diabético</p><p>depende muito de um exame clínico adequado,</p><p>ou seja, uma boa anamnese e um bom exame</p><p>físico.</p><p>Portanto, se faz necessário entender,</p><p>pesquisar e interpretar todos os sintomas e</p><p>sinais apresentados pelo paciente. Nos casos</p><p>duvidosos ou quando merecem maior</p><p>investigação deve-se utilizar os exames</p><p>auxiliares.</p><p>Com o exame clínico. Que sinais e sintomas</p><p>caracterizam o pé diabético? Para</p><p>exercitarmos as informações expostas acima,</p><p>abordaremos os sintomas e sinais mais</p><p>importantes, relacionando-os com a sua origem.</p><p>Relacionados com a neuropatia. Os sintomas e</p><p>sinais relacionados com a neuropatia são</p><p>divididos de acordo com o tipo de nervo que é</p><p>comprometido:</p><p>a) sensoriais: dores tipo queimação, pontadas,</p><p>agulhadas, sensação de frieza, parestesias,</p><p>hipoestesias e anestesias. Relembrando ,</p><p>há uma perda progressiva da sensação de</p><p>proteção tornando o paciente vulnerável ao</p><p>trauma.</p><p>b) motores: atrofia da musculatura intrínseca</p><p>do pé, deformidades ósteo-articulares com</p><p>suas mais freqüentes apresentações como:</p><p>Dedos em martelo, dedos em garra, hálux</p><p>valgus, proeminências de cabeças de</p><p>metatarsos. Presença de calosidades em</p><p>áreas de pressões anômalas e ulcerações</p><p>(Mal perfurante plantar).</p><p>c) autonômicos: diminuição da sudorese com</p><p>ressecamento da pele e fissuras.</p><p>Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé</p><p>de lagosta”) oriunda da perda da auto -</p><p>regulação das comunicações artério-</p><p>venosa.</p><p>Vale lembrar que também está relacionado com</p><p>a neuropatia a condição denominada como “pé</p><p>de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), já</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 5 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>descrita acima, que se caracteriza na sua fase</p><p>aguda por sinais clássicos de inflamação (calor,</p><p>rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase</p><p>crônica por deformidades importantes,</p><p>chegando a alterar a configuração normal do</p><p>pé.</p><p>Os sintomas e sinais relacionados com a</p><p>angiopatia são dependentes essencialmente da</p><p>macroangiopatia com suas lesões estenosantes</p><p>que leva a redução de fluxo sangüíneo e</p><p>consequentemente a redução dos nutrientes</p><p>para os tecidos como já foi descrito</p><p>anteriormente.</p><p>Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode</p><p>promover o aparecimento de claudicação</p><p>intermitente, dor de repouso, alteração de</p><p>coloração de coloração da pele como palidez ou</p><p>cianose, alteração da temperatura da pele</p><p>como hipotermia, alterações tróficas dos</p><p>tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo,</p><p>músculos e de fâneros como rarefação de</p><p>pelos e unhas quebradiças.</p><p>A lesão estenosante da luz do vaso pode levar</p><p>também a alteração de pulsos periféricos,</p><p>facilmente avaliados, traduzindo-se</p><p>clinicamente por diminuição ou ausência à</p><p>palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a</p><p>palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais</p><p>posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois</p><p>últimos, como recomendado pelo consenso</p><p>internacional de 1999.</p><p>Finalmente, poderemos constatar a presença</p><p>de ulceração ou gangrena, que são as situações</p><p>mais graves da insuficiência arterial na doença</p><p>vascular periférica.</p><p>Vale salientar um detalhe clínico importante.</p><p>Um paciente com angiopatia e neuropatia com</p><p>componente sensorial importante (hipoestesia</p><p>ou anestesia), pode não apresentar um quadro</p><p>típico com claudicação intermitente ou dor de</p><p>repouso.</p><p>Os sintomas e sinais relacionados com a</p><p>infeção dependem fundamentalmente da</p><p>gravidade e profundidade do processo</p><p>infeccioso. Do ponto de vista clínico é</p><p>norteado pelos clássicos sintomas e sinais</p><p>inflamatórios de calor, tumor, rubor e dor.</p><p>Mas, vale salientar que febre e leucocitose</p><p>podem estar ausentes em pacientes diabéticos.</p><p>Entretanto, em termos de diagnóstico, vale</p><p>lembrar que a neuro-ósteoartropatia de</p><p>Charcot também pode se apresentar com um</p><p>quadro inflamatório clássico, sem existir um</p><p>processo infeccioso.</p><p>O conhecimento de detalhes clínicos nestes</p><p>casos é muito importante, a fim de evitar um o</p><p>retardamento de um diagnóstico precoce de</p><p>uma infecção, que é sempre ameaçador para o</p><p>paciente diabético. Por exemplo:um simples</p><p>apagamento do pregueado plantar após um</p><p>trauma perfurante, pode ser a tradução clínica</p><p>da formação de um abcesso local.</p><p>Que testes e exames podem ser solicitados</p><p>para auxiliar no diagnóstico do pé diabético?</p><p>A avaliação clínica de alguns pacientes pode</p><p>deixar dúvidas ou necessitar uma maior</p><p>investigação. Nestes casos utilizamos testes e</p><p>exames auxiliares para aumentar a nossa</p><p>capacidade diagnóstica.</p><p>Para avaliar a neuropatia:</p><p>a) teste com monofilamento, a incapacidade</p><p>de sentir a pressão necessária para curvar</p><p>o monofilamento de 10 g, quando</p><p>pesquisado em diversos pontos do pé é</p><p>compatível com neuropatia sensorial.</p><p>b) Teste com o martelo, a sensação profunda</p><p>pode ser avaliada através do teste do</p><p>reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se</p><p>o martelo.</p><p>c) Teste com o diapasão e com o</p><p>Biotesiometro, a sensação vibratória pode</p><p>ser avaliada de uma forma mais simples</p><p>com o diapasão ou através de um aparelho,</p><p>o Biotesiômetro.</p><p>Todos estes testes são utilizados para</p><p>determinação do risco de ulceração mas, o</p><p>teste do monofilamento por sua simplicidade e</p><p>baixo custo é considerado o teste de escolha.</p><p>A radiografia simples pode revelar as</p><p>alterações ósteo-articulares, inclusive no “pé</p><p>de Charcot”.</p><p>Para avaliar a angiopatia:</p><p>a) teste com o doppler, é o mais largamente</p><p>usado, através do índice de pressão</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 6 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>tornozelo-braço e da medida da pressão</p><p>sistólica do tornozelo. O índice de pressão</p><p>tornozelo-braço (ITB) é igual a pressão</p><p>sistólica do tornozelo dividida pela pressão</p><p>sistólica do braço, madidas com o paciente</p><p>em posição supina. O resultado abaixo de</p><p>0.9 indica presença de doença arterial</p><p>oclusiva. Há classificação que consideram</p><p>abaixo de 0,8. A pressão sistólica do</p><p>tornozelo quando menor que 50 mmHg</p><p>associada à presença de úlcera ou gangrena</p><p>é indicativo de isquemia crítica.</p><p>Entretanto, devido à calcificação da</p><p>camada média da artéria, uma</p><p>característica da angiopatia diabética as</p><p>pressões em tornozelo podem ser</p><p>falsamente altas e portanto, não</p><p>confiáveis.</p><p>b) teste com o fotopletismógrafo,</p><p>considerando que as alterações de artérias</p><p>do pé não são avaliadaspor medidas em</p><p>tornozelo, recomenda-se a medida de</p><p>pressão em dedos com o</p><p>fotopletismógrafo. A classificação do</p><p>Texas considera que pressão sistólica do</p><p>dedo menor que 0,45 mmHg é indicativo de</p><p>isquemia e o consenso registra que valores</p><p>menor que 0,30 mmHg associado com</p><p>úlcera ou gangrena é compatível com</p><p>quadro de isquemia crítica.</p><p>c) medida da tensão transcutânea de</p><p>oxigênio, esta medida é menos utilizada. é</p><p>sugerida para suplementar as medidas</p><p>anteriores, para avaliar a probabilidade de</p><p>cicatrização de úlceras.</p><p>d) angiografia, a indicação de arteriografia é</p><p>aceita como uma avaliação da</p><p>doençaarterial para o planejamento</p><p>operatório das revascularizações de</p><p>membros inferiores.</p><p>Para avaliar a infecção:</p><p>a) cultura de amostras teciduais e</p><p>hemocultura / antibiograma: a literatura</p><p>revela os germens mais freqüentemente</p><p>encontrados nas infecções em “pé</p><p>diabético”, mas, é necessário perseguir o</p><p>diagnóstico de certeza, paraumuso</p><p>adequado de antibióticos. Para isto,</p><p>podemos utilizar a pesquisa do micro-</p><p>organismo através cultura de amostras de</p><p>tecidos profundos comprometidos,</p><p>inclusive osso, ou através do sangue. A</p><p>coloração tipo Gram é também utilizada.</p><p>As culturas de amostras superficiais e os</p><p>aspirados por agulhas são considerados</p><p>imprecisos, pois, estas feridas podem ser</p><p>colonizadas maciçamente por flora</p><p>hospedeira residente.</p><p>b) Radiografia, Cintilografia e “Probe” e</p><p>Ressonância Nuclear Magnética: Todos</p><p>aplicados mais para o diagnóstico de</p><p>osteomielite, mas, com suas limitações. O</p><p>raio X tem seus resultados não muito</p><p>confiáveis porque os pacientes diabéticos</p><p>também podem apresentar lesões ósseas</p><p>de natureza degenerativa. A radiografia</p><p>também revela a presença de gás, que</p><p>pode ser de origem bacteriana ou por</p><p>ordenha de ar para dentro dos tecidos</p><p>através da ferida pela deambulação</p><p>contínua. A avaliação com o “probe”, que</p><p>em inglês significa sonda ou sondar ,</p><p>método muito pouco difundido em nosso</p><p>meio, consiste em introduzir um pequeno</p><p>e delicado bastão de ponta romba, de</p><p>forma não agressiva em uma área</p><p>ulcerada. Se o bastão ou sonda tocar em</p><p>superfície óssea, há uma forte suspeita</p><p>de existir osteomielite. A cintilografia e a</p><p>ressonância magnética tem sensibilidade</p><p>superior ao raio X para osteomielite ,</p><p>mas, são onerosas.</p><p>Sabendo das limitações em nosso meio,</p><p>principalmente em relação a aparelhos e</p><p>equipamentos, é possível, se fazer uma</p><p>avaliação clinicamente prática e consistente?</p><p>Se considerarmos a classificação do Texas</p><p>como uma avaliação satisfatória e tomarmos</p><p>como base a identificação dos sintomas e</p><p>sinais, e aplicação do teste com o</p><p>monofilamento, veremos que com isto é</p><p>possível alcançar uma grande parte da</p><p>avaliação.</p><p>Portanto, como não dispomos de todos os</p><p>equipamentos descritos , devemos aplicar a</p><p>máxima capacidade de identificar todos os</p><p>possíveis sintomas e sinais, alcançando um</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 7 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>diagnóstico clínico prático e consistente,</p><p>reforçado pelo teste com o monofilamento, o</p><p>que é plenamente possível e de baixo custo.</p><p>Entretanto, achamos que tais aparelhos e</p><p>equipamentos utilizados na ampliação</p><p>diagnóstica devam existir em unidades de</p><p>referencia para “pé diabético”.</p><p>Reforçamos a necessidade de todos os</p><p>profissionais de saúde que lidam com a</p><p>assistência ao paciente diabético, estarem</p><p>familiarizados pelo menos com os sintomas e</p><p>sinais, já descritos e comentados acima, e que</p><p>para maior fixação são listados a seguir:</p><p>Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia</p><p>são:</p><p>a) dor / claudicação intermitente;</p><p>b) dor de repouso;</p><p>c) palidez;</p><p>d) cianose</p><p>e) hipotermia</p><p>f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo</p><p>g) alterações de fâneros (pelos e unhas)</p><p>h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação</p><p>i) flictenas / bolhas</p><p>j) úlcera isquêmica</p><p>k) necrose seca (isquêmica)</p><p>l) gangrena seca (isquêmica)</p><p>Os sintomas e sinais oriundos da pan-</p><p>neuropatia são:</p><p>a) ressecamento de pele;</p><p>b) fissuras de pele;</p><p>c) hiperemia / eritema;</p><p>d) hipertermia;</p><p>e) ectasia venosa;</p><p>f) alteração de sensibilidade;</p><p>g) deformidades ósteo-articulares (ex.:</p><p>joanete, dedos em garra ou em martelo,</p><p>“pé de charcot”, etc );</p><p>h) calosidades;</p><p>i) úlcera neuropática.</p><p>Os sintomas e sinais oriundos da infecção são:</p><p>a) edema;</p><p>b) secreção/pus (na ferida e no penso.</p><p>expressão e ordenha da área);</p><p>c) necrose infecciosa;</p><p>d) gangrena úmida (infecciosa).</p><p>Notem bem que estes sintomas e sinais podem</p><p>se apresentar isolados em seu grupo de origem</p><p>ou em associação. Deste modo poderemos</p><p>encontrar um pé</p><p>que do ponto de vista clínico é</p><p>um pé neuropático e/ou isquêmico associado</p><p>ou não a infecção.</p><p>Do ponto de vista prático, que exames</p><p>auxiliares podemos utilizar em nosso meio</p><p>para complementar o diagnóstico ?</p><p>Além da aplicação de um exame clínico</p><p>adequado, podemos utilizar pelo menos o teste</p><p>do monofilamento, a cultura de amostras de</p><p>tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os</p><p>outros exames devem estar ao alcance dos</p><p>pacientes nos referidos centros de referencia.</p><p>E diante de diversas maneiras de</p><p>apresentação do pé diabético, como</p><p>classificá-lo de forma compreensível?</p><p>Para classificar o pé diabético se faz</p><p>necessário que seja contemplado os seus</p><p>principais sintomas e sinais e os seus</p><p>respectivos sistemas envolvidos, a fim de</p><p>possibilitar de forma racional as diversas</p><p>medidas terapêuticas.</p><p>Entre algumas classificações que consultei , a</p><p>classificação do Texas (figura), na minha</p><p>opinião, preenche esses requisitos.</p><p>Vale salientar que esta classificação contempla</p><p>métodos de avaliação que não são difundidos</p><p>em nosso meio., porém, se analisarmos</p><p>atentamente veremos que muito do que está</p><p>contido nesta classificação pode ser alcançado</p><p>em nosso meio, e assim, achamos que é um</p><p>modelo a ser adotado.</p><p>Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas</p><p>e sinais) da Angiopatia - pé diabético isquêmico</p><p>a) dor / claudicação intermitente;</p><p>b) dor de repouso;</p><p>c) enchimento capilar > 15 segundos</p><p>d) palidez</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 8 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>e) cianose</p><p>f) hipotermia</p><p>g) atrofia de pele / tcsc / músculo</p><p>h) alterações de fâneros - pelos e unhas</p><p>i) diminuição ou ausência de pulsos à palpação</p><p>j) flictenas / bolhas</p><p>k) úlcera isquemica</p><p>l) necrose seca (isquêmica)</p><p>m) gangrena seca (isquemica)</p><p>Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas</p><p>e sinais) da Paneuropatia - pé diabético</p><p>neuropático</p><p>a) ressecamento de pele</p><p>b) fissuras de pele ( rachaduras)</p><p>c) hiperemia / eritema ( "pé de lagosta")</p><p>d) hipertermia</p><p>e) vasodilatação dorsal</p><p>f) alteração de sensibilidade</p><p>g) hipotrofia de músculos dorsais</p><p>h) deformidades ósteo-articulares (ex.:</p><p>joanete, dedos em garra ou em martelo,</p><p>proeminência de metatarsos, "pé de</p><p>charcot", etc )</p><p>i) calosidades</p><p>j) úlcera neuropática</p><p>Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas</p><p>e sinais) da infecção - pé diabético infeccioso</p><p>a) edema</p><p>b) secreção / pus ( fluxo espontâneo ou por</p><p>expressão ou ordenha da área.)</p><p>c) necrose infecciosa</p><p>d) gangrena úmida ( infecciosa )</p><p>estes sintomas e sinais podem se apresentar</p><p>também em associação, caracterizando um "pé</p><p>misto" (ex. neuro-isquêmico).4</p><p>TRATAMENTO</p><p>Neuropatia</p><p>A dor neuropática não tem um tratamento</p><p>definido. O uso de analgésicos habituais não</p><p>controla a dor. Há recomendações do uso de</p><p>antidepressivos tricíclicos (imipramine,</p><p>amitriptyline, desipramine, clomipramine ),</p><p>mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como</p><p>carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose</p><p>redutase ainda encerram controvérsias.29,30</p><p>As deformidades, apesar de pouco divulgado</p><p>em nosso meio, são tratadas em vários centros</p><p>têm utilizado ósteo-artroplastias para</p><p>correção cirúrgica de deformidades como</p><p>dedos em martelo, dedos em garra, halux</p><p>valgus (joanete), proeminência óssea em</p><p>cabeças de metatarsos, "pé de Charcot", etc.31</p><p>As calosidades são tratadas com as</p><p>substâncias tópicas, denominados de</p><p>ceratolíticas usadas para tratamento de calos,</p><p>não são recomendados para o paciente</p><p>diabético, porque, a calosidade no pé do</p><p>paciente diabético é um sinal fortemente</p><p>sugestivo de neuropatia com perda de</p><p>sensação protetora, assim, o ceratolítico pode</p><p>provocar lesão da pele em torno do calo sem</p><p>ser percebida pelo paciente.1 As calosidades</p><p>devem ser desbastadas cirurgicamente, pois,</p><p>aumentam a pressão local com evolução para</p><p>ulceração.1 Há relatos de que a retirada do calo</p><p>pode reduzir a pressão local em quase 30%.1,32</p><p>As úlceras de origem neuropáticas podem ser</p><p>tratadas de forma conservadora com diversos</p><p>tipos de calçados terapêuticos e de órteses. O</p><p>fundamento científico é, através da utilização</p><p>com "botas de gesso" de contacto total,</p><p>palmilhas, diferentes formas de calçados ou</p><p>órteses, obter a eliminação de áreas ou pontos</p><p>de pressão anômalas, permitindo a cicatrização</p><p>da ulceração.</p><p>O tratamento cirúrgico engloba uma variedade</p><p>de técnicas operatória que envolve as áreas da</p><p>ortopedia, cirurgia plástica e vascular, com a</p><p>finalidade de corrigir deformidades ósteo-</p><p>articulares com osteotomias, tenotomias e/ou</p><p>utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado</p><p>para substituir áreas com perda tissulares</p><p>importantes.</p><p>As operações devem considerar o tratamento</p><p>do fator causal e não apenas a seqüela, para</p><p>evitar recidiva da úlcera e devem ser</p><p>precedida da avaliação do estado</p><p>vascular.1,29,31,33,34,35</p><p>Tratamento da angiopatia</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 9 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE, DOR DE</p><p>REPOUSO, ÚLCERA E GANGRENA</p><p>A claudicação intermitente (não</p><p>incapacitante), de modo geral tem sido</p><p>preferivelmente tratada de maneira</p><p>conservadora. As principais recomendações</p><p>são: O uso de drogas vasodilatadoras,</p><p>hemorreológicas e antiagregantes</p><p>plaquetários, a prática de exercícios</p><p>programados e a eliminação ou controle de</p><p>fatores de riscos como tabagismo,</p><p>hiperlipidemia, hipertensão arterial, o próprio</p><p>diabetes, etc.20,21,22 Porém, na claudicação</p><p>limitante, há uma tendência a se aceitar a</p><p>indicação cirúrgica.20</p><p>Os casos de "dor de repouso", úlcera e</p><p>gangrena são situações clínicas clássicas para a</p><p>indicações de tratamento cirúrgico.20,21</p><p>Estas intervenções cirúrgicas têm o objetivo</p><p>de restabelecer um fluxo sangüíneo adequado</p><p>para a região afetada , utilizando uma</p><p>variedade de técnicas operatórias e</p><p>genericamente denominadas de</p><p>revascularizações de membros inferiores,</p><p>também conhecidas como "pontes" e "by-</p><p>pass".20 Além das "pontes" ou "by-pass", tem</p><p>surgido uma outra opção de tratamento menos</p><p>invasivo que as revasculatizações tradicionais,</p><p>é a cirurgia endovascular, na qual através de</p><p>um cateter se consegue dilatar a área</p><p>estreitada do vaso, obtendo a melhora do</p><p>fluxo sanguíneo.20,36</p><p>Tratamento da infecção</p><p>O tratamento das infecções se faz</p><p>basicamente com a utilização de antibióticos,</p><p>drenagem, debridamento e cuidados da</p><p>ferida.14,16</p><p>Não há unanimidade3 na escolha da</p><p>antibioticoterapia em "pé diabético", mas é</p><p>possível fazê-la de forma racional.</p><p>Primeiro, deve ser norteado pelos princípios</p><p>gerais do uso deste tipo de droga. Considerar</p><p>sempre uma alta atividade contra o micro-</p><p>organismo causador, o alcance de</p><p>concentrações efetiva no sítio de infecção,</p><p>uma baixa toxicidade, não levar a resistências,</p><p>poder ser administrado pela via desejada e ser</p><p>econômico.37</p><p>Segundo , já vimos que diversos trabalhos</p><p>revelam que a maioria das infecções do "pé</p><p>diabético" são polimicrobianas e revelam a</p><p>flora mais freqüentes , portanto , há substrato</p><p>científico para a utilização inicial de uma</p><p>antibioticoterapia empírica de amplo</p><p>espectro.14,18</p><p>Terceiro, devemos perseguir identificação do</p><p>agente causador através de exames auxiliares</p><p>para uma antibioticoterapia específica.14,18</p><p>Existem diferentes classificações que</p><p>envolvem a infecção do "pé diabético", mas,</p><p>nenhuma é aceita como padrão.16</p><p>Do ponto de vista prático podemos</p><p>caracterizar a infecção com base na presença</p><p>ou ausência de complicações como : infecção</p><p>de espaços profundos (abcesso ou fasciite) ,</p><p>gás em tecidos, gangrena ou osteomielite.</p><p>Acrescente-se ainda sinais de toxicidade</p><p>sistêmica, linfangites ou celulites extensas.16</p><p>A ausência destas complicações,</p><p>que</p><p>corresponderia à infecção leve, favorecem a</p><p>definição de um tratamento ambulatorial com</p><p>uma adequada antibioticoterapia oral e</p><p>seguimento rigoroso para a monitorização da</p><p>evolução da infecção. E são sugeridos, em</p><p>pacientes sem tratamento prévio, o uso de</p><p>cefalexina e de clindamicina.16</p><p>A presença das referidas complicações, que</p><p>corresponderia à infecções severas,</p><p>favorecem a indicação de internamento</p><p>hospitalar com antibioticoterapia</p><p>preferivelmente por via parenteral. Em geral</p><p>há recomendação do uso de várias associações</p><p>de drogas como por exemplo: Penicilinas</p><p>sintéticas com os inibidores de betalactamases</p><p>(amoxacilina/clavulonato</p><p>ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam,</p><p>piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3a</p><p>geração associada com clindamicina ou com as</p><p>penicilinas resistente à penicilinase, quinolona</p><p>com clindamicina, imipenem-cilastatina e</p><p>outras associações. O uso de aminoglicosídio é</p><p>limitado pela sua ação nefrotóxica, sempre um</p><p>risco a mais para o paciente diabético.14,16,18</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 10 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Se há peculiaridades relacionadas à infecção</p><p>no diabético com conseqüente aumento da</p><p>morbidade, é preciso que as drenagens e</p><p>debridamentos também sejam encarados de</p><p>forma peculiar.1,38</p><p>A drenagem e o debridamento podem e devem</p><p>ser realizados de uma forma racional no pé do</p><p>paciente diabético, baseado na anatomia local,</p><p>conhecendo principalmente todos os</p><p>compartimentos do pé e praticando incisões e</p><p>divulsões considerando o direcionamento mais</p><p>frequente de disseminação da infecção e</p><p>respeitando a nutrição vascular dos tecidos.14</p><p>O cuidado da ferida é também muito</p><p>importante, incluindo limpeza meticulosa diária</p><p>com solução salina normal ou sabão isotônico,</p><p>novos debridamentos sempre que necessário e</p><p>o uso tópico de soluções, cremes e pomadas,</p><p>etc de forma racional, conhecendo os</p><p>processos fisiológicos envolvido no processo de</p><p>cicatrização.14,16,39</p><p>Existem portanto, diversas formas de</p><p>tratamento para evitar a perda parcial ou total</p><p>do pé do paciente diabético, mas, há situações</p><p>(ex. gangrenas ou necroses importantes), nas</p><p>quais se faz necessário a indicação de uma</p><p>cirurgia ablativa, as amputações.14</p><p>Deixamos para abordá-las no final porque se</p><p>constitui na última opção, já que o objetivo</p><p>principal é "salvar o pé".</p><p>Entretanto, mesmo se tratando de uma</p><p>operação mutiladora, há que se ter</p><p>racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da</p><p>anatomia, noções de biomecânica e dos tipos</p><p>de amputações de membro inferior,</p><p>principalmente no pé, segmento no qual há</p><p>diversos níveis de amputação.14,40,41</p><p>As amputações de membro inferior devem ser</p><p>o mais distal possível, pela menor dificuldade</p><p>na reabilitação.40</p><p>Mas, deve ser salientado que, o esforço para</p><p>salvar o pé do paciente diabético não deve</p><p>ultrapassar os limites do bom senso, ou seja,</p><p>nos casos em que a tentativa de salvar o pé</p><p>possa ameaçar a vida do paciente a opção que</p><p>resta é a amputação maior.</p><p>MEDIDAS PREVENTIVAS</p><p>O "pé diabético" não se restringe aos casos</p><p>que comumente chegam às unidades de</p><p>urgência com gangrenas e/ou infecção severa e</p><p>com freqüência culminam com algum tipo de</p><p>amputação. É importante que todos se</p><p>conscientizem que antes de alcançar estas</p><p>situações , houve outros estágios de menor</p><p>risco e gravidade , nos quais caberiam</p><p>oportunamente a adoção de medidas que</p><p>poderiam prevenir danos para o paciente.</p><p>O avanço no conhecimento do "pé diabético"</p><p>permitiu a identificação de fatores de riscos</p><p>para amputação, e tornou possível a elaboração</p><p>de medidas capazes de controlar ou de</p><p>eliminar estes fatores.</p><p>Diversos estudos têm demonstrado que</p><p>programas de cuidados do pé incluindo</p><p>educação, exame regular do pé e categorização</p><p>do risco pode reduzir a ocorrência de lesões</p><p>de pé em mais que 50% dos pacientes.</p><p>Há cinco pedras angulares para a prevenção:</p><p>1) Inspeção e exame regular dos pés e</p><p>calçados: todos os pacientes diabéticos</p><p>devem ter seus pés examinados pelo menos</p><p>uma vez por ano. Os pacientes de risco</p><p>devem ser examinados mais</p><p>frequentemente.</p><p>2) Identificação do paciente de alto risco. Os</p><p>fatores de risco que podem ser</p><p>detectados usando história e exame físico:</p><p>a) Úlcera ou amputação prévia</p><p>b) Carência de contacto social</p><p>c) Carência de educação</p><p>d) Alteração da sensação de proteção</p><p>(monofilamento)</p><p>e) Alteração da percepção da vibração</p><p>(diapasão )</p><p>f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles</p><p>g) Calos</p><p>h) Deformidades do pé</p><p>i) Calçados inadequados</p><p>j) Ausência dos pulsos podais</p><p>Após o exame o paciente deve ser</p><p>categorizado de acordo com o sistema de</p><p>classificação de risco, sugerido pelo consenso:</p><p>Categoria Freqüência</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 11 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Risco</p><p>Seguimento</p><p>0 sem</p><p>neuropatia</p><p>sensitiva</p><p>1 vez por ano</p><p>1 com</p><p>neuropatia</p><p>sensitiva</p><p>6 / 6 meses</p><p>2 com</p><p>neuropatia</p><p>sensitiva com</p><p>sinais de</p><p>doença</p><p>vascular</p><p>periférica e /</p><p>ou</p><p>deformidade</p><p>de pé</p><p>3 / 3 meses</p><p>3 úlcera prévia 1 / 1 a 3 / 3</p><p>meses</p><p>3) Educação do paciente, família e provedores</p><p>de saúde. A educação é muito importante</p><p>para a prevenção. O objetivo é aumentar a</p><p>motivação e a habilidade de lidar com o</p><p>problema. Deve-se ensinar o paciente como</p><p>reconhecer os problemas dos pés e quais</p><p>ações devem ser adotadas. A educação</p><p>deve ser simples, relevante, consistente e</p><p>repetida. Os médicos e outros</p><p>profissionais de saúde devem receber</p><p>educação periódica para melhorar o</p><p>cuidado aos pacientes de alto risco.</p><p>4) Calçados apropriados. São calçados</p><p>utilizados principalmente para os</p><p>portadores de neuropatia com</p><p>deformidades uma vez que os calçados</p><p>inadequados são considerados a principal</p><p>causa de ulceração.</p><p>5) Tratamento da patologia não ulcerativa.</p><p>Em pacientes de alto risco, os calos, as</p><p>alterações patológicas de unhas e pele</p><p>devem ser tratadas regularmente e</p><p>preferivelmente por profissionais</p><p>treinados em cuidados dos pés. Se possível</p><p>as deformidades dos pés devem ser</p><p>tratadas com medidas não cirúrgicas.</p><p>Evidente que esta estratégia dá oportunidade</p><p>do diagnóstico precoce da neuropatia e da</p><p>doença vascular periférica e assim o paciente</p><p>pode ser referenciado para um profissional</p><p>especializado, o que demonstra a necessidade</p><p>de uma equipe multidisciplinar para o cuidado</p><p>com o pé do paciente diabético.</p><p>O consenso recomenda a presença de</p><p>diabetologista, cirurgião, podiatra ou</p><p>quiropodista (especialista em pé), ortotista ou</p><p>pedortista (especialista em calçados),</p><p>enfermeira especialista em diabetes e</p><p>cirurgião vascular.</p><p>Uma vez identificados os pacientes de alto</p><p>risco a seguinte instrução deve ser dada :</p><p>(1) Inspeção diária dos pés, incluindo áreas</p><p>entre os dedos.</p><p>(2) Se o paciente não pode inspecionar os pés,</p><p>alguém deve fazer.</p><p>(3) Lavar regularmente os pés , secando-os</p><p>cuidadosamente, especialmente entre os</p><p>dedos. Usar água com temperatura sempre</p><p>menos que 37o C.</p><p>(4) Evitar caminhar descalço dentro ou fora</p><p>de casa e calçar sapatos com meias.</p><p>(5) Agentes químicos ou emplastro para</p><p>remover calos não devem ser usados</p><p>(6) Inspeção diária e palpação do interior dos</p><p>sapatos</p><p>(7) Se a visão está prejudicada, o paciente não</p><p>deve tratar o pé (ex. cortar unhas)</p><p>(8) Óleos e cremes lubrificantes devem ser</p><p>usados para pele seca, exceto entre os dedos.</p><p>(9) Diariamente trocar de meias</p><p>(10)Usar meias sem costuras</p><p>(11) Cortar as unhas retas</p><p>(12)Calos não devem ser cortados por</p><p>pacientes e sim por provedores de cuidados de</p><p>saúde</p><p>(13)Os pacientes devem se assegurar que os</p><p>pés sejam examinados regularmente por</p><p>provedores de cuidados de saúde</p><p>(14)O paciente deve</p><p>notificar ao provedor do</p><p>cuidado de saúde imediatamente se uma bolha,</p><p>corte, arranhão ou ferida tem desenvolvido.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 12 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>A complicação em pé é uma das mais sérias e</p><p>onerosa complicação do diabetes mellitus. A</p><p>amputação em membro inferior é usualmente</p><p>precedida de úlcera em 85% dos casos. A</p><p>estratégia que inclui prevenção, educação do</p><p>pacientes e profissionais, tratamento</p><p>multidisciplinar da úlcera do pé e</p><p>monitorização, pode reduzir a taxa de</p><p>amputação de 49 a 85 %.1,42</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>A abordagem do pé diabético se constitui em</p><p>um grande desafio em todo mundo,</p><p>principalmente nos países mais pobres, onde se</p><p>enfrenta muitas dificuldades, desde</p><p>preconceitos e desconhecimento do assunto,</p><p>até falta de priorização e recursos.</p><p>Entretanto, vimos acima que é possível se</p><p>conseguir bons resultados com uma assistência</p><p>adequada ao paciente diabético e vários</p><p>centros já conseguiram este sucesso, inclusive</p><p>no Brasil por comunicação pessoal, Pedrosa e</p><p>colaboradores conseguiram uma redução de</p><p>57% no número de amputações de membros</p><p>inferiores no período de 1992 a 1997.</p><p>A responsabilidade pelo cuidado ao "pé</p><p>diabético" recai sobre todos que estão direta</p><p>ou indiretamente ligado à assistência ao</p><p>paciente diabético, profissionais de saúde,</p><p>universidades, organizações governamentais e</p><p>não governamentais.</p><p>Assim, aproveito para conclamar a todos a uma</p><p>reflexão sobre o problema e dar a sua parcela</p><p>de contribuição, sem se preocupar inicialmente</p><p>com aparelhos e equipamentos, para amenizar</p><p>o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do</p><p>diabético, do contrário teremos que conviver</p><p>com a tragédia das altas taxas de amputações</p><p>de membros inferiores existente em nosso</p><p>meio.</p><p>REFERÊNCIA</p><p>1. Internacional Consensus on the diabetic foot by the</p><p>Internacional Working Group on the diabetic foot.</p><p>May, 1999. Amsterdam, Netherlands.</p><p>2. Spichler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa e</p><p>Forti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de</p><p>Monitorização de Amputações de Membros</p><p>Inferiores (MAMI). Ministério da Saúde / CODEG /</p><p>SPS, 2000. p. 42</p><p>3. Pedrosa H. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos,</p><p>tratamento e prevenção. RBNP 1997;1(3):131-5.</p><p>4. Pedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o Pé</p><p>Diabético. Boletim Médico do Centro B-D de</p><p>Educação em Diabetes (Terapêutica em Diabetes)</p><p>Ano 4 No 19 maio/junho/julho/1998</p><p>5. Gibbons GW, Pomposelli FB, LoGerfo FW. Arterial</p><p>reconstruction: femoral to popliteal, tibial, peroneal</p><p>and pedal. In: Kozak GP, Campbell DR, Frykberg RG,</p><p>Geoffrey M. Management of diabetic foot problems</p><p>habershaw. 2 a edition. 1995. Cap.20. p. 194-204</p><p>6. Vasconcellos SR, Fonseca RMC. Perfil do paciente</p><p>diabético na rede pública de Salvador – Bahia.</p><p>Congresso Brasileiro de Diabetes. Rio Grande do Sul.</p><p>Setembro de 1998.</p><p>7. Levin M. Diabetic Foot Wounbds: Pathogfenesis and</p><p>Management. Advances in Wound Care 1997;10(2):24-</p><p>30.</p><p>8. Campell DR, Freeman DV, Kozak GP. Guidelines in the</p><p>Examination of the Diabetic Leg and Foot. In: George</p><p>P. Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and</p><p>Geoffrey M. Management of Diabetic Foot Problems.</p><p>2a Edition. Habershaw 1995. Cap. 2. Pág.10-15</p><p>9. Thomaz JB, e mais 6 colaborador. Pé diabético. Ars</p><p>Curandi: A Revista da Clínica Médica Abril/1996.</p><p>p.61-103</p><p>10. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot</p><p>problems: an overview. Diabetic Medicine</p><p>1996;13:S12-S16.</p><p>11. Management of Diabetic Foot Problems. George P.</p><p>Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and</p><p>Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap. 9. The</p><p>Diabetic Charcot Foot. Pág. 88-97.</p><p>12. Robert G. Frykberg and George P. Kozak. The</p><p>Diabetic Foot Marvin E. Levin, Lawrence W. O’Neal</p><p>and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Capítulo 7.</p><p>Charcot Foot. Pág. 149-180.</p><p>13. Lee J. Sanders and Robert G. Frykberg Robbins</p><p>Patologia Estrutural e Funcional – 4a Edição – 1991.</p><p>Ranzi S. Cotran, Vinay Kumar e Stanley L. Robbins.</p><p>Cap. 20. Pâncreas Endócrino. Pág. 817 - 832</p><p>14. Clínica Cirúrgica da América do Norte. Vol (No)</p><p>3/1994. Infecções Cirúrgica – E. A. Deitch. Infecçòes</p><p>do Pé Diabético – Fisiologia e Tratamento. R.</p><p>McIntyre Bridges,Jr e Edwin A. Deitch</p><p>15. Tooke E, P.D. Brash. Microvascular Aspects of</p><p>Diabetic Foot Disease. Diabetic medicine, 1996 ;</p><p>13:s26-s29. J</p><p>16. Infections Disease Clinics of North America. Vol. 4,</p><p>No. 3, september 1990. Pág. 409-432. The Diabetic</p><p>Foot. Soft Tissue and Bone Infection. Benjamin A.</p><p>Lipsky, Roger E. Pecoraro and L. Joseph Wheat</p><p>17. Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, Jan S.</p><p>Ulbreght, Gary W. Gibbons and Adolf W. Karchmer.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 13 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Assesment and management of foot disease in</p><p>patients with diabetes. New Eng J Med</p><p>1994;12(2):854-860</p><p>18. Management of Diabetic Foot Problems. George P.</p><p>Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and</p><p>Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.12.</p><p>Infection of the Diabetic Foot: Medical and Surgical</p><p>Management. p. 121-129.</p><p>19. Gary W. Gibbons and George M. EliopoulosThe</p><p>Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W. O’Neal</p><p>and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 6.</p><p>Neurophaty in the diabetic foot: new concepts in</p><p>etiology and treatment. p. 135-148. Douglas A.</p><p>Greene, Eva L. Feldman and Martin Stevens</p><p>20. Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The Diabetic Foot.</p><p>In: Allen BT, Anderson CB, Walker WB, Sicard GA.</p><p>Vascular Surgery. 5a Edition.1993. Cap. 18. Pág. 385-</p><p>422</p><p>21. Sykes MT, Godsey JB. Vascular Evaluation of the</p><p>Problem Diabetic Foot. Clinics in Podiatric Medicine</p><p>and Surgery 1998;15(1):49-83.</p><p>22. Fonseca FP, Evangelista SSM. Investigação não</p><p>invasiva. In: Bonamigo T, Burihan E, Cinelli Jr M, von</p><p>Ristow A. Doença da aorta e seus ramos. Baltimore:</p><p>Saunders; 1991. Cap. 21p. 202-215</p><p>23. Figueroa AA e mais 3 colaboradores. Caracterizacion</p><p>hemodinamica cuantitativa de la macroangioipatia</p><p>diabética. Rev Angio Cir Vasc 1999;8(1-4):24-28.</p><p>24. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Treatment-</p><p>based classification system for assessment and care</p><p>of diabetic feet. J Amer Podiatr Med Assoc 1996</p><p>jul;86(7):311-316.</p><p>25. Cianci P, Hunt TK. Adjunctive hyperbaric oxigen</p><p>therapy in treatment of diabetic foot wounds. In:</p><p>Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The Diabetic Foot.</p><p>5a edition. Baltimore: Saunders; 1993. Cap. 14. Pág.</p><p>305-319</p><p>26. Little JR, Kobayashi GS, Bailey TC. Infection of the</p><p>Diabetic Foot. In: Levin ME, O’Neal LW, Boker JH.</p><p>The Diabetic Foot. 5a edition. Baltimore: Saunders;</p><p>1993. Cap. 8. Pág. 181-198</p><p>27. Lavery LA, Armstrong DG, Quebedeaux TL, Walker</p><p>SC. Puncture wounds: normal laboratory values in the</p><p>face of severe infection in diabetics and non-</p><p>diabetics. Am J Med 1996 Nov;101:521-525.</p><p>28. Value of White Blood Cell Count with Differential in</p><p>the Acute Diabetic Foot Infection. Journal of the</p><p>American Podiatric Medical Association. Volume 86 .</p><p>Number 5 . May 1996 . pág. 224-227. David G.</p><p>Armstrong, Theresa ª Perales, Randall T. Murff,</p><p>29. Gary W. Edelson and John G. Welchon. Management</p><p>of Diabetic Foot Problems. George P. Kozak, David R.</p><p>Campbell, Robert G. Frykberg and Geoffrey M.</p><p>Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.6. Diabetic</p><p>Neurophaties : Lower Extremities. Pág. 43-52</p><p>30. George P. Kozak and John M. Giurini. Diabetic</p><p>Neuropathy. Medical Clinics of North America . vol.</p><p>82 . No 4 . July 1998.</p><p>31. Andrew J. M. Boulton and Rayaz A. Malik p. 909- 929</p><p>32. The Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W.</p><p>O’Neal and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 23.</p><p>Role of the Podiatrist. Pág. 507-530. Lawrence B.</p><p>Harkless and Kenrick J. Dennis</p><p>33.</p><p>Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM,</p><p>Murray H, Boulton AJM. The effect of callus removal</p><p>on dynamic plantar foot pressures in diabetic</p><p>patients. Diabetes Medicine, 1992;9:55-57.</p><p>34. The Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W.</p><p>O’Neal and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 25.</p><p>Pedorthic Care of the Diabetic Foot. Pág. 549-576.</p><p>Dennis J. Janisse</p><p>35. Management of Diabetic Foot Problems. George P.</p><p>Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and</p><p>Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.24.</p><p>Leonard Miller and Barry Rosenblum. Plastic Surgical</p><p>Reconstruction of Difficult Diabetic Foot Wounds.</p><p>Pág. 252-259</p><p>36. Giacalone VF, Krych SM, Harkless LB. The University</p><p>of Texas Health Science Center at San Antonio:</p><p>experience with foot surgery in diabetics. The</p><p>Journal of foot and Ankle Surgery 1994;33(6):590-</p><p>596.</p><p>37. Stokes KR, Pomposelli FB, Longmaid HE. Transluminal</p><p>angioplasty and laser treatment. In: Kozak GP,</p><p>Campbell DR, Frykberg RG, Habershaw GM.</p><p>Management of diabetic foot problems. 2a Edition.</p><p>1995. Cap 21.. p.205-212.</p><p>38. van der Meer JWM, Koopmans PP, Lutterman JA.</p><p>Antibiotic therapy in diabetic foot infection. Diabetic</p><p>Medicine, 1996;13: s48-s51.</p><p>39. Armstrong DG, Lavery LA, Quebedeaux TL, Walker</p><p>SC. Surgical morbidity and the risk of amputation due</p><p>to infected puncture wounds in diabetic versus</p><p>nondiabetic adults. Southern Med J 1997;90(4):384-</p><p>389.</p><p>40. Dealey C. Cuidando de Feridas. 1996 – Editora</p><p>Atheneu. (1995 – Blackwell Science). Cap.1. A</p><p>Fisiologia da Cicatrização de Feridas. p. 1-6</p><p>41. Bowker JH. Role of lower limb amputation in diabetes</p><p>mellitus. In: Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The</p><p>diabetic foot. 5th Edition. Baltimore: Saunders;</p><p>1993;20:433-455.</p><p>42. Habershaw G, Chzran J. Biomechanical considerations</p><p>of the diabetic foot. In: Kozak GP, Campbell DR,</p><p>Frykberg RG, Habershaw GM. Management of</p><p>diabetic foot problems. 2nd Edition. 1995. Cap.7. p.</p><p>55-60</p><p>43. Practical Guidelines on the Management and the</p><p>prevention of the Diabetic Foot Based upon the</p><p>International Consensus on the Diabetic Foot.</p><p>Prepared by the International Working Group on the</p><p>Diabetic Foot. 1999. Amsterdam. The Netherlands.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 14 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figura 1 - Doente da “Feira de Saúde – Diabetes e</p><p>Hipertensas”em Jequié, BA. Notar atrofia da musculatura</p><p>dorsal do pé. Notar a veno-dilatação mesmo com o doente</p><p>com os membros inferiores horizontalizados. Notar</p><p>auterações das unhas. Notar “ptoteção” para calo no 5</p><p>pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notar</p><p>diferença da largura da ponta da bota e do ante-pé.</p><p>Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a área da bota</p><p>correpondente ao quinto pododactilo com discreto</p><p>abaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quinto</p><p>pododactilo. Notar difeença entre a proporção distal do pé</p><p>(ante-pé e o “bico” da bota. A perda da sensação de</p><p>proteção (neuropatia sensitiva) favorecendo a este trauma</p><p>moderado e repetitivo formando o calo.</p><p>Figura 3 - Quinto pododáctilo após limpeza. Notar</p><p>calosidade formada por pressão moderada e repetitiva.</p><p>Figura 4 – Quinto pododáctilo após retirada da</p><p>hiperceratose (calo) exibindo a ulceração já formada sob o</p><p>calo. A proximidade desta ulceração com a cápsula e</p><p>articulação facilitando a instalação da osteomielite.</p><p>Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW</p><p>10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos a</p><p>ser em pesquisados.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 15 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figura 6 - Micose interdigital. Foi também a lesão mais</p><p>frequente encontrada na feira de Itabuna. Lesão</p><p>frequentemente encontrada nos doentes diabéticos.</p><p>Inspeção indispensável no exame clínico. Serve como porta</p><p>de entrada para o desenvolvimento de infecçõe. Nesta</p><p>“feira da saúde” foi a lesão mais frequente.</p><p>Figura 7 - Exemplo de revascularização. Doente com</p><p>ferida oriunda de infecções em ulceração ativa om</p><p>componente isquêmico submetido a revascularização</p><p>poplíteo-pedioso.</p><p>Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente já</p><p>amputado do outro membro. Doente com isquemia</p><p>grangrena seca isquêmica. Doença aorto-ilíaca</p><p>descompensada. Há dois anos atras submetido a</p><p>amputação coxa em MID. Livro de Levin – Cap 1 – 30 a 50%</p><p>dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral</p><p>entre 1 a 3 anos.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 16 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente já</p><p>amputdo do outro membro. Perda do membro inferior</p><p>direito dois anos antes.</p><p>Figura 10 - Notar o tipo de incisão realizada para</p><p>drenagem/desbridamento considerando o diecionamento</p><p>da propagação da infecção.</p><p>Figura 11 - Notar o calçado o doente da ATM adaptou para</p><p>seu uso.</p><p>Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior.</p><p>Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo)</p><p>proeminente visto no plano frontal. Indicação para</p><p>calçados especial para evitar todo processo de pressão</p><p>anômala até nova ulceracão.</p><p>Figura 13 - Notar que a amputação trans-metatársica é</p><p>quando bem indicada, uma opção para cirurgia ablativa.</p><p>Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e</p><p>portanto poderá sofrer pressão maior recomeçando todo</p><p>processo. Se não for utilizado calçado especial.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 17 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figura 14 - Notar a elevação do hálux levando a pressão</p><p>anômala na área de projeção da cabeça do primeiro</p><p>metatarso. Notar lesão interdigital.</p><p>Figura 15 - Pé direiro com amputação prévia do hálux,</p><p>indicada após infecção oriunda de ulceração plantar</p><p>semelhante a existente no pé esquerdo “sic”. Notar</p><p>calosidade/ulceração na projeção da cabeça do primeiro</p><p>metatarso do pé esuqerdo que poderá evoluir também para</p><p>a amputação. Deve ser tratado com a retirada da pressão</p><p>local com “gesso contacto total” ou sapato especial.</p><p>Figura 16 – Mulher, 46 anos, a perda de substância do pé</p><p>esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com</p><p>infecção local. Projeção lateral da cabeça do quinto</p><p>metatarso com calosidade (pressão repetitiva)</p><p>provavelmente por calçado inadequado.</p><p>Figura 17 - Calo por pressão repetitiva em projeção de</p><p>cabeça do quinto metatarso, antes do desbastamento.</p><p>Figura 18 - Mulher, 46 anos, após desbastamento notar a</p><p>ulceração central. Feito teste do “probe”positivo e sentifo</p><p>o toqur em superfície rígida, dura, firme – S.º</p><p>comprometimento ósseo, pedido RX.</p><p>Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem</p><p>sugestiva de osteomielite – “lite” na cabeça do quinto</p><p>metatarsosinao na área correspondente a úlcera com</p><p>“probe” positivo.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 18 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figuras 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfil</p><p>mostrando o desabamento do meio do pé (área do tarso).</p><p>Charcot – antes do debridamento do calo. Região plantar</p><p>do Charcot com ulceração na área da proeminência óssea</p><p>aonde a pressão anômala. Indicação para bota de gesso</p><p>contato total ou calçado especial.</p><p>Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma – ferimento</p><p>perfurnte, abcesso, DD (I.D”) ëspinho) sic</p><p>Figura 23 - Doente com história de ferimento perfurante</p><p>(espinho). Perda de sensação de proteção, abcesso,</p><p>admitido já neste estado pós-drenagem e desbridamento.</p><p>Notar área lateral na articulação, quinta</p><p>metatarsofalangeana, calosidade com ulceração.</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 19 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Figura 24 - Maceração de pele sugestivo de micose</p><p>interdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiro</p><p>pododáctilo.</p><p>Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem às vezes</p><p>como porta de entrada para infecção. Esta relacionado</p><p>com a neuropatia diabética.</p><p>Figura 26 - Formação de abcesso. Plantar profundo com</p><p>grande perda tissular. Doente submetido a revasularização</p><p>(popliteo-pedioso com safena in situ)</p><p>Figura 27 - Formação de abcesso. Plantar profundo com</p><p>grande perda tissular. Doente submetido a revasularização</p><p>(popliteo-pedioso com safena in situ)</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 20 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Doente, pescador comhistória de ferimento perfurop-</p><p>perfurante (ouriço-do-mar). Perda de sensação protetora</p><p>de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.</p><p>Figura 28 - Alterações das unhas, deformidades, haluz</p><p>valgus, dedos em garra ou em martelo, pressão anômala em</p><p>área de projeção de 1o, 3o e 5o cabeça de metatarso, mais</p><p>evidente em pé direito, Já há calosidades nestas áreas,</p><p>mais evidente no 1o grande k há ulceração.</p><p>Figura 29 - Calosidade debastada.</p><p>Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste</p><p>positivo para perda de sensação de proteção, de acordo</p><p>com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos</p><p>negativos é igual a perda da sensasão de proteção</p><p>Versão prévia publicada:</p><p>Nenhuma</p><p>Conflito de interesse:</p><p>Nenhum declarado.</p><p>Fontes de fomento direta:</p><p>Nenhuma</p><p>Fontes de fomento indireta:</p><p>Centro de Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia</p><p>Universidade Federal de Bahia</p><p>Data da última modificação:</p><p>05 de maio de 2001.</p><p>Como citar este capítulo:</p><p>Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,</p><p>Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:</p><p>guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.</p><p>Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Sobre o autor:</p><p>Pé Diabético Cícero Fidelis</p><p>16/05/2003 Página 21 de 21</p><p>Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro</p><p>Cícero Fidelis Lopes</p><p>Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade Federal da Bahia,</p><p>Salvador, Brasil.</p><p>.Endereço para correspondência:</p><p>Cícero Fidelis Lopes</p><p>Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104</p><p>41750-200 Salvador, BA.</p><p>Fax: +71 343 5586</p><p>Correio eletrônico: cicerofidelis@holistica.com.br</p>