Transtornos de Humor: Depressão

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Transtornos de Humor
Docente: Rodrigo Dourado de Almeida.
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Centro Universitário - UNINORTE
Medicina
Internato – Saúde mental
Rio Branco - Acre, 2024.
Depressão - O que é?
 Transtorno do humor, frequente, recorrente e de curso crônico;
 Associada com incapacitação funcional e comprometimento da saúde física;
 Sub-diagnósticada e sub-tratada por médicos;
 Mal interpretada como uma fraqueza de vontade ou de caráter.
Epidemiologia
 Afeta 340 milhões/mundo
 Prevalência de 17% ao longo da vida
 OMS
90’ quarta causa de incapacitação; 
Em 2020, segunda causa mais debilitante, mais prejuízos que angina, asma, artrite e diabetes. 
Quais problemas de saúde causam mais incapacidade no Brasil?
Epidemiologia
Sexo
2 a 3 F : 1 M (hormonal? Padrão comportamental?)
Idade
Idade média 40 anos
Migração gradativa para 20 anos (uso e abuso de substâncias?)
Estado Civil
Teoria causa-casualidade
Solteiro maior risco de suicídio
Epidemiologia
Raça e/ou cultura
Sem correlação aparente
Condições socioeconômicas
Sem correlação aparente
Momentos de crise econômica
Co-morbidades
Abuso substâncias, transtorno do pânico, TOC, transtorno de ansiedade.
Correlação com as DCNT (doenças crônicas não transmissíveis)
Vale ressaltar que nos casos acima ocorre a correlação causa-casualidade.
Etiologia
Fatores biológicos
 Neurotransmissores monoaminégicos: 
Norepinefrina
Dopamina
Serotonina 
Teoria das monoaminas, torna-se teoria dos sistemas neurocomportamentais, circuitos neurais e mecanismos neurorreguladores.
A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal (LCS).
Dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania
A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal (LCS).
Etiologia
Outros neurotransmissores:
Acetilcolina (colina Acetilcolina)
 Colina em necropsia de cérebros de alguns pacientes deprimidos.
Ácido-aminobutírico (GABA)
Reduções dos níveis plasmático, do LCS e cerebral de GABA foram observadas na depressão.
 
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenal = Cortisol
Imagem cerebral estrutural e funcional.
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) evidenciou diminuição no metabolismo cerebral anterior, que é em geral mais pronunciada no lado esquerdo.
Neuroanatomia.
Quatro regiões cerebrais na regulação das emoções normais: 
Córtex pré-frontal (CPF)
Cingulado anterior
Hipocampo 
Amígdala
Etiologia
O CPF é considerado a estrutura que contém representações de objetivos e as respostas adequadas para alcançá-los.		
córtex cingulado anterior (CCA) integração de estímulos atencionais e emocionais. Hipocampo aprendizagem e memória. A amígdala crucial para processamento estímulos novos de significado emocional e coordenação
e organização de respostas corticais.
	
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Etiologia
Estudos de famílias.
Dados familiares indicam que, se um dos genitores tem um transtorno do humor, um dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo.
Quanto mais membros forem afetados maior o risco para um filho. O risco torna-se mais forte quando o parentesco é mais próximo (primeiro grau).
Estudos de gêmeos.
Considerando os transtornos unipolar e bipolar juntos, esses estudos encontram uma taxa de concordância para transtorno do humor nos gêmeos monozigóticos (MZ) de 70 a 90%, comparada com a de gêmeos dizigóticos (DZ) do mesmo sexo de 16 a 35%.
Etiologia
Fatores psicossociais: 
Uma vida estressante ocasiona mais frequentemente os primeiros episódios de transtornos do humor, e não os subsequentes.
Suspeita-se que o estresse que acompanha o primeiro episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro. 
A perda de um dos genitores está associado com mais frequência ao desenvolvimento da depressão antes dos 11 anos de idade. 
Associação entre perda do cônjuge e um episódio de depressão.
Desemprego.
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Características Clínicas
O humor deprimido e perda de interesses ou prazer são os sintomas fundamentais da depressão.
Quase todos os deprimidos (97%) se queixam de redução da energia, têm dificuldade de terminar tarefas, têm mau desempenho na escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. Cerca de 80% se queixam de dificuldades para dormir, especialmente de despertar matinal precoce.
Muitos têm diminuição do apetite e perda de peso, mas outros experimentam aumento do apetite e de peso e dormem por mais tempo do que o habitual. 
 A ansiedade é um sintoma comum da depressão. 
Outros sintomas como anormalidade na menstruação e diminuição do interesse e do desempenho nas atividades sexuais podem ocorrer. 
Cerca de 50% de todos os pacientes descrevem uma variação diurna de seus sintomas, com aumento de gravidade pela manhã e diminuição dos sintomas à noite.
Exame do estado mental
Descrição geral 
Retardo psicomotor generalizado 
Postura encurvada, movimentos pouco espontâneos e olhar desviado para baixo.
Humor, afeto e sentimentos 
Humor deprimido é o sintoma-chave, embora cerca de 50% dos pacientes neguem sentimentos depressivos
Membros da família ou empregadores muitas vezes os conduzem para tratamento devido a reclusão social e redução generalizada da atividade.
Exame do estado mental
Fala 
Redução do volume da fala
Demoram a responder, as vezes monossilabicamente. 
Distúrbios da percepção
Delírios congruentes com o humor deprimido incluem os de culpa, pecado, inutilidade, pobreza, fracasso, perseguição e doenças somáticas terminais. 
Delírios incongruentes com o humor não é compatível com um humor deprimido. 
Exame do estado mental
Pensamento 
Pacientes deprimidos costumam ter visões negativas do mundo e de si próprios. Incluindo ruminações não delirantes sobre perda, culpa, suicídio e morte. 
Sensório e cognição 
Orientação. 
Sem alterações
Memória.
Queixam de dificuldade de concentração e de esquecimento.
Exame do estado mental
Controle dos impulsos
Os mais gravemente deprimidos com frequência não têm a motivação e a energia para agir de forma impulsiva ou violenta.
O risco de suicídio aumenta à medida que os pacientes começam a melhorar e a readquirir a energia necessária para planejar e executar um suicídio (suicídio paradoxal).
 
Julgamento e Insight
As descrições dos pacientes sobre si são hiperbólicas; 
É difícil convencê-los de que a melhora é possível. 
Confiabilidade
Em entrevistas e conversas, os pacientes deprimidos dão grande ênfase ao ruim e minimizam o bom. 
Um erro clínico comum é acreditar no não funcionamento anteriormente de um antidepressivo
Exame do estado mental
Escalas de avaliação objetiva da depressão
Zung: É uma autoavaliação. A escala fornece um índice global da intensidade dos sintomas depressivos do paciente, incluindo a expressão afetiva da depressão. 
Raskin: É avaliada pelo médico, que mede a gravidade da depressão, conforme o que ele observa e o paciente
Hamilton: O médico avalia as respostas do paciente a perguntas sobre sentimentos de culpa, pensamentos de suicídio, hábitos de sono e outros sintomas de depressão, e as pontuações são derivadas da entrevista clínica
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	CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DSM-5 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR	
	A.	Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
		1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. Ex. Sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. Ex. Parece choroso). (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
		2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada porrelato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
		3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. Ex. Uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado).
		4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
		5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
		6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
		7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
		8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
		9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.
TRANSTORNO DEPRESSIVO
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CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DSM-5 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR	
	B.	Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	C.	Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
	 	Nota: Os critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: 
Respostas a uma perda significativa (p. ex. luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. 
Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada.
Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda*.
	D.	A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado
	E.	Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
TRANSTORNO DEPRESSIVO
“Depressão endógena” (“Humor negro”)
Origina na ausência de fatores estressores ou precipitantes da vida
Associados: 
Alterações do sistema nervoso autônomo e funções endócrinas 
Caracterizado: 
Anedonia grave 
Despertar matinal precoce
Perda acentuada de peso 
Sentimentos profundos de culpa (psicóticos)
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Aspectos melancólicos
Aspectos atípicos
“Disforia histeroide”
 “Sintomas vegetativos reversos”
Excesso de apetite 
Hipersonia 
Maior risco de comorbidades 
Transtorno do pânico
Abuso de substâncias
Transtornos de somatização
Sintomas persistem após 2 semanas do parto!
Ponto crítico = 6 semanas de persistência
Maior vulnerabilidade = até 3 meses 
Sintomas prodrômicos (50%) = sintomas ansiosos e depressivos na gestação
Depressão pós-parto
Diagnóstico Diferencial
Não se atentar a história clínica pregressa pode levar a um diagnóstico errôneo. 
Doenças neurológicas e clínicas assim como agentes farmacológicos (reserpina), podem produzir sintomas de depressão.
Mononucleose, SIDA, disfunção suprarrenal e tireoidiana.
Uso de substâncias?
A investigação sobre a história médica deve ser abrangente. Quando necessário, avaliar por exames físicos, neurológico e bioquímicos completos.
Diagnóstico Diferencial
CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS
Parkinson, doenças demenciais (incluindo a demência do tipo Alzheimer),epilepsia, doenças cerebrovasculares e tumores. 
PSEUDODEMÊNCIA.
Pacientes deprimidos com dificuldades cognitivas muitas vezes não tentam responder a perguntas (“não sei”), enquanto aqueles com demência podem confabular. 
Curso e Prognóstico
INICIO
Cerca de 50% dos pacientes que estão tendo o primeiro episódio de transtorno depressivo maior exibiram sintomas depressivos significativos antes. 
DURAÇÃO
Um episódio depressivo não tratado dura de 6 a 13 meses; os tratados 3 meses.
Retirar antidepressivos antes desse período quase sempre resulta no retorno dos sintomas.
PROGNÓSTICO
Tende a ser crônico, e os indivíduos costumam ter recidivas.
Recidiva é menor em pacientes que continuam o tratamento psicofarmacológico profilático e naqueles que tiveram apenas 1 ou 2 episódios depressivos. 
Cada vez que manifestam-se mais episódios depressivos, o tempo entre eles diminui, e a gravidade aumenta.
Curso e Prognóstico
INDICADORES DE BOM PROGNÓSTICO
Episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e internação hospitalar curta são bons indicadores.
Indicadores psicossociais:
História de amizades sólidas durante a adolescência 
Funcionamento familiar estável 
Funcionamento social geralmente sadio nos cinco anos anteriores ao transtorno. 
Ausência de um transtorno psiquiátrico comórbido 
Curso e Prognóstico
INDICADORES DE MAU PROGNÓSTICO
Episódios graves, presença de sintomas psicóticos, múltiplas internações hospitalares.
Indicadores psicossociais:
Baixo suporte social
Funcionamento familiar instável 
Presença de co-morbidades psiquiátricas
Abuso de álcool ou outras substâncias e histórico de suicidalidade.
Os homens têm mais probabilidade do que as mulheres de vivenciar um curso cronicamente comprometido.
Tratamento
3 Pilares:
Segurança do paciente.
avaliação diagnóstica completa. 
Tratar não apenas os sintomas imediatos, mas também vise ao bem-estar futuro do paciente. 
Internação
Risco de suicídio ou homicídio, 
Desnutrição/desidratação
Necessidade de procedimentos diagnósticos
Tratamento
Terapias:
Cognitiva
Comportamental
Interpessoal 
Psicanalítica?
Estimulação do nervo vago
Tratamento Epilepsia
O nervo vago conecta-se ao sistema nervoso entérico
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Tratamento
EMT
Promissora como tratamento para depressão.
Procedimento ambulatorial de 40 minutos, diariamente por 4 a 6 semanas
Não é convulsivante, não requer anestesia
Efeitos colaterais: cefaléia, dor no couro cabeludo
Contraindicada: implantes metálicos ou objetos metálicos não removíveis
Tratamento
FARMACOTERAPIA
3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos, embora possam começar a apresentar seus efeitos mais cedo. 
A escolha dos antidepressivos deve ser individualizada.
CUIDADO!
O erro clínico mais comum que leva a uma tentativa malsucedida de um medicamento antidepressivo é o uso de uma dosagem muito baixa por um tempo muito curto.
Tratamento
DURAÇÃO E PROFILAXIA
Pelo menos seis meses 
O tratamento profilático com antidepressivos é eficaz para reduzir o número e a gravidade de reincidências. 
Profilaxia prolongada no histórico de episódios depressivos anteriores graves.
SELEÇÃO DO MEDICAMENTO INICIAL. 
Os antidepressivos disponíveis não diferem na eficácia global, na velocidade de resposta ou na eficácia de longo prazo. 
Tratamento
USO TERAPÊUTICO DOS EFEITOS COLATERAIS ???
ESCOLHA DE UMA SEGUNDA OPÇÃO DE TRATAMENTO.
História de tratamento anterior do paciente
Via de regra, mudar em vez de acrescentar é preferível após a falha de um medicamento inicial.
Acréscimo em pacientes que obtiveram benefício com o tratamento inicial, mas não a remissão.
Antidepressivos 
Imipramina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Maprotilina
Nefazodona
Tranilcipromina
Tianeptina
Amineptina
Mirtazapina
Sertralina
Citalopram
Nortriptilina
Clomipramina
Milnaciprano
Paroxetina
Amitriptilina
Mianserina
Fluoxetina
Bupropiona
ReboxetinaHypericum
Trazodona
Escitalopram
Selegilina
Escitalopram
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Edição: as palavras (nomes dos antidepressivos) vão aparecendo aleatoriamente enquanto o autor fala.
Locução:
Existem atualmente, no mercado nacional, vinte e quatro antidepressivos disponíveis, aqui relacionados sem qualquer tentativa de organização. 
À primeira vista pode parecer complicado. 
– Será que eu vou ter que decorar, tudo isso, um a um? 
– Não. Depois de agrupados, de acordo com algumas características comuns, o panorama muda. 
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Tricíclicos
Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram
Inibidores da Recaptação de Dopamina
Bupropiona
Inibidores da Recaptação da Noradrenalina e Serotonina
Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina
35
 
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	NOME		Biodisponibilidade (%)	Dose usual (mg)	Meia-vida(h)	CLASSE
	Amitriptilina		48	100-200	21	Antidepressivos triclícicos
	Nortriptilina		51	75-150	31	
	Desimipramina		73-92	100-200	21-23	
	Imipramina		42	100-200	16	
	Maprotilina 		6-70	100-150 	27-58	
	Fluoxetina		80	20-40	53	Inibidor seletivo de Recaptação de serotonina (ISRS)
	Fluvoxamina		77	100-200	15	
	Paroxetina		-	20-40	17	
	Citalopram		80	20-40	33	
	Escitalopram		80	20-40	22 	
	Sertralina		44	100-150	23	
	Duloxetina		50	80-100	12	Inibidor da recaptação de NE e 5-HT
	Venlafaxina		10-45	75-225	5	
	Bupropiona		-	200-300	11	Inibidor recaptação de NE
	Trazodona		81	150-200	6	Antagonistas de receptor de monoaminas
	Mirtazapina		50	15-45	16	
	Moclobemida		60	300-600	1-2 (16)	IMAO
	Tranilcipromina		50	20-30	2,5	
SCHATZBERG, 2016
ANTIDEPRESSIVOS
 
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	NOME	NA	5-HT	5-HT1	5-HT2	Ach	α1 	H1 
	Amitriptilina	+	++	+	+	+++	+++	++
	Nortriptilina	++	+	+/-	+	+	+	+
	Desimipramina	+++	+	0	+/-	+	+	+
	Imipramina	+	++	0	+/-	++	+	+
	Clomipramina	++	+++	0	+	+	++	+
	Maprotilina 	++	0	0	+/-	+	+	++
	Fluoxetina	0	+++	0	+/-	0	0	0
	Fluvoxamina	0	+++	0	0	0	0	0
	Paroxetina 	+	+++	0	0	+	0	0
	Citalopram/escitalopram	0	+++	0	+/-	0	0	0
	Sertralina	0	+++	0	0	0	0	0
	Duloxetina	+	++	0	0	0	0	0
	Venlafaxina	+	++	0	0	0	0	0
	Bupropiona	+/-	0	0	0	0	0	0
	Trazodona	0	+	0	++	+/-	+ 	++
	Mirtazapina	+	+/-	+	+	0	0 	+++
								
SCHATZBERG, 2016
EFEITOS ADVERSOS: ANTIDEPRESSIVOS
 
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	NOME	Sedação	Hipotensão postural	Anti-colinérgico	Alt cond cardíaca	Gastro- intestinal	↓limiar convulsivo	Ganho de peso	Distúrbio sexual	Agitação
	Amitriptilina	+++	+++	+++	+++	0/+	++	++		
	Nortriptilina	+	+	+	++	0/+	+	+	++	
	Desimipramina	0/+	+	+	++	0/+	++	++	++	 
	Imipramina	++	++	++	+++	0/+	++	++	++	0/+
	Clomipramina	++	++	+++	+++	+	+++	++	+++	
	Maprotilina 	++	++	++	++	0/+	+++	+	++	0/+
	Fluoxetina	0/+	0	0	0/+	+++	0/+		+++	0/+
	Fluvoxamina	0/+	0	0	0	+++	0		+++	
	Paroxetina 	0/+	0	0/+	0	+++	0		+++	+
	(Es)Citalopram	0	0	0/+	0	+++	0		+++	0/+
	Sertralina	0/+	0	0	0	+++	0		+++	+
	Duloxetina	0/+	0/+	0	0/+	0/+	0	0/+	0/+	+
	Venlafaxina	0	0	0	0/+	+++	0		+++	0/+
	Bupropiona	0	0	0	0	++	+++			+++
	Trazodona	+++	0	0	0/+	++	0	+	+	
	Mirtazapina	+++	0/+	0	0	0/+	0	0/+		
										
GRAEFF, 2012
* Efeitos gastrointestinal: náuseas, vômitos, diarreia e azia e desconforto abdominal 
* Efeito anticolinérgico: Boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária, taquicardia e Hipertensão arterial
ISRS
 Primeira escolha para depressão leve e moderada
 Uso seguro na gravidez, pós-parto, idosos e crianças
 Efetivos no tratamento de:
Transtorno obcessivo compulsivo (TOC)
Transtorno do pânico
Fobia Social
Transtorno disfório pré-menstrual
 Síndromes de dor crônica
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ISRS
 Reações adversas:
 Disfunção sexual
 Efeitos gastrintestinais adversos
 Cefaléia
 Aumento de Peso
 Sintomas Extrapiramidais
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Síndrome de descontinuação
Farmacodinâmica
Inibe os receptores de 5-HT
Aumentando a permanencia e a contrentração de serotonina na fenda sináptica
41
42
ISRS
Paroxetina
43
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Sertralina
FLUOXETINA
 Cápsulas de 10 a 20 mg
 Apresentação semanal 90 mg
 Dose máxima 80 mg
 Tratamento síndrome de descontinuação
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PAROXETINA
 Comprimidos de 10, 20, 30 e 40 mg
 Dose máxima 50 mg
 Dose noturna (sedação)
 Maior probabilidade de síndrome de descontinuação
 Boa escolha na ejaculação precoce
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SERTRALINA
Comprimidos 25, 50, 75 e 100 mg
Eficácia em depressão grave que outros ISRS
Tratamento de TOC infantil
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CITALOPRAM E ESCITALOPRAM
Citalopram comprimidos 20 e 40 mg
Escitalopram comprimidos 10, 15 e 20 mg
Melhor escolha para idosos
Menos efeitos colaterais
Menor interação medicamentosa
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Tratamento
Tanto uma quanto a outra isoladas parecem ser eficientes em episódios depressivos leves.
Tratamento
ECT 
Depressão psicótica e não psicótica
Alto risco de suicídio
Depressão resistente
Convulsivante, intra-hospitalar, perda de memória recente
CETAMINA
Infusão de cetamina, em um período de 30 minutos, a uma concentração de 0,5 mg/kg. 
Resposta em 24 horas
Melhora do humor dura cerca de 2 a 7 dias.
Cefaléia, tontura e falta de coordenação motora.
Sintomas dissociativos, incluindo alucinações podem ocorrer.
O transtorno afetivo bipolar (TAB) é uma doença recorrente, crônica e grave. 
Causa impacto significativo na qualidade vida dos pacientes, além de grande carga para família e sociedade em geral.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o TAB é a sexta causa de incapacidade e a terceira entre as doenças mentais, após depressão unipolar e esquizofrenia, que cursam com maior carga.
A carga da doença é causada pelas comorbidades psiquiátricas e físicas e pela baixa adesão ao tratamento. 
Os custos da doença são decorrentes, principalmente, dos custos indiretos da doença. A incapacidade funcional ocasionada pelo TAB é comparável à de muitas doenças crônicas.
Transtorno Afetivo Bipolar - O que é?
Incidência
	Geralmente considerada inferior a 1%, mas ela é difícil de estimar, porque formas mais leves desse transtorno muitas vezes passam despercebidas.
Prevalência
	
 
Epidemiologia
Sexo 
Transtorno bipolar I tem uma prevalência igual entre homens e mulheres.
Episódios maníacos são mais comuns em homens, e episódios depressivos são mais comuns em mulheres. 
Idade
Precoce, variando da infância (a partir dos 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média de 30 anos.
Estado Civil
O transtorno bipolar I é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas, mas essa diferença pode refletir o início precoce e a discórdia conjugal resultante característica do transtorno.
Fatores Socioeconômicos e Culturais
Grupos socioeconômicos mais altos; 
Comum em pessoas que não têm curso superior, o que também pode refletir a idade de início relativamente precoce para o transtorno.
Epidemiologia
Quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais probabilidade do que os homens de apresentar um quadro misto (p. ex., mania e depressão). As mulheres também têm uma taxa mais alta de ciclagem rápida, definida como quatro ou mais episódios maníacos no período de um ano.
 
Inicialmente, a pesquisa estava voltada para o estudo das aminas biogênicas, devido aos efeitos dos diversos agentes psicofarmacológicos. 
Recentemente, evidências apontam que disfunções nos sistemas de sinalização intracelular e de expressão gênica podem estar associadas ao TAB.
Estas alterações podem estar associadas a interrupções nos circuitos reguladores do humor, como sistema límbico, estriado e córtex pré-frontal, sendo que os efeitos neuroprotetores do uso crônico dos estabilizadores de humor podem reverter este processo patológico.
Dopamina
Sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania.
Imagem Cerebral
Maior frequência de hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais, tais como as regiões periventriculares, os gânglios da base e o tálamo. 
Mais comuns no transtorno bipolar I e entre idosos, essas hiperintensidades parecem refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos recorrentes.
Suaexata fisiopatologia permanece indeterminada!!!
Etiologia
Fatores genéticos:
Histórico familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor em geral e, em particular, um risco muito maior para transtorno bipolar.
Adoção uma amostra dinamarquesa, uma taxa três vezes maior de transtorno bipolar e seis vezes maior de suicídio completado nos parentes biológicos de probandos com doenças afetivas foi relatada.
Fatores Psicossociais:
Personalidade pacientes com distimia e transtorno ciclotímico têm o risco de mais tarde desenvolver depressão maior ou transtorno bipolar I.
Fatores psicodinâmicos na mania: Abraham (não tolerar tragédia), Bertram Lewin (impulsos sexuais), Klein (defesa contra depressão).
Etiologia
Os dois padrões básicos de sintomas nos transtornos do humor são depressão e mania. 
Pesquisadores têm tentado encontrar diferenças confiáveis entre episódios depressivos do transtorno bipolar I e episódios de transtorno depressivo maior, mas as diferenças são ilusórias. 
Em uma situação clínica, somente a história do paciente, a história familiar e o curso futuro podem ajudar a diferenciar as duas condições. 
Alguns pacientes com transtorno bipolar I têm estados mistos com aspectos tanto maníacos quanto depressivos, e alguns parecem vivenciar episódios de depressão rápidos – de minutos a poucas horas – durante os episódios maníacos.
Características Clínicas
	Os pacientes maníacos são excitados, tagarelas, às vezes divertidos e, frequentemente, hiperativos. Às vezes, estão francamente psicóticos e desorganizados, necessitando de contenção física e injeção intramuscular de sedativos.
Humor, afeto e sentimentos 
	Indivíduos maníacos classicamente são eufóricos, mas também podem ser irritáveis, em especial quando a mania esteve presente por algum tempo. Também têm baixa tolerância à frustração, que pode levar a sentimentos de raiva e hostilidade. Eles podem apresentar labilidade emocional, mudando do riso para irritabilidade e para depressão em minutos ou horas.
Fala
 	Indivíduos maníacos não podem ser interrompidos enquanto estão falando e costumam ser intrusivos e desagradáveis para com as pessoas a seu redor. Sua fala é frequentemente confusa. À medida que a mania fica mais intensa, a fala se torna mais alta, mais rápida e difícil de interpretar. Quando o estado de ativação aumenta, a fala é repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelevâncias. Na excitação maníaca aguda, a fala pode ser totalmente incoerente e indistinguível da de uma pessoa com esquizofrenia.
Distúrbios perceptuais.
	 Delírios ocorrem em 75% de todos os pacientes maníacos. Os delírios congruentes com o humor são frequentemente relacionados com grande riqueza, capacidades extraordinárias ou poder. Delírios e alucinações bizarros e incongruentes com o humor também aparecem na mania.
Exame do estado mental
Pensamento.
	 O conteúdo do pensamento de pacientes maníacos inclui temas de autoconfiança e autoengrandecimento. Esses indivíduos distraem-se com facilidade, e o desempenho cognitivo no estado maníaco caracteriza-se por um fluxo de ideias incontido e acelerado.
Sensório e cognição. 
	De modo genérico, a orientação e a memória estão intactas, ainda que alguns pacientes maníacos possam ser tão eufóricos a ponto de responder incorretamente a perguntas para testar a orientação. 
Controle dos impulsos. 
	Cerca de 75% de todos os pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores. Eles tentam o suicídio e cometem homicídio, mas a incidência desses comportamentos é desconhecida.
Julgamento e insight.
	 O comprometimento do julgamento é característica de indivíduos maníacos. Eles podem violar leis sobre cartões de crédito, atividades sexuais e finanças e, por vezes, envolvem suas famílias na ruína financeira. Também têm pouco entendimento de sua doença.
Confiabilidade. 
	Os indivíduos maníacos são notoriamente não confiáveis em suas informações. Uma vez que a mentira e o disfarce são comuns na mania.
Exame do estado mental
	CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DSM-5 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR	
		Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
EPISÓDIO MANÍACO
	A.	Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária)
	B.	Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
		1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
		2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
		3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
		4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 
		5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
		6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
		7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
	C.	A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas. 
	D.	O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
	CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DSM-5 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR	
		 Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
EPISÓDIO HIPOMANÍACO
	A.	Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias. 
	B.	Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
		1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
		2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono). 
		3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
		4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
		5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
		6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora. 
		7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
	C.	O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático. 
	D.	 A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveispor outras pessoas.
	CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DSM-5 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR	
	E.	O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco. 
	F. 	O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
	 Nota: 	Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. 
	 Nota: 	Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.
 
 
HIPOMANIA
MANIA 
Autoestima inflada 
Necessidade de sono diminuída
Distratibilidade
Grande atividade física e mental 
Envolvimento excessivo em comportamento prazeroso.
Em geral, tem os mesmos sintomas, porém a intensidade é diferente.
Mania x Hipomania
61
Mania em adolescentes 
A mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como transtorno da personalidade antissocial ou esquizofrenia.
Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas somáticas múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e a outros comportamentos antissociais. 
Embora muitos desses sintomas sejam vistos em adolescentes sadios, sintomas graves ou persistentes devem levar os médicos a considerar o transtorno bipolar I no diagnóstico diferencial.
Classificação
TAB tipo 01 
Episódios DEPRESSIVOS 
Fases MANIACAS bem caracterizadas
TAB tipo 02
Episódios depressivos leves ou graves
Intercala com Fases HIPOMANIACAS
NÃO HÁ EPISÓDIOS MANIACOS
63
Transtorno Afetivo Bipolar
63
Classificação
TAB de ciclagem rápida 
04 ou mais episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos em 1 ano
Intervalo de 2 meses entre episódios
Remissão parcial
Mudança de polo (maníaco ou hipomaníaco X depressivo)
Maior frequência = MULHERES
Além de: uso de antidepressivos, uso de drogas e álcool
Maior dificuldade de estabilização de humor
Maior risco de piora do quadro com antidepressivos
64
Transtorno Afetivo Bipolar
64
Classificação
DIFERENCIAL: ESTADO MISTO
Estado complexo, heterogêneo, difícil diagnostico
Definição: Presença simultânea sintomas maníacos e depressivos
EPISÓDIO MANIACO MISTO
Sintomas de Mania aguda, com:
Humor depressivo, desinteresse, ou falta de prazer
Retardo psicomotor, fadiga, perda de energia, menos-valia, culpa
Ideação suicida
EPISÓDIO DEPRESSIVO MISTO
Sintomas de depressão, com:
Associado com 03 sintomas maníacos
Exceto a distração 
65
Transtorno Afetivo Bipolar
65
Comorbidades
65% dos TAB = 1 co-morbidade psiquiátrica; 25% = 03 co-morbidades psiquiátricas, sendo as mais frequentes:
Abuso e dependência de álcool e drogas (Homens)
Transtornos ansiosos (Mulheres)
Transtornos alimentares (Mulheres)
Transtornos de personalidade “boderline”
CLÍNICAS: Aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes
Infância e adolescência
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno de conduta. As taxas variam de 60% a 90% nos estudos pediátricos
Transtorno Afetivo Bipolar
Transtorno Afetivo Bipolar
Diagnóstico diferencial:
Depressivo = TDM
Maníaco: bipolar II, ciclotímico, por uma condição médica geral e transtorno do humor induzido por substância. 
Para maníacos, transtornos de personalidade:
Borderline (eutímicos depressivos crônicos)
Narcisista
Histriônica 
Antissocial
68
	PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR	
	Esquizofrenia	Sugestivo de TAB: Remissão dos sintomas psicóticos em até 2 semanas com a normalização do humor 
Antecedente de episódios depressivos sem sintomas psicóticos
	Depressão ansiosa	Sugestivo de TAB: Recorrência, melhora muita rápida (poucos dias) com antidepressivos
	Personalidade “Boderline”	Sugestivo de TAB: Presença marcante de mania / hipomania
Curso episódico com períodos de remissão
	Doenças Neurológicas 	Ex: Acidente vascular encefálico, trauma, epilepsia, demências
	Doenças Sistêmicas	Ex: Alterações cortisol, Hipertireoidismo, LES, infeções geralizadas, uremia
	Medicamentos	Ex: Corticosteroides, levotiroxina, agonistas dopaminérgicos
	Abuso de Substâncias	Ex: Alcool, cocaína, metaanfetamina, opioides
Diagnóstico Diferencial
68
Curso: LONGO
Progressão da doença = ↑ episódios
Prognóstico: MELHOR QUE ESQUIZOFRENIA
Retorno a personalidade normal anterior ao episódio
Episódio depressivo não tratado = dura 6-12 meses
Episódio maníaco não tratado = rápido, dura 3-5 meses
Associado evento estressor da vida (≠ Esquizofrenia)
1º episódio 
Nas mulheres, pode ocorrer no puerpério
69
Curso e Prognóstico
69
Garantir a segurança do paciente
Ambulatorial X Internação
Plano terapêutico 
Não tratar somente o sintomas
Acompanhamento multiprofissional
Psicoterapia
Psicoterapia cognitivo-comportamental e interpessoal 
Melhores evidencias de eficácia
Outras psicoterapias: Psicoterapia familiar!
70
Tratamento
70
Objetivos:
Intervenção precoce 
Aumentar adesão
Melhorar habilidade para lidar com estressores
Rotina saúdavel (sono e atividade física)
Retomar atividades sociais
Melhorar relação familiar 
Reduzir uso nocivo de drogas e álcool 
71
Tratamento - Psicoeducação
Pacientes que recebem informações sobre a doença aumentam adesão ao tratamento = reduz 50% recaídas!!!!!
71
Melhor estabilizador do humor 
Uso de longo prazo 
Profilaxia de recaídas (mania > depressivos)
Eficácia de 70% na mania, sem estado misto
Moderado efeito antidepressivo
Latência de resposta = 2-3 semanas
Dosagem sérica = Litemia terapêutica (0,8 - 1,2 mEq/L)
Coletar 4 - 7 dias após o inicio
10 - 14 horas após última tomada
Repetir: Dúvida de eficácia, toxidade e aderência
CARBONATO DE LÍTIO
Tratamento - Farmacológico
72
Contraindicações
Infarto agudo do miocárdio recente
Arritmias cardíacas graves
Psoríase
Insuficiência renal aguda
73
Efeitos Colaterais:
Tremor fino nas mãos, Náuseas (Inicio), Acne
Polidipsia, Poliuria, ganho de peso
20% = Hipotireiodismo subclínico ( ↑ TSH)
Nefropatia induzida pelo Lítio (RARO)
Tratamento - Farmacológico
CARBONATO DE LÍTIO
73
Eficácia antimaniaca
Estados mistos, ciclagem rápida
Comorbidades: Transtorno ansioso e Uso de álcool e drogas
1º opção, em alternativa ao lítio
Efeito antidepressivo (< que Lítio)
Evitar recaídas (mania > depressivos)
Efeitos Colaterais: Náuseas, tremores, queda de cabelo, aumento do apetite e peso
Risco de hepatotoxidade aguda (RARO)
74
Tratamento - Farmacológico
ÁCIDO VALPRÓICO
74
Eficácia antimaniaca
Estados mistos, ciclagem rápida
2º opção no tratamento
Efeito antidepressivo (< lítio)
Evitar recaídas (mania > depressivos)
Efeitos Colaterais: Redução benigna dos leucócitos, tontura, visão turva, sonolência (inicio), hepatite
75
CARBAMAZEPINA
Tratamento - Farmacológico
75
Melhores na mania aguda (Emergência psiquiátrica)
Antipsicóticos de 1º geração (Haloperidol)
Eficácia na agitação e na mania
RISCO!!! = Sd. Extrapiramidal, discinesia tardia, depressão
Antipsicóticos de 2º geração
Quetiapina 
Melhor Eficácia antimaniaca e antidepressiva
Efeitos antimaniacos agudos: 
Risperidona, ziprazidona, aripiprazol, paliperidona 
Clozapina 
Casos refratários 
Risco de agrunulocitose
EFEITO COLATERAL = Ganho de Peso!
76
Tratamento - Farmacológico
ANTIPSICÓTICOS
76
Lamotrigina
Eficazna depressão Bipolar
Pode induzir episódio Maníaco
Clonazepam 
Coadjuvante na agitação e insônia
Eletroconvulsoterapia
Ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizador do humor
77
Tratamento - Farmacológico
Outros agentes
77
Depressão: leve, duradoura, insidiosa
Prevalência: Mulheres no Inicio da vida adulta
Não é incapacitante!!! 
Traz sofrimento e compromete relacionamentos
Duração: Persistir por 2 semanas 
Transtorno deve perdurar > 2 anos
Sintomas:
Baixa autoestima, fadiga, falta de apetite, problemas no sono, mau humor, irritabilidade, falta de concentração, dificuldade de tornar decisão
Tratamento:
Antidepressivos são eficazes (doses mais elevada)
Duais aparentam maior eficácia
78
Outros transtornos de humor
Trastorno Distímico
78
Instabilidade persistente do humor 
Distimia ou falta de prazer + episódios Hipomaníacos
Doença crônica: Episódios não são graves ou duradouros (≠ Mania)
Inicio: Insidioso, final da adolescência e inicio da vida adulta
Prevalência: Homens = mulheres
Provoca: Dificuldades profissionais e sociais
Tratamento
“Estabilizadores do humor”
Psicoterapia
80
Outros transtornos de humor
Trastorno Ciclotímico
80
Síndrome de Burnout
“Queimar por completo” ou “consumir-se”
Resposta à tensão crônica no trabalho, devido ao contato direto/excessivo com outras pessoas, tensão emocional constante, atenção concentrada e grande responsabilidade profissional.
Portaria nº. 1339/GM de 18 de novembro de 1999: 
“Síndrome do Esgotamento Profissional” 
CID: Z73.0 
Epidemiologia
Gêneros H : M ?
 Maior carga horária
Estado civil
Fator de proteção:
Casado ?
Filhos
Ocupação
 Médicos e Enfermeiros
Anestesiologista
Hierarquização
Características/Diagnóstico
Exaustão emocional: já não possuem condições de despender mais energia para o atendimento de seu cliente ou demais pessoas, como já houve em situações passadas.
Despersonalização: “coisificando”; ocorre um endurecimento afetivo ou a insensibilidade emocional, prevalecendo o cinismo e a dissimulação afetiva.
Reduzida Realização Profissional: insatisfação consigo e a execução de seus trabalhos, gerando sentimentos de incompetência e baixa autoestima. 
Sintomas
Insônia
Dificuldade de concentração/memorização 
Cefaléia
Dores musculares
Irritabilidade
Falta de libido
Ansiedade
Tristeza
Fatigabilidade
Fatores de Risco
Organização do trabalho
Burocracia, comunicação ineficiente, pouca interação entre membros da equipe
Personalidade
Perfeccionista, pessimistas, super envolvimento
Tipo de trabalho
Proximidade com clientes, excesso de carga horária 
Sociedade/Cultura
Família, normas culturais
Tratamento/Prevenção
Tratar co-morbidades
Contratação de pessoal
Fortalecimento rede social
Estratégias individuais e organizacionais:
Cognitivo-comportamental
Ginastica laboral/atividades de relaxamento
Rede Social
Referências Bibliográficas
Compêndio de psiquiatria: Ciências do comportamento e Psiquiatria Clínica / SADDOCK Benjamin James, SADOCK Virginia Alcott. – 11ª edicação, Porto Alegre: Artmed, 2017 
Tratado de Medicina da Família e Comunidade: Príncipios, Formação e Prática / GUSSO Gustavo, LOPES José Mauro Ceratti. – Porto Alegre: Artmed, 2012
Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade, Ciclo 1, Volume 4, Cap. 2 – O médico de família e comunidade e a pessoa com depressão – LUIZ Fernando, et al.
Manejo farmacológico da ejaculação precoce – BERTERO, Eduardo, Universidade de São Paulo
Crise em Urgência à Saúde Mental, Módulo 3 – UFSC, Florianópolis/SC 2014
https://www.youtube.com/watch?v=G4r3qCkLUDQ
https://www.youtube.com/watch?v=bZexFbgSC8c
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