Equilíbrio Corporal e Avaliação Otoneurológica

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Introdução
O  estudo  do  equilíbrio  corporal  é  parte  da  avaliação  otoneurológica,  que  inclui  anamnese,  exame
otorrinolaringológico,  testes  audiológicos  e  equilibriometria.  Esta  avaliação  deve  ser  abrangente  para  auxiliar  no
diagnóstico de pacientes  com vertigem e outras  tonturas,  náuseas,  vômitos,  quedas,  perdas  auditivas,  ruído no ouvido,
dificuldade de entender, falha na atenção auditiva, hipersensibilidade a sons, distorção das sensações sonoras etc. Atrasos
na aquisição e desenvolvimento de linguagem ou deficiências motoras em crianças também podem indicar um distúrbio
da função vestibular1.
Os testes audiológicos e a equilibriometria visam confirmar ou infirmar a lesão auditiva e/ou vestibular; localizar se a
alteração  é  periférica  (labirinto  e VIII  nervo),  central  (núcleos,  vias  e  inter­relações  com  outras  estruturas  do  sistema
nervoso central) ou mista; evidenciar o lado lesado e o tipo de lesão auditiva e/ou vestibular; mensurar a intensidade da
lesão; procurar estabelecer se a doença está ativa ou inativa, se está compensada ou não e o seu prognóstico; auxiliar na
identificação  do  agente  etiológico;  monitorar  a  evolução  do  paciente  e  da  doença  em  tratamento;  sugerir  eventuais
modificações do tratamento e determinar a sua finalização1.
A  equilibriometria  avalia  os  sistemas  motores  oculares  supranucleares,  como  os  reflexos  vestíbulo­ocular  (RVO),
sacádico, de perseguição, optocinético e de fixação e o reflexo vestíbulo­espinal (RVE). Investiga a função vestibular e
suas correlações com o sistema ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinal e formação reticular2.
A integração funcional das informações de estruturas sensoriais dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo nos
núcleos vestibulares do  tronco encefálico, sob a coordenação do cerebelo, desencadeia  reflexos oculares e espinais. Os
principais são o RVO e o RVE. O RVO gera movimentos oculares que proporcionam uma visão clara enquanto a cabeça
se movimenta; o RVE origina movimentos corporais compensatórios que mantêm a estabilidade da cabeça e do corpo,
evitando quedas; o sistema nervoso central monitora estes reflexos e os reajusta para manter a orientação espacial estática
e dinâmica, a locomoção e o controle postural, quando necessário2,3.
O nistagmo, elemento  fundamental de análise do RVO, é um movimento  involuntário dos olhos,  formado por uma
sucessão de no mínimo três batimentos oculares que têm uma componente lenta em uma determinada direção (originado
no labirinto ou nos núcleos vestibulares) e uma componente rápida, movimento corretivo, na direção oposta (originado na
formação reticular do tronco encefálico); pode ser fisiológico, presente em indivíduos normais em certas provas do exame
vestibular; ou pode apresentar alterações nas provas vestibulares em pacientes com vestibulopatia periférica ou central1,4.
Os  diversos  tipos  de  nistagmo  e  outros  movimentos  oculares  direta  ou  indiretamente  relacionados  com  a  função
vestibular podem ser observados e registrados. A introdução da tecnologia computadorizada aumentou a sensibilidade da
avaliação. A gravação permite aferir o efeito da fixação visual; armazenar e quantificar parâmetros da função vestíbulo­
oculomotora, como a velocidade da componente lenta do nistagmo; latência, precisão e velocidade das sacadas; ganho do
rastreio ocular e do nistagmo optocinético1.
Eletronistagmogra⑌�a
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A eletronistagmografia (ENG) é um método de inscrição dos movimentos oculares. Eletrodos colocados sobre a pele
da região periorbitária captam a variação de potencial entre a córnea e a retina quando os olhos se movimentam e a envia
ao equipamento de registro, onde é amplificada4. A qualidade do traçado depende da intensidade deste potencial, que é
variável durante o teste e é sensível às condições de iluminação ambiental5.
Na ENG, a resolução é ao redor de 1°, o que impede a identificação de movimentos oculares menores do que 2° a 3°,
o  ruído  elétrico  interfere  no  registro  e  podem  ocorrer  desvios  da  linha  de  base.  A  ENG  não  registra  os movimentos
torcionais dos olhos5.
Os equipamentos de ENG podem ter dois ou mais canais de registro. A colocação dos eletrodos depende do que se
quer  avaliar  e  do  número  de  canais  disponíveis. Os  equipamentos  com dois  canais  registram os movimentos  oculares
horizontais em um dos canais, por meio de eletrodos ativos fixados na pele dos cantos periorbitários externos direito e
esquerdo, e os verticais, no outro canal, por meio de eletrodos ativos fixados acima e abaixo de um dos olhos; um eletrodo
neutro (terra) é colocado na linha média frontal1. Convencionalmente, os eletrodos no canal horizontal são colocados de
modo que ao deslocamento do olhar para a direita corresponda uma inscrição do movimento dos olhos para cima e ao
deslocamento para a esquerda, o movimento é gravado para baixo; no canal vertical, o deslocamento do olhar para cima
corresponde à inscrição para cima e ao deslocamento para baixo, o registro é para baixo4.
Vectoeletronistagmogra⑌�a
A vectoeletronistagmografia (VENG) é uma variante da ENG que grava os movimentos oculares em três canais de
registro, captando a variação do potencial elétrico corneorretinal. Um eletrodo ativo é colocado no canto externo de cada
olho e um terceiro na linha média frontal, constituindo um triângulo isósceles, formado pelos três canais de registro. O
canal  horizontal  da VENG  é  semelhante  ao  canal  horizontal  da  ENG.  Tem  a  vantagem  de  identificar  os movimentos
oculares horizontais, verticais e oblíquos, medir a velocidade da componente lenta do nistagmo de acordo com a projeção
vetorial, considerando a influência da direção, e permitir a avaliação do nistagmo oblíquo resultante da estimulação dos
canais semicirculares verticais à prova rotatória1,6­8.
Videonistagmogra⑌�a
A videonistagmografia (VNG) não utiliza eletrodos. Videocâmeras em lentes binoculares à prova de luz permitem a
observação direta e a gravação dos movimentos oculares horizontais, verticais e torcionais com olhos abertos e no escuro.
O processamento digital da  imagem mensura os movimentos do centro da pupila e mede a velocidade da componente
lenta do nistagmo horizontal e vertical, mas não mede a velocidade dos movimentos oculares torcionais5.
A  resolução  dos  canais  horizontal  e  vertical  é  de  aproximadamente  0,1°,  sendo  possível  identificar  em  condições
laboratoriais movimentos oculares de 0,5°; o registro não tem interferências e não há desvios da linha de base e necessita
de apenas uma calibração no início da avaliação, desde que as câmeras não sejam reposicionadas5. Claustrofobia, ptose
palpebral, cílios que obscurecem a pupila, cosméticos ao redor dos olhos, crianças com a face pequena, pacientes com
malformações na forma da pupila e que não conseguem manter os olhos abertos podem dificultar ou impedir a realização
da VNG5,9.
A  VNG  tem  a  vantagem  de  permitir  a  visualização  e  gravação  de  um  nistagmo  de  posicionamento  torcional,  de
pequena  amplitude  e  de  curta  duração  à  prova  de  Dix­Hallpike;  a  caracterização  da  exata  direção  do  nistagmo  de
posicionamento  e  posicional  identifica  o  canal  semicircular  comprometido  em  pacientes  com  vertigem  posicional
paroxística benigna (VPPB), informação importante para a escolha da manobra terapêutica apropriada1,5.
Avaliação da função vestíbulo-ocular | Procedimentos
A avaliação da  função vestíbulo­ocular  pode  ser  efetuada por meio das  pesquisas  de nistagmo de posicionamento,
posicional,  espontâneo  e  semiespontâneo,  sacadas,  rastreio  ocular,  nistagmo  optocinético,  per­rotatório,  pós­calórico  e
pós­rotatório1. Os sinais anormais identificados devem ser analisados em conjunto, complementando a história clínica e o
exame  físico  e  auxiliando  no  diagnóstico  e  na  orientação  do  tratamento  das  afecções  do  sistema  vestibular. Os  testes
devem ser realizadose interpretados de acordo com os critérios de referência obtidos na avaliação de indivíduos hígidos1.
Os achados podem localizar a lesão no labirinto ou no sistema nervoso central. A vestibulopatia central caracteriza­se por
sinais  indicativos  de  comprometimento  vestibular  de  tronco  encefálico,  cerebelo  e  outras  regiões  do  sistema  nervoso
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central; na vestibulopatia periférica, o diagnóstico é de exclusão, sendo estabelecido quando ocorre alteração do padrão de
referência, sem sinais característicos de lesão vestibular central1.
Pesquisa do nistagmo de posicionamento e posicional
A pesquisa  do  nistagmo  de  posicionamento  e  posicional  constitui  a  primeira  parte  da  avaliação  à  vestibulometria.
Estas pesquisas podem ser efetuadas à simples observação direta, utilizando lentes de Frenzel, ou à VNG.
A pesquisa do nistagmo de posicionamento pode ser realizada por meio da prova de Dix­Hallpike10 e/ou pela manobra
de deitar de lado ou side­lying test11.
Na prova de Dix­Hallpike, com o auxílio do examinador, o paciente, sentado em uma maca, vira a cabeça 45° para o
lado a ser avaliado e deita­se rapidamente, mantendo a cabeça pendente e a inclinação de 45° por aproximadamente 30
segundos e depois retorna lentamente à posição sentada; a seguir, o procedimento é realizado com a cabeça inclinada 45°
para  o  lado  oposto.  Esta  prova  pode  originar  um  nistagmo  com  ou  sem  vertigem  ou  enjoo,  inicialmente  intenso,  que
diminui de  intensidade e desaparece, no posicionamento para a direita e/ou para a esquerda; o nistagmo pode  também
aparecer na posição sentada, habitualmente com inversão de direção. A latência e a direção do fenômeno ocular, o relato
de vertigem concomitante, a duração e a intensidade do movimento ocular devem ser investigados. A reprodutibilidade ou
não (fatigabilidade) do fenômeno ocular é pesquisada à repetição da manobra diagnóstica.
Na manobra  de  deitar  de  lado,  o  paciente,  sentado  em uma maca,  vira  a  cabeça  45°  para  um dos  lados  e  deita­se
rapidamente para o lado oposto, com a ajuda do examinador, que segura a sua cabeça e pescoço, por aproximadamente 30
segundos  e  retorna  lentamente  à  posição  sentada;  em  seguida,  repete  a manobra,  inclinando  a  cabeça  45°  na  direção
contrária. Se ocorrer vertigem e nistagmo de posicionamento, deve­se aguardar a extinção destas manifestações antes que
o paciente sente lentamente e realize o procedimento para o outro lado.
A pesquisa do nistagmo posicional pode ser realizada à movimentação lenta do paciente, com a ajuda do examinador.
Da  posição  sentada,  o  paciente  assume  o  decúbito  dorsal,  gira  a  cabeça  para  a  direita  e  passa  para  o  decúbito  lateral
direito, volta para o decúbito dorsal, gira a cabeça para a esquerda, passa para o decúbito lateral esquerdo, volta para o
decúbito  dorsal  e  retorna  à  posição  sentada.  O  paciente  deve  permanecer  30  segundos  em  cada  posição.  Este
procedimento pode desencadear nistagmo com ou sem vertigem ou enjoo em uma ou mais posições da cabeça12.
As  características  do  nistagmo  de  posicionamento  e/ou  posicional  determinam  o  labirinto  acometido  e  o  canal
semicircular  afetado  na  VPPB:  o  nistagmo  vertical  para  cima  e  torcional  caracteriza  o  comprometimento  do  canal
posterior; o nistagmo vertical para baixo e torcional caracteriza o comprometimento do canal superior; nistagmo torcional
para  a  esquerda  ou  para  a  direita  indica  o  comprometimento  de  canal  vertical  (posterior  ou  anterior),  e  o  nistagmo
horizontal geotrópico ou ageotrópico aponta o comprometimento de canal lateral. Na VPPB de canais verticais, a duração
do  nistagmo  vertical­torcional  inferior  a  um minuto  sugere  como  substrato  da  afecção  a  ductolitíase  e,  acima  de  um
minuto, a cupulolitíase; a direção geotrópica sugere ductolitíase e a ageotrópica, cupulolitíase, para os canais laterais11,13.
Calibração dos movimentos oculares
A calibração dos movimentos oculares,  ao  acompanhamento visual de um estímulo  luminoso apresentado em uma
barra, possibilita um desvio dos olhos de 10° no plano horizontal e vertical, para assegurar que os testes sejam realizados
e  interpretados  em condições  semelhantes  e permitir  a medida precisa da velocidade da  componente  lenta  (VACL) do
nistagmo.
Nistagmo espontâneo
O nistagmo espontâneo é um movimento ocular rítmico e involuntário, com componentes lentas e rápidas em direções
opostas; por convenção, a direção da componente rápida indica a direção do nistagmo; suas características auxiliam no
topodiagnóstico de uma lesão vestibular periférica ou central4.
O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar de frente, com fixação do olhar (olhos abertos à ENG e VENG ou com
visão à VNG) e sem fixação (olhos fechados à ENG e VENG ou sem visão, com olhos abertos no escuro, à VNG). Sua
presença,  direção,  velocidade  e  concomitância  ou  não  com  vertigem  são  avaliadas.  Pode  ser  horizontal  ou  horizonto­
torcional  em  indivíduos  hígidos,  observado  sem  fixação do olhar,  com velocidade  inferior  a  6°/s  e,  na  fase  aguda das
vestibulopatias periféricas, habitualmente a sua direção é oposta à do labirinto lesado e é reduzido à fixação visual, sendo
mais intenso com os olhos fechados do que abertos. Pode ser horizontal, horizonto­torcional, torcional puro, vertical para
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cima ou para baixo, oblíquo, com ou sem fixação, pendular (com velocidade semelhante nas duas direções), dissociado (é
mais intenso em um dos olhos ou tem direção diferente em cada olho), periódico alternante (muda sequencialmente de
direção) em lesões de tronco encefálico ou cerebelo1,2,14.
Nistagmo semiespontâneo ou direcional
A presença e a direção do nistagmo semiespontâneo são pesquisadas ao desvio de 20 ou 30° do olhar frontal para a
direita, para a esquerda, para cima e para baixo, com os olhos abertos. A fase rápida do nistagmo habitualmente tem a
mesma direção do olhar. Pode estar presente na fase aguda das vestibulopatias periféricas, como uma intensificação e na
mesma direção do nistagmo espontâneo; nas lesões de tronco encefálico ou cerebelo pode ser bidirecional, quando ocorre
com direção diferente em duas posições cardinais do olhar; ou múltiplo, quando ocorre com direções diferentes em três ou
quatro posições1,2,4.
Movimentos oculares sacádicos
O  estímulo  de  um  alvo  luminoso  móvel  é  apresentado  na  barra  inicialmente  com  padrão  fixo  e  posteriormente
randomizado.  Latência,  precisão  e  velocidade  dos  movimentos  sacádicos  são  avaliados  ao  acompanhamento  visual.
Alterações discretas destes parâmetros podem ocorrer na fase aguda ou crônica das vestibulopatias periféricas. Sacadas
excessivamente  lentas  ou  excessivamente  rápidas,  latência  ou  velocidade  com  marcante  assimetria,  latência  muito
prolongada e dismetria  (hipo ou hipermetria) acentuada podem indicar distúrbio ocular, de  tronco encefálico, cerebelo,
gânglios basais ou córtex frontoparietal1,2.
Rastreio pendular
Avalia  o  sistema  visual  de  perseguição,  que  envolve  a  fóvea,  vias  subcorticais  e  corticais15.  O  paciente  deve
acompanhar com os olhos, sem mover a cabeça, um movimento sinusoidal lento e contínuo de um alvo na barra luminosa
nas frequências de 0,1, 0,2 e 0,4 Hz. O tipo e o ganho do rastreio pendular são investigados. Pacientes desatentos, não
cooperantes  e  idosos  podem  apresentar  respostas  inadequadas.  Na  fase  aguda  das  vestibulopatias  periféricas,  há
sobreposição do nistagmo espontâneo sobre a curva sinusoidal. Costuma estar alterado nas lesões cerebelares, de tronco
encefálico e de gânglios basais. Rastreio invertido, com sacadas na direção do movimento do alvo, ocorre nos nistagmos
congênitos1,2,14.
Nistagmo optocinético
O nistagmo optocinético é induzido pelo movimento ocular ao acompanhamento visual de pontos luminosos móveis
ou pelo movimento  de  um  tambor  raiado  envolvente,  com  faixas  brancase  pretas  alternadas,  com direção  fixa  para  a
direita e depois para a esquerda, e velocidade de 20 ou 40 graus por segundo. São avaliadas presença, direção, velocidade
e  simetria  do  nistagmo  optocinético.  Nas  labirintopatias  agudas,  há  abolição  ou  redução  da  intensidade  do  nistagmo
optocinético contralateral à lesão, por influência do nistagmo espontâneo. Nas lesões cerebelares difusas ou dos gânglios
basais pode ocorrer hipor­reflexia bilateral; e, nas lesões parieto­occipitais, hiporreflexiaipsilateral. Nistagmo optocinético
invertido pode ocorrer em pacientes com nistagmo congênito1,2.
Nistagmo per-rotatório
O  nistagmo  per­rotatório  é  desencadeado  quando  as  células  ciliadas  das  cristas  ampulares  são  estimuladas  pelo
movimento da  endolinfa nos  canais  semicirculares  gerado pela  rotação. O nistagmo per­rotatório pode  ser  investigado
sem  fixação do olhar;  com  fixação do olhar  em um alvo que  se move  simultaneamente  com a  rotação,  para  avaliar  a
interação  vestibulovisual;  e,  com  estimulação  optocinética  concomitante;  é  horizontal  à  estimulação  dos  canais
semicirculares  laterais; e, oblíquo ou vertical, dependendo da posição cefálica, à estimulação dos canais semicirculares
verticais.
Na prova  rotatória pendular decrescente  (PRPD), a cadeira  rotatória é deslocada 90° do centro; depois de  liberada,
realiza  um movimento  pendular  periódico  com amplitude  decrescente.  Para  avaliar  os  canais  semicirculares  laterais,  a
cabeça é inclinada 30° para frente; e, para investigar os canais verticais, por meio da VENG, 60° para trás e 45° para a
direita; e 60° para trás e 45° para a esquerda1,8.
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Esta prova pode  avaliar o  estado de  compensação  labiríntica,  baseada na ocorrência  e  evolução da preponderância
direcional do nistagmo per­rotatório;  identificar  lesões do sistema canal semicircular posterior/nervo vestibular  inferior,
quando há ausência ou diminuição de resposta em uma direção da rotação à estimulação dos canais verticais à VENG;
confirmar a arreflexia vestibular, quando ocorre ausência de respostas às provas calóricas convencionais e geladas com
água ou com ar; e observar o efeito da fixação visual. Na fase aguda das vestibulopatias periféricas, há sobreposição do
nistagmo espontâneo sobre o nistagmo per­rotatório de mesma direção. Nas síndromes da fossa posterior, pode ocorrer a
ausência de efeito inibidor da fixação ocular, caracterizada por aumento da intensidade do nistagmo com os olhos abertos,
presença  de  nistagmo  com  os  olhos  fixos  em  alvo  estacionário  que  se  move  com  o  paciente  e  sem  a  influência  da
estimulação  optocinética;  e  a  abolição  do  nistagmo  oblíquo  à  estimulação  dos  canais  verticais,  com  preservação  do
nistagmo horizontal à estimulação dos canais laterais.
Nistagmo pós-calórico
Nistagmo pós­calórico é o movimento ocular desencadeado por uma estimulação labiríntica com água (ou ar) frio e
quente. O  estímulo  calórico  produz  uma  corrente  endolinfática  na  direção  da  ampola  do  canal  lateral  excitado  (prova
quente) ou na direção oposta (prova fria), flexionando as células sensoriais da crista ampular e desencadeando o RVO que
resulta em nistagmo pós­calórico horizontal, oblíquo ou horizonto­torcional e em vertigem1­4,14.
A  prova  calórica  avalia  cada  labirinto  separadamente  e  permite  reconhecer  o  lado  acometido  e  caracterizar  a
intensidade da lesão vestibular14. É realizada com o paciente na posição supina, com a cabeça elevada 30°, para que os
canais semicirculares laterais estejam verticalizados, com a ampola para cima. Cada orelha é estimulada separadamente.
O  tempo de  estimulação  é de 30  segundos na prova  com água  a 44  e 30°C; de 60  segundos,  na prova  com ar  a 50  e
24°C16.  Na  prova  com  água  é  recomendável  fazer  um  intervalo  de  5  minutos  entre  o  final  das  respostas  em  uma
estimulação e o  início da seguinte. Na prova com ar, o  intervalo a  ser observado deve ser de 3 minutos. É  importante
pesquisar a presença de nistagmo pré­calórico na posição em que a prova é realizada, pois este fenômeno pode interferir
na direção e na intensidade do nistagmo pós­calórico. Deve­se manter o nível de alerta do paciente por meio de cálculos
ou conversação, evitando a inibição cortical sobre as respostas1.
São analisadas a direção e a velocidade da componente lenta do nistagmo pós­calórico do período de respostas mais
intensas,  sem  e  com  fixação  do  olhar  para  avaliar  o  efeito  inibidor  da  fixação  ocular,  e  são  calculados  os  valores  de
predomínio labiríntico e de preponderância direcional10. A prova calórica gelada pode confirmar uma arreflexia ou uma
hiporreflexia severa, quando as respostas estão ausentes às temperaturas convencionais ou há dúvidas quanto à presença
de respostas, devido à superposição de nistagmo espontâneo17,18.
As vestibulopatias periféricas ou centrais podem evidenciar alterações do nistagmo pós­calórico, como hiporreflexia,
em  que  há  redução  uni  ou  bilateral  da  resposta;  arreflexia,  quando  ocorre  abolição  uni  ou  bilateral  da  resposta  às
temperaturas convencionais e na prova gelada; preponderância direcional, quando a intensidade do nistagmo em uma das
direções é maior do que na direção oposta, consideradas as quatro estimulações; e, hiper­reflexia, quando o nistagmo é
muito intenso em todas as estimulações16. A hiporreflexia e a arreflexia do nistagmo indicam o(s) lado(s) lesado(s). Nas
vestibulopatias periféricas, as respostas com fixação do olhar (olhos abertos) devem ser pelo menos 40% menos intensas
do que sem fixação (olhos fechados)1.
A lesão do sistema nervoso central pode revelar alterações patognomônicas à prova calórica, como ausência do efeito
inibidor da fixação ocular nas lesões da fossa posterior, que envolvem o cerebelo; perversão, quando ocorre um nistagmo
vertical em vez de horizontal, indicando lesão dos núcleos vestibulares; inversão, em que o nistagmo ocorre nas direções
opostas  às  esperadas  em  todas  as  estimulações,  revelando  lesão  dos  núcleos  vestibulares;  e  abolição  da  componente
rápida, na lesão de tronco encefálico1.
Nistagmo pós-rotatório à prova giratória com velocidade constante e parada repentina
A prova giratória com velocidade constante e parada repentina pode ser realizada com ou sem óculos de Frenzel, sem
registro. Consiste em submeter o paciente com os olhos  fechados a 10  rotações em 20  segundos,  e,  em seguida, parar
subitamente  a  cadeira,  e  observar  os  seus  olhos  abertos.  Avalia  o  nistagmo  pós­rotatório  à  estimulação  dos  canais
semicirculares  laterais,  anteriores  e  posteriores,  em  casos  com  suspeita  de  arreflexia  vestibular  bilateral  ou  de
comprometimento de fossa posterior1.
Para  avaliar  os  canais  semicirculares  laterais,  a  cabeça do paciente  é  inclinada 30° para  frente,  desencadeando um
nistagmo  horizontal  para  a  direita  ou  para  a  esquerda,  de  acordo  com  o  sentido  da  rotação.  Para  avaliar  os  canais
►
►
►
semicirculares  verticais,  a  cabeça  do  paciente  é  inicialmente  inclinada  sobre  um dos  ombros,  resultando  um nistagmo
torcional  horário  ou  anti­horário,  dependendo  do  sentido  da  rotação;  e,  depois  a  cabeça  é  deslocada  para  trás,
desencadeando um nistagmo vertical para cima ou para baixo, dependendo do sentido da rotação. A abolição do nistagmo
pós­rotatório torcional e/ou vertical, com presença do nistagmo horizontal, nos dois sentidos da rotação, indica uma lesão
de  tronco  encefálico  (sinal  de  Aubry  ou  de  Eagleton).  Esta  prova  costuma  causar  intensa  vertigem  e  ocasionalmente
náuseas  e  vômitos  em  vestibulopatias  não  deficitárias.  Em  síndromes  da  fossa  posterior,  é  frequente  a  dissociação
nistagmo­vertiginosa, em que o paciente não relata vertigem embora ocorra nistagmo pós­rotatório intenso1.
Vídeo teste do impulso cefálico
O vídeo  teste do  impulso cefálico  (v­HIT)avalia o  reflexo vestíbulo­ocular  (RVO) por meio de  estímulos de  altas
frequências,  identificando  o  labirinto  comprometido  pela  ocorrência  de  sacadas  corretivas  encobertas  ou  evidentes,
durante ou após os impulsos da cabeça; o ganho do RVO pode estar reduzido ou não. Uma câmera de vídeo acoplada a
óculos  registra os movimentos dos olhos e um programa computadorizado analisa os dados. O paciente deve manter o
olhar  fixo  num ponto  predeterminado  à  sua  frente,  enquanto  o  examinador  desloca  a  sua  cabeça  com movimentos  de
pequena  amplitude,  alta  velocidade  e  alta  aceleração,  inicialmente  no  plano  horizontal  e  depois  no  plano  vertical19.
Indivíduos com função vestibular normal mantêm o olhar fixo no alvo durante os impulsos da cabeça e o ganho do RVO é
próximo  de  1;  pequenas  sacadas  corretivas  fisiológicas  podem  ocorrer.  Quando  o  RVO  está  comprometido  nas
vestibulopatias periféricas unilaterais, o paciente pode gerar sacadas de refixação ou corretivas anormais em direção ao
lado  lesado,  indicativas  do  comprometimento  do  canal  semicircular  lateral  ipsilateral  ou  de  sua  via  neural  aferente;  o
ganho do RVO pode estar ou não reduzido. A lesão do canal posterior é caracterizada por sacadas corretivas anormais nos
impulsos  para  cima  com  a  cabeça  virada  para  o  lado  da  lesão;  na  lesão  dos  canais  anteriores  as  sacadas  corretivas
anormais  ocorrem  nos  impulsos  para  baixo  com  a  cabeça  virada  para  o  lado  oposto  da  lesão.  Nas  vestibulopatias
periféricas bilaterais, podem ocorrer sacadas corretivas anormais com redução bilateral do ganho do RVO; a proporção de
assimetria de ganho pode indicar o lado mais comprometido. Na vestibulopatia deficitária  leve o v­HIT pode não estar
alterado, sendo necessário realizar a prova calórica para caracterizar a hiporreflexia vestibular.
Visual vertical subjetiva
A orientação espacial em relação à gravidade é essencial para a manutenção do equilíbrio corporal. O teste da visual
vertical  subjetiva avalia o  sistema vestibular, mais especificamente os órgãos otolíticos,  sáculo e utrículo, por meio da
informação  do  paciente  de  que  objetos  estão  na  posição  vertical;  o  sistema  visual  e  o  somatossensorial  e  o  sistema
nervoso central também exercem papel importante nesta percepção. A inclinação da visual vertical subjetiva é um sinal de
desequilíbrio de tônus vestibular e pode ocorrer nas lesões vestibulares periféricas ou centrais que acometem do labirinto
ao córtex vestibular.
No teste da visual vertical subjetiva20, os pacientes sentados são orientados a colocar o rosto dentro da borda de um
balde  e  a  olhar  para  uma  linha  reta  centralizada  sobre  o  fundo.  O  balde21  é  girado  lentamente  pelo  examinador,
aleatoriamente em sentido horário e anti­horário, e é parado quando o paciente diz que a linha alcança a posição vertical.
São  realizadas  10  repetições,  cinco  em  sentido  horário  e  cinco  em  sentido  anti­horário,  e  são  anotados  os  valores
identificados em uma escala em graus, localizada do lado de fora do balde, em que o zero está alinhado com a linha reta e
com a  vertical  verdadeira  da  terra. As  inclinações  angulares  da  posição  vertical  são  definidas  como positivas,  para  os
desvios no sentido horário, e negativas, para os desvios no sentido anti­horário, em relação ao paciente.  Inclinações da
verticalidade podem ocorrer para o lado do comprometimento na fase aguda das vestibulopatias periféricas unilaterais e
para o lado do comprometimento ou não nas lesões centrais agudas de tronco encefálico22.
Posturogra⑌�a
O equilíbrio  corporal pode  ser  investigado,  com o  indivíduo em pé ou à marcha, de olhos  abertos  e  fechados e  às
posturografias estática e dinâmica.
A posturografia analisa o impacto dos estímulos visual, somatossensorial e vestibular sobre o controle postural23. As
posturografias  estática  e  dinâmica  permitem  a  caracterização  do  estado  funcional  do  sistema  vestibuloespinal24.  São
indicadas  em  pacientes  com  tontura,  desequilíbrio  e  quedas  e  são  úteis  para monitorar  a  evolução  do  tratamento  das
vestibulopatias17.
A posturografia estática com realidade virtual do Balance Rehabilitation Unit (BRUTM), Medicaa25, indica a posição
do centro de pressão do paciente em diferentes condições sensoriais (sobre piso firme e instável; de olhos abertos e olhos
fechados; aos estímulos sacádicos, optocinéticos; e à estimulação optocinética associada a movimentos lentos e uniformes
de rotação da cabeça), por meio da medida da área do limite de estabilidade, área de deslocamento do centro de pressão
(área de elipse) e velocidade de oscilação. Para determinar o limite de estabilidade, o paciente deve deslocar o seu corpo,
o máximo que conseguir  sem perder o equilíbrio, nas direções anteroposterior e  laterolateral por meio da estratégia de
tornozelo,  sem  movimentar  os  pés  e  sem  utilizar  estratégias  de  tronco  e/ou  quadril.  Para  determinar  a  área  de
deslocamento  do  centro  de  pressão  (área  de  elipse)  e  a  velocidade  de  oscilação,  o  paciente  permanece  em  posição
ortostática,  sem movimentar  os membros  superiores,  calcanhares  e  pés,  por  60  segundos  em  cada  uma  das  condições
sensoriais. Ainda não foi determinado um padrão de referência baseado em resultados de indivíduos normais. Indivíduos
com controle postural normal apresentam ampla área de limite de estabilidade, pequena área de deslocamento do centro
de pressão, contida na área de estabilidade, e baixa velocidade de oscilação. Valores aumentados da área de deslocamento
do  centro  de  pressão  e  da  velocidade  de  oscilação  em  todas  as  condições  indicam  inabilidade  para manter  o  controle
postural, em uma ou todas as condições sensoriais: com e sem privação da visão e sob conflito visual, somatossensorial e
de interação visuovestibular.
A posturografia estática do Tetrax Interactive Balance System, Sunlight Medical Ltd.26, avalia o equilíbrio corporal
por  meio  dos  índices  de  risco  de  queda,  estabilidade,  distribuição  de  peso,  sincronização  da  oscilação  postural
direita/esquerda e dedos/calcanhar; e das faixas de frequência de oscilação postural (F1, F2­F4, F5­F6, F7­F8)26,27. Uma
plataforma  com  quatro  placas  independentes  afere  as  variações  de  pressão  dos  dedos  e  calcanhar  de  cada  pé,  dos
calcanhares e dos dedos dos dois pés e de cada calcanhar e dos dedos do pé contralateral durante 32 segundos em cada
uma de oito condições sensoriais, com o paciente em pé em posição ortostática, com os braços estendidos ao longo do
corpo: superfície firme, com olhos abertos e fixos em um alvo à frente; superfície firme, com olhos fechados; superfície
instável, com olhos abertos e fixos em um alvo à frente; superfície instável, com olhos fechados; superfície firme, com
olhos fechados e a cabeça virada 45° graus para a direita; superfície firme, com olhos fechados e a cabeça 45º graus para a
esquerda; superfície firme, com olhos fechados e a cabeça inclinada 30° para frente; superfície firme, com olhos fechados
e a cabeça 30° para trás.
O índice de risco de queda é variável entre zero e 100. É classificado como baixo (valor entre zero e 36), moderado
(valor entre 37 e 58) e alto (valor entre 59 e 100); quanto maior o escore, maior o risco de ocorrerem quedas.
O  índice de  estabilidade  é determinado pela quantidade de oscilação das quatro plataformas dividida pelo peso do
paciente; quanto maior o escore, maior a instabilidade. Indivíduos hígidos apresentam um valor entre 7 e 26%.
O índice de distribuição do peso é aferido em cada uma das quatro plataformas. Em indivíduos hígidos, espera­se que
os escores de cada plataforma sejam aproximadamente de 25,0% e que o índice esteja entre 4 e 6; valores muito baixos,
próximos de zero, sugerem rigidez postural e valores altos, inabilidade para manter o equilíbrio corporal.
O índice de sincronização da oscilaçãopostural é o resultado da correlação entre a oscilação dos dedos e do calcanhar
de  cada  pé,  entre  os  dois  calcanhares  e  os  dedos  dos  dois  pés  e  entre  cada  calcanhar  e  dedos  contralaterais.  As
sincronizações avaliam a coordenação e a inervação do sistema motor dos membros inferiores. Em indivíduos hígidos, os
valores  são  simétricos  e  estão  próximos  de  ±700  (entre  ±1.000);  valores  baixos  (entre  zero  e  200)  indicam
dessincronização e sugerem comprometimento dos mecanismos de controle postural.
As  frequências  da  oscilação  postural,  medidas  por  meio  da  transformação  de  Fourier,  avaliam  a  intensidade  da
oscilação postural em um espectro variável entre 0,01 e 3,0 Hz, subdividido em: F1 (0,01­0,10 Hz), F2 (0,10­0,25 Hz), F3
(0,25­0,35 Hz),  F4  (0,35­0,50 Hz),  F5  (0,50­0,75 Hz),  F6  (0,75­1,00 Hz),  F7  (1,00­3,00 Hz),  F8  (3,00 Hz  e  acima)  e
agrupado pelo programa em quatro faixas de frequências: F1 (Baixa), F2­F4 (Média­Baixa), F5­F6 (Média­Alta) e F7­F8
(Alta),  representando  o  emprego  de  subsistemas  posturais  diferentes.  Excesso  de  oscilações  sugerem  tentativas  de
compensação ou doença. Oscilações preponderantes e de alta  intensidade em F1  indicam controle postural;  em F2­F4,
distúrbio vestibular periférico ou estresse postural moderado; em F5­F6, reações somatossensoriais mediadas pelo sistema
motor dos membros inferiores, espinhal e da coluna vertebral dorsal; e, em F7­F8, comprometimento do sistema nervoso
central.
A posturografia dinâmica, EquiTest  da NeuroCom  International,  avalia o  controle postural  por meio da medida do
centro  de  pressão  (COP)  e  da  utilização  destes  dados  para  calcular  a  oscilação  do  centro  de  massa,  analisando  as
informações visuais, proprioceptivas e vestibulares, sua interação central e as respostas motoras dos membros inferiores e
do  corpo. O equipamento  tem em seu banco de dados padrões de  referência  relativos  à  idade  (3  a 79  anos),  gênero  e
altura17 e permite realizar vários tipos de testes.
No teste de organização sensorial (SOT), o paciente em pé em posição ortostática, com os braços estendidos ao longo
do corpo deve manter o equilíbrio do corpo em seis condições: olhos abertos sobre plataforma fixa, olhos fechados sobre
plataforma  fixa,  estímulos  visuais  sobre  plataforma  fixa,  olhos  abertos  com  estímulo  visual  fixo  e  plataforma  em
movimento,  olhos  fechados  e  plataforma  em  movimento  e  olhos  abertos  com  estímulos  visuais  e  movimento  da
plataforma. Cada condição é repetida três vezes para determinar o desempenho médio em cada condição e calcular um
escore de equilíbrio, em porcentagem, que representa a oscilação (excursão máxima do centro de massa) no plano sagital
em cada repetição das diferentes condições. Estas seis condições permitem avaliar a habilidade para utilizar, em conjunto
ou isoladamente, as informações visuais, proprioceptivas/somatossensoriais e vestibulares de modo funcional, permitindo
acompanhar  a  evolução  do  quadro  clínico,  o  processo  de  compensação,  o  risco  de  queda,  a  estratégia  preferencial
utilizada na manutenção do equilíbrio e o alinhamento do centro de gravidade. Indivíduos hígidos podem apresentar 12,5
graus de oscilação anterior/posterior sobre a articulação do tornozelo, tipicamente 8 graus para frente e 4,5 graus para trás.
O Quadro 23.1 apresenta os padrões anormais mais comuns do teste de organização sensorial e a dificuldade do paciente
em manter o controle postural, de acordo com as condições sensoriais alteradas.
Quadro 23.1 Padrões anormais mais comuns do teste de organização sensorial e di⑌�culdade do paciente em manter o controle postural, de acordo com as condições
sensoriais alteradas.
Padrões anormais Condições sensoriais comprometidas
Di⑌�culdade do paciente em manter o controle
postural
Disfunção vestibular 5 e 6 (ou só 5) Ao usar exclusivamente a informação vestibular
Disfunção vestibular e visual 4, 5 e 6 Ao usar informações visual e vestibular adequadas ou
usar exclusivamente a informação vestibular
Preferência visual 3 e 6 (ou só 6) Devido à dependência anormal da informação visual,
mesmo quando imprecisa
Disfunção vestibular e preferência visual 3, 5 e 6 Ao usar exclusivamente a informação vestibular e com
dependência anormal da informação visual, mesmo
quando imprecisa
Disfunção somatossensorial e vestibular 2, 3, 5 e 6 Ao usar a informação da superfície de apoio dos pés com
a informação vestibular ou usar exclusivamente a
informação vestibular
Disfunção severa 3, 4, 5 e 6
2, 3, 4, 5 e 6
1, 2, 3, 4, 5 e 6
Independentemente das informações sensoriais
(vestibular, visual e/ou somatossensorial) fornecidas
Inconsistente 1, 2, 3 e 4
(ou qualquer combinação) e normal em 5 e 6
Inexplicável (resultados exagerados voluntários ou
involuntários)
Quando o SOT está dentro dos limites normais, o teste de organização sensorial com agitação cefálica, nos três planos
de movimentos da cabeça, com os olhos fechados, sobre plataforma fixa e móvel, pode sensibilizá­lo, avaliando, assim, a
habilidade para manter o equilíbrio corporal quando são requeridas informações precisas do sistema vestibular.
O teste de controle motor avalia a habilidade para recuperar prontamente o equilíbrio corporal diante de um estímulo
externo inesperado, representado por translações horizontais anteriores e posteriores da plataforma em três intensidades,
com o paciente de olhos abertos. Mede­se o tempo necessário para ativar a recuperação da posição do centro de massa
sobre a base de suporte (latência); resistência em função da intensidade da perturbação; e a distribuição de peso sobre a
perna direita e esquerda. Anormalidades da latência podem indicar distúrbios na via que se inicia com estímulos da região
do tornozelo, projeta­se ao córtex motor e retorna aos músculos responsáveis pelo controle postural ou a necessidade do
sistema musculoesquelético de recuperar­se de oscilações induzidas inesperadamente no plano sagital.
O teste de adaptação afere a habilidade para adaptar­se ou desenvolver estratégias para a manutenção do equilíbrio
corporal diante de superfícies irregulares ou com variações de apoio nas condições de dedos do pé para cima e para baixo.
O paciente, com os olhos abertos, deve manter o controle postural diante de rotações súbitas e aleatórias da plataforma.
►
►
►
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
O teste do limite de estabilidade indica a habilidade para mover o centro de massa corporal e manter o equilíbrio sem
mudar a base de suporte. O paciente, em posição ortostática, é  instruído a  inclinar­se em oito direções ao redor de seu
eixo,  o máximo  que  for  possível,  sobre  a  articulação  do  tornozelo,  sem  dar  um  passo,  estender  a mão  ou  flexionar  o
quadril, assim que ouvir um apito ou ver um cursor no monitor à sua frente. Um ícone colorido indica a direção que deve
seguir. Avaliam­se tempo de reação, velocidade do movimento, alcance do alvo, excursão máxima e controle da direção
do movimento.
Conclusão
A história clínica e a equilibriometria, que pode incluir ENG, VENG ou VNG, v­HIT, teste da visual vertical subjetiva
e posturografias estática e dinâmica, permitem confirmar o comprometimento funcional do sistema vestibular periférico
ou  central,  estabelecer  o  prognóstico,  orientar  o  tratamento  e  monitorar  a  evolução  dos  pacientes  com  distúrbios  do
equilíbrio corporal.
Glossário
► Avaliação otoneurológica. Conjunto de procedimentos que podem reconhecer,  localizar e quantificar alterações
das funções auditiva e vestibular.
► Canais semicirculares lateral, posterior e anterior. Estruturas labirínticas tubulares sensíveis aos movimentos
angulares da cabeça.
► Crista ampular.  Receptor  sensorial  dos  canais  semicirculares  lateral,  posterior  e  anterior,  sensível  às  acelerações
angulares.
► Cúpula. Massa gelatinosa envolvendo os cílios das células da crista ampular.
► Ductolitíase. Restos  de  estatocônios  provenientes  do  utrículoque  flutuam na  endolinfa  dos  canais  semicirculares
posterior, lateral ou anterior.
► Eletrodos. Dispositivos que captam o potencial corneorretinal e possibilitam a gravação dos movimentos oculares à
ENG e à VENG.
►  Eletronistagmografia  (ENG).  Procedimento  que  registra  os  movimentos  oculares  na  avaliação  da  função
vestíbulo­ocular.
► Endolinfa. Líquido encontrado no labirinto membranáceo.
► Equilíbrio estático e dinâmico. Estado do equilíbrio corporal com o indivíduo de pé e à marcha.
► Estatocônios. Cristais de carbonato de cálcio encontrados normalmente no utrículo e no sáculo e anormalmente nos
ductos semicirculares do labirinto.
► Ganho. Relação entre a velocidade dos olhos e a velocidade do estímulo nas provas de rastreio pendular, optocinética
e rotatória.
► Lentes de Frenzel. Lentes de 20 dioptrias que retiram a fixação visual e ampliam a imagem dos olhos, para facilitar
a observação do nistagmo e outros movimentos oculares em diversas provas vestíbulo­oculomotoras.
► Nistagmo. Sucessão de movimentos oculares com componentes lentos e rápidos alternados.
► Reflexo vestíbulo­ocular. Reflexo que produz movimentos oculares.
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Introdução
A  solicitação  de  avaliação  vestibular  em  crianças  tem  se  tornado  mais  frequente  devido  ao  maior  conhecimento
científico sobre a íntima relação existente entre o equilíbrio corporal, postura, coordenação motora e o desenvolvimento
motor, aquisição e desenvolvimento de fala e linguagem e processos de aprendizagem na criança.
Como  a  função  do  sistema  vestibular,  juntamente  com  o  sistema  nervoso  central  (SNC),  é  controlar  a  posição  do
corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial, acredita­se que este sistema possa influenciar algumas fases do
desenvolvimento  infantil1.  Alterações  funcionais  do  sistema  vestibular  na  criança  podem  causar  desordens  no
desenvolvimento  motor  e  na  aquisição  da  linguagem,  afetando  as  habilidades  de  comunicação,  o  comportamento
psicológico e o rendimento escolar. A inabilidade para realizar movimentos coordenados e uma concepção imprecisa da
posição espacial justificariam as dificuldades de aprendizagem em crianças com vestibulopatias2.
A  ocorrência  de  distúrbios  vestibulares  na  criança  e  suas  implicações  clínicas  no  desenvolvimento  infantil  tem
aumentado o interesse não apenas de otorrinolaringologistas, como também de pediatras, neurologistas, psicopedagogos e
fonoaudiólogos3,4.
Muitas vezes a avaliação otoneurológica não é solicitada pelo médico pela dificuldade da própria criança, e também
dos pais, em fornecer uma descrição precisa de seus sintomas. Outras vezes, a criança é submetida, inicialmente, a outros
tipos de avaliações e tratamentos devido à inter­relação que existe entre as disfunções vestibulares e dificuldades motoras,
ou ainda, os distúrbios de aprendizagem e as alterações de comportamento.
A indicação para a realização da avaliação vestibular ocorre sempre que houver queixas de tonturas, desequilíbrios,
distúrbios neurovegetativos, zumbido, perda auditiva sensórioneural, desvios à marcha, síndromes de tronco encefálico e
cerebelo, cinetose e, principalmente na criança, mau rendimento escolar e atraso no desenvolvimento motor2,5.
A queixa de tontura em crianças não é tão comum como em adultos. Porém, quando esta existe a investigação deverá
ser realizada minuciosamente por uma equipe multidisciplinar, pois poderá incluir avaliações de diferentes especialidades
médicas  e  de  outros  profissionais  da  saúde,  como  o  fonoaudiólogo,  fisioterapeuta  e/ou  psicólogo.  Todos  esses
profissionais,  e  principalmente  o médico,  deverão  iniciar  a  sua  investigação  por  uma  anamnese muito  detalhada,  pois
dependendo  da  idade  da  criança,  existirá  uma  dificuldade  em  expressar  os  sintomas  associados  à  crise  labiríntica.A
solicitação  de  exames  laboratoriais  por  parte  do médico  também  será  indicada. Muitas  vezes  os  sintomas  na  criança
passam  despercebidos,  pois  ela  pode  não  ter  a  referência  de  estabilidade  corporal.  A  queixa  pode  ser  de  mal­estar
indefinido, vômitos, cefaleia, dificuldades visuais para copiar da lousa, desequilíbrios, dentre outros.
A compensação vestibular na infância ocorre mais brevemente que no adulto, devido à neuroplasticidade vestibular.
Isto poderia explicar o desaparecimento de queixas ou sintomas vestibulares com a idade. Estudos têm demonstrado que o
sintoma  de  vertigem  e/ou  tontura  em  criança  e  adolescente  podem  cursar  mais  comumente  com  otite  média  serosa,
cinetose, migrânea ou Vertigem Paroxística Benigna da Infância (VPBI) quando a causa for de origem periférica6­10.
Sinais e sintomas observados na infância
Formigoni9 elencou os sinais e sintomas mais comuns na infância:
Sintomas  até  os  3  anos  de  idade:  a  criança  chora  menos  no  berço;  ocorrência  do  fenômeno  de  cabeça  pendente;
distúrbios do  sono; náuseas  e vômitos  intensos; medo de  altura;  atraso no desenvolvimento motor  e de  linguagem;
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dificuldade em se manter em pé, hipotonia e medo do escuro
Sintomas  após  os  3  anos  de  idade:  distúrbios  do  sono;  tonturas,  náuseas  e  vômitos;  cefaleias;  medo  de  altura;
alterações  do  comportamento  (inquietas,  desconcentradas  e  dispersas);  crises  de  pânico;  cinetose;  atraso  escolar;
dificuldades em realizar exercícios corporais de equilíbrio.
Testes da função labiríntica em bebês9
Os testes da função vestibular em bebês podem ser divididos em inespecíficos e específicos de estimulação labiríntica.
Os inespecíficos avaliam as alterações das funções relacionadas com reflexos de equilíbrio no bebê desde o nascimento,
incluem: reflexo de rotação brusca de cabeça em decúbito dorsal, reflexo tônico­cervical e reflexo de Moro. As respostas
reflexas alteradas ou ausentes podem indicar disfunção labiríntica. Os específicos de estimulação labiríntica são:
Teste de aceleração vertical: o examinador apoia a criança em seus braços, em decúbito dorsal horizontal, e fará uma
rápida flexão dos joelhos, provocando um rápido deslocamento da criança no sentido vertical para baixo. É esperado
que a criança tenha uma reação de abertura dos braços, seguida de pronação e supinação das mãos
Teste dos olhos de boneca: o examinador segura a criança, na altura das axilas, na posição vertical. O examinador faz
uma rotação de 90º e observa se ocorre movimento ocular no sentido oposto ao movimento corporal, com posterior
movimento  dos  olhos  para  o  sentido  oposto  (semelhante  aos  movimentos  de  olhos  de  uma  boneca  quando  em
movimento de  rotação). A  resposta  é  esperada até  a  segunda  semana de vida  em bebês nascidos  a  termo e  até  três
meses no prematuro
Estimulações rotatórias de 360°: Com o bebê no colo, de frente para o avaliador, dar dez voltas em 20”. Um assistente
deve cronometrar a duração do nistagmo no sentido horário (H) e anti­horário (AH). É esperada simetria nas respostas.
Serão consideradas simetria de respostas as diferenças até 30% entre os sentidos de rotação
Prova  rotatória  pendular  decrescente  (PRPD):  registrar  os  nistagmos  com  eletronistagmografia  (ENG). Colocam­se
óculos escuros no bebê para evitar a luminosidade. Observar a simetria, por meio da frequência nistágmica nos dois
sentidos (H e AH)
Estimulação com água a 25° C: aplicação da água no meato acústico externo do bebê por meio de uma seringa durante
30  segundos.  Registrar  a  resposta  do  nistagmo,  com  ENG,  com  a  criança  de  olhos  fechados,  nas  duas  orelhas.  É
esperada simetria das respostas, que poderão ser de baixa frequência e amplitude elevada. Alterações de morfologia no
nistagmo poderão ser observadas.
Formigoni9 e Kimoto et al.11 relataram que, após os quatro anos de idade já é possível realizar as provas vestibulares
semelhantes às do adulto. A experiência de prática clínica das autoras demonstra esta possibilidade em algumas crianças a
partir dos 3 anos. Para isso, é preciso ter muita paciência e criatividade, a fim de manter a atenção da criança em cada
prova do exame. Observa­se que a preocupação dos pais com a irrigação da orelha na prova calórica, por exemplo, muitas
vezes deixa a criança mais ansiosa, não permitindo o término da mesma.
Procedimentos de avaliação da função vestibular na criança
Faz­se necessário salientar que até o século passado a vectoeletronistagmografia no Brasil era realizada por meio de
equipamentos analógicos e somente no novo milênio é que foram lançados os equipamentos computadorizados e digitais.
Neste  capítulo  daremos  ênfase  na  vestibulometria  com  o  uso  de  equipamentos  digitais12.  A  análise  de  cada  etapa  do
exame  deverá  seguir  os  valores  de  referência  para  crianças,  relacionados  à marca  do  equipamento  utilizado  durante  a
avaliação.  Devido  ao  fato  de  ainda  não  se  ter  parâmetros  de  referência  para  crianças  brasileiras  em  uma  população
significativa  para  padronização,  é  aconselhável  seguir  os  resultados  obtidos  nos  “grupos­controle”  das  pesquisas
científicas realizadas em nosso meio6,7.
Para  a  realização da  avaliação vestibular na  criança  alguns  cuidados devem ser  tomados,  principalmente durante o
registro  da  eletro  ou  vectoeletronistagmografia.  Além  de  paciente  e  cuidadoso,  o  profissional  deve  ser  experiente  na
realização do exame em crianças sem queixas vestibulares e em adultos, deve ser objetivo e perspicaz na aplicação das
provas  do  exame  e  brincar  com  a  criança.  Os  pais  devem  acompanhar  a  criança  para  esta  se  sentir  mais  segura.  É
aconselhável utilizar estimulação calórica a ar, e lembrar que o traçado do nistagmo induzido pela estimulação calórica
tem uma amplitude maior que a do adulto, e uma latência e velocidade aumentadas devido a uma imaturidade do sistema
vestibular em função da idade7,11,13.
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Os  procedimentos  utilizados  na  avaliação  vestibular  da  criança  seguem o  protocolo  do  adulto12,13  e  são  realizados
conforme a capacidade de compreensão da criança em cada etapa de avaliação. Anteriormente à execução das mesmas, os
pais  devem  ser  informados  quanto  à  dieta  a  ser  cumprida  pela  criança. Esta  dieta  consiste  em:  não  usar  por  72  horas
medicamentos  para  cefaleia,  tontura,  calmantes,  relaxantes,  energéticos  e  bebida  alcoólica  e,  por  24  horas,  chá,  café,
chocolate,  refrigerante,  fumo,  para  evitar  possíveis  interferências  nos  movimentos  oculares  e  provas  vestibulares,
alterando os  resultados do exame15. No dia do exame  fazer uma  refeição  leve, mantendo um  jejum de  três horas, para
evitar mal­estar após as estimulações. É importante que os pais e a criança fiquem tranquilos, portanto, é imprescindível
dar a eles uma breve explicação sobre os procedimentos do exame. Dependendo da idade da criança é conveniente que a
audiometria  e  imitanciometria  sejam  realizadas  previamente  ao  dia  do  exame.  Estes  e  demais  exames  realizados
anteriormente pela criança devem ser solicitados pelo examinador.
Na entrevista inicial, os pais das crianças são inquiridos sobre questões referentes a gestação, parto, desenvolvimento
neuropsicomotor,  sinais  e  sintomas  relacionados  à  audição,  cefaleia  e  equilíbrio  corporal,  antecedentes  mórbidos  e
familiares  e  doenças  atuais  associadas.  Como  a  sintomatologia  vestibular  infantil  muitas  vezes  não  é  clara,  algumas
informações sobre a criança devem ser questionadas com mais detalhes, como as brincadeiras que ela gosta, os tipos de
brinquedos que utiliza e que evita, se tem dificuldades para enxergar as letras na lousa, postura para escrita, se tem algum
problema  ortopédico  e/ou  visual,  se  já  sofreu  alguma  queda  e  em  qual  situação,  se  sente  mal­estar  em  veículos  em
movimento,entre outras. Após a coleta destas informações, o profissional responsável deverá questionar sobre a correta
realização da dieta por parte da criança a ser avaliada.
Procedimentos da vestibulometria
A vestibulometria deve seguir as etapas descritas a seguir.
Pesquisa dos nistagmos posicional e de posicionamento
A pesquisa do nistagmo posicional na criança deve seguir o mesmo procedimento do adulto12,13. A criança é colocada
sentada com as pernas estendidas sobre a maca e é movimentada lentamente, com o auxílio do examinador, nas posições
de  decúbito  dorsal,  decúbito  lateral  direito  e  esquerdo  e  sentada.  Observar  a  presença  ou  ausência  de  nistagmo  e/ou
tontura e sintomas neurovegetativos, durante 30 segundos em cada posição. É interessante iniciar por esta prova, pelo fato
de  ter uma velocidade mais  lenta, não assustando assim a criança. A utilização da  lente de Frenzel poderá auxiliar em
crianças maiores,  geralmente  acima  de  7  anos,  em  que  a  circunferência  cefálica  é maior  e  fica mais  fácil  de  fixar  a
mesma.
A  pesquisa  do  nistagmo  de  posicionamento  pode  ser  realizada  por meio  da manobra  de Dix­Hallpike14  e/ou  pela
manobra de deitar em decúbito lateral ou side­lying test13,15,16. Observar a presença ou ausência de nistagmo, se presente
verificar tipo, duração, paroxismo, vertigem, latência, fatigabilidade e observar se na posição sentada ocorre a inversão da
direção do nistagmo. A presença do nistagmo nesta prova pode sugerir a presença de ducto ou cupulolitíase de canais
semicirculares horizontais e/ou verticais. Suas características indicam qual o lado e a orelha comprometida.
Vectoeletronistagmogra⑌�a digital
Observar se a criança possui alguma alteração ocular que possa interferir nos parâmetros de medida.
Nas  provas  com  os  olhos  fechados  é  importante  manter  uma  conversação,  perguntas  ou  brincadeiras  verbais
adequadas à faixa etária e interessantes para a criança, a fim de se propiciar a desinibição cortical e diminuir a ansiedade
ou resistência que algumas crianças têm em permanecer com os olhos fechados.
Calibração dos movimentos oculares
A calibração dos movimentos oculares é feita para que as diferentes etapas do exame sejam realizadas em igualdade
de  condições,  e  também  para  propiciar  a  medida  automática  dos  novos  parâmetros  de  medida  que  os  equipamentos
digitais  fornecem como  latência,  precisão,  velocidade  e  ganho de  outros movimentos  oculares,  além da  velocidade  da
componente  lenta  do  nistagmo.  A  calibração  será  analisada  como  regular  ou  irregular,  devendo­se  dar  atenção  aos
parâmetros de medida fornecidos pelo software do equipamento utilizado.
Algumas crianças necessitam de treinamento prévio para a execução adequada desta prova.
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Nistagmo espontâneo
A pesquisa do nistagmo espontâneo é realizada no olhar frontal com os olhos abertos (com fixação do olhar) e depois
fechados (sem fixação). O surgimento do nistagmo deve ser analisado quanto ao tipo, direção e morfologia.
A  presença  de  nistagmo  espontâneo  com  olhos  abertos  pode  indicar  disfunção  periférica  na  fase  aguda,  ou  ainda
central, na fase crônica.
No adulto, a presença de nistagmo com olhos fechados acima de 6º/s e maior do que com olhos abertos, indicando a
presença do efeito inibidor da fixação ocular (EIFO), sugere alteração periférica.
Nistagmo direcional ou semiespontâneo
O nistagmo semiespontâneo é investigado no desvio do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo,
sem ultrapassar 30º de desvio da  linha média. Na presença do nistagmo, a medida da velocidade da componente  lenta
deverá ser analisada. Assim como no adulto, as características deste nistagmo podem sugerir alterações periféricas na fase
aguda da crise vertiginosa, ou central na fase crônica.
Na criança  é muito  importante  chamar  a  atenção para que  ela  fixe o olhar no  estímulo visual,  pois  a  tendência de
dispersar o foco de atenção é maior que no adulto.
Movimentos oculares sacádicos
Os movimentos  sacádicos  são  registrados  ao  acompanhamento  visual  de  um  alvo  que  se move  com padrão  fixo  e
randomizado. Os parâmetros de avaliação nesta prova são as medidas de latência, velocidade e precisão das sácadas.
O sistema sacádico de movimentação ocular tem como objetivo posicionar a imagem de um alvo sobre a fóvea. As
sácadas  são  movimentos  de  refixação  dos  olhos,  tendo  velocidades  de  até  500º/s.  Sua  velocidade  é  diretamente
proporcional ao tamanho da sácada, porém nem sempre está sob controle voluntário. Algumas delas são automáticas ou
reflexas, por exemplo, em resposta a um som ou alvo visual  inesperado, e outras podem ser voluntárias, em resposta a
comandos externos, como por exemplo, “olhar para a direita ou esquerda”. A produção de sácadas  lentas pode  indicar
lesões na  formação  reticular do  tronco encefálico, ou da musculatura ocular. A precisão alterada das  sácadas  (hipo ou
hipermetria) sugere afecção cerebelar17. Alterações da velocidade sacádica poderiam ser atribuídas à função anormal dos
neurônios de descarga na formação reticular pontina. O cerebelo parece ter uma função específica no controle da precisão
da sácada. Quanto à latência, sua alteração poderia refletir anormalidade em qualquer local da via visual aferente ou da
via eferente geradora do movimento ocular sacádico18,19.
Com a introdução da vectoeletronistagmografia (VENG) digital na avaliação da função vestibular, novos parâmetros
de medida (latência, velocidade e precisão) dos movimentos oculares sacádicos foram introduzidos na análise desse tipo
de registro. Torna­se assim necessária a realização de pesquisas que forneçam parâmetros de referência dessas medidas,
com indivíduos em diferentes faixas etárias, por serem achados úteis na confirmação de lesões aparentes e na detecção de
desordens subclínicas do SNC.
Importância da avaliação dos movimentos oculares sacádicos na criança
Anormalidades no controle voluntário da sácada têm sido observadas em muitas desordens do desenvolvimento, tais
como a dislexia, dificuldades de aprendizagem, hiperatividade e déficit de atenção20­25. O movimento ocular necessário
para uma leitura exige movimentos alternados das sácadas e períodos de fixação dos olhos. Inicia­se com uma sácada que
percorre 8 a 10 palavras mescladas com períodos de fixação ocular e finaliza com uma longa sácada para reiniciar uma
nova linha. Acompanhar a professora, em seu campo visual, na sala de aula, fazer cópias, transcrever lições escritas na
lousa, ler as lições do livro, escrever e concentrar­se são atividades que exigem integridade das funções oculomotoras e
das interligações vestibulares23­25. Os parâmetros dos movimentos oculares sacádicos foram analisados na VENG digital,
em 60  crianças  com desordens do processamento  auditivo  (DPA),  com ou  sem disfunção da habilidade de  representar
eventos  sonoros  no  tempo  e  observou­se  que  crianças  com  disfunção  dessa  habilidade  diferem  das  crianças  sem  esta
disfunção, quanto à precisão das sácadas. A prevalência de alterações das sácadas fixas e randomizadas à VENG digital
em crianças com distúrbios do processamento auditivo  justifica a  inclusão sistemática da avaliação destes movimentos
oculares  no  atendimento  fonoaudiológico.  Ventura  et  al.26  compararam  os  parâmetros  da  oculomotricidade  na  VENG
digital, encontrados em crianças com queixas de distúrbios de aprendizagem, especificamente de  leitura e escrita, com
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crianças sem queixas. Foi observada diferença entre os grupos nos parâmetros de velocidade dos movimentos sacádicos
randomizados, o que pode sugerir uma possível ineficiência do controle do sistema nervoso central sobre os movimentos
rápidos dos olhos. O estudo dos movimentos oculares é considerado multidisciplinar, pois diferentes áreas da medicina o
empregam com intuito diagnóstico27.
Rastreio pendular
O rastreio pendular pode  ser avaliado por meio do acompanhamentovisual do movimento  sinusoidal de um ponto
luminoso nas frequências de 0,1, 0,2 e 0,4 Hz. Nesta prova é possível avaliar o tipo e o ganho do movimento ocular. Esta
prova avalia o sistema visual de perseguição, que envolve a fóvea e vias corticais e subcorticais12.
A sua análise segue a classificação do adulto: tipo I, II, III e IV.
Nas provas de movimentos oculares persecutórios (rastreio e optocinético) é importante se certificar de que a criança
está atenta ao movimento do estímulo visual ou se está olhando em outras direções.
Nistagmo optocinético
O  ganho  e  a  velocidade  do  nistagmo  optocinético  são  medidos  durante  o  acompanhamento  visual  de  um  ponto
luminoso em movimento, com direção fixa para um lado e depois para o outro, à velocidade de 10°/s. Deve­se avaliar
também a direção do nistagmo e a simetria de respostas entre as duas direções.
Na  presença  de  assimetria  entre  os  sentidos H  e AH,  deve  ser  considerada  a  possibilidade  de  crise  labiríntica  ou
nistagmo congênito.
Nistagmo per-rotatório ou prova rotatória pendular decrescente
A execução do procedimento na prova rotatória pendular decrescente (PRPD) é semelhante à do adulto. Observar o
posicionamento da cabeça da criança durante o registro é muito importante, pois as crianças tendem a elevar a cabeça e
abrir  os  olhos. O mau  posicionamento  da  cabeça  pode  fazer  com  que  os  canais  semicirculares  (CSC)  verticais  sejam
influenciados pela resposta dos horizontais.
Esta  prova  avalia  se  o  sistema  vestibular  periférico  está  em  compensação  labiríntica,  pela  análise  de  simetria  de
respostas  entre  os  diferentes  canais  semicirculares,  por  meio  da  frequência  nistágmica  ou  da  medida  da  velocidade
angular  da  componente  lenta.  Realizada  sem  fixação  ocular,  avalia  principalmente  as  respostas  vestibulares,  sem  a
concomitância da interação vestibulovisual. Como é uma prova realizada com olhos fechados, é fundamental a realização
do nistagmo pré­rotatório antes da movimentação da cadeira em cada posição. A ausência de resposta dos CSC verticais
com a presença dos horizontais pode  sugerir  comprometimento central, que deverá  ser minuciosamente  investigado. É
aconselhável realizar o registro de sintomas neurovegetativos apresentados pela criança durante a estimulação.
É  de  fundamental  importância  explicar  para  a  criança  que  ela  terá  a  sensação  de  girar  por  um  tempo  breve.  É
necessário  manter  a  conversação  durante  e  após  a  estimulação  e  pode­se  associar  a  sensação  provocada  a  alguma
brincadeira compatível com sua idade, como o gira­gira, brinquedo que se encontra nos parques de diversão.
Nistagmo pós-calórico | Prova calórica
A prova  calórica  avalia  cada  labirinto  separadamente,  podendo  fornecer  em alguns  resultados  informações  sobre  a
orelha acometida, o tipo de disfunção e sugerir, em alguns casos, o tipo de lesão (se periférica ou central)12,28.
É  fundamental  que  a  criança  se  mantenha  na  posição  ideal  de  estimulação,  posição  I  de  Brünnings,  a  fim  de  se
estimular corretamente os CSC horizontais.
A explicação da prova de forma adaptada à idade da criança antes da estimulação é fundamental para que ela aceite o
estímulo calórico. As atividades mentais de conversação com a criança durante o  registro pós­estimulatório devem ser
voltadas para a área de  interesse da mesma e no contexto em que está  inserida, para que se possa obter  respostas sem
inibição cortical.
Como na PRPD,  deve­se  realizar  o  registro  do  nistagmo pré­calórico,  para  que  se  possa  analisar  posteriormente  a
possível influência deste no resultado do exame.
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Esta prova pode ser realizada com água ou ar, porém a experiência clínica dos profissionais executantes demonstra
que  a  irrigação  a  ar  nas  crianças  é  melhor  tolerada  do  que  a  água  e  provoca  reações  neurovegetativas  menos
frequentes12,28. No Brasil existem alguns estudos com estimulação a ar em crianças6,7 nas  temperatura de 42ºC e 18ºC,
porém não foram ainda verificadas publicações com as temperaturas de 50ºC e 24ºC.
A  literatura  recomenda  um  intervalo  de  três  minutos  após  a  estimulação  em  cada  orelha12,27.  A  avaliação  dos
resultados obtidos deverá seguir os parâmetros referenciais de adultos. Como já foi ressaltado anteriormente, as medidas
da VACL e dos cálculos de simetria de respostas devem seguir parâmetros encontrados para crianças até 12 anos. Após
esta idade, espera­se que as respostas aos estímulos sejam semelhantes às encontradas nos adultos.
O  nistagmo  pós­rotatório  em  crianças  não  faz  parte  da  rotina  de  avaliação  em  crianças,  somente  em  casos  de
esclarecimento de topodiagnóstico importante.
Após a realização da vestibulometria, os sintomas apresentados pela criança e os resultados obtidos em cada etapa em
conjunto  com  a  avaliação  audiológica  da  criança  devem  ser  analisados  para  identificar  disfunções  auditivas  e/ou
vestibulares.
Conclusão
A  avaliação  da  função  vestibular  na  criança  tem  sido  cada  vez mais  solicitada  pelos  profissionais  da  saúde, mais
especificamente os otorrinolaringologistas, por colaborar no esclarecimento diagnóstico de algumas doenças da infância,
bem como auxiliar as orientações aos pais e professores na compreensão do tratamento das dificuldades escolares e dos
distúrbios de aprendizagem. Ela é possível de ser realizada desde a mais tenra idade, por meio da observação de respostas
reflexas  do  bebê,  e  a  partir  dos  quatro  anos,  por  meio  da  vestibulometria.  O  examinador  deve  ter  experiência  e
criatividade para adequar a avaliação a faixa etária e centro de interesse da criança. Muitos parâmetros da avaliação ainda
não  estão  definidos  para  a  população  infantil  brasileira;  a  análise  dos  resultados  deve  ser  criteriosa  e  cuidadosamente
referenciada de acordo com o equipamento utilizado. A avaliação vestibular  infantil  se apresenta como um  importante
instrumento para o diagnóstico de diversas alterações no desenvolvimento da criança, devido à estreita relação entre as
alterações vestibulares na infância e os distúrbios de equilíbrio motor, de aprendizagem e comportamentais, alterações de
fala e linguagem, dentre outros.
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Introdução
A  avaliação  do  sistema  vestibular  é  essencial  para  o  tratamento  de  pacientes  com  disfunções  do  equilíbrio.  Até
recentemente, essa avaliação se restringia à análise, principalmente, da integridade do canal semicircular horizontal, que é
uma parte desse  sistema. Os  recentes  avanços na  tecnologia  têm proporcionado  aos  clínicos  a  capacidade de  avaliar  a
função  dos  órgãos  otolíticos  através  dos  potenciais  evocados  vestibulares,  os  quais  possibilitam maior  especificidade
quanto ao topodiagnóstico da lesão.
O potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) é um potencial muscular de curta latência captado por estímulos
sonoros de forte intensidade, por vibração ou por estímulos elétricos1, o qual pode ser gravado em diferentes músculos do
corpo.  O  local  de  captação  mais  utilizado  clinicamente,  difundido  desde  a  década  de  1990,  é  o  músculo
esternocleidomastóideo  (ECM)  ao  longo  da  coluna  cervical,  o  qual  configura  o  que  denominamos  de VEMP  cervical
(abreviado  para  cVEMP)2,3.  Pesquisas  recentes4  têm  descrito  um  novo método  que  capta  esse  potencial  vestibular  na
musculatura  extraocular,  nomeado  de VEMP ocular  (abreviado  para  oVEMP)5­7,  o  qual  é  capaz  de  obter  informações
antes  inacessíveis  sobre  o  sistema  vestibular  e,  dessa  forma,  é  importante  como procedimento  complementar  para  um
adequado diagnóstico otoneurológico.
Vias neurais dos re᠀�exos vestíbulo-ocular e vestibulocervical
O cVEMP avalia a via vestibular descendente por meio do  reflexo vestibulossacular  ipsilateral e é  responsável por
manter a postura ereta por informações obtidas a partir do monitoramento sacular de posições e movimentos da cabeça. Já
o oVEMP capta o reflexo vestíbulo­ocular e, ao contrário do cVEMP, avalia vias vestibulares ascendentes. Há evidências
de que a modulação da atividade dos músculos extraoculares seja a origem deste potencial7.
A via do reflexo vestibulossacular inicia­se a partir da estimulação da mácula sacular, em que esse potencial caminha
pelo nervo vestibular inferior e atinge os núcleos vestibulares, no tronco encefálico, os quais estão localizados na ponte,
no assoalho do IV ventrículo8. O núcleo vestibular lateral recebe respostas provenientes da estimulação da via ipsilateral;
enquanto  as  informações  provenientes  do  lado  oposto  (via  contralateral)  atingem  os  núcleos  vestibulares  superior  e
medial9. As  fibras oriundas desses núcleos caminham pelo  trato vestibuloespinal  lateral e medial, através da medula, e
seguem para  os  núcleos motores  cervicais  com  a  finalidade  de  atingir  o XI  par  (nervo  acessório),  que  é  input  para  o
músculo ECM10.
Similar  à  esta  via,  o  reflexo  vestíbulo­ocular  se  origina  no  sistema  vestibular  e  termina  em  núcleos motores.  Em
contraste,  esta  via  se  estende  aos  músculos  oculares  e  também  pode  ser  ativada  por  estímulos  acústicos.  O músculo
oblíquo  inferior  é  o  local  de  escolha  para  a  captação  desse  potencial  por  ser  o  mais  superficial  dos  seis  músculos
extraoculares responsáveis pelos movimentos dos olhos e apresenta uma via contralateral de estimulação11.
Estudos anteriores sugerem que o oVEMP é vestibular em origem e não é influenciado pelo funcionamento da cóclea
e  do  nervo  facial;  contudo  não  existe  um  consenso  quanto  a  origem  exata  e  caminho  neural7,11.  Esse  potencial  não  é
decorrente de uma resposta do movimento ocular, mas sim miogênica em natureza e surge a partir do reflexo vestíbulo­
ocular6,7,12.
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A estimulação contralateral resulta em maiores amplitudes de resposta do oVEMP visto que a via vestíbulo­ocular é
naturalmente cruzada7,13; enquanto o cVEMP apresenta em grande parte uma resposta ipsilateral.
Observou­se  que,  quando  a  estimulação  sonora  do  oVEMP  é  por  via  aérea,  ocorre  a  ativação  do  reflexo  sáculo­
ocular14. Consegue­se captar respostas do sáculo e do utrículo, simultaneamente, apenas quando a estimulação é por via
óssea7.
A via neural do oVEMP, para estímulos de via aérea, não é totalmente compreendida7, mas é provável que o potencial
elétrico desencadeado no sáculo estimule o nervo vestibular inferior, atravesse o canal auditivo interno para formar o trato
vestibular, o qual chega nos núcleos vestibulares no tronco encefálico. Esses núcleos enviam impulsos ascendentes aos
núcleos oculomotores do olho, cerebelo, córtex e hipotálamo15.
Rosengren  et  al.16  relatam  que  a  via  neural  do  oVEMP,  através  do  reflexo  vestíbulo­ocular,  acontece  por meio  da
ativação do nervo vestibular,  núcleo vestibular  até  o  fascículo  longitudinal medial,  onde  em algum momento ocorre  a
decussação terminando nos núcleos oculomotores, nos nervos oculares e, por fim, nos músculos oculares.
Nas  Figuras  25.1  e  25.2,  pode­se  visualizar  desenho  esquemático  do  provável  caminho  neural  do  cVEMP  e  do
oVEMP, respectivamente.
Figura 25.1 Caminho neural do VEMP cervical.
Figura 25.2 Caminho neural do VEMP ocular.
Procedimentos para a realização dos exames de VEMP
Os  exames  de  VEMP  podem  ser  realizados  em  equipamentos  utilizados  para  registro  dos  potenciais  evocados
auditivos, sendo necessária a aquisiçãode um módulo adicional específico. Existem ainda equipamentos desenvolvidos,
especificamente, para a captação do VEMP17.
A  ativação  dos  órgãos  otolíticos  (sáculo  e  utrículo)  pode  ser  realizada  por  meio  de  estímulos  sonoros  de  forte
intensidade, por via aérea (VA) ou por via óssea (VO)7,18,19.
Estímulos  por VA  são  os  clinicamente mais  utilizados  para  a  captação  do  cVEMP  por  serem mais  específicos  na
estimulação de respostas saculares que os estímulos por VO ou galvânicos. Da mesma forma que o cVEMP, o oVEMP
pode ser desencadeado por estimulação acústica, em que é registrada a atividade eletromiográfica dos músculos oculares.
Inicialmente, Rosengren et al.6 utilizaram estímulos por VO para eliciar estas respostas, contudo, estímulos de condução
aérea também têm sido eficazes na produção deste potencial7,8.
A ativação por estímulos por VA para captação do oVEMP, em adultos saudáveis, apresenta alta reprodutibilidade e
maior simetria que a ativação por vibração óssea. Estímulos por VA, binaurais, estimulam a mácula sacular, enquanto a
vibração óssea capta respostas tanto do sáculo quanto do utrículo20.
Para captação do cVEMP, podem ser utilizados dois tipos de estímulos, tone bursts18,21 ou cliques22. Estudos mostram
que  o  cVEMP  apresenta melhores  respostas  para  estímulos  de  frequências  baixas  e,  assim,  estímulos  tone  bursts,  em
frequências  ≤1.000  Hz,  apresentam melhor  definição  das  ondas  e  maior  amplitude  de  respostas  que  as  evocadas  por
cliques23, sendo a de 500 Hz a mais utilizada clinicamente24.
Da mesma forma, para a captação do oVEMP, estímulos de frequência grave proporcionam respostas mais amplas e
menores  limiares  que  os  cliques,  sendo  a  frequência  de  500 Hz  (por  VA)  a mais  efetiva5.  Assim,  para  o  registro  do
cVEMP e do oVEMP, tanto estímulos por VA quanto por VO mostram maior sensibilidade para tons graves6,7,25.
Para a captação do cVEMP, devem ser utilizados estímulos de forte intensidade, iguais ou superiores a 90 dB NAn19,
uma vez que os limiares médios estão em torno de 110 dBNPSpe ± 7,3 dB26.
Os oVEMPs podem  ser  obtidos  por meio de  estímulos mono ou binaurais27  e  foram encontrados  limiares  normais
iguais a 80/90 dB nHL para tone bursts de 500 Hz, por VA25,27.
O registro das ondas desses potenciais, com boa definição, depende ainda da quantidade de estímulos e da  taxa de
aplicação desses estímulos. Assim, para o cVEMP devem ser utilizados em torno de 100 estímulos, sendo promediados na
taxa de 5 estímulos por segundo, 5 Hz24. Para o oVEMP, são utilizados de 100 a 250 estímulos, em taxas de estimulação
que variam entre 3 e 5 Hz7,25.
Após  a  estimulação  sonora,  esses  potenciais  elétricos  são  captados  por  meio  de  eletrodos  de  superfície,  os  quais
podem ser ou não descartáveis18,22. Antes da colocação dos eletrodos, deve­se realizar limpeza da pele do paciente com
auxílio de algodão embebido em álcool e, em seguida, utiliza­se pasta abrasiva para retirar excesso de células mortas e
melhorar a limpeza e, com isso, produzir impedância menor que 5.000 Ω (5 kΩ) para cVEMP e menor que 7.000 Ω para
oVEMP.
Clinicamente,  a  captação  do  cVEMP  é  realizada  com  eletrodos  ativos  localizados  na metade  superior  do músculo
esternocleidomastóideo,  ipsilateral  à  estimulação18,24.  O  eletrodo  de  referência  deve  ser  colocado  em  posição
eletricamente indiferente e distante do eletrodo ativo, como na borda superior do esterno18, na metade da borda superior
da clavícula ou,  até mesmo, no ombro ou no dorso da mão10;  enquanto o  eletrodo  terra,  geralmente,  é  posicionado na
linha média frontal22. Podemos visualizar, na Figura 25.3, exemplo de posicionamento de eletrodos para a captação do
cVEMP.
Como  a  origem  do  oVEMP  é  nos  órgãos  otólitos,  seu  registro  apresenta­se  melhor  nos  músculos  extraoculares
ligeiramente abaixo do olho contralateral ao estímulo; o eletrodo referência é posicionado 1 a 2 cm abaixo do ativo, no
rosto, e o eletrodo terra deve ser colocado na fronte para registro diferencial27, como pode ser visualizado na Figura 25.4.
Já Nguyen et al.28 utilizaram em seus estudos a seguinte montagem de eletrodos: eletrodo não inversor colocado cerca
de 3 mm abaixo do olho e centrado abaixo da pupila, eletrodo inversor centrado dois centímetros abaixo do eletrodo não
inversor, e um eletrodo terra colocado no manúbrio do esterno.
Figura 25.3 Posicionamento dos eletrodos para a captação do VEMP cervical.
Figura 25.4 Posicionamento dos eletrodos para a captação do VEMP ocular.
Os músculos extraoculares inferiores são os mais ativados quando os olhos estão em posição superomedial5,6, uma vez
que esta direção proporciona que o ventre do músculo oblíquo inferior fique mais próximo da superfície da pele.
Após a colocação dos eletrodos, segue­se com a captação do potencial, o qual deve ser submetido a um processo de
filtragem para  eliminação de artefatos  e  interferências. Frequentemente, para o  cVEMP utilizam­se  filtros passa­banda
entre  20  e  2.000  Hz,  os  quais  devem  ser  configurados  para  incluir,  relativamente,  baixas  frequências  presentes  na
atividade miogênica22. Já para o oVEMP, esses filtros variam de 5 a 500 Hz5, 1 a 1000 Hz27, e 5 a 300 Hz6.
►
No Quadro 25.1, podem ser observados alguns parâmetros para a realização dos exames de cVEMP e oVEMP.
Quadro 25.1 Protocolos de captação dos exames de cVEMP e oVEMP.
Caraterísticas de estimulação cVEMP oVEMP
Tipo de estímulo Tone burst Tone burst
Frequência 500 Hz 500 Hz
Intensidade ≥ 90 dBNA 70 a 95 dB nHL27
Taxa 5 Hz 5 Hz
Características para captação
Localização dos eletrodos Ativo: metade superior do ECM Ativo: m. oblíquo inferior
Referência: manúbrio do esterno Referência: 2 cm abaixo do ativo
Terra: fronte Terra: fronte
Impedância entre os eletrodos < 5.000 Ω (preferível) < 7.000 Ω (preferível)
Filtro passa-banda 20 a 2.000 Hz 5 a 500 Hz5 
1 a 1.000 Hz27 
5 a 300 Hz6
Janela de captação 50 ms 50 ms
Quantidade de estímulos 100 estímulos 100 a 250 estímulos
Registro das respostas do VEMP
O cVEMP é registrado por meio de dois picos de ondas, denominadas p13 e n23, as quais são decorrentes de uma
atividade eletromiográfica inibitória resultante do reflexo vestibulocervical, o qual é utilizado para manter a estabilidade
da cabeça e do pescoço2,22. Essas ondas podem ser visualizadas, esquematicamente, na Figura 25.5.
Figura 25.5 Traçado das ondas P1 e N1 do VEMP cervical registradas ipso e contralateralmente.
A denominação das ondas de p13 e n23 está baseada na polaridade e na latência dessas ondas e é a nomenclatura mais
utilizada nas publicações3,22. Entretanto, Papathanasiou et al.3 acreditam que a melhor forma de nomear essas ondas seja
►
por meio dos componentes numerados em sequência pela polaridade, por exemplo, N1, N2, N3. Assim, sugerem que o
primeiro pico positivo (p13) seja denominado de P1 e o primeiro pico negativo (n23) de N1.
O traçado obtido no oVEMP (Figura 25.6) consiste em uma forma de onda bifásica, em que o primeiro pico tem uma
deflexão negativa (N) na latência de 10 milissegundos (N1), seguida de um pico positivo com uma latência média de 15
milissegundos, denominado de P17,11. Alguns autores29 denominam de potencial N10 o primeiro pico negativo que ocorre
entre 7 e 11 ms, seguido de um pico positivo em torno de 12 e 16 ms, referido como P16.
Diversos  estudos  confirmaram  que  o  componente  N1  é  de  origem  vestibular,  resultante  especificamente,  de  uma
resposta otolítico­sacular5­7,27,33. Alguns autores relatam que das duas ondas do oVEMP, apenas a N10 encontra­se ausente
em pacientes com alteração vestibular e presente em sujeitos com perda auditiva e função vestibular normal, o que sugere
que as ondas posteriores possam estar envolvidas com componentes não vestibulares29.
Figura 25.6 Traçado das ondas N1 e P1 do VEMP ocular registradas ipso e contralateralmente.
Análise e interpretação das respostas do cVEMP e do oVEMP
Paraa análise das respostas do cVEMP, deve­se,  inicialmente, demarcar os primeiros picos negativo e positivo, em
torno de 13 e 23 ms, respectivamente e, em seguida, verificar os parâmetros de latência, amplitude e limiar das ondas p13
e n2322,26.
A latência é o parâmetro clínico mais utilizado na análise das respostas do cVEMP10,26, uma vez que esse parâmetro
independe  da  intensidade  do  estímulo,  do  nível  de  tensão  eletromiográfica  e  da  idade,  e  apresenta,  ainda,  alta
reprodutibilidade18,26. Já o parâmetro amplitude apresenta pouca reprodutibilidade intra e intersujeitos e é dependente de
fatores como idade, intensidade e frequência do estímulo e contração tônica do músculo22.
Em decorrência  da  enorme  interferência  de  diversos  fatores  e  da  falta  de  reprodutibilidade  da  amplitude  absoluta,
devemos utilizar, para análise do cVEMP, o cálculo da razão de amplitude (R%), expresso em porcentagem, calculado por
meio da Equação 1. Esse índice demonstra a subtração da amplitude das respostas do músculo direito pelas do músculo
esquerdo, em módulo, dividida pela soma da amplitude dessas respostas, multiplicadas por 10024. A amplitude de cada
lado do músculo (direito ou esquerdo) deve ser calculada pela amplitude interpico p13­n2310.
Em que, A = amplitude de VEMP; e E e D em referência aos lados esquerdo e direito.
Esse  cálculo  avalia  a  simetria  entre  as  respostas  dos  lados  direito  e  esquerdo  do  cVEMP.  Com  isso,  pequenas
diferenças  interaurais  na  amplitude  do  cVEMP  produzem  uma  pequena  razão  de  amplitude.  Em  contraposição,  altos
valores para a  razão de amplitude (R%) são decorrentes de grandes discrepâncias nas amplitudes entre os  lados, o que
►
pode ser resultante de alta amplitude no lado normal e amplitude reduzida no lado da disfunção vestibular. Dessa forma,
menores amplitudes de cVEMP em um lado são sugestivas de anormalidade vestibular30.
Nas  análises do oVEMP, deve­se demarcar os valores de  latência de N10  (N1)  e P16  (P1)  e utilizar o  “cálculo da
diferença da amplitude interaural” (AR), em que a fórmula é a mesma utilizada para a análise de R% no cVEMP. Utiliza­
se o cálculo de AR, visto que, de acordo com Picciotti et al.31, a amplitude é um parâmetro muito variável e dependente
da tensão muscular e da intensidade do estímulo.
Já  para  Nguyen  et  al.28,  deve­se  utilizar  apenas  o  cálculo  de  AR  baseando­se  nos  valores  de  N10.  Assim,  ele
denominou  este  cálculo  de  n10AR,  para  o  qual  se  deve  utilizar  a  Equação  2,  em  que  a  amplitude  de  N10  deve  ser
calculada como a amplitude a partir da linha de base para o pico da resposta N1032.
Em que, An10 = amplitude da onda N10 do oVEMP; An10 Maior em referência ao lado com maior amplitude e An10
Menor em referência ao lado com menor amplitude.
Além das análises de latência e amplitude, deve­se ainda realizar a captação do limiar, o qual é denominado como a
menor intensidade de estímulo necessária para evocar uma resposta de VEMP33.
Para  uma  adequada  interpretação  clínica  do  cVEMP  e  do  oVEMP,  deve­se  levar  em  consideração  os  valores  de
amplitude  e  limiar  entre  as  orelhas  direita  e  esquerda,  para  se  realizar  indicação  do  provável  lado  da  lesão2.  Estudos
anteriores29,34  demonstraram  que  pacientes  que  tiveram  alteração  vestibular  pós­cirúrgica  apresentaram  assimetria  na
amplitude de N10, o que possibilitou a detecção do lado afetado.
No  registro  do  cVEMP,  ausência  de  respostas,  valores  prolongados de  latência,  respostas  com  limiares  anormais  e
grandes diferenças de amplitude interaural são consideradas respostas alteradas1.
No cVEMP, como a latência pode ser afetada pelas condições de captação, Murofushi1 sugere que o valor de P1 não
deva ultrapassar 17,7 ms quando considerados estímulos  tone busts de 500 Hz  (por VA) e  intensidade de 125 dBSPL.
Limiares menores que 95 dBSPL, para os mesmos parâmetros de estimulação, são considerados anormais1.
Para este potencial, na interpretação do cálculo da razão de amplitude em sujeitos adultos normais, com menos de 60
anos,  considera­se  normal  uma  R%  ≤  34  e  uma  R%  >  34  está  relacionada  com  disfunção  sacular24.  Já  Murofushi1
considera  que 41,6% é o valor  limite  para  a  normalidade de R%,  enquanto Papathanasius  et  al.3  determinam que este
valor seja de até 50%.
Sujeitos com alteração condutiva em orelha média podem apresentar ausência de respostas de cVEMP (por via aérea),
mesmo diante da presença de função vestibular normal. Diferenças de gaps aéreo­osséo maiores que 15 dB são suficientes
para proporcionar alterações no registro deste potencial1.
Na interpretação do oVEMP, deve­se considerar valores de latência de N10 de até 13,6 ms Tone Burst (TB) de 500Hz
por  VA  e  intensidade  95  dBSPL  e  os  limiares  máximos  encontrados  devem  ser  de  até  105  dBSPL.  Os  valores  de
assimetria de amplitude (AR) permitidos são de até 44,3%1.
Já os valores de n10AR deve variar de 0,52 a 34,05%. Para pacientes com alteração vestibular unilateral, a média de
n10AR  foi  significativamente  maior,  sendo  igual  a  75,03%,  e  desvio  padrão  igual  a  16,32%.  Alguns  estudos
demonstraram a confiabilidade do n10AR, por meio de testes repetidos (teste/reteste)29,35.
Aplicações clínicas do exame de VEMP
Dentre  as  principais  aplicações  clínicas  do  VEMP,  temos:  diagnóstico  da  doença  de  Ménière,  do  schwannoma
vestibular e da síndrome da deiscência do canal semicircular superior1.
A utilização do VEMP, no diagnóstico da doença de Ménière (DM),  está  relacionada com a presença de hidropsia
cocleossacular, a qual ocorre mais frequentemente na cóclea, sendo o sáculo a segunda região de maior prevalência. A
depender do estágio da doença de Ménière, podemos encontrar diferentes  achados nos  resultados do cVEMP, os quais
refletem  diferentes  estágios  patológicos  do  sáculo.  Assim,  nos  estágios  precoces,  podem  ser  observadas  amplitudes
aumentadas, em decorrência de uma hipersensibilidade do sáculo, causada pela dilatação sacular. E nos estágios tardios,
as amplitudes podem estar atenuadas, como resultado da dilatação do sáculo e atrofia do epitélio sensorial, ou ausente, na
►
presença de um colapso no epitélio sensorial da membrana sacular36. Dessa forma, o VEMP pode ser útil no diagnóstico
precoce e no monitoramento dos estágios da DM33,36.
Estudo realizado por Winters et al.37, com 37 pacientes diagnosticados com doença de Ménière, observou oVEMPs
com menores taxas de respostas, amplitudes diminuídas e limiares mais elevados que indivíduos sem essa doença. Estes
achados foram encontrados em ambas as orelhas, e o lado afetado estava mais alterado que o clinicamente não afetado.
O VEMP também é importante no diagnóstico da localização do schwannoma, nervo vestibular superior ou inferior.
Assim,  juntamente  com  o  PEATE,  que  avalia  a  parte  auditiva  do  VIII  par  (nervo  vestíbulo­coclear),  e  com  a  prova
calórica, que acessa a integridade da porção superior das fibras vestibulares, podemos identificar a localização exata do
tumor em todo o nervo vestíbulo­coclear10.
Já  em  indivíduos  com  síndrome  da  deiscência  do  canal  semicircular  superior  (SDCSS),  o  cVEMP  apresenta
parâmetros  de  ondas  diferentes  do  que  é  habitualmente  verificado  em  outras  alterações  vestibulares.  Na  SDCSS  são
observadas ondas com limiares diminuídos (em torno de 70 dB NAn) e amplitudes aumentadas no lado afetado, apesar de
morfologia normal2.
Mais  recentemente, o oVEMP foi utilizado no diagnóstico da SDCSS38­41  e vários  estudos demonstraram que estes
potenciais apresentam menores limiares e maiores amplitudes que os encontrados no cVEMP, nesta população38,39. Estudo
recente40  confirmou  estes  achados  em  orelhas  com  SDCSS,  e  foram  observadas  amplitudes  duas  vezes  maiores  de
cVEMP  em  comparação  com  o  grupo  controle;  enquanto  a  amplitude  do  oVEMP,  para  o  mesmo  tipode  estímulo,
mostrou­se 10 vezes maior.
Zuniga et al.32 observaram que as amplitudes do oVEMP são mais sensíveis e específicas que os limiares do cVEMP
para o diagnóstico da SDCSS, e os resultados dos limiares do cVEMP mostraram sensibilidade e especificidade entre 80 e
100%  para  o  diagnóstico  de  SCDSS;  enquanto  as  amplitudes  oVEMP  apresentaram  sensibilidade  e  especificidade
maiores que 90%.
Enquanto as amplitudes e limiares de VEMP são afetados, significativamente, em pacientes com SDCSS, a latência e
a morfologia não são, o que indica que o sistema vestibular central não é afetado nessa desordem42.
Assim,  à medida que o oVEMP se  torna  reconhecido na  avaliação da  função otolítica,  juntamente  com o cVEMP,
também está sendo difundido seu uso como exame complementar no diagnóstico de distúrbios vestibulares centrais28.
Conclusão
O VEMP é um potencial muscular de curta latência captado por estímulos sonoros de forte intensidade, vibração ou
estímulos  elétricos,  o  qual  pode  ser  gravado  em  diferentes músculos  do  corpo,  sendo  denominado  de VEMP  cervical
(cVEMP)  quando  registrado  no músculo  esternocleidomastóideo  (ECM)  ao  longo  da  coluna  cervical  e  VEMP  ocular
(oVEMP),  quando  captado  na musculatura  extraocular.  Esses  exames  de VEMP  são  importantes  como  procedimentos
complementares para um adequado diagnóstico otoneurológico por  fornecer  informações não observadas pelos exames
vestibulares tradicionais.
A  captação  do  cVEMP  é  realizada  por  meio  de  eletrodos  de  superfície,  posicionados  no  músculo
esternocleidomastóideo,  ipsilateral  ao  estímulo  (eletrodo  ativo);  no manúbrio  do  esterno  (eletrodo  de  referência)  e  na
fronte  (eletrodo  terra).  Para  a  realização  do  exame,  o  paciente  deve  permanecer  sentado,  com  a  cabeça  voltada
contralateralmente aos estímulos, mantendo contração tônica do músculo esternocleidomastóideo.
A montagem do eletrodo para o registro do oVEMP consiste em um eletrodo não inversor colocado logo abaixo do
olho, no músculo orbicular inferior contralateral ao estímulo; um eletrodo inversor centrado dois centímetros abaixo do
eletrodo não inversor, e um eletrodo terra posicionado na fronte. O paciente deve manter posição superomedial do olhar.
Para  a  estimulação  do  VEMP,  devem  ser  promediados  100  estímulos  tone  bursts,  na  frequência  de  500  Hz,  em
intensidades ≥ 90 dBNA, com taxa de 5 Hz, sendo de forma ipsilateral no cVEMP e contralateral no oVEMP.
O  registro  do  cVEMP  é  realizado  em  janelas  de  50 ms,  na  forma  de  ondas  no  traçado  (p13/n23  ou  P1/N1).  Já  o
traçado obtido no oVEMP consiste em uma forma de onda bifásica, em que o primeiro pico tem uma deflexão negativa
(N) na  latência de 10 milissegundos  (N1),  seguida de um pico positivo com uma  latência média de 15 milissegundos,
denominado de P1.
Dentre as principais aplicações clínicas do VEMP, podemos citar: diagnóstico da doença de Ménière, acesso à função
do nervo vestibular e diagnóstico da síndrome da deiscência do canal semicircular superior.
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