Formulário CAT sap1 uc4

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Comunicação de acidente de trabalho - CAT
	1- Emitente: Rafael Loiola Fernandes
Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública
	2- Tipo de CAT
Inicial Reabertura Comunicação de óbito
	I - EMITENTE
	Empregador: Rafael Loiola Fernandes
	3 - Razão Social / Nome
	4- Tipo
CGC/CNPJ CEI CPF NIT
	5- CNAE
	6 - Endereço - Rua/Av.
	Complemento
	Bairro
	CEP
	7 - Munícipio
	8 - UF
                                                        
	9 - Telefone
	Acidentado
	10 - Nome
	11 - Nome da mãe
	12 - Data de Nascimento
	13 - Sexo 
Masculino
Feminino
	14 - Estado Civil 
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro
Ignorado
	
	15 - CTPS - Nº / Série / Data de Emissão
	16 - UF 
                                                        
	17 - Remuneração Mensal
	
	18 - Carteira de Identidade (RG)
	Data de Emissão
	Orgão Expedidor
	19 - UF 
                                                        
	20 - PIS / PASEP / NIT
	
	21 - Endereço - Rua / AV
	Bairro
	CEP
	22 - Munícipio
	23 - UF
                                                        
	24 - Telefone
	
	25 - Nome da Ocupação
	26 - CBO (consulte CBO)
	
	27 - Filiação à Previdência Social
Empregado Tra.Avulso Seg. especial
Médico Residente
	28 - Aposentado
Sim Não
	29 - Áreas
Urbana Rural
	
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quebra de página
	Acidente ou Doença
	30 - Data de Acidente
	31 - Hora do Acidente
	32 - Após quantas horas de trabalho? 12:00
	33 – Tipo 
Típico
Doença
Trajeto
	34 - Houve afastamento? Nâo
Sim
Não
	
	35 - Último dia trabalhado
	36 - Local do 
acidente
	37 - Especificação do local do acidente
	38 - CGC / CNPJ
	39 - UF
                                                        
	
	40 - Munícipio do local do acidente
	41 - Parte do corpo
	42 - Agente causador
	
	43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença
	44 - Houve registro policial?
Sim
Não
	
	
	45 - Houve morte?
Sim
Não
	
	Testemunhas
	46 - Nome
	47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.
	Bairro
	CEP
	48 - Munícipio
	49 - UF
                                                        
	Telefone
	
	50 - Nome
	51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.
	Bairro
	CEP
	52 - Munícipio
	53 - UF
                                                        
	Telefone
	
	Local e Data
	Assinatura e carimbo
________Jose Filipe Fernandes Luis Carlos Ferreira____________________________________________________
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quebra de página
	II - ATESTADO MÉDICO 
deve ser preenchido por profissional médico
	Atendimento
	54 - Unidade de Atendimento médico
	55 - Data
	56 - Hora
	
	
	57 - Houve internação
Sim
Não
	58 - Provavél Duração do tratamento (dias)
	59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
Sim
Não
	Lesão pequena, corte no antebraço direito
	60 - Descrição e natureza da lesão
	Diagnóstico
	61 - Diagnóstico provável
	62 - CID-10
	
	
	63 - Observações
	Local e Data
	Marcos Brito da Silva CRM 538620
__________________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM
	
	
	III - INSS
	64 - Recebida em
	65 - Código da unidade
	66 - Número do CAT
	Notas: 
1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal. 
2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.
	
	
	67 - Matrícula do Servidor
	
__________________________________________
Rafael Loiola Fernandes
	
	
	
	A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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quebra de página
Instruções de preenchimento
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na empresa
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no galpao da empresa
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29712551000189
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Niquelandia GO
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Antebraço direito
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lixadeira de corte
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ele ficou com pequeno corte no
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Jose Filipe Fernandes
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rua sao paulo
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belo horizonte
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7642000
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Niquelandia
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991447531
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Luis Carlos Ferreira
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Rua Francisco adelmo leal
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bela vista
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999453274
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na empresa WR soldas no dia 2
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HOSPITAL ST EFIGÊNIA
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WR SOLDA LTDA
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22/04/22
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19:30
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2 dias
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Corte, no antebrço direito 
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muita dor devido ao corte
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Y285
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Contato com objeto cortante ou penetrante, intenção não determinada - áreas de co
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22/04/2024
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07/05/2024
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05001060
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s-2210
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5275427
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29712551000189
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81211-4
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AV Bernardo Saião
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Qd06 Lt10
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Everest
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7642000
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Niquelandi
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GO
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33548573
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Raimundo neto pereira
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Bartiana Pereira
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06/10/1993
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10/09/2010
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R$ 1800
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20573321-0
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06/09/2010
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SSP
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12003225463
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machadinho
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Everest
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7642000
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Niquelandia
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62991502145
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Soldador
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724315
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22/04/2024
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19:00
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