Plexo Lombossacral - Moore, 2014

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*Os músculos psoas maior e ilíaco fundem-se inferiormente e formam coletivamente o músculo iliopsoas.
Figura 2.97 Músculos e nervos da parede posterior do abdome. A maior parte do músculo psoas maior direito foi removida
para mostrar que o plexo nervoso lombar é formado pelos ramos anteriores dos quatro primeiros nervos espinais lombares e que
está na substância do músculo psoas maior.
MÚSCULO QUADRADO DO LOMBO
O músculo quadrado do lombo, quadrilateral, forma uma lâmina muscular espessa na parede posterior do abdome (Figuras
2.94A e B, 2.96 e 2.97). Situa-se adjacente aos processos transversos lombares e é mais largo inferiormente. Próximo da
costela XII, o ligamento arqueado lateral cruza o músculo quadrado do lombo. O nervo subcostal passa posteriormente a
esse ligamento e segue em sentido inferolateral sobre o músculo quadrado do lombo. Os ramos do plexo lombar seguem
inferiormente sobre a face anterior deste músculo.
Nervos da parede posterior do abdome
Os componentes dos sistemas nervosos somático e autônomo (visceral) estão associados à parede posterior do abdome.
Os nervos subcostais (ramos anterior de T12) originam-se no tórax, passam posteriormente aos ligamentos arqueados
laterais até o abdome, e seguem em sentido inferolateral na face anterior do músculo quadrado do lombo (Figura 2.97). Eles
atravessam os músculos transverso do abdome e oblíquo interno do abdome para inervar o músculo oblíquo externo do
abdome e a pele da parede anterolateral do abdome.
Os nervos espinais lombares (L1–L5) saem da medula espinal através dos forames IV inferiormente às vértebras
correspondentes, onde se dividem em ramos posterior e anterior. Cada ramo tem fibras sensitivas e motoras. Os ramos
posteriores seguem posteriormente para inervar os músculos do dorso e a pele sobrejacente, enquanto os ramos anteriores
seguem lateral e inferiormente, para suprir a pele e os músculos da parte inferior do tronco e os membros inferiores. As partes
iniciais dos ramos anteriores dos nervos espinais L1, L2 e, às vezes, L3 dão origem aos ramos comunicantes brancos, que
conduzem fibras simpáticas pré-ganglionares para os troncos simpáticos lombares.
A parte abdominal dos troncos simpáticos (troncos simpáticos lombares), formada por quatro gânglios simpáticos
paravertebrais lombares e os ramos interganglionares que os unem, é contínua com a parte torácica dos troncos
profundamente aos ligamentos arqueados mediais do diafragma. Os troncos lombossacrais descem nas faces anterolaterais dos
corpos das vértebras lombares em um sulco formado pelo músculo psoas maior adjacente. Inferiormente, eles cruzam o
promontório da base do sacro e continuam em sentido inferior até a pelve como a parte sacral dos troncos.
Para a inervação da parede do abdome e dos membros inferiores, as sinapses entre as fibras pré-ganglionares e pós--
ganglionares ocorrem nos troncos simpáticos. As fibras simpáticas pós-ganglionares seguem da face lateral dos troncos através
dos ramos comunicantes cinzentos até os ramos anteriores. Tornam-se os nervos toracoabdominais e subcostais e o plexo
lombar (nervos somáticos), que propiciam estimulação vasomotora, sudomotora e pilomotora na parte inferior do tronco e no
membro inferior. Os nervos esplâncnicos lombares originados na face medial dos troncos simpáticos lombares conduzem
fibras simpáticas pré-ganglionares para a inervação das vísceras pélvicas.
O plexo nervoso lombar forma-se anteriormente aos processos transversos lombares, dentro da fixação proximal do
músculo psoas maior. Essa rede nervosa é formada pelos ramos anteriores dos nervos L1 a L4. Os nervos a seguir são ramos
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do plexo lombar; os três maiores são citados primeiro:
O nervo femoral (L2–L4) emerge da margem lateral do músculo psoas maior, inerva o músculo ilíaco e passa
profundamente ao ligamento inguinal/trato iliopúbico até a face anterior da coxa, suprindo os músculos flexores do quadril
e extensores do joelho
O nervo obturatório (L2–L4) emerge da margem medial do músculo psoas maior e segue até a pelve menor, passando
inferiormente ao ramo superior do púbis (através do forame obturado) até a face medial da coxa, suprindo os músculos
adutores
O tronco lombossacral (L4, L5) passa sobre a asa do sacro e desce até a pelve para participar na formação do plexo
sacral com os ramos anteriores dos nervos S1–S4
Os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico (L1) originam-se do ramo anterior de L1, entrando no abdome posteriormente
ao ligamento arqueado medial e seguindo inferolateralmente, anteriormente ao músculo quadrado do lombo. Seguem
superior e paralelamente à crista ilíaca, perfurando o músculo transverso do abdome perto da EIAS. A seguir, eles
atravessam os músculos oblíquos interno e externo do abdome para suprir os músculos abdominais e a pele das regiões
inguinal e púbica. A divisão do ramo anterior de L1 pode ocorrer tão distalmente quanto a EIAS, de modo que muitas
vezes apenas um nervo (L1) cruza a parede posterior do abdome em vez de dois
O nervo genitofemoral (L1, L2) perfura o músculo psoas maior e segue inferiormente sobre sua face anterior,
profundamente à fáscia do músculo iliopsoas; divide-se lateralmente às artérias ilíacas comum e externa em ramos femoral
e genital
O nervo cutâneo femoral lateral da coxa (L2, L3) segue inferolateralmente sobre o músculo ilíaco e entra na coxa
profundamente ao ligamento inguinal/trato iliopúbico, logo medialmente à EIAS; inerva a pele na face anterolateral da coxa
Um nervo obturatório acessório (L3, L4) é encontrado em quase 10% das pessoas. É paralelo à margem medial do
músculo psoas, anterior ao nervo obturatório, cruzando superiormente ao ramo superior do púbis, bem próximo da veia
femoral.
Embora os ramos maiores (femoral, obturatório e tronco lombossacral) tenham posições regulares, deve-se prever a
variação na disposição dos ramos menores do plexo lombar.
Vasos da parede posterior do abdome
O principal feixe neurovascular do tronco inferior, que inclui a parte abdominal da aorta, a veia cava inferior e o plexo nervoso
periarterial aórtico, segue na linha mediana da parede posterior do abdome, anteriormente aos corpos das vértebras lombares
(Figuras 2.70B e 2.89).
PARTE ABDOMINAL DA AORTA
A maioria das artérias que irriga a parede posterior do abdome origina-se da parte abdominal da aorta (Figura 2.98A; Quadro
2.15). As artérias subcostais originam-se da parte torácica da aorta e têm distribuição inferior à costela XII. A parte
abdominal da aorta tem aproximadamente 13 cm de comprimento. Começa no hiato aórtico no diafragma, no nível da
vértebra T XII, e termina no nível da vértebra L IV, dividindo-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. A parte
abdominal da aorta pode ser representada na parede anterior do abdome por uma faixa (com cerca de 2 cm de largura) que se
estende de um ponto mediano, aproximadamente 2,5 cm superiormente ao plano transpilórico, até um ponto ligeiramente (2 a
3 cm) inferior e à esquerda do umbigo, no nível do plano supracristal (plano dos pontos mais altos das cristas ilíacas) (Figura
2.98B). Em crianças e adultos magros, a porção inferior da parte abdominal da aorta está suficientemente próxima da parede
anterior do abdome para que suas pulsações possam ser detectadas ou aparentes quando a parede está relaxada (ver, no boxe
azul, “Pulsações da aorta e aneurisma aórtico abdominal”, adiante).
As artérias ilíacas comuns divergem e seguem em sentido inferolateral, acompanhando a margem medial dos músculos
psoas até a margem da pelve. Aí cada artéria ilíaca comum divide-se em artérias ilíacas interna e externa. A artéria ilíaca
interna entra na pelve. (Seu trajeto e os ramos são descritos no Capítulo 3.) A artéria ilíaca externa segue o músculo iliopsoas.
Logo antes de deixar o abdome, a artéria ilíaca externa dá origem às artérias epigástrica inferior e circunflexa ilíaca
profunda, que irrigam a parede anterolateral do abdome.
Relações da parte abdominal da aorta. Da parte superior para a inferior, as relações anterioresimportantes da parte
abdominal da aorta são:
Plexo e gânglio celíacos (Figuras 2.55B e 2.71)
metastático de órgãos pélvicos, como se pode fazer no câncer de mama que avança através dos linfonodos axilares. A
drenagem linfática dos órgãos pélvicos específicos é apresentada após a descrição das vísceras pélvicas (mais adiante).
Nervos pélvicos
A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da divisão autônoma do
sistema nervoso. Os músculos piriforme e isquiococcígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo (Figura
3.21). Os ramos anteriores dos nervos S2 e S3 emergem entre as digitações desses músculos.
NERVO OBTURATÓRIO
O nervo obturatório origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L2–L4 do plexo lombar no abdome (pelve maior) e
entra na pelve menor. Segue no tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório,
uma abertura na membrana obturadora que preenche o forame obturado. Aí, ele se divide nas partes anterior e posterior, que
deixam a pelve através desse canal e suprem os músculos mediais da coxa. Nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo
obturatório.
TRONCO LOMBOSSACRAL
Na margem da pelve, ou imediatamente superior a ela, a parte descendente do nervo L4 une-se ao ramo anterior do nervo L5
para formar o tronco lombossacral espesso, semelhante a um cordão (ver Figuras 3.9D, 3.21 e 3.22). O tronco segue
inferiormente, na face anterior da asa do sacro, e se une ao plexo sacral.
PLEXO SACRAL
A Figura 3.22 mostra o plexo, e o Quadro 3.5 apresenta a composição segmentar e a distribuição dos nervos derivados dele. O
texto a seguir oferece outras informações sobre a formação dos nervos e seus trajetos.
O plexo sacral está situado na parede posterolateral da pelve menor. Os dois principais nervos originados no plexo sacral,
os nervos isquiático e pudendo, situam-se externamente à fáscia parietal da pelve. A maioria dos ramos do plexo sacral sai da
pelve através do forame isquiático maior.
O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. É formado quando os grandes ramos anteriores dos nervos espinais L4–S3
convergem na face anterior do músculo piriforme (Figuras 3.21 e 3.22). Quando se forma, o nervo isquiático atravessa o
forame isquiático maior, geralmente inferior ao músculo piriforme, para entrar na região glútea. A seguir, desce ao longo da
face posterior da coxa para suprir a face posterior da coxa e toda a perna e o pé.
Figura 3.21 Nervos e plexos nervosos da pelve. Nervos somáticos (plexos sacrais e coccígeos) e parte pélvica (sacral) do
tronco simpático. Embora localizados na pelve, a maioria dos nervos vistos aqui participa da inervação do membro inferior, e não
das estruturas pélvicas.
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O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Acompanhado
pela artéria pudenda interna, sai da pelve através do forame isquiático maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo. A
seguir, curva-se ao redor da espinha isquiática e do ligamento sacroespinal e entra no períneo através do forame isquiático
menor (Figura 3.22).
O nervo glúteo superior deixa a pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo piriforme para suprir
músculos na região glútea (Figuras 3.21 e 3.22).
O nervo glúteo inferior sai da pelve através do forame isquiático maior (Figura 3.22), inferiormente ao músculo piriforme
e superficialmente ao nervo isquiático, acompanhando a artéria glútea inferior. Ambos dividem-se em vários ramos que entram
na face profunda do músculo glúteo máximo sobrejacente.
PLEXO COCCÍGEO
O plexo coccígeo é uma pequena rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4 e S5 e os nervos coccígeos
(Figura 3.21). Situa-se na face pélvica do músculo isquiococcígeo e supre este músculo, parte do músculo levantador do ânus
e a articulação sacrococcígea. Os nervos anococcígeos originados nesse plexo perfuram o músculo isquiococcígeo e o corpo
anococcígeo para suprir uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus.
NERVOS AUTÔNOMOS PÉLVICOS
Os nervos autônomos entram na cavidade pélvica por quatro vias (Figura 3.23):
Troncos simpáticos sacrais: proporcionam principalmente inervação simpática para os membros inferiores
Plexos periarteriais: fibras pós-ganglionares, simpáticas, vasomotoras para as artérias retal superior, ovárica e ilíaca
interna e seus ramos derivados
Plexos hipogástricos: via mais importante pela qual as fibras simpáticas são conduzidas para as vísceras pélvicas
Nervos esplâncnicos pélvicos: via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas e para os colos descendente e
sigmoide.
Os troncos simpáticos sacrais são a continuação inferior dos troncos simpáticos lombares (Figuras 3.21 e 3.23). Cada
tronco sacral tem seu tamanho diminuído em relação aos troncos lombares e geralmente tem quatro gânglios simpáticos. Os
troncos sacrais descem na face pélvica do sacro, imediatamente mediais aos forames sacrais pélvicos, e convergem para
formar o pequeno gânglio ímpar mediano anterior ao cóccix. Os troncos simpáticos sacrais descem posteriormente ao reto
no tecido conjuntivo extraperitoneal e enviam ramos comunicantes (ramos comunicantes cinzentos) para cada um dos ramos
anteriores dos nervos sacrais e coccígeos. Também enviam pequenos ramos para a artéria sacral mediana e o plexo
hipogástrico inferior. A função primária dos troncos simpáticos sacrais é fornecer fibras pós-ganglionares ao plexo sacral para
inervação simpática (vasomotora, pilomotora e sudomotora) do membro inferior.
Os plexos periarteriais das artérias ováricas, retais superiores e ilíacas internas são pequenas vias pelas quais as fibras
simpáticas entram na pelve. Sua principal atribuição é a função vasomotora das artérias que acompanham.
Os plexos hipogástricos (superior e inferior) são redes de fibras nervosas aferentes simpáticas e viscerais. A principal
parte do plexo hipogástrico superior é um prolongamento do plexo intermesentérico (ver Capítulo 2), situado inferiormente
à bifurcação da aorta (Figura 3.23). Conduz fibras que entram e saem do plexo intermesentérico pelos nervos esplâncnicos L3
e L4. O plexo hipogástrico superior entra na pelve, dividindo-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo, que descem na
face anterior do sacro. Esses nervos descem lateralmente ao reto nas bainhas hipogástricas e depois se abrem em leque à
medida que se fundem com os nervos esplâncnicos pélvicos para formar os plexos hipogástricos inferiores direito e
esquerdo.
Assim, os plexos hipogástricos inferiores contêm fibras simpáticas e parassimpáticas, bem como fibras aferentes
viscerais, que continuam através da lâmina da bainha hipogástrica até as vísceras pélvicas, sobre as quais formam subplexos
coletivamente denominados plexos pélvicos. Em ambos os sexos, os subplexos estão associados às faces laterais do reto e às
faces inferolaterais da bexiga urinária. Além disso, os subplexos no homem também estão associados à próstata e às glândulas
seminais. Nas mulheres, os subplexos também estão associados ao colo do útero e aos fórnices laterais da vagina.
Os nervos esplâncnicos pélvicos têm origem na pelve a partir dos ramos anteriores dos nervos espinais S2–S4 do plexo
sacral (Figuras 3.21 a 3.23). Conduzem fibras parassimpáticas pré-ganglionares derivadas dos segmentos S2–S4 da medula
espinal, que formam a via eferente sacral da parte parassimpática (craniossacral) da divisão autônoma do sistema nervoso e
fibras aferentes viscerais dos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais correspondentes. A maior
contribuição dessas fibras geralmente provém do nervo S3.
O sistema hipogástrico/pélvico de plexos, que recebe fibras simpáticas através dos nervos esplâncnicos lombares e fibras
parassimpáticas através dos nervos esplâncnicos pélvicos, inerva as vísceras pélvicas. Embora o componente simpático seja
principalmente vasomotor como em outras partes, aqui ele também inibe a contraçãoperistáltica do reto e estimula a
contração dos órgãos genitais internos durante o orgasmo, ocasionando a ejaculação no homem.
Como a pelve não inclui uma área cutânea, as fibras simpáticas pélvicas não têm função pilomotora nem vasomotora. As
fibras parassimpáticas distribuídas na pelve estimulam a contração do reto e da bexiga urinária para defecação e micção,
respectivamente. As fibras parassimpáticas no plexo prostático penetram o assoalho pélvico para chegar aos corpos eréteis dos
órgãos genitais externos, causando ereção.
INERVAÇÃO AFERENTE VISCERAL NA PELVE
As fibras aferentes viscerais seguem com as fibras nervosas autônomas, embora os impulsos sensitivos sejam conduzidos
centralmente, em direção retrógrada aos impulsos eferentes conduzidos pelas fibras autônomas. Todas as fibras aferentes
viscerais que conduzem sensibilidade reflexa (informação que não chega à consciência) seguem com as fibras parassimpáticas.
Assim, no caso da pelve, atravessam os plexos pélvico e hipogástrico inferior e os nervos esplâncnicos pélvicos até os gânglios
sensitivos dos nervos espinais S2–S4.
Figura 3.22 Nervos somáticos da pelve — o plexo sacral.
Quadro 3.5 Nervos somáticos da pelve.
Nervo(s) Origem Distribuição
Isquiático L4, L5, S1, S2, S3
Ramos articulares para a articulação do quadril e ramos
musculares para os músculos flexores do joelho na coxa e
todos os músculos na perna e no pé
Glúteo superior L4, L5, S1 Mm. glúteo médio e glúteo mínimo
Para os Mm. quadrado
femoral
(e gêmeo inferior)
L4, L5, S1 Mm. quadrado femoral e gêmeo inferior
Glúteo inferior L5, S1, S2 M. glúteo máximo
Para os Mm. obturador
interno
(e gêmeo superior)
L5, S1, S2 Mm. obturador interno e gêmeo superior
Para o M. piriforme S1, S2 M. piriforme
Cutâneo femoral posterior S2, S3 Ramos cutâneos para a nádega e as faces medial e
posterior superiores da coxa
Cutâneo perfurante S2, S3 Ramos cutâneos para a parte medial da nádega
Pudendo S2, S3, S4
Estruturas no períneo: sensitivo para os órgãos genitais;
ramos musculares para os músculos do períneo e esfíncter
externo da uretra e esfíncter externo do ânus
Esplâncnico pélvico S2, S3, S4 Vísceras pélvicas via plexos hipogástrico inferior e pélvico
Para os Mm. levantador do
ânus e isquiococcígeo S3, S4 Mm. levantador do ânus e isquiococcígeo
Figura 3.23 Nervos autônomos da pelve. O plexo hipogástrico superior é uma continuação do plexo aórtico que se divide em
nervos hipogástricos esquerdo e direito quando entra na pelve. Os nervos hipogástricos e esplâncnicos pélvicos fundem-se para
formar os plexos hipogástricos inferiores, que assim consistem em fibras simpáticas e parassimpáticas. As fibras autônomas
(simpáticas) também entram na pelve via troncos simpáticos e plexos periarteriais.
As vias seguidas por fibras aferentes viscerais que conduzem a dor das vísceras pélvicas diferem em termos de trajeto e
destino, dependendo se a víscera de origem da dor, ou parte dela, está localizada superior ou inferiormente à linha de dor
pélvica. Exceto no caso do canal alimentar, a linha de dor pélvica corresponde ao limite inferior do peritônio (ver Quadro 3.3,
Figuras B e C). As vísceras abdominopélvicas intraperitoneais, ou partes das estruturas viscerais que estão em contato com o
peritônio, estão situadas superiormente à linha de dor; as vísceras pélvicas subperitoneais, ou partes delas, situam-se
inferiormente à linha de dor. No caso do intestino grosso, a linha de dor não tem correlação com o peritônio; a linha de dor
ocorre no meio do colo sigmoide.
As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor das vísceras abdominopélvicas superiores à linha de dor
seguem as fibras simpáticas retrogradamente, ascendendo através dos plexos hipogástricos/aórticos, nervos esplâncnicos
abdominopélvicos, troncos simpáticos lombares e ramos comunicantes brancos para chegar aos corpos celulares nos gânglios
sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores/lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor das
vísceras inferiores à linha de dor, ou de parte delas, seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos
pélvicos e hipogástricos inferiores e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos
de nervos espinais S2–S4.
ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE
ilíacos externos, situados ao longo da veia ilíaca externa. Uma parte também segue para os linfonodos inguinais profundos,
situados sob a fáscia muscular na face medial da veia femoral. Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena parva
entram nos linfonodos poplíteos, que circundam a veia poplítea na gordura da fossa poplítea (Figura 5.15B).
Figura 5.15 Veias superficiais e vasos linfáticos do membro inferior. A. Os vasos linfáticos superficiais convergem em
direção à veia safena magna e acompanham-na, drenando para o grupo inferior (vertical) de linfonodos inguinais superficiais. A
veia safena magna segue anteriormente ao maléolo medial, cerca de quatro dedos posterior à patela. B. Os vasos linfáticos
superficiais da parte lateral do pé e posterolateral da perna acompanham a veia safena parva e drenam inicialmente para os
linfonodos poplíteos. Os vasos eferentes desses linfonodos unem-se a outros vasos linfáticos profundos, que acompanham os
vasos femorais e drenam nos linfonodos inguinais profundos. C. A linfa dos linfonodos inguinais superficiais e profundos atravessa
os linfonodos ilíacos externos e comuns até entrar nos linfonodos aórticos laterais e no tronco linfático lombar.
Os vasos linfáticos profundos da perna acompanham veias profundas e também entram nos linfonodos poplíteos. A maior
parte da linfa desses linfonodos ascende através de vasos linfáticos profundos até os linfonodos inguinais profundos. A linfa
dos linfonodos profundos segue até os linfonodos ilíacos externos e comuns e, em seguida, chega aos troncos linfáticos
lombares (Figura 5.15C).
Inervação cutânea do membro inferior
Os nervos cutâneos na tela subcutânea suprem a pele do membro inferior (Figura 5.16; Quadro 5.1). Esses nervos, exceto
alguns nervos unissegmentares proximais originados dos nervos espinais T12 ou L1, são ramos dos plexos lombar e sacral.
As áreas de pele supridas pelos nervos espinais individuais, inclusive por aqueles que formam os plexos, são denominadas
dermátomos. O padrão em dermátomos (segmentar) da inervação cutânea é mantido durante toda a vida, mas é distorcido
pelo crescimento do membro e pela torção do membro que ocorre durante o desenvolvimento (Figuras 5.2 e 5.17).
Embora sejam simplificados em zonas distintas nos mapas de dermátomos, os dermátomos adjacentes se superpõem,
exceto na linha axial, a linha de junção de dermátomos supridos por níveis espinais descontínuos. Os nervos cutâneos do
membro inferior são ilustrados na Figura 5.16, e sua origem (inclusive os nervos espinais que contribuem para eles), trajeto e
distribuição são apresentados no Quadro 5.1.
Figura 5.16 Nervos cutâneos do membro inferior
Quadro 5.1 Nervos cutâneos do membro inferior.
Nervo(s)
Origem (nervos
espinais
contribuintes)
Trajeto Distribuição no membro
inferior
Subcostal Ramo anterior de
T12
Segue ao longo da margem inferior da
costela XII; o ramo cutâneo lateral
desce sobre a crista ilíaca
O ramo cutâneo lateral
supre a pele da região do
quadril inferior à parte
anterior da crista ilíaca e
anterior ao trocanter maior
Ílio-hipogástrico Plexo lombar (L1; às
vezes T12)
Paralelo à crista ilíaca; divide-se em
ramos cutâneos lateral e anterior
O ramo cutâneo lateral
supre o quadrante
superolateral das nádegas
Ilioinguinal Plexo lombar (L1; às
vezes T12)
Atravessa o canal inguinal; divide-se em
ramos femoral e escrotal ou labial
O ramo femoral supre a
pele sobre o trígono
femoral medial
Genitofemoral Plexo lombar (L1–
L2)
Desce a face anterior do M. psoas
maior; divide-se em ramos genital e
femoral
O ramo femoral supre a
pele sobre o trígono
femoral lateral; o ramo
genital supre o escroto
anterior ou os lábios
maiores do pudendo
Cutâneo femorallateral
Plexo lombar (L2–
L3)
Segue profundamente ao ligamento
inguinal, 2 a 3 cm medial à espinha
ilíaca anterossuperior
Supre a pele nas faces
anterior e lateral da coxa
Ramos cutâneos
anteriores
Plexo lombar via N.
femoral (L2–L4)
Originam-se no trígono femoral;
perfuram a fáscia lata ao longo do
trajeto do M. sartório
Suprem a pele das faces
anterior e medial da coxa
Ramo cutâneo do
nervo obturatório
Plexo lombar via N.
obturatório, ramo
anterior (L2–L4)
Acompanhando sua descida entre os
Mm. adutores longo e curto, a divisão
anterior do N. obturatório perfura a
fáscia lata para chegar à pele da coxa
Pele da parte média da
região medial da coxa
Cutâneo femoral
posterior Plexo sacral (S1–S3)
Entra na região glútea através da parte
infrapiriforme do forame isquiático
maior profundamente ao M. glúteo
máximo; depois desce profundamente à
fáscia lata
Ramos terminais perfuram
a fáscia lata para suprir a
pele da região posterior da
coxa e fossa poplítea
Safeno Plexo lombar via N.
femoral (L3–L4)
Atravessa o canal dos adutores, mas
não atravessa o hiato adutor; cruza a
face medial do joelho profundamente
ao tendão do M. sartório
Pele na face medial da
perna e do pé
Fibular superficial N. fibular comum
(L4–S1)
Atravessa o compartimento lateral da
perna; após suprir os Mm. fibulares,
perfura a fáscia crural
Pele da face anterolateral
da perna e dorso do pé,
excluindo a pele entre o
hálux e o 2o dedo
Fibular profundo N. fibular comum
(L5)
Após suprir os músculos no dorso do
pé, perfura a fáscia muscular
superiormente às cabeças do 1o e do 2o
metatarsais
Pele entre o hálux e o 2o
dedo
Sural Nn. tibial e fibular
comum (S1–S2)
O ramo cutâneo sural medial do N.
tibial e o ramo cutâneo sural lateral do
nervo fibular fundem-se em níveis
variáveis no compartimento posterior
da perna
Pele da face posterolateral
da perna e margem lateral
do pé
Plantar mediai N. tibial (L4–L5)
Segue entre a primeira e a segunda
camadas de músculos plantares; depois,
entre os músculos mediais e
intermédios da primeira camada
Pele na face medial da
planta e face plantar,
laterais e leitos ungueais de
3 1/2 dedos mediais
Plantar lateral N. tibial (S1–S2)
Segue entre a primeira e a segunda
camadas dos músculos plantares;
depois entre os músculos mediais e
laterais da primeira camada
Pele na face lateral da
planta, face plantar, laterais
e leitos ungueais de 1 1/2
dedo lateral
Calcâneos Nn. tibial e sural
(S1–S2)
Ramos lateral e medial dos Nn. tibial e
sural, respectivamente, sobre a
tuberosidade do calcâneo
Pele do calcanhar
Clúnios superiores Ramos posteriores
de L1–L3
Penetram a fáscia toracodorsal; seguem
lateral e inferiormente na tela
subcutânea
Pele sobre as partes
superior e central das
nádegas
Clúnios mediais Ramos posteriores
de S1–S3
Emergem dos forames sacrais dorsais;
entram diretamente na tela subcutânea
sobrejacente
Pele da face medial das
nádegas e fenda interglútea
Clúnios inferiores N. cutâneo femoral
posterior (S2–S3)
Originam-se profundamente ao M.
glúteo máximo; emergem da região sob
a margem inferior do músculo
Pele da região inferior das
nádegas (prega glútea
sobrejacente)
Figura 5.17 Dermátomos do membro inferior. O padrão em dermátomos ou segmentar de distribuição de fibras nervosas
sensitivas persiste apesar da fusão de nervos espinais na formação de plexos durante o desenvolvimento. Dois mapas diferentes
de dermátomos são usados com frequência. A e B. O padrão de dermátomos do membro inferior de Foerster (1933) é preferido
por muitos devido à sua correlação aos achados clínicos. C e D. O padrão de dermátomos do membro inferior de Keegan e
Garrett (1948) é preferido por outros por sua uniformidade estética e correlação óbvia com o desenvolvimento. Embora sejam
representados como zonas distintas, os dermátomos adjacentes superpõem-se consideravelmente, exceto ao longo da linha axial.
Inervação motora do membro inferior
As fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gerais) presentes nos mesmos nervos periféricos mistos que conduzem
fibras sensitivas para os nervos cutâneos transmitem impulsos para os músculos voluntários do membro inferior. A massa
muscular embriológica unilateral que é inervada por um único segmento da medula espinal ou nervo espinal constituiu um
miótomo. Em geral, os músculos dos membros inferiores recebem fibras motoras de vários segmentos ou nervos da medula
espinal. Assim, a maioria dos músculos é formada por mais de um miótomo, e geralmente vários segmentos da medula espinal
participam do movimento do membro inferior (Figura 5.18).
Figura 5.18 Miótomos: inervação segmentar de grupos musculares e movimentos do membro inferior. O nível de uma
lesão da medula espinal ou compressão de nervo pode ser determinado pela força e capacidade de realizar movimentos
específicos.
FÁSCIA, VEIAS, VASOS LINFÁTICOS E NERVOS CUTÂNEOS DO MEMBRO INFERIOR
Síndromes compartimentais e fasciotomia
arredondado dessas cabeças fixa-se à cabeça da fíbula e pode ser facilmente visto e palpado quando segue até o joelho,
sobretudo quando o joelho é fletido contra resistência.
A cabeça longa do músculo bíceps femoral cruza para o outro lado e oferece proteção para o nervo isquiático depois de
descer da região glútea até a face posterior da coxa (Figuras 5.38A e 5.41A a C). Quando o nervo isquiático divide-se em
ramos terminais, o ramo lateral (nervo fibular comum) mantém essa relação, seguindo com o tendão do bíceps.
A cabeça curta do músculo bíceps femoral origina-se do lábio lateral do terço inferior da linha áspera e crista
supracondilar do fêmur (Figura 5.40B e H). Enquanto os músculos isquiotibiais têm inervação comum da divisão tibial do
nervo isquiático, a cabeça curta do músculo bíceps femoral é inervada pela divisão fibular (Quadro 5.7). Como cada uma
das duas cabeças do músculo bíceps femoral tem uma inervação diferente, uma ferida na região posterior da coxa com lesão
do nervo pode causar paralisia de uma cabeça e não paralisar a outra.
Quando o joelho é fletido a 90°, o tendão lateral do músculo bíceps femoral e o trato iliotibial seguem até a face lateral da
tíbia. Nessa posição, a contração dos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata produz rotação lateral de cerca de 40° da
tíbia no joelho. A rotação do joelho fletido é ainda mais importante para esquiar na neve.
Estruturas neurovasculares das regiões glútea e femoral posterior
Vários nervos importantes originam-se do plexo sacral e suprem a região glútea (p. ex., nervos glúteos superior e inferior) ou
atravessam-na para suprir o períneo e a coxa (p. ex., os nervos pudendo e isquiático, respectivamente). A Figura 5.42 mostra
os nervos da região glútea e femoral posterior, e o Quadro 5.8 descreve sua origem, trajeto e distribuição.
NERVOS CLÚNIOS
A pele da região glútea é ricamente inervada pelos nervos clúnios superiores, médios e inferiores. Esses nervos superficiais
suprem a pele sobre a crista ilíaca, entre as espinhas ilíacas posterossuperiores e sobre os tubérculos ilíacos. Desse modo,
esses nervos são vulneráveis à lesão durante a retirada de osso do ílio para enxerto.
NERVOS GLÚTEOS PROFUNDOS
Os nervos glúteos profundos são os nervos glúteos superior e inferior, nervo isquiático, nervo para o músculo quadrado
femoral, nervo cutâneo femoral posterior, nervo para o músculo obturador interno e nervo pudendo (Figuras 5.38A e 5.42;
Quadro 5.8). Todos esses nervos são ramos do plexo sacral e saem da pelve através do forame isquiático maior. Com exceção
do nervo glúteo superior, eles também emergem inferiormente ao músculo piriforme.
Nervo glúteo superior. O nervo glúteo superior segue lateralmente entre os músculos glúteos médio e mínimo com o
ramo profundo da artéria glútea superior. Divide-se em um ramo superior que supre o músculo glúteo médio e um ramo
inferior que continua entre os músculos glúteos médio e mínimo para suprir os dois músculos e o tensor da fáscia lata.
Ver, no boxe azul, “Lesão do nervo glúteo superior”, adiante.
Nervo glúteo inferior. O nervo glúteo inferiorsai da pelve através do forame isquiático maior, abaixo do músculo
piriforme e superficial ao nervo isquiático, acompanhado por vários ramos da artéria e veia glúteas inferiores. Também se
divide em vários ramos, que oferecem inervação motora ao músculo glúteo máximo sobrejacente.
Nervo isquiático. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo e é a continuação da principal parte do plexo sacral.
Os ramos convergem na margem inferior do músculo piriforme para formar o nervo isquiático, uma faixa espessa e achatada
com cerca de 2 cm de largura. O nervo isquiático é a estrutura mais lateral que emerge através do forame isquiático maior
inferiormente ao músculo piriforme.
Em posição medial a ele estão o nervo e os vasos glúteos inferiores, os vasos pudendos internos e o nervo pudendo. O
nervo isquiático segue em sentido inferolateral sob o revestimento do músculo glúteo máximo, a meio caminho entre o
trocanter maior e o túber isquiático. O nervo repousa sobre o ísquio e depois segue posteriormente aos músculos obturador
interno, quadrado femoral e adutor magno. O nervo isquiático é tão grande que recebe da artéria glútea inferior um ramo que
tem nome próprio, a artéria para o nervo isquiático.
O nervo isquiático não supre estruturas na região glútea. Supre os músculos posteriores da coxa, todos os músculos da
perna e do pé e a pele da maior parte da perna e do pé. Também envia ramos articulares para todas as articulações do
membro inferior. O nervo isquiático consiste, na verdade, em dois nervos, o nervo tibial, derivado de divisões anteriores (pré-
axiais) dos ramos anteriores, e o nervo fibular comum, derivado de divisões posteriores (pós-axiais) dos ramos anteriores, que
são frouxamente unidos na mesma bainha de tecido conjuntivo (Figuras 5.42 e 5.43A).
Figura 5.42 Nervos das regiões glútea e femoral posterior.
Quadro 5.8 Nervos das regiões glútea e femoral posterior.
Nervo(s) Origem Trajeto Distribuição
Clúnios 
Superiores
Como ramos cutâneos
laterais dos ramos
posteriores dos Nn. espinais
L1–L3
Seguem em sentido
inferolateral através da
crista ilíaca
Suprem a pele da região
superior das nádegas até o
tubérculo da crista ilíaca
Médios
Como ramos cutâneos
laterais dos ramos
posteriores dos Nn. espinais
S1-S3
Saem através dos forames
sacrais posteriores e
seguem lateralmente até a
região glútea
Suprem a pele sobre o sacro
e a área adjacente das
nádegas
Inferiores
N. cutâneo femoral
posterior (ramos anteriores
dos Nn. espinais S2-S3)
Emergem da margem
inferior do M. glúteo
máximo e ascendem
superficialmente a ele
Suprem a pele da metade
inferior das nádegas até o
trocanter maior
Isquiático
Plexo sacral (divisões
anterior e posterior dos
ramos anteriores dos Nn.
espinais L4-S3)
Entra na região glútea
através do forame isquiático
maior, inferiormente ao M.
piriforme e profundamente
ao M. glúteo máximo; desce
na parte posterior da coxa
profundamente ao M. bíceps
femoral; bifurca-se nos Nn.
tibial e fibular comum no
ápice da fossa poplítea
Não supre músculos na
região glútea; supre todos
os músculos do
compartimento femoral
posterior (a divisão tibial
supre todos, exceto a
cabeça curta do M. bíceps
femoral, que é suprida pela
divisão fibular comum)
Entra na região glútea
através do forame isquiático
Supre a pele da metade
inferior das nádegas (via
Nervo cutâneo femoral
posterior
Plexo sacral (divisões
anterior e posterior dos
ramos anteriores dos Nn.
espinais S1-S3)
maior, inferiormente ao M.
piriforme e profundamente
ao M. glúteo máximo,
emergindo da margem
inferior deste último; desce
na parte posterior da coxa
profundamente à fáscia lata
Nn. clúnios inferiores), pele
sobre a face posterior da
coxa e fossa poplítea e pele
da região lateral do períneo
e região média superior da
coxa (através de seu ramo
perineal)
Glúteo superior
Plexo sacral (divisões
posteriores dos ramos
anteriores dos Nn. espinais
L4-S1)
Entra na região glútea
através do forame isquiático
maior, superiormente ao M.
piriforme; segue
lateralmente entre os Mm.
glúteos médio e mínimo até
o M. tensor da fáscia lata
Inerva os Mm. glúteo
médio, glúteo mínimo e
tensor da fáscia lata
Glúteo inferior
Plexo sacral (divisões
posteriores dos ramos
anteriores dos Nn. espinais
L5-S2)
Entra na região glútea
através do forame isquiático
maior, inferiormente ao M.
piriforme e profundamente
à parte inferior do M. glúteo
máximo, dividindo-se em
vários ramos
Supre o M. glúteo máximo
Nervo para o M.
quadrado femoral
Plexo sacral (divisões
anteriores dos ramos
anteriores dos Nn. espinais
L4-S1)
Entra na região glútea
através do forame isquiático
maior inferiormente ao M.
piriforme, profundamente
(anterior) ao N. isquiático
Inerva a articulação do
quadril, Mm. gêmeo inferior
e quadrado femoral
Pudendo
Plexo sacral (divisões
anteriores dos ramos
anteriores dos Nn. espinais
S2-S4)
Sai da pelve através do
forame isquiático maior,
inferiormente ao M.
piriforme; desce
posteriormente ao
ligamento sacroespinal;
entra no períneo através do
forame isquiático menor
Não supre estruturas na
região glútea ou parte
posterior da coxa (nervo
principal para o períneo)
Nervo para o M.
obturador interno
Plexo sacral (divisões
posteriores dos ramos
anteriores dos Nn. espinais
L5-S2)
Sai da pelve através do
forame isquiático maior,
inferiormente ao M.
piriforme; desce
posteriormente ao
ligamento sacroespinal;
entra no períneo através do
forame isquiático menor
Supre os Mm. gêmeo
superior e obturador interno
Em geral, os nervos tibial e fibular comum separam-se na parte distal da coxa (Figura 5.42B); entretanto, em cerca de 12%
das pessoas, os nervos separam-se quando deixam a pelve (Figura 5.43A). Nesses casos, o nervo tibial segue abaixo do
músculo piriforme, e o nervo fibular comum perfura esse músculo ou passa acima dele (Figura 5.43B e C).
Nervo para o músculo quadrado femoral. O nervo para o músculo quadrado femoral deixa a pelve
anteriormente ao nervo isquiático e ao músculo obturador interno e segue sobre a face posterior da articulação do quadril
(Figura 5.42). Envia um ramo articular para o quadril e inerva os músculos gêmeo inferior e quadrado femoral.
Nervo cutâneo femoral posterior. O nervo cutâneo femoral posterior inerva uma porção maior de pele do que
qualquer outro nervo cutâneo (Figura 5.42). Suas fibras originadas nas divisões anteriores de S2 e S3 suprem a pele do
períneo por seu ramo perineal. Algumas fibras das divisões posteriores dos ramos anteriores de S1 e S2 suprem a pele da
parte inferior das nádegas (via nervos clúnios inferiores). Outras fibras continuam em sentido inferior, em ramos que inervam
a pele da face posterior da coxa e a parte proximal da perna. Ao contrário da maioria dos nervos que têm o nome cutâneo, a
parte principal desse nervo situa-se profundamente à fáscia muscular (fáscia lata), e apenas seus ramos terminais penetram a
tela subcutânea para distribuição cutânea.
Nervo pudendo. O nervo pudendo é a estrutura mais medial a sair da pelve através do forame isquiático maior. Desce
inferiormente ao músculo piriforme, posterolateralmente ao ligamento sacroespinal, e entra no períneo através do forame
isquiático menor para suprir estruturas nessa região. O nervo pudendo não supre estruturas na região glútea nem na região
femoral posterior; é discutido em detalhes no Capítulo 3.
Nervo para o músculo obturador interno. O nervo para o músculo obturador interno origina-se das divisões
anteriores dos ramos anteriores dos nervos L5–S2 e acompanha o trajeto do nervo pudendo (Figura 5.42A). Enquanto passa
ao redor da base da espinha isquiática, o nervo supre o músculo gêmeo superior. Depois de entrar no períneo através do
forame isquiático menor, o nervo supre o músculo obturador interno.
Figura 5.43 Relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme. A. O nervo isquiático geralmente emerge do forame
isquiático maior abaixo do músculo piriforme. B. Em 12,2% dos 640 membros estudados pelo Dr. J. C. B. Grant, o nervo isquiático
se dividiu antes de sair pelo forame isquiático maior;a divisão fibular comum (amarela) atravessava o músculo piriforme. C. Em
0,5% dos casos, a divisão fibular comum passava superiormente ao músculo, onde é bastante vulnerável à lesão por injeções
intraglúteas.
ARTÉRIAS DAS REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR
As artérias da região glútea originam-se, direta ou indiretamente, das artérias ilíacas internas, mas os padrões de origem
das artérias são variáveis (Figuras 5.38A e 5.44; Quadro 5.9). Os principais ramos da artéria ilíaca interna que suprem ou
atravessam a região glútea são (1) artéria glútea superior, (2) artéria glútea inferior, e (3) artéria pudenda interna. O
compartimento posterior da coxa não tem uma grande artéria exclusiva; recebe sangue de várias fontes: artérias glútea inferior,
circunflexa femoral medial, perfurantes e poplítea.
Artéria glútea superior. A artéria glútea superior é o maior ramo da artéria ilíaca interna e segue posteriormente
entre o tronco lombossacral e o nervo S1. Essa artéria sai da pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao
músculo piriforme, e divide-se imediatamente em ramos superficial e profundo. O ramo superficial irriga o músculo glúteo
máximo e a pele sobre a fixação proximal desse músculo. O ramo profundo irriga os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e
tensor da fáscia lata. A artéria glútea superior anastomosa-se com as artérias glútea inferior e circunflexa femoral medial.
Artéria glútea inferior. A artéria glútea inferior origina-se da artéria ilíaca interna e segue posteriormente através da
fáscia pélvica parietal, entre os nervos S1 e S2 (ou S2 e S3). A artéria glútea inferior sai da pelve através do forame isquiático
maior, inferiormente ao músculo piriforme. Entra na região glútea profundamente ao músculo glúteo máximo e desce
medialmente ao nervo isquiático.