Suporte Ventilatório: Invasivo e Não Invasivo

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Suporte Ventilatório Invasivo e Não 
Invasivo
Professor(a): Luíz Henrique de Paula Melo
2022
É o método de ventilar artificialmente os pacientes que se encontram incapacitados de 
manter a ventilação pulmonar espontânea e as trocas gasosas adequadas.
Também chamada de suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o 
tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
Ventilação Mecânica
Definição
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Manutenção das trocas gasosas por meio da correção da hipoxemia e da 
acidose respiratória associada à hipercapnia;
§ Alívio do trabalho da musculatura respiratória (em situações agudas de alta 
demanda metabólica, está elevado); 
§ Reversão ou prevenção da fadiga da musculatura respiratória; 
§ Diminuição do consumo de oxigênio (reduzindo o desconforto respiratório); 
§ Permitir a aplicação de terapêuticas específicas. 
Objetivos da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
Na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro 
ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia 
Classificação da Ventilação Mecânica
Ventilação Invasiva (VI)
PÓS-GRADUAÇÃO
Classificação da Ventilação Mecânica
Ventilação Invasiva (VI)
PÓS-GRADUAÇÃO
Administração de qualquer forma de suporte ventilatório utilizando-se de técnicas que 
não requerem uma via aérea artificial, como tubo endotraqueal, máscara laríngea ou 
traqueostomia 
Classificação da Ventilação Mecânica
Ventilação Não Invasiva (VNI)
PÓS-GRADUAÇÃO
Interfaces
Classificação da Ventilação Mecânica
Ventilação Não Invasiva (VNI)
PÓS-GRADUAÇÃO
A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos que, 
intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar
O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente 
de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um 
equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que 
aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva)
Princípios da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
§ Hipoventilação e apnéia;
§ Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia;
§ Falência mecânica do aparelho respiratório;
§ Prevenção de complicações respiratórias;
§ Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular
Indicações da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
Incapacidade do sistema respiratório em manter a função de eliminar CO2 do 
organismo e captar O2 para a célula
 Sistema respiratório
 +
 SNC
 + = Perfeita troca gasosa
Sistema osteoneuromuscular
 +
 Sistema Circulatório
Insuficiência Respiratória Aguda
PÓS-GRADUAÇÃO
Desequilíbrio da relação V/Q
§ V/Q ideal = 1 ventilação proporcional a perfusão
§ V > Q nos ápices = efeito espaço morto
§ V < Q nas bases = efeito shunt
Causas de Hipoxemia
PÓS-GRADUAÇÃO
Desequilíbrio da relação V/Q
§ Condições não fisiológicas que aumentam o desequilíbrio (pneumonia, atelectasia, 
edema pulmonar, embolia pulmonar)
Causas de Hipoxemia
PÓS-GRADUAÇÃO
Sinais e Sintomas de IRpA
§ Não existem sintomas exclusivos
§ Dispnéia – principal sintoma (distúrbios respiratórios e cardiovasculares)
§ Apesar da severidade e rapidez de progressão indicarem iminência de IRpA, não é um 
índice confiável de oxigenação deficiente ou retenção de CO2
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Sinais e Sintomas de IRpA
§ Febre e tosse (pneumonia)
§ Tosse produtiva, espirro, ortopnéia (DPOC)
§ Dispnéia paroxística noturna (ICC ou asma)
§ Cianose: sinal de hipoxemia grave
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Sinais e Sintomas de IRpA
§ Alterações no padrão respiratório (uso de mm acessória da ventilação)
§ Batimento de asa do nariz
§ Respiração paradoxal
§ Sinais inespecíficos: edema de extremidades, baqueteamento digital, ruídos 
adventícios e taquipnéia
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Exames Laboratoriais
Gasometria arterial
§ PH = 7.35 a 7.45
§ PCO2 = 35 a 45 mmHg
§ PO2 = 80 a 100 mmHg
§ HCO3- = 22 a 26 mEq/L
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Índice de Oxigenação (IO): relação entre a PaO2 e a FiO2
§ IO > 400 (normal)
§ Entre 300 e 200 – distúrbio hipoxêmico (LPA)
§ IO < 200 – distúrbio hipoxêmico grave (SDRA)
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Radiografia de tórax
§ Complementa a avaliação
§ Hipotransparência (pneumonia e atelectasia)
§ Hipertransparência (enfisema pulmonar)
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
Avaliação da Necessidade de VM
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Volume corrente (Vt)
§ Fração Inspirada de oxigênio (FiO2)
§ Frequência respiratória (Fr)
§ Fluxo inspiratório
§ Relação inspiração expiração (I:E)
§ Pressão expiratória positiva final (PEEP)
§ Sensibilidade
Parâmetros Ventilatórios
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Volume de ar que insufla os pulmões em cada ciclo respiratório
§ Vt adequado – 6 a 8 ml/kg de peso ideal (pulmão normal)
 4 a 6 ml/kg (LPA, SDRA)
§ Peso ideal – homens: peso (kg) = 50 + 0,9x(alt – 152)
 mulheres : peso (kg) = 45,5 +0,9x(alt – 152)
§ Excesso de volume injetado – volutrauma
Volume Corrente (Vt)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Recomendável iniciar VM com 100%
§ Posteriormente ajustar com base na gasometria arterial e na oximetria de 
pulso (SpO2)
§ Objetivo – FiO2 < 50 e uma PaO2 > 60 mmHg
§ SpO2 > 90%
§ FiO2 (desejada) = PaO2 (desejada) x FiO2 (conhecida)
 PaO2 (conhecida)
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Nº de ciclos respiratórios que serão enviados ao paciente
§ Recomenda-se entre 12 e 16 rpm
§ Frequências altas – pode ocorrer aprisionamento de ar
§ FR (desejada) = PaCO2 (conhecida) x FR (conhecida)
 PaCO2 (desejada)
Frequência Respiratória (Fr)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Indica a velocidade (deslocamento) com que o ar passa pelos tubos, ou a quantidade 
de gás que passa em um determinado tempo
Fluxo Inspiratório
PÓS-GRADUAÇÃO
Onda de fluxo pode ser:
§ Quadrada: permite a realização da monitoração da mecânica respiratória
§ Descendente: proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado
§ Sinusoidal
§ Ascendente
Fluxo Inspiratório
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Proporção da duração do ciclo inspiratório em relação ao ciclo expiratório
§ Respiração espontânea – 1:2 com Ti de 0,8 a 1,2s. Nessa relação, o Ti será 1/3 
do tempo total do ciclo e o Te 2/3 do total do ciclo
§ Na VM depende do Vt, da Fr e do fluxo
Relação Inspiração Expiração (I:E) 
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Pressão acima da atmosférica, aplicada no final da expiração
§ Usada para melhorar a oxigenação arterial , através do recrutamento e estabilização 
dos alvéolos e pequenas vias aéreas
§ Aumenta a CRF e diminui o shunt intrapulmonar
§ Inicia-se com valores entre 3 e 5 cmH2O
§ Pacientes hipoxêmicos: altos níveis de PEEP (implicações hemodinâmicas)
Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP)
PÓS-GRADUAÇÃO
Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Esforço despendido pelo paciente para disparar uma inspiração assistida pelo 
ventilador
§ O ventilador pode ser sensível ao nível de pressão (cmH2O) ou a fluxo (L/min)
§ Sensibilidade muito baixa: pode gerar autociclagem
§ Sensibilidade muito alta: pode requerer muito esforço do paciente
Sensibilidade
PÓS-GRADUAÇÃO
1. Fase inspiratória: fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação 
pulmonar
2. Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a fase 
expiratória;
3. Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e 
abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema 
respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no 
ventilador;
4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo):Fase em que 
termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do 
ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Sensibilidade
PÓS-GRADUAÇÃO
Início da inspiração é determinado pelo ajuste da frequência respiratória
Início do ciclo independe do esforço do paciente
Ajuste da Fr determina a I:E
 Ti Te
 Fr = 12 rpm
 Ti = 1s
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Te = 4s
 I:E = 1:4
 
 Ciclo total 
Disparo a Tempo
PÓS-GRADUAÇÃO
Pressão (cmH2O): início da inspiração ocorre com queda da pressão das vias aéreas, 
gerada pela contração dos mm inspiratórios
Fluxo (L/min): início da inspiração ocorre quando o paciente gera um deslocamento de ar
Disparo a Pressão e a Fluxo
PÓS-GRADUAÇÃO
Disparo a Pressão e a Fluxo
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Volume: ventilador interrompe a inspiração quando o volume programado é 
atingido
§ Pressão: ventilador interrompe a inspiração quando o pressão programada é 
atingida
Ciclagem
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Tempo: a ciclagem se dá ao término do tempo inspiratório ajustado
§ Fluxo: a ciclagem se dá quando o fluxo gerado pelo ventilador cai a uma porcentagem 
pré-programada
Ciclagem
PÓS-GRADUAÇÃO
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Controlados: disparados, controlados e ciclados pelo ventilador
§ Assistidos: disparados pelo paciente, controlados e ciclados pelo ventilador
§ Espontâneos: disparados pelo paciente que respira espontaneamente ligado ao 
ventilador
Tipos de Ciclos Ventilatórios
PÓS-GRADUAÇÃO
Tipos de Ciclos Ventilatórios
PÓS-GRADUAÇÃO
Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador:
- Modos básicos
A/C, SIMV, CPAP
Tipos de controle sobre os ciclos:
- Modos de controle
Volume ou pressão controlada
Modos Ventilatórios Básicos
PÓS-GRADUAÇÃO
MODALIDADES CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação assisto/controlada (VCV, PCV)
SIMV (SIMV-P, SIMV-V)
PSV
Modos Ventilatórios Básicos
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Ciclagem: volume
§ Pressão variável
§ Ajuste de fluxo inspiratório
§ Possibilidade de ajuste de pausa inspiratória estática
§ Fluxo, frequência respiratória determinam relação I:E
Ventilação Controlada a Volume (VCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Vantagens:
 - volume garantido 
 - cálculo de complacência e resistência 
§ Desvantagens:
 - pressão de vias aéreas variável
 - na presença de auto – peep: risco de barotrauma
Ventilação Controlada a Volume (VCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
Ventilação Controlada a Volume (VCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória.
§ Ciclagem: tempo
§ Fluxo livre e decrescente
§ Volume variável
§ Tempo inspiratório e frequência determinam relação I:E
Ventilação Controlada a Pressão (PCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Vantagens: 
 - controle da pressão nas vias aéreas
 - melhor estabilização alveolar (pressão constante)
 - fluxo livre desacelerado
 - pausa dinâmica
 - segurança em realizar relação invertida
§ Desvantagens: 
 - volume variável
 - impossibilidade de cálculo de complacência e resistência 
Ventilação Controlada a Pressão (PCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
Ventilação Controlada a Pressão (PCV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma freqüência pré-determinada, 
permitindo que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão 
negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente
§ Pode ocorrer com volume controlado ou com pressão controlada
§ Permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo 
paciente) ocorram entre eles
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
PÓS-GRADUAÇÃO
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Modo de ventilação mecânica espontânea
§ Ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-
determinada durante a inspiração 
§ Ocorre ciclagem quando o fluxo inspiratório do paciente reduz-se a um nível crítico, 
normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. 
Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Paciente controla a Fr e o Ti e, dessa forma, o volume de ar inspirado. 
§ Vt depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida e 
da mecânica do sistema respiratório. 
§ Desvantagem: modo funciona apenas quando o paciente apresenta drive 
respiratório 
Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
PÓS-GRADUAÇÃO
Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo
§ Processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de 
ventilação mecânica
Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da 
ventilação mecânica podem reduzir significativamente sua duração
§ Busca por índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o 
sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou a resultados satisfatórios
Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Desmame: processo de transição da ventilação artificial para a espontânea 
nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo 
superior a 24 h 
§ Interrupção da ventilação mecânica: refere-se aos pacientes que toleraram 
um teste de respiração espontânea (TRE) e que podem ou não ser elegíveis 
para extubação
Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Extubação e Decanulação: extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de 
pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação
§ Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de reinstituir a via aérea artificial. É 
considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou 
decanulação)
Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea
§ Interrupção diária da sedação
§ Estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para 
TRE
§ Refletem julgamentos clínicos e estilos individualizados
Estratégias e Protocolos
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Empirismo aplicado ao desmame prolonga o tempo de ventilação mecânica
§ Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos devem ter sedação guiada por 
protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão
§ Administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da 
ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital
Estratégias e Protocolos
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Avaliação para iniciar o teste de respiração espontânea deve ser baseada 
primariamente na:
üEvidência de melhora clínica
üOxigenação adequada
üEstabilidade hemodinâmica
Interrupção da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que: 
1) A doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se 
em resolução, ou já resolvida
2) Paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmica:
üBoa perfusão tecidual
ü Independência de vasopressores
üAusência de insuficiência coronariana descompensada ou disritmias
Interrupção da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
3) Adequada troca gasosa:
üPaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4
üPEEP ≤ 5 a 8 cmH2 O)
üSer capaz de iniciar os esforços inspiratórios
Interrupção da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Uma vez bem sucedido o teste de respiração espontânea, outros fatores deverão ser 
considerados antes de se proceder a extubação:
üNível de consciência
üGrau de colaboração do paciente
üSua capacidade de eliminar secreções respiratórias
Interrupção da Ventilação Mecânica
PÓS-GRADUAÇÃO
§ TER com duração de 30 a 120 min é útil para selecionar os pacientes prontos 
para extubação
§ Taxa de reintubação em torno de 15% a 19% nos pacientes extubados
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
§ A desconexão da ventilação mecânica deve ser realizadaoferecendo oxigênio 
suplementar
§ Manter taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2 ) acima de 90%
§ Suplementação de O2 deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser 
aumentada durante o processo de desconexão
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Tubo T
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Pacientes em desmame devem ser monitorados de forma contínua quanto:
§ Às variáveis clínicas
§ Às alterações na troca gasosa
§ Às variáveis hemodinâmicas
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Avaliação contínua e próxima é fundamental para identificar precocemente 
sinais de intolerância e mecanismos de falência respiratória
§ Caso os pacientes apresentem algum sinal de intolerância, o teste será 
suspenso e haverá o retorno às condições ventilatórias prévias
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Pacientes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser avaliados quanto à 
extubação e observados (monitorados) por 48h na UTI
§ Se, após 48 horas, permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará 
concluído com sucesso
§ Se neste período necessitarem do retorno à ventilação mecânica serão considerados 
como insucesso
Teste de Respiração Espontânea
PÓS-GRADUAÇÃO
Critérios de Interrupção do TRE 
PÓS-GRADUAÇÃO
Repouso da musculatura
§ Pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica
§ Permanecer por 24 h em um modo ventilatório que ofereça conforto
§ Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância
Conduta no Paciente que não passou no TRE 
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a habilidade em 
responder a essa demanda
§ Aguardar 24h antes de novas tentativas de desmame
§ Recuperação funcional do sistema respiratório e de outras causas que possam 
ter levado à fadiga muscular respiratória
Conduta no Paciente que não passou no TRE 
PÓS-GRADUAÇÃO
Nova tentativa após 24 h
§ Se o paciente permanecer elegível e as causas de intolerância forem revistas, novo TRE 
deverá ser realizado após 24 h
§ Há evidências de que a realização diária de TRE abrevia o tempo de ventilação 
mecânica, em relação aos protocolos em que o teste não é realizado diariamente.
Conduta no Paciente que não passou no TRE 
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Paciente passou no TRE, pode ou não ser elegível para extubação no mesmo dia, 
dependendo de outros fatores
Conduta no Paciente que não passou no TRE 
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Uso do modo de ventilação com pressão de suporte (PSV)
§ Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de 2 a 4x ao dia, 
tituladas conforme parâmetros clínicos
§ Até atingir 5 a 7 cmH2O, níveis compatíveis com os do TRE
Redução gradual da pressão de suporte
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Mais de 50 índices descritos
§ Somente alguns auxiliam significativamente, com mudanças em relação à 
tomada de decisões clínicas quanto à probabilidade de sucesso ou fracasso de 
desmame
Índices fisiológicos preditivos de fracasso de desmame e extubação
PÓS-GRADUAÇÃO
Cuidados pré-extubação:
§ A cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 
45°
§ Indicado que se aspire a via aérea do paciente antes de extubá-lo
Extubação Traqueal
PÓS-GRADUAÇÃO
§ Aspirar as vias aéreas antes da extubação tem como objetivos:
üDiminuir a quantidade de secreção nas vias aéreas baixas
üRetirar a secreção que se acumula acima do balonete da cânula traqueal, evitando 
a sua aspiração para os pulmões 
Extubação Traqueal
PÓS-GRADUAÇÃO
§ A elevação da cabeceira visa, por sua vez, a diminuir a chance do paciente aspirar 
conteúdo gástrico
§ Dessa forma pretende-se diminuir as possibilidades de infecção respiratória
Extubação Traqueal
PÓS-GRADUAÇÃO