APG 08 Nervos cranianos

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Entender a morfofisiologia do tronco encefálico e nervos cranianos
TRONCO ENCEFÁLICO
Composto pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo. Interpõe-se entre a medula e o
diencéfalo e localiza-se ventralmente ao cerebelo. Está associado a diversas funções
vitais, como o ciclo sono-vigília (engloba a glândula pineal), consciência e controle
respiratório e cardíaco, abrange a maioria dos núcleos dos nervos cranianos e facilita a
comunicação entre cérebro, medula espinhal e cerebelo.
BULBO
É a porção mais inferior do tronco cerebral, tem a forma de um
tronco de cone e é contínua com a medula espinhal abaixo e com
a ponte acima. Não existe uma linha de demarcação exata entre a
medula e o bulbo, mas considera-se o limite inferior uma linha
imaginária horizontal, na altura do forame magno. O limite
superior é o sulco bulbo pontino
A superfície do bulbo é percorrida por diversos sulcos contínuos
com os da medula espinal: fissura mediana anterior, sulcos
laterais anteriores, sulcos laterais posteriores, sulco intermédio
posterior e sulco mediano posterior. Esses sulcos delimitam
estruturas no bulbo contínuas com os funículos medulares que
caracterizam as áreas anterior, lateral e posterior do bulbo.
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A superfície ventral do bulbo é marcada por uma depressão da linha média conhecida
como fissura mediana anterior. Esta é uma continuação cranial da fissura mediana anterior
da medula espinal, que divide o bulbo em metades simétricas. A extremidade mais distal
da fissura mediana anterior é coberta por fibras entrecruzadas conhecidas como
decussação das pirâmides.
Na região anterior, ao lado da fissura mediana
anterior, encontramos as pirâmides, feixes
compactos de fibras nervosas descendentes
derivadas do hemisfério ipsilateral do córtex
cerebral que ligam as áreas motoras do cérebros
aos neurônios motores da medula, o trato
corticoespinhal.
A decussação das pirâmides consiste em uma
estrutura na região caudal onde as fibras do trato
corticoespinhal cruzam obliquamente o plano
mediano, para continuar como trato
corticoespinhal lateral.
Lateral às pirâmides do bulbo temos uma
depressão rasa que representa a continuação
cranial do sulco ventrolateral da medula espinal.
Separa as pirâmides de outra estrutura
proeminente, a oliva, que corresponde à
localização do núcleo olivar inferior. Posterolateral
às olivas estão os pedúnculos cerebelares inferiores. Embora essas estruturas fiquem
acima do limite superior do bulbo, elas são frequentemente rotuladas como estruturas
bulbares, devido ao fato de que carregam fibras do bulbo para o cerebelo.
Outra estrutura importante que caracteriza a morfologia interna o bulbo é a decussação
dos lemniscos (ou sensitiva). A partir dos núcleos grácil e cuneiforme, emergem as fibras
arqueadas internas, que se curvam anterolateralmente, cruzam o plano mediano na área
ventral, formando a decussação dos lemniscos e flete-se cranialmente para constituir de
cada lado, o lemnisco medial.
Essa estrutura conduz ao tálamo os impulsos que
ascenderam pelos fascículos grácil e cuneiforme
contralaterais. Os fascículos grácil e cuneiforme
conduzem pelo SNC impulsos relacionados a tato
epicrítico, propriocepção consciente, sensibilidade
vibratória e estereognosia.
Emerge do bulbo os seguintes nervos cranianos:nervo
hipoglosso (XII), nervo acessório (XI), nervo vago (X) e
nervo glossofaríngeo (IX).
A substância cinzenta é onde estão presentes os
núcleos dos nervos cranianos. Na substância cinzenta
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própria do bulbo, é onde estão núcleos somente ali encontrados, o núcleo grácil e o
cuneiforme.
A substância branca com fibras longitudinais (ascendentes, descendentes e de
associação) e fibras transversais. A formação reticular do bulbo possui o centro
respiratório, centro vasomotor e centro do vômito.
Além disso, é percorrido por um grande número de tratos motores e sensitivos, causando
sinais e sintomas muito variados (disfagia, alteração da fonação e movimento da língua).
PONTE
A “ponte”, no tronco encefálico, encontra-se situada entre o mesencéfalo, cranialmente
e o bulbo ( ou medula oblonga ) distalmente. Em tal situação anatômica, encontra-se
localizada ventralmente ao cerebelo e sobre a parte basilar do osso occipital.
Na base da ponte podem ser notadas diversas estriações transversas, as quais percorrem
sua superfície, sendo as mesmas, formadas por inúmeras fibras transversais que, por ali,
passam. A convergência destas fibras formam, de cada lado da ponte, o “pedúnculo
cerebelar médio” que, póstero-lateralmente, penetra, de cada lado, no hemisfério cerebral
correspondente.
Na ponte, em sentido longitudinal, e na região mediana de sua superfície ventral ,
encontramos o “sulco basilar”, no qual, se encontra alojada a “artéria basilar”. A ponte,
encontra-se limitada com o bulbo (ou medula oblonga ), através do sulco bulbo-pontino.
Neste “sulco bulbo-pontino” emergem, de cada lado da linha mediana, os nervos:
abducente ( VIº ), facial ( VIIº ) e vestíbulo-coclear ( VIIIº ), sendo que, o nervo abducente (
VIº nervo craniano ), emerge do tronco encefálico, entre a região final (distal) da ponte e a
“elevação das pirâmides bulbares”.
No limite entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio, emergem as duas raízes do
nervo trigêmeo, uma raiz maior, a sensitiva e uma raiz menor, a motora.
Apresenta o locus ceruleus, constituindo de neurônios ricos em noradrenalina, e os núcleos
da rafe, ventralmente localizados na linha média e contendo neurônios ricos em serotonina.
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MESENCÉFALO
O mesencéfalo é o segmento mais curto do tronco encefálico, interpõe-se entre a ponte
e o diencéfalo e sua maior parte se encontra na face posterior do crânio. Seu limite
superior, que o separa do cérebro, é um plano horizontal entre os corpos mamilares,
pertencentes ao diencéfalo.
O mesencéfalo pode ser dividido posteriormente em teto e anteriormente em
pedúnculos cerebrais direito e esquerdo, cada um dos quais sendo subdivididos em
tegmento e base por uma lâmina pigmentada, a substância negra.
No tronco encefálico, em sua visão dorsal, na área que corresponde ao teto do
mesencéfalo, encontramos quatro eminências arredondadas, conhecidas pela
denominação anatômica de “colículos” , sendo: dois superiores ( um para cada lado ) e
dois inferiores, também, sendo um para cada lado.
Os colículos superiores, são centros reflexos, relacionados aos estímulos visuais,
enquanto os coliculos inferiores, são centros reflexos relacionados à audição.
Em relação aos nervos cranianos, o nervo oculomotor, III par craniano, emerge do
sulco medial do pedúnculo cerebral. O nervo troclear é o único dos pares cranianos que
emerge dorsalmente. Desse modo, emerge caudalmente a cada colículo inferior, contorna
o mesencéfalo e surge ventralmente entre a ponte e o mesencéfalo.
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NERVOS CRANIANOS
Os nervos cranianos compõem o sistema nervoso periférico e são eles que fazem a
conexão com o encéfalo (sistema nervoso central).
A função dos nervos cranianos é conduzir, por meio de suas fibras, impulsos nervosos
do sistema nervoso central para a periferia (impulsos eferentes – nervo motor), e da
periferia para o sistema nervoso central (impulsos aferentes – nervo sensitivo).
Assim, eles são classificados em nervos motores, sensitivos ou mistos (quando possuem
as duas funções – motora e sensitiva).
Estão em pares, totalizando 12 pares de nervos cranianos, sendo que, desses, 10
terão origem no tronco encefálico. São numerados de 1 a 12, de acordo com a sua posição
craniocaudal.
Pares cranianos sensitivos
Os nervos aferentes/sensitivos, podem ser classificações ainda em somáticos ou
viscerais, e em gerais ou especiais.
● Somáticos gerais são aqueles que conduzem impulsos de dor, pressão,
temperatura e propriocepção;
● Somáticos especiais são aqueles relacionados a órgãos do sentido, como visão e
audição;
● Viscerais gerais são aqueles que conduzem impulsos de dor visceral;
● Viscerais especiais são aqueles responsáveis por órgãos do sentido, responsáveis
por gustação e olfação.
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Nervos cranianos motores
Os nervos eferentes,com função motora, também são classificados em somáticos ou
viscerais, e em especiais ou gerais.
Os somáticos são aqueles responsáveis pela inervação motora dos músculos estriados
esqueléticos miotômicos (a maioria dos músculos estriados esqueléticos).
Já os viscerais, por sua vez, possuem subclassificações em gerais ou especiais.
● Viscerais gerais são aqueles que inervam músculo liso, o músculo cardíaco e as
glândulas;
● Viscerais especiais são aqueles responsáveis pela inervação dos músculos
estriados bronquioméricos.
Nervo Olfatório (I)
Nervo exclusivamente sensitivo, trata-se do primeiro par de nervos cranianos, estes
que são os responsáveis pelo sentido especial da olfação. Este par se origina das células
nervosas receptoras olfatórias na túnica mucosa olfatória que fica na parte superior da
cavidade nasal, acima do nível da concha nasal superior.
Cada célula olfatória se encontra em conjunto de uma célula de sustentação, e elas
também possuem filamentos (ou cílios) que se projetam na mucosa e serão responsáveis
por reagir aos odores no ar e estimular as células olfatórias. Então, após o estímulo a
informação segue ao bulbo olfatório, e então para o trato olfatório, que deverá enviar as
informações para o córtex olfatório primário
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Nervo óptico (II)
Nervo exclusivamente sensitivo, é o segundo
par de nervos cranianos, saindo direto do
Encéfalo, se ligando em cada um dos olhos na
região do disco óptico, reunindo seus
segmentos no quiasma óptico, e então
separando suas vias nos tratos ópticos para
levar a informação ao córtex visual presente no
lobo occipital. Ou seja, ele é responsável
apenas por receber os estímulos visuais e
enviá-los ao quiasma, para em seguida ir ao
córtex visual.
Nervo Óptico (II), Nervo Oculomotor (III), Nervo
Troclear (IV) e Nervo Abducente (VI)
participam no controle dos olhos e no sentido
da visão, e a examinação deles também
costuma ser feita em conjunto, observando
diversas variações no sentido da visão e na
motricidade dos olhos.
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Nervo Oculomotor (III)
Nervo exclusivamente motor, que sai do sulco do mesencéfalo, é o nervo que atua para
com o movimento dos olhos, é responsável pelo levantamento da pálpebra superior; pelo
movimento do olho para cima, para baixo e medialmente (na direção do nariz); pela
constrição da pupila; e pela acomodação do olho quando formos falar mais da anatomia
dos olhos, comentaremos mais sobre os músculos extrínsecos e intrínsecos). De maneira
específica, atua sobre os músculos reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior,
músculo elevador da pálpebra, músculo esfíncter da pupila da íris e os músculos ciliares.
Nervo Troclear (IV)
Nervo exclusivamente motor, sai do sulco do mesencéfalo, também colabora para o
movimento dos olhos, e inerva exclusivamente o músculo oblíquo superior, músculo este
que ao contrair faz com que o olho gire para o sentido do nariz
Nervo Abducente (VI)
Nervo exclusivamente motor, sai do sulco bulbo-pontino
também auxilia nos movimentos dos olhos, inerva
exclusivamente o músculo reto lateral, aquele que vai puxar o
olho para as laterais
Nervo Trigêmeo (V)
Nervo Misto, sai dos pedúnculos cerebelares,
com funcionalidades motoras e sensitivas,
sendo este o nervo responsável pela
sensibilidade da face e do escalpo, com 3
ramos principais, V1 (Oftálmico), V2 (Maxilar)
e V3 (Mandibular).
E ele também é responsável pelos músculos
da mastigação. Desta forma, os axônios
sensitivos do nervo trigêmeo transmitem
impulsos nervosos de tato, dor e sensações
térmicas (calor e frio). O nervo oftálmico
contém axônios sensitivos da pele da pálpebra
superior, da córnea, das glândulas lacrimais,
da parte superior da cavidade nasal, da parte
lateral do nariz, da fronte e da metade anterior
do escalpo. O nervo maxilar contém axônios sensitivos da túnica mucosa do nariz, do
palato, de parte da faringe, dos dentes superiores, do lábio superior e da pálpebra inferior.
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O nervo mandibular contém axônios dos dois terços anteriores da língua (NÃO
relacionados com a gustação, apenas com tato, dor e temperatura), da bochecha e sua
túnica mucosa, dos dentes inferiores, da pele sobre a mandíbula e anterior à orelha e da
túnica mucosa do assoalho da boca. Quanto aos músculos que trabalham nos movimentos
mastigatórios e são coordenados pelo trigêmeo, temos: masseter, temporal, pterigoide
medial, pterigoide lateral, o ventre anterior do músculo digástrico e o músculo milo-hióideo,
bem como os músculos tensor do véu palatino no palato mole e tensor do tímpano na
orelha média.
Nervo Facial (VII)
Nervo misto, sai do sulco bulbo-pontino,
responsável pelo controle dos músculos de mímica
da face, além de ser responsável pela GUSTAÇÃO
para com dois terços da língua língua, também
temos que parte do núcleo que supre os músculos
da parte superior da face recebe fibras
corticonucleares de ambos os hemisférios
cerebrais, enquanto a parte que supre a parte
inferior da face, recebe apenas fibras
corticonucleares do hemisfério cerebral oposto.
Essas vias além de exemplificar o controle
voluntário dos músculos faciais, também explica por
que ocorrem paralisias periféricas (ou paralisia
infranuclear, onde toda a hemiface homolateral é acometida, que ocorre por lesão do nervo
facial) e paralisias centrais (ou paralisia supranuclear, onde apenas a metade inferior da
face contralateral é afetada, que ocorre por lesão da via corticonuclear).
Nervo Vestibulococlear (VIII)
Nervo Sensitivo, sai do Sulco Bulbo-Pontino, atua para com
a manutenção das informações de equilíbrio e do sentido da
audição, recebendo informações dos nervos cocleares
(pegam informações da cóclea, responsável pelo estímulo
auditivo) e dos nervos vestibulares (responsável pelo
equilíbrio, além de auxiliar na propriocepção e
posicionamento).
Nervo Glossofaríngeo (IX)
Nervo misto, sai dos sulcos pós-olivares no bulbo, é responsável pela gustação do
terço mais posterior da língua, e possui ramos sensitivos também nas tonsilas e na mucosa
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da faringe, atuando também sobre os movimentos de deglutição da faringe e nas
secreções das glândulas salivares. Os axônios sensitivos deste nervo se originam dos
calículos gustatórios do terço posterior da língua; de proprioceptores de alguns músculos
de deglutição que são inervados pela parte motora; de barorreceptores (receptores de
pressão) do seio carótico que monitoram a pressão sanguínea; de quimiorreceptores
(receptores que monitoram os níveis sanguíneos de oxigênio e de gás carbônico) nos
glomos caróticos, situados próximo das artérias carótidas, e nos glomos paraórticos,
localizados perto do arco da aorta; e da orelha externa para transmitir impulsos táteis,
álgicos e térmicos (calor e frio). Os corpos celulares destes neurônios sensitivos estão
localizados nos gânglios superior e inferior. A partir destes gânglios, os axônios sensitivos
passam pelo forame jugular e terminam no bulbo.
Nervo Vago (X)
O nervo vago (X) é um nervo craniano misto, que passa pela cabeça e pelo pescoço
até o tórax e o abdome. Ele tem este nome devido a sua ampla distribuição no corpo. No
pescoço, ele é medial e posterior à veia jugular interna e à artéria carótida comum. Os
axônios sensitivos do nervo vago se originam da pele da orelha externa para enviar
informações sensitivas táteis, álgicas e térmicas; de alguns receptores gustativos na
epiglote e na faringe; e de proprioceptores em músculos do pescoço e da faringe. Além
disso, este nervo apresenta axônios sensitivos derivados de barorreceptores no seio
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carótico e de quimiorreceptores nos glomos paraórticos. A maior parte dos neurônios
sensitivos se origina de receptores da maioria dos órgãos situados nas cavidades torácica
e abdominal, transmitindo sensações (como fome, plenitude e desconforto) destes órgãos.
Os corpos celulares destes neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios
superior e inferior; seus axônios então passam pelo forame jugular e terminam no bulbo e
na ponte. Os neurônios motores branquiais, que percorrem uma curta distância junto com o
nervoacessório, se originam de núcleos bulbares e suprem músculos da faringe, da laringe
e do palato mole que são utilizados na deglutição, na vocalização e na tosse.
Historicamente estes neurônios motores foram chamados de nervo acessório craniano,
mas, na verdade, estas fibras pertencem ao nervo vago (X).
Os axônios de neurônios motores parassimpáticos do nervo vago se originam de
núcleos bulbares e inervam os pulmões, o coração, glândulas do trato gastrintestinal (TGI)
e músculos lisos das vias respiratórias, do esôfago, do estômago, da vesícula biliar, do
intestino delgado e de boa parte do intestino grosso. Os axônios motores parassimpáticos
estimulam a contração dos músculos lisos do TGI, para auxiliar na motilidade deste trato, e
na secreção das glândulas digestórias; ativam músculos lisos das vias respiratórias para
diminuir seu calibre; e diminuem a frequência cardíaca.
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Nervo Hipoglosso (XII)
Nervo Exclusivamente motor, sai do Sulco pré-olivar do bulbo, responsável pelo
controle de todos os músculos e movimentos da língua