Anemia

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Beatriz Ignacio Carvalho - @beasroutine
HEMATOPOIESE
Formação das células sanguíneas a partir de
células-tronco pluripotentes na medula óssea
vermelha a partir das células-tronco
mielóides e linfóides.
1. Células-tronco linfóides: linfócitos T
e B.
2. Células-tronco mielóides: originam
hemácias, plaquetas, monócitos,
neutrófilos eosinófilos, basófilos e
mastócitos.
Durante a hematopoiese algumas células se
diferenciam na linhagem progenitora, as UFC
(unidades formadoras de colônia), sendo a
unidade formadora das hemácias chamada
UFC-E (eritrócitos).
Na eritropoiese, a UFC-E origina o
proeritroblasto ainda com núcleo, sob
estímulo da eritropoetina produzida nos rins
e auxiliado pela vitamina B12, importante
para a formação do grupo heme e do ácido
fólico.
O proeritroblasto irá passar pelas etapas de
eritroblasto basófilo, policromatófilo e
ortocromático. A célula irá produzir
hemoglobina e condensar e perder seu
núcleo e organelas.
Na próxima etapa, o reticulócito se cora de
corante basofílico (azul de cresil brilhante ou
de metileno) por conta dos seus
remanescentes de organelas. É um estágio
intermediário das hemácias maduras e cai na
corrente sanguínea produzindo hemoglobina
e se tornando hemácia em 1-2 dias. A
contagem de reticulócitos avalia grau de
compensação da medula na anemia, com
mais reticulócitos na corrente sanguínea em
anemias hemolíticas e menor contagem em
anemias commedula hipoproliferativa.
As hemácias possuem vida de 120 dias e após,
são fagocitadas principalmente no baço, mas
também no fígado, medula óssea e
linfonodos. Suas membranas se fragilizam e
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rompem ao passarem por pequenos vasos.
Sua degradação gera produtos recicláveis.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
A anemia é definida como diminuição da
concentração de hemoglobina do sangue
abaixo dos valores de referência para a
idade e o sexo.
Anemia é um termo que se aplica, ao mesmo
tempo, a uma síndrome clínica e a um
quadro laboratorial caracterizado por
diminuição do hematócrito, da
concentração de hemoglobina no sangue,
ou da concentração de hemácias por
unidade de volume.
OBS: A diminuição do número de eritrócitos
- oligocitemia - isoladamente não serve
para definir o estado anêmico, embora com
frequência esteja presente em quase toda
anemia.
A OMS define anemia em adultos como
hemoglobina abaixo de 13,0 g/dL em
homens e 12,0 g/dL em mulheres.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS
ANEMIAS
A classificação mais útil baseia-se nos índices
hematimétricos e divide as anemias em
microcíticas, normocíticas e macrocíticas.
O critério morfológico não dá ideia da causa
da anemia, mas do aspecto morfológico dos
eritrócitos presentes na circulação. Segundo
esse critério, as anemias podem ser
classificadas em:
➔ Macrocíticas: Caracterizadas
pela presença de hemácias
de grande volume e
geralmente hipercrômicas.
Algumas dessas anemias
macrocíticas podem ser
megaloblásticas.
➔ Microcíticas: Tem
predomínio de hemácias de
pequeno volume e pobres
em hemoglobina ou
hipocrômicas. Incluem-se
aqui as anemias ferroprivas.
➔ Normocíticas: São
geralmente normocrômicas.
Estão incluídas neste grupo
as anemias hemolíticas e as
aplasias medulares ou
anemia aplástica
Anemia verdadeira: caracterizada pela
redução da massa eritrocitária, ou seja, do
volume total de hemácias no organismo.
Anemia relativa ou por diluição: quando há
aumento do volume plasmático, sem
correspondente aumento das hemácias.
O exemplo mais comum de anemia relativa é
a hemodiluição, que ocorre durante a
gravidez. Excluídas as raras situações de
hemodiluição, a queda da concentração de
hemoglobina reflete uma redução da massa
de eritrócitos. Os diferentes mecanismos
conducentes à anemia podem ser agrupados
em três causas básicas:
1. Perdas sanguíneas agudas
(hemorragia aguda)
2. Menor produção de eritrócitos
3. Diminuição da sobrevida dos
eritrócitos
ANEMIAS CARENCIAIS .
As anemias carenciais são um grupo de
anemias caracterizadas por apresentar
carência de elementos fundamentais para a
eritropoiese: ferro, vitamina B12 ou folato.
ANEMIA FERROPRIVA
O ferro faz parte do grupo heme, que integra
numerosas proteínas do organismo, como
citocromos, citocromo oxigenase,
peroxidases, catalase, mioglobina e
hemoglobina. Sendo um metal pesado, o
ferro livre é quase insolúvel e bastante tóxico,
e por isso durante todo o seu ciclo metabólico
está sempre ligado a proteínas de transporte
ou funcionais.
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Assim, a hemoglobina é a principal forma
funcional de ferro no organismo e também
seu principal depósito, e por isso a anemia é a
manifestação clínica mais proeminente da
carência de ferro. Aproximadamente 1 mL de
concentrado de hemácias contém 1 mg de
ferro.
Além da hemoglobina, o organismo
armazena ferro em diferentes tecidos sob
formas de ferritina e hemossiderina.
DIETA E ABSORÇÃO DE FERRO: Após
atravessar o enterócito, o ferro chega ao
plasma onde se liga à transferrina. A
transferrina pode receber ferro dos
enterócitos e dos depósitos, e pode liberá-lo
para os depósitos, para os eritroblastos, para
o músculo, para a síntese de mioglobina, ou
para diferentes tecidos para a síntese de
enzimas e citocromos.
A molécula de transferrina pode conter até
dois átomos de ferro. Ela conduz e entrega
ferro a tecidos que têm receptores de
transferrina, principalmente os eritroblastos
na medula óssea, que incorporam o ferro na
hemoglobina.
DEFINIÇÃO DA ANEMIA
FERROPRIVA
Na anemia ferropriva há um balanço
negativo de ferro, isto é, a ingestão deste
elemento é menor do que a necessidade do
organismo.
O ferro é armazenado na forma de ferritina e
de hemossiderina. Nos homens, existem
600-1.200 mg de ferro estocado, enquanto
nas mulheres esta reserva é inferior, de
100-400 mg.
EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA
FERROPRIVA
A deficiência de Ferro (DF) é responsável por
75% de todos os casos de anemia.
Estima-se a prevalência de DF em até 45%
das crianças de até cinco anos de idade, e de
até 50% nas mulheres em idade reprodutiva.
Cerca de 500 milhões de mulheres e até de
gestantes apresentam anemia por
Deficiência de Ferro (DF) com resultados
negativos na qualidade de vida, no feto e no
lactente.
Tanto em países subdesenvolvidos quanto
em países desenvolvidos a DF advém
principalmente de desigualdades sociais. É
muito mais prevalente em estratos sociais
mais baixos, nos grupos de menor renda, e na
população menos educada.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
DA ANEMIA FERROPRIVA
A deficiência de ferro se instala por
mecanismos diversos:
1. Aumento da necessidade
2. Excesso de perda (hemorragias)
3. Má absorção do ferro da
alimentação
4. Dieta deficiente de ferro
Em países desenvolvidos, a causa dominante
é a perda crônica de sangue, sobretudo
uterina e no trato gastrointestinal e a
deficiência dietética raramente é a causa
única ou predominante.
Meio litro de sangue total contém cerca de
250 mg de ferro, e, apesar do aumento da
absorção de ferro alimentar na fase inicial da
deficiência de ferro, um balanço negativo é
comum na perda crônica de sangue.
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OBS: São necessários cerca de 8 anos para
um homem normal adulto desenvolver
anemia ferropênica somente como
resultado de dieta pobre ou defeito
absortivo que resultem em absorção zero
de ferro.
Entre as causas citadas, as mais frequentes
são relacionadas com o excesso de perda,
podendo ser:
1. Perdas menstruais:
menometrorragias (mioma, fibroma
uterino).
2. Perdas digestivas: úlceras, câncer
gastrointestinal, varizes esofágicas,
parasitas (ancilostomíase),
hemorroidas, divertículos.
3. Perdas cutâneas: doenças
descamativas de evolução crônica
levam à perda de ferro pela pele.
4. Outras perdas: epistaxis, hematúrias,
hemossiderinúria. ·
5. Má absorção do ferro da dieta:
gastrectomia, esteatorréia, trânsito
intestinal rápido.
O aumento das necessidades nos lactentes,
na adolescência, na gestação,na lactação e
nas mulheres nos anos em que menstruam é
responsável pelo alto risco de anemia nesses
grupos clínicos particulares.
Recém-nascidos têm um depósito de ferro
derivado da destruição do excesso de
eritrócitos (necessário na vida intrauterina),
ainda maior no caso de clampeamento tardio
do cordão umbilical. Contudo, passados 3 a 6
meses, há tendência a um balanço negativo
de ferro devido ao rápido crescimento.
Na gestação, há maior necessidade de ferro
pelo aumento da massa eritróide materna –
que pode chegar a 35% –, pela transferência
de 300 mg de ferro para o feto e pela perda
de sangue no parto.
Outro mecanismo etiopatogênico da anemia
ferropriva parece ser a presença do
Helicobacter pylori na mucosa gástrica. Essa
bactéria, como outras, necessita do ferro para
crescer.
OBS: Cada mL de sangue perdido resulta
em redução de cerca de 0,5 mg de ferro.
FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA
FERROPRIVA
A anemia ferropriva se instala de modo lento
e progressivo, desde que as perdas não sejam
agudas e abundantes.
Num primeiro estádio de depleção de ferro,
os depósitos tendem a se esvaziar. Isto pode
ser observado pela diminuição do ferro
contido nos macrófagos medulares, bem
como também pela redução da ferritina do
plasma.
Na tentativa de aumentar o ferro circulante,
há aumento da absorção deste pela mucosa
intestinal. Então, pode ser observada discreta
elevação da concentração de transferrina
plasmática.
Progredindo a ingestão deficiente de ferro ou
o excesso da perda, observamos queda do
ferro plasmático e diminuição da saturação
da transferrina e da ferritina. Instala-se a
eritropoiese deficiente quando, ao final,
ocorrem:
1. Ausência de ferro nos depósitos
(medula óssea com macrófagos
sem grãos de ferro)
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2. Grande aumento da transferrina
livre
3. Grande diminuição da saturação da
transferrina
4. Grande baixa da ferritina e do ferro
livre no plasma
5. Ausência de sideroblastos na
medula óssea
6. Aumento da protoporfirina nos
eritrócitos
7. Instalação da microcitose e da
hipocromia por diminuição da
síntese de hemoglobina.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA
ANEMIA FERROPRIVA
Comum a todas as anemias: sintomas de
baixa oxigenação tecidual, cuja intensidade
varia.
➔ Taquicardia
➔ Fadiga
➔ Palidez subcutânea
➔ Tonturas
➔ Anorexia
➔ Alterações tróficas e nos anexos
➔ Glossite atrófica: inflamação e atrofia
das papilas gustativas, acompanhada
ou não de perversão do apetite. Pode
haver geofagia (vontade de comer
terra, papel, farináceos...)
➔ Disfagia intensa (síndrome de
Plummer-Vinson)
➔ Amenorréia e redução da libido
➔ Baqueteamento digital e
coiloníquia (unhas em forma de
colher)
➔ Estomatite angular: irritação e
fissuras nas comissuras labiais.
➔ Alterações do desenvolvimento motor
e cognitivo em crianças
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DA ANEMIA FERROPRIVA
O hemograma é um teste rápido, barato e
amplamente disponível no rastreio de
anemia ferropriva, mas incapaz de detectar
DF sem anemia.
À microscopia, observam-se eritrócitos
hipocrômicos e microcíticos, com raras
células-alvo e pecilócitos em forma de lápis.
A contagem de reticulócitos é baixa em
relação ao grau de anemia.
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OBS: Quando a deficiência de ferro é
associada à deficiência de folato ou de
vitamina B12, surge um aspecto
“dimórfico”, com dupla população de
eritrócitos, uma macrocítica, outra
microcítica e hipocrômica; a duplicidade
pode corrigir, de forma recíproca, os índices
hematimétricos e normalizá-los.
Um aspecto dimórfico também é observado
em pacientes com anemia ferropênica
recentemente tratados com ferro, pela
emergência de uma nova população de
eritrócitos saturados de hemoglobina e de
tamanho normal. Um aspecto similar pode
ser visto quando o paciente recebe
transfusão.
A contagem de plaquetas, em geral, é
levemente aumentada na deficiência de
ferro, particularmente quando há hemorragia
contínua.
FERRO NA MEDULA ÓSSEA
O exame da medula óssea para avaliar os
depósitos de ferro não é feito rotineiramente,
exceto em casos complexos. Na anemia
ferropênica, há ausência de ferro depositado
nos macrófagos e também nos
eritroblastos em desenvolvimento.
Os eritroblastos são pequenos e têm falhas
no citoplasma.
FERRO SÉRICO
É a fração do ferro corporal que circula
primariamente ligado à transferrina e
encontra-se reduzido na DF.
Varia com o ritmo circadiano e a
alimentação e por isso, a coleta de sangue
para sua dosagem deve ter horário e jejum
padronizados. Está também reduzido na
presença de inflamação, não devendo, desta
forma, ser utilizado isoladamente para
avaliação de DF.
FERRITINA SÉRICA
A dosagem da ferritina sérica está
diretamente relacionada com a
concentração de ferritina intracelular e,
portanto, com o estoque corporal total. A
deficiência de ferro é a única condição que
gera ferritina sérica muito reduzida, o que
torna a hiperferritinemia bastante específica
deste diagnóstico.
No entanto, valores normais ou elevados de
ferritina não excluem a presença de DF pois a
ferritina é uma proteína de fase aguda,
tendo sua concentração sérica aumentada
na presença de inflamação, infecção, doença
hepática e malignidade, mesmo na presença
de DF grave.
TRATAMENTO DA ANEMIA
FERROPRIVA
O tratamento da DF consiste na reposição
oral ou venosa. No entanto, é mandatória a
investigação da causa e sua pronta correção
do contrário, a reposição é paliativa e tende
a ser ineficaz no longo prazo.
Ferro por VIA ORAL
A dose ideal para tratamento é de 180 a 200
mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5
a 2 mg de ferro elementar/dia para crianças
dividida em 3 a 4 tomadas,
preferencialmente com o estômago vazio,
ou 30 minutos antes das principais
refeições
OBS: A forma ferrosa é mais bem absorvida
que a férrica.
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O tratamento com ferro oral deve ser
mantido durante um período suficiente para
corrigir a anemia e repor os depósitos de
ferro, o que geralmente significa pelo menos
seis meses.
A hemoglobina deve subir cerca de 2 g/dL a
cada três semanas. Falta de resposta ao ferro
por via oral tem várias causas possíveis e
todas deverão ser consideradas antes da
indicação de ferro por via parenteral.
A prevalência de efeitos colaterais é de até
30%, notadamente do TGI: pirose e dor
epigástrica, náuseas, vômitos,
empachamento, dor abdominal em cólica,
diarreia e obstipação.
Ferro por VIA PARENTERAL
A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara,
trabalhosa, não isenta de efeitos colaterais, e
deve ser indicada em situações especiais
A via intramuscular está associada à dor
local, pigmentação irreversível da pele e
linfonodomegalia.
A infusão venosa pode estar associada a
irritação, dor e queimação do sítio de punção,
náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão
e reação anafilactoide, sendo que o principal
fator no aparecimento dessas reações é a
velocidade de infusão
A resposta hematológica ao ferro por via
parenteral não é mais rápida que a resposta à
dosagem adequada de ferro por via oral, mas
os depósitos são refeitos com mais rapidez.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
VITAMINA B12: A vitamina B12 é sintetizada
na natureza por microrganismos. Os animais
adquirem-na ingerindo alimentos de origem
animal, pela produção interna das bactérias
intestinais (o que não ocorre em seres
humanos) ou pela ingestão de alimentos
contaminados com bactérias.
A vitamina consiste em um pequeno grupo
de compostos, as cobalaminas, todas com a
mesma estrutura básica, com um átomo de
cobalto no centro de um anel corrina ligado a
uma porção nucleotídica. A vitamina é
encontrada em alimentos de origem animal,
como fígado, carnes em geral, peixe e
laticínios, mas não ocorre em frutas, cereais e
verduras.
ABSORÇÃO: A B12 é liberada das proteínas às
quais vem ligada nos alimentos e se combina
com a glicoproteína fator intrínseco (FI),
sintetizada pelas células parietais gástricas.
A vitamina B é absorvida no sangue portal,
onde se liga à proteína plasmática
transcobalamina (TC, também chamada de
transcobalaminaII), que entrega B12 à
medula óssea e a outros tecidos. A
deficiência de TC causa anemia
megaloblástica, uma vez que a B12 não entra
na medula óssea (e em outras células) a partir
do plasma, porém o nível sérico de B12 na
deficiência de TC é normal
FOLATO: O ácido fólico (pteroilglutâmico) é o
composto-base de um grande grupo de
compostos derivados, os folatos
Esses dois nutrientes são muito importantes,
pois atuam como coenzimas em reações que
ocorrem na síntese de DNA. É, portanto, um
distúrbio, ocasionado por uma alteração na
síntese do DNA que se caracteriza por um
estado em que a divisão celular se torna
lenta, a despeito do crescimento
citoplasmático.
DEFINIÇÃO DA ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
As anemias megaloblásticas constituem um
grupo de anemias em que os eritroblastos
na medula óssea mostram uma
anormalidade característica – atraso da
maturação do núcleo em relação à do
citoplasma.
Resulta em hemácias aumentadas de
tamanho (VCM > 100 fl), devido à maturação e
divisão deficientes.
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EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
As anemias resultantes de carências de
vitamina B12 ou de folatos vão se tornando
menos frequentes, em virtude da diminuição
da ocorrência de carências nutricionais. No
entanto, ainda são encontradas na prática
médica, em especial entre grávidas de classes
mais pobres, idosos e alcoólatras, na forma
clássica da anemia perniciosa.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
O defeito básico responsável por essa
assincronia é a síntese defeituosa de DNA,
geralmente causada por deficiência de
vitamina B12 ou de folato. Com menor
frequência, anomalias do metabolismo
dessas vitaminas e outros defeitos na síntese
do DNA podem causar aspecto hematológico
idêntico.
A anemia é o último estádio das deficiências
nutricionais, surgindo quando as reservas
orgânicas esgotaram-se em virtude do
balanço negativo.
No caso da vitamina B12, os depósitos são
habitualmente suficientes para manter a
eritropoiese por dois a cinco anos após haver
cessado a absorção, enquanto que as reservas
de folatos são suficientes apenas para três ou
quatro meses.
Genericamente, as causas de carências
podem ser classificadas em:
➔ Menor ingestão do nutriente
➔ Menor absorção intestinal
➔ Defeitos do transporte ou
metabolismo
➔ Aumento da excreção ou das
perdas
➔ Aumento das necessidades
fisiológicas ou patológicas
CAUSAS DE CARÊNCIA DE
VITAMINA B12 OU COBALAMINA
➔ Dieta: A vitamina B12 existe
primariamente em alimentos de
origem animal, não sendo encontrada
em frutas e vegetais. As necessidades
diárias são ínfimas (0,5-2 g/dia), e por
isso a carência de vitamina B12 de
origem alimentar é excepcional,
somente ocorre em vegetarianos
estritos após vários anos sem
ingerir alimento de origem animal
➔ Absorção: A absorção de vitamina
B12 ocorre predominantemente no
íleo terminal e depende de uma
glicoproteína produzida pelas células
parietais da mucosa gástrica,
denominada “Fator Intrínseco” (FI).
➔ Outras causas: A gastrectomia total
leva à carência de vitamina B12, em
um prazo em torno de cinco anos, se
o paciente não receber
suplementação da vitamina por via
parenteral para manter o depósito
CAUSAS DE CARÊNCIA DE
FOLATOS
A causa mais comum de carência de folatos é
representada por dieta inadequada, por
vezes associada a uma condição em que
aumentam as necessidades diárias,
habitualmente a gravidez ou o crescimento.
Outras causas comuns são alcoolismo, idade
avançada, doenças intestinais associadas à
má absorção, pobreza e desnutrição.
Em geral, deficiências de folato são
resultantes da associação de mais de um
mecanismo.
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
A hematopoese normal compreende intensa
proliferação celular, que por sua vez implica
a síntese de numerosas substâncias como
DNA, RNA e proteínas. É necessário que a
quantidade de DNA seja duplicada
exatamente.
Tanto os folatos como a vitamina B12 são
indispensáveis para a síntese da timidina, um
dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a
carência de um deles tem como
consequênciamenor síntese de DNA.
Os folatos participam dessa reação na forma
de N5- N10-metilenotetraidrofolato, que cede
um radical -CH3 (metil) à
metilenotetraidrofolato (dUMP),
transformando-a em timidinamonofosfato
(dTMP) que, por sua vez, será incorporada ao
DNA. A vitamina B12 participa indiretamente
nesta reação, funcionando como coenzima
da conversão de homocisteína em
metionina, transformando simultaneamente
o 5-metiltetraidrofolato em tetraidrofolato, a
forma ativa de folato que participa da síntese
de timidina.
Na ausência de vitamina B12, o folato vai se
transformando em 5-metiltetraidrofolato,
uma forma de transporte do folato, inútil para
síntese da timidina e do DNA. A síntese
inadequada de DNA tem como
consequência modificações do ciclo celular,
retardo da duplicação e defeitos no reparo
do DNA.
Por outro lado, a síntese de RNA não está
alterada, pois a timidina não é necessária
para sua síntese. Não há, portanto, redução
da formação de proteínas citoplasmáticas e
do crescimento celular.
Devido principalmente à lentidão da divisão
celular na fase S do ciclo celular, há aumento
do número de células com quantidade de
DNA entre o diploide e o tetraploide. A
maioria dessas células com lesões
cromossômicas graves não é capaz de
completar a divisão celular, sendo
prematuramente destruídas na medula
óssea.
O quadro morfológico do sangue periférico e
da medula óssea é idêntico nas deficiências
de folatos ou de vitamina B12: dissociação de
maturação núcleo-citoplasmática,
produzindo células de tamanho aumentado
e com alterações morfológicas
características.
O tipo mais comum de carência de vitamina
B12 é representado pela anemia perniciosa,
doença de natureza provavelmente
imunológica, em que ocorre atrofia e
infamação crônica da mucosa gástrica
(gastrite atrófica), levando à ausência
concomitante de fator intrínseco e da
secreção de ácido clorídrico, com
consequente má absorção da vitamina B12.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A principal manifestação clínica é a anemia,
apesar de plaquetopenia e neutropenia
ocorrerem com frequência, sangramento ou
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infecções secundárias à plaquetopenia são
pouco comuns.
Queixas por dano ao epitélio do TGI:
diarreia, perda de apetite, estomatite angular
e glossite (irritação da língua com ardência,
dor e vermelhidão).
Pode ser encontrada discreta a moderada
esplenomegalia. Graus variados de palidez,
com pele cor de limão (combinação de
palidez com leve icterícia) são comuns.
Na degeneração combinada subaguda da
medula espinhal: parestesia, distúrbios
motores, dificuldade de marcha, sinal de
Romberg positivo, redução da sensibilidade
vibratória…
A tríade fraqueza, dor na língua e parestesia
é comum na deficiência de B12.
A deficiência de folato na gravidez aumenta
a incidência de defeitos no tubo neural como
anencefalia, espinha bífida e encefalocele.
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
O hemograma rastreia anemia
megaloblástica mas não detecta deficiência
de B12 ou B9. Achados do hemograma:
➔ Contagem de hemácias <4,4
milhões para homens e 3,9 milhões
para mulheres
➔ Redução da hemoglobina <13 para
homens e <12 para mulheres
➔ VCM >110 fL (se houver
concomitância de ferro pode ser
normal)
➔ HCM >27 pg (normal)
➔ Hematócrito <41% nos homens e
<35% nas mulheres
➔ CHCM (concentrção de
hemoglobina corpuscular média)
>31,5 gdl (normal)
➔ RDW >15% (variação de tamanho)
Microscopia: eritrócitos macrocíticos e
normocrômicos com anisocitose (variação
de tamanho) e formato oval.
Leucograma: hipersegmentação dos
neutrófilos (diferenciando da anemia
macrocítica não megaloblástica, onde não há
hipersegmentação dos neutrófilos),
leucopenia e plaquetopenia.
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➔ Baixa contagem de reticulócitos
A bilirrubina indireta (não conjugada) e LDH
estão aumentadas pela destruição de células
na medula óssea.
Namedula óssea os megaloblastos mostram
características imaturas e há intensa
hiperplasia medular.
➔ Dosagens de B12 e folato séricos e
eritrocitários.
Quando não há deficiência de B12, o folato
eritrocitário é ummelhor preditor.
TRATAMENTO DA ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Orientação e acompanhamento nutricional
Reposição: o folato é feito oral e deve ser
reposto profilaticamente na gravidez,
anemias hemolíticas diálise e prematuridade.
A B12 pode ser feita oral ou em casos
específicos injetável, especialmente nos
pacientes com gastrectomia e ou ressecção
ileal.
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS .
Em geral, os mecanismos conducentes à
hemólise podem ser sintetizados em quatro
grupos, embora a causa exata seja obscura ou
incompletamente estabelecida em muitas
anemias hemolíticas.
1. Anormalidades da membrana das
hemácias
2. Anormalidades da hemoglobina
3. Anormalidades das enzimas
eritrocitárias
4. Fatores extrínsecos as hemácias
OBS: As anemias hemolíticas
compreendem um grupo de doenças em
que a sobrevida das hemácias em
circulação está acentuadamente reduzida e
a medula óssea não é capaz de compensar
mesmo aumentando sua produção.
Nas anemias hemolíticas a medula óssea se
mostra excepcionalmente hiperplásica.
A medula óssea normal do adulto, depois de
expansão total, é capaz de produzir eritrócitos
em ritmo até ́6 a 8 vezes maior do que o
normal, desde que seja “eficaz”. Isso causa
acentuada reticulocitose. Esta hiper-
regeneração reacional faz a anemia
decorrente de hemólise só vir a ser notada
quando a sobrevida eritrocitária for inferior a
30 dias.
Quase todos os tipos de anemia hemolítica se
distinguem pela existência de hemácias
normocíticas e normocrômicas.
CLASSIFICAÇÃO
As anemias hereditárias resultam de
defeitos “intrínsecos” dos eritrócitos, ao
passo que as adquiridas geralmente resultam
de uma alteração “extracorpuscular” ou
“ambiental”.
Há dois mecanismos de destruição de
eritrócitos na anemia hemolítica. Pode haver
excesso de remoção de eritrócitos por
macrófagos do sistema RE (hemólise
extravascular) ou destruição direta na
circulação (hemólise intravascular)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
A esferocitose hereditária (EH) é a anemia
hemolítica hereditária mais comum em
norte-europeus.
A herança é autossômica dominante, com
expressão variável, e raramente pode ser
autossômica recessiva.
PATOGÊNESE: A EH é causada por defeitos
nas proteínas envolvidas nas interações
verticais entre o esqueleto e a bicamada
lipídica da membrana dos eritrócitos. A
medula óssea produz eritrócitos de forma
bicôncava normal, mas eles perdem porções
de membrana e ficam cada vez mais
esféricos (perda de área da superfície em
relação ao volume) à medida que circulam
pelo baço e pelo resto do sistema RE. A perda
de membrana pode ser causada por
liberação de partes da bicamada lipídica
que não estejam adequadamente
sustentadas pelo esqueleto. Por fim, os
eritrócitos tornam-se incapazes de passar
pela circulação esplênica e morrem
prematuramente.
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Os sinais clínicos variam, mas geralmente
incluem anemia hemolítica leve, icterícia,
esplenomegalia, cálculos biliares de
bilirrubina. Pode advir uma crise aplásica
potencialmente fatal quando a interrupção
súbita da produção de hemácias
(frequentemente por parvovírus B19) provoca
uma rápida queda nos índices de hematócrito
e níveis de hemoglobina.
ACHADOS HEMATOLÓGICOS: Há
reticulocitose, em geral de 5 a 20%. A
distensão sanguínea mostra
microesferócitos, densamente corados, com
diâmetro menor que o dos eritrócitos
normais.
A doença é tratada, em geral, com
esplenectomia para reduzir a destruição
das hemácias. Podem ser necessárias
transfusões de sangue durante uma crise.
ANEMIA FALCIFORME
O gene HbS é transmitido por herança
recessiva e pode se manifestar como traço
de células falciformes ( heterozigoto com
um gene HbS) ou anemia falciforme (com
dois genes homozigotos HbS).
A alteração molecular primária na anemia
falciforme é representada pela substituição
de uma única base no códon 6 do gene da
globina ß, uma adenina (A) é substituída
por uma timina (T) (GAG→GTC). Esta
mutação resulta na substituição do resíduo
glutamil na posição ß6 por um resíduo valil
(ß6Glual) e tem como consequência final a
polimerização das moléculas dessa
hemoglobina anormal (HbS) quando
desoxigenadas
Os aspectos clínicos são de anemia
hemolítica grave pontuada por crises.
Crises vaso oclusivas
➔ Dolorosas: São as mais frequentes e
podem ser esporádicas e
imprevisíveis, ou precipitadas por
fatores como infecção, acidose,
desidratação e desoxigenação
(altitude, cirurgia, parto, estase
circulatória, exposição ao frio,
exercício violento…). Infartos muito
dolorosos ocorrem nos ossos (quadril,
ombros e vértebras são comumente
afetados).
➔ Viscerais: São causadas por
deformação falciforme de
eritrócitos e retenção de sangue em
órgãos, quase sempre com grave
exacerbação da anemia. A síndrome
falcêmica torácica aguda é a causa
mais comum de morte tanto em
crianças como em adultos. O
paciente apresenta-se com dispneia,
queda de PO2, dor torácica e
infiltrados pulmonares à radiografia
de tórax. Trata-se com analgesia,
oxigênio, exsanguinotransfusão e
suporte ventilatório, se necessário.
OBS: A hiperbilirrubinemia proveniente da
degradação dos produtos da hemoglobina
muitas vezes leva a icterícia e à produção
de cálculos de pigmentos na vesícula biliar.
Diagnóstico
➔ Hemácias falciformes e fragmentos
de hemácias
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➔ Hemograma com anemia, VCM baixo,
HCM baixo, CHCM baixo e RDW alto
➔ Anemia que afeta principalmente
jovens negros
➔ Dor nos ossos, estômago e náuseas
➔ Dosagem de bilirrubina
➔ Eletroforese da hemoglobina anormal
HbS
Tratamento
Atualmente não existe cura conhecida para a
anemia falciforme. Portanto, as estratégias de
tratamento devem se concentrar na
prevenção de episódios de afoiçamento,
manejo de sintomas e tratamento das
complicações.
➔ Evitar episódios de crise e manejo de
sintomas e complicações. Evitar
atividade física e procurar ajuda
médica em qualquer sinal ou
infecção (são mais suscetíveis).
➔ O transplante de medula é uma
cura, mas por ser agressivo e difícil
quase não é feito.
➔ Medicamentos como a hidroxiuréia
aumentam a hemoglobina fetal
(HbF) e reduz a porcentagem de
hemácias falciformes.
➔ Assim como todas as anemias:
controle com folato e se necessário
transfusões.
TALASSEMIAS
Constituem um grupo heterogêneo de
doenças genéticas que resultam de
diminuição da velocidade de síntese de
cadeias α ou β.
Clinicamente, as principais síndromes são:
talassemia dependente de transfusão
(talassemia maior), talassemia com anemia
moderada, não dependente de transfusão
(talassemia intermédia), devida a defeitos
genéticos variados e o estado de portador de
α ou β talassemia (talassemia menor).
SÍNDROMES α-TALASSÊMICAS: São causadas
por deleções, mais raramente por mutações,
de genes α-globínicos.Normalmente temos 2
genes alfa em cada cromossomo e a
classificação deste grupo se dá pelo número
de deleções e suas localizações
➔ Talassemia alfa +: perda de um único
gene em um cromossomo. São
clinicamente assintomáticos.
➔ Talassemia alfa O: perda de ambos
os genes no mesmo cromossomo.
Desenvolvem anemia microcítica leve
a moderada, mas sem sintomas.
➔ Pacientes que herdam genes alfa + e
alfa 0 possuirão defeitos em 3 dos 4
genes. A produção nas cadeias alfa é
muito prejudicada e tetrâmeros de
cadeias beta se formam em excesso,
as HbH nos adultos e na infância
cadeias gama chamadas
hemoglobina de Bart. Estes, possuem
anemia hemolítica sintomática e
esplenomegalia.
➔ A herança de 2 genes alfa 0 é letal
ainda na vida intrauterina.
SÍNDROMES β-TALASSÊMICAS
(TALASSEMIA MAIOR): As lesões genéticas
são, em sua maioria, mutações pontuais, em
vez de deleções de genes. Essas mutações
podem ocorrer dentro do complexo do
próprio gene ou nas regiões promotoras ou
amplificadoras. Certas mutações sãoparticularmente frequentes em algumas
comunidades, o que pode simplificar o
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diagnóstico pré- natal dirigido para a
detecção de mutações no DNA fetal.
Anemia grave começa a ser notada 3 a 6
meses após o nascimento, quando deve
ocorrer a mudança de produção de cadeia γ
para β. A criança, em geral, passa a apresentar
atraso no desenvolvimento, palidez
progressiva e abdome inchado.
➔ Talassemia beta +: perda de um
único gene em um cromossomo.
➔ Talassemia beta 0: perda de ambos
os genes no mesmo cromossomo.
➔ Talassemia beta-delta: pacientes
heterozigotos ou homozigotospaa
anomalias em dois genes diferentes
da globina, o beta e o delta.
A doença apresenta-se sob três formas
clínicas:
➔ Talassemia maior: forma grave (que
se denominava anemia de Cooley),
dependente de transfusões,
correspondente a homozigotos ou
heterozigotos compostos.
➔ Talassemia intermediária: forma
sintomática menos grave, com níveis
de hemoglobina 8-10 g/dL, em geral
não dependente de transfusão.
➔ Talassemia menor: heterozigotos
clinicamente assintomáticos podem
ser detectados por alterações
laboratoriais.
Manifestações clínicas (talassemia beta
maior)
A anemia grave começa a ser notada no
primeiro ano após o nascimento, com a
mudança da produção de cadeia gama para
beta.
➔ Há atraso no desenvolvimento e
crescimento, palidez progressiva e
abdome inchado.
➔ Hepatomegalia e esplenomegalia
pela destruição excessiva de
eritrócitos, por hematopoiese
extramedular e posteriormente por
sobrecarga de ferro.
➔ Expansão dos ossos pela intensa
hiperplasia eritroide da medula óssea,
levando às fáscies talassêmicas e
adelgaçamento do córtex de muitos
osso, com tendências de fraturas e
formação de bossas no crânio com
aspecto radiológico de fios de escova.
➔ Icterícia e colelitíase pelo aumento
da bilirrubina.
➔ Úlceras por baixa oxigenação
tecidual.
➔ A sobrecarga de ferro se acumulando
no miocárdio pode causar IC e no
fígado provocando distúrbios
funcionais e cirrose. Costuma ser
necessária quelação de ferro.
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Diagnóstico
➔ Anemia microcítica, hipocrômica e
policitemia
➔ Esfregaço com eritrócitos
microcíticos hipocrômicos, com
eritroblastos, células-alvo e
pontilhado basófilo
➔ Aumento da contagem de
reticulócitos
➔ Eletroforese de hemoglobina:
aumento de A2 indica
talassemia-beta menor,
hemoglobina F junto com a A2
aumentadas indica talassemia-beta
maior.
➔ Bilirrubina aumentada, ferro e
ferritina. Teste de DNA pré-natal
➔ Biópsia medular com hiperplasia
eritróide
➔ Exames de imagem mostrando os
ossos com afilamento cortical e
aparência de fios de cabelo.
Tratamento
Transfusões
➔ Transplante de medula óssea
➔ Esplenectomia
➔ Quelação do ferro
➔ Luspatercepte: proteína combinante
injetável que inibe sinalização da via
beta do fator do crescimento. Reduz a
necessidade de transfusões.
O tratamento pode ser realizado através de
transplante de medula óssea, transfusões
sanguíneas, esplenectomia.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Vários fatores adquiridos, exógenos às
hemácias, produzem hemólise diretamente
por destruição da membrana ou por lise
celular mediada por anticorpos.
Diversos medicamentos, produtos químicos,
toxinas, venenos e infecções como a malária
destroem amembrana das hemácias.
A hemólise também pode ser causada por
fatores mecânicos, como próteses valvares
cardíacas, vasculite e queimaduras graves.
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Muitos tipos de anemia hemolítica são
mediados pelo sistema imunológico,
causadas por anticorpos que destroem as
hemácias. Podem ser produzidos
auto-anticorpos em resposta ao uso de
determinadas substâncias ou a um processo
patológico.
O teste direto de antiglobulina, também
conhecido como teste de Coombs, é usado
para diagnosticar anemias hemolíticas
imunes. Detecta anticorpos ou proteínas do
sistema complemento na superfície das
hemácias.
Nesse teste, hemácias lavadas e livres de soro
são misturadas com um reagente de
globulina anti-humana. Elas se aglutinam
quando se ligam ao reagente e unem os
anticorpos ou complemento nas hemácias
adjacentes.
O resultado TDA é positivo em casos de
anemia hemolítica autoimune,
eritroblastose fetal (doença do Rh do
recém-nascido), reações transfusionais e
hemólise induzida por substâncias.
O teste indireto da antiglobulina detecta
anticorpos no soro, e o resultado é positivo
para anticorpos específicos.
TRATAMENTO
➔ Transfusões
➔ Transplante de medula óssea
➔ Esplenectomia
➔ Quelação do ferro
Luspatercepte: proteína combinante
injetável que inibe a sinalização da via beta
do fator do crescimento. Reduz a
necessidade de transfusões.
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REFERÊNCIAS …
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER,
Jon.Robbins & Cotran Patologia - Bases
Patológicas das Doenças. Grupo GEN, 2016.
NORRIS, Tommie. L Porth. Fisiopatologia, 10
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BROADDUS, V. Courtney.Murray & Nadel
Tratado de Medicina Respiratória, 6a edição.
Grupo GEN, 2017.