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DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL
P R O F . D A V I D N O R D O N
Estratégia
MED
2Prof. David Nordon | Doenças da Coluna VertebralORTOPEDIA
PROF. DAVID
NORDON
 A ortopedia, diante de todas as áreas contempladas 
na prova de residência, não é uma área realmente difícil. 
Basicamente, é necessário ter conhecimento sobre os temas, 
mas, principalmente, os macetes de como responder às questões 
– que geralmente versam muito sobre o mesmo. 
 Você verá, caro estrategista, que em cada tema eu 
apresento a vocês como as questões são geralmente cobradas 
e sinalizo quais são as informações realmente importantes de se 
saber, para não errar a questão. 
 Ortopedia certamente não é uma das áreas mais cobradas 
na prova em geral, tendo uma média nacional abaixo de 1%, mas 
há regiões do país em que ela figura com até 4% da prova, como 
algumas instituições do Paraná, ou próximo a 3%, como algumas 
de Goiás.
 Desta forma, é uma área que representa pontos 
importantes, que podem fazer a diferença entre você passar 
na instituição dos seus sonhos ou não. E, considerando-se a 
complexidade, são questões simples, que valem à pena ser 
destrinchadas e aprendidas. 
 Este livro de doenças da coluna vertebral inclui anatomia 
e semiologia, para que você já reveja e aplique imediatamente aos 
temas, e as principais doenças cobradas em provas: Lombalgia, 
Hérnia Discal, Espondilólise e Estenose lombar. 
 Estes dois últimos temas são bem menos frequentes, mas 
questões de lombalgia são carta marcada na prova. Ou seja: este 
livro é muito importante, como discutiremos nas estatísticas. 
Ao longo dele, passarei todos os bizus para que você acerte no 
alvo todas as questões de coluna vertebral.
 As patologias da coluna na infância – como escoliose, por 
exemplo – estão no livro de Coluna Pediátrica.
 Bons estudos!
@estrategiamed
/estrategiamed Estratégia Med
t.me/estrategiamed
APRESENTAÇÃO:
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ORTOPEDIA Doenças da Coluna Vertebral
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SUMÁRIO
1.0 DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL 4
1.1 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL 5
1.1.1 ANATOMIA TOPOGRÁFICA E DESENVOLVIMENTO DA COLUNA 5
1.1.2. ANATOMIA ÓSSEA DA COLUNA VERTEBRAL 7
1.1.3. ANATOMIA MUSCULAR DA COLUNA VERTEBRAL 11
1.1.4. ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA MEDULA ESPINHAL 12
1.1.5. SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL 14
1.2 LOMBALGIA 19
1.2.1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, E ETIOLOGIA 21
1.2.2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E SINAIS DE ALARME 22
1.2.3. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 28
1.2.4. TRATAMENTO 32
1.3 DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL E HÉRNIA DISCAL 37
1.3.1. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 39
1.3.2. FISIOPATOLOGIA 39
1.3.3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 41
1.3.4. AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE IMAGEM 44
1.3.5. TRATAMENTO 50
1.4 ESTENOSE DO CANAL LOMBAR 54
1.4.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 54
1.4.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 54
1.4.3 TRATAMENTO 58
1.5 ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE 59
1.5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 60
1.5.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 61
1.5.3 TRATAMENTO 63
2.0 LISTA DE QUESTÕES 64
3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 65
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ORTOPEDIA Doenças da Coluna Vertebral
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Trauma ortopédico
Ortopedia pediátrica Básicas
Ortopedia do adulto
DIVISÃO DAS GRANDES
ÁREAS DA ORTOPEDIA
31,00%
6,0%
42,00%
21,00%
CAPÍTULO
1.0 DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL
Estrategista,
Estamos em um dos módulos mais importantes da ortopedia geral: doenças da 
coluna vertebral. Como veremos, ele é o tema mais prevalente dentre as questões de 
ortopedia geral e o terceiro mais frequente dentre todas as questões de ortopedia e 
traumatologia. 
Mas, antes, vamos compreender um pouco o papel da ortopedia geral dentro 
da prova de residência.
O PAPEL DA ORTOPEDIA GERAL (ADULTO) NA PROVA DE RESIDÊNCIA:
As questões de Ortopedia Geral (Adulto) são aquelas sobre doenças ortopédicas. 
A ortopedia e traumatologia é dividida, na realidade, em três grandes áreas: Trauma 
Ortopédico (Fraturas e Luxações), Ortopedia do Adulto e Ortopedia Pediátrica. 
Acompanhe, no gráfico abaixo, o papel da ortopedia do adulto dentre a disciplina de 
ortopedia e traumatologia:
Assim, ortopedia do adulto está em terceiro lugar. Apesar disso, lombalgia, como você pode ver, é um dos temas mais importantes de 
toda a ortopedia. 
AS DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL COMO UM TEMA DA ORTOPEDIA 
DO ADULTO:
Acompanhe no gráfico 1.0.2 a divisão dos temas de ortopedia do adulto na 
prova: as doenças da coluna vertebral ficam em primeiro lugar. Unindo lombalgia 
e hérnia discal, temos 39% das questões e dois dos top 5 temas de ortopedia do 
adulto. Ou seja: não preciso nem gastar tempo lhe explicando como estes temas são 
importantes. Devore este livro!
Outros
Hérnia discalTumores ósseosLombalgia
OsteomieliteSíndrome do túnel
do carpo
ORTOPEDIA DO
ADULTO
27%27%
19%
12%
8%
7%
As questões de anatomia e semiologia da coluna vertebral, porém, já são 
menos relevantes: apenas seis questões. Desta forma, embora sejam interessantes 
para compreender o tema como um todo, não devem ser uma prioridade.
Muito bem, plano de guerra preparado! Hora da batalha!
Gráfico 1.0.2. Distribuição dos temas das questões de 
Ortopedia do Adulto.
Gráfico 1.0.1. Distribuição das questões de ortopedia e 
traumatologia conforme as áreas principais. 
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ORTOPEDIA Doenças da Coluna Vertebral
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1.1 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
Há poucas questões deste assunto – é um tema frio. 
Embora haja, de fato, muito poucas questões diretas sobre 
este tema (são apenas seis), ele é básico para a compreensão das 
patologias que vamos estudar. 
Meu objetivo aqui, porém, não é que você se torne 
um anatomista, mas, sim, que saiba o mínimo essencial para 
compreender o que iremos discutir. 
1.1.1 ANATOMIA TOPOGRÁFICA E DESENVOLVIMENTO DA COLUNA
A coluna apresenta uma série de curvaturas no plano sagital:
• A lordose cervical;
• A cifose torácica (entre 20 e 40 graus);
• A lordose lombar (entre 20 e 40 graus); e
• A cifose sacral. 
Para ficar fácil de memorizar, lembre: a coluna precisa se manter neutra, 
então, sempre depois de uma curva, há outra oposta. A cifose faz literalmente 
a forma de um C, enquanto a lordose é o oposto. Veja na figura 1.1.1.
Figura 1.1.1. Curvas sagitais da coluna vertebral. 
Estas curvas estão diretamente relacionadas ao desenvolvimento do 
bebê. Ao nascimento, a coluna é um grande C; porém, conforme a criança 
adquire controle do corpo, a coluna se adapta para sua estabilização. 
O primeiro passo da criança é estabilizar o pescoço; ao estendê-lo, 
temos a formação da lordose cervical. Depois, temos o controle do tronco 
e a capacidade de se sentar, levando à manutenção da cifose torácica 
compensatória à lordose cervical. A lordose lombar começa, também, a se 
formar neste ponto.
O terceiro passo da criança será engatinhar e andar. Com isso, temos o desenvolvimento final da lordose lombar, que é compensada 
pela cifose sacral. Para estar totalmente equilibrada para andar, estas curvas precisam ter se formado. Veja a figura 1.1.2.
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Figura 1.1.2. Desenvolvimento das curvaturas da coluna vertebral conforme o desenvolvimento da criança. 
 A coluna apresenta um equilíbrio sagital em cifose, lordose, cifose e lordose. 
Isso é formado conforme o desenvolvimento motor da criança.
CAI NA PROVA
(UEM, PR, 2018) A coluna vertebral é composta por quatro regiões: cervical; dorsal; lombar e sacro coccígea, cada qual, respectivamente, 
tem uma curva fisiológica que são:
A) Cifose, lordose, cifose e lordose. 
B) Lordose, lordose, cifose e lordose. 
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COMENTÁRIO
Questão de “ponto grátis” do alinhamento sagital da coluna vertebral. Não tem comoerrar. 
Incorretas as alternativas A, B, C e D apresentam lordose a cervical e a lombar, e cifose a dorsal e a sacral (LCL-CDS).
Correta a alternativa “E” a ordem correta é esta (LCLC).
1.1.2. ANATOMIA ÓSSEA DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna é composta por 33 ossos (dependendo como 
você vê, podem ser apenas 26): são sete vértebras cervicais, doze 
vértebras torácicas, cinco vértebras lombares, cinco vértebras 
sacrais, todas fundidas, formando um osso único (o sacro) e três 
ossos coccígeos, formando um osso único, o cóccix (Figura 1.1.3). 
As vértebras, contudo, não são todas iguais e variam de 
forma, conforme o segmento vertebral ao qual pertencem. Observe 
nas figuras 1.1.4 a 1.1.7.
C) Cifose, cifose, lordose e cifose.
D) Lordose, cifose, cifose e lordose. 
E) Lordose, cifose, lordose e cifose. 
Figura 1.1.3. Anatomia óssea da coluna. 
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Figura 1.1.4. Vértebra cervical. 
ASPECTOS RELEVANTES DA VÉRTEBRA CERVICAL:
Seus processos articulares são horizontais; o forame 
vertebral é maior do que o lombar; apresenta forames transversos 
para passagem das artérias vertebrais. 
A vértebra C7 é conhecida como a vértebra proeminente, 
pois possui o processo espinhoso mais longo e protuberante.
Apresenta formato específico de suas vértebras mais altas: 
Atlas (C1) e Áxis (C2) (figura 1.1.5):
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Figura 1.1.5. Vértebras C1 e C2. 
 De especial interesse, em relação a estas duas vértebras, 
é que o áxis fica centralizado na parte mais anterior do atlas e é 
mantido estável pelos ligamentos alares, que são ligamentos em 
forma de cruz.
A coluna cervical é capaz de inclinar (aproximar-se do ombro, 
no plano coronal) até 45 graus para cada lado, rodar (plano axial) 
até 80 graus para cada lado e fazer um arco de flexoextensão (plano 
sagital) de até 130 graus. 
ASPECTOS RELEVANTES DAS VÉRTEBRAS TORÁCICAS:
São vértebras muito estáveis, com um forame vertebral 
menor que o cervical, processo espinhoso inclinado, e não reto, 
de forma a ficar um apoiado sobre o outro, como escamas de 
peixe. Elas apresentam facetas articulares praticamente verticais, 
orientadas no plano coronal, e fóveas costais para a inserção das 
costelas (figura 1.1.6). A coluna torácica consegue inclinar (plano 
coronal) até 45 graus para cada lado, e fletir ou estender (plano 
sagital) até 45 graus. Contudo, ela não consegue rodar.
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Figura 1.1.6. Anatomia da vértebra torácica. 
Ao longo de sua progressão, a vértebra torácica vai se modificando aos poucos, até se tornar muito semelhante a uma vértebra lombar, 
no nível de T12.
ASPECTOS RELEVANTES DA VÉRTEBRA LOMBAR:
A vértebra lombar tem um corpo vertebral muito maior 
do que as outras, um forame vertebral menor, e os processos 
mamilares, onde estão suas facetas articulares, que são 
relativamente inclinados, tanto no plano sagital, quanto coronal, 
para permitir a articulação entre os segmentos. 
Com isso, a coluna lombar consegue fletir até 60 graus, 
estender até 35 graus, inclinar até 20 graus e rodar até 18 graus. 
Figura 1.1.7. Anatomia da vértebra lombar. 
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As vértebras apresentam características específicas conforme o seu segmento, que permitem a adequada articulação entre elas. É 
notável que o diâmetro do forame vertebral diminui progressivamente, enquanto o corpo vertebral aumenta.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, DF, 2013) No que se refere ao politraumatismo no paciente adulto, julgue o item a seguir. Ao avaliar 
pacientes com lesão na coluna, deve-se considerar que o diâmetro do canal medular é maior na parte superior da coluna cervical, se 
comparado com a porção inferior.
A) Certo
B) Errado 
COMENTÁRIO
Uma questão puramente anatômica no contexto de um trauma raquimedular. 
o diâmetro do forame vertebral (ou canal medular) tem relação direta com o tamanho da medula que pas-Correta a alternativa “A”
sa em seu interior. Desta forma, na coluna cervical temos no mínimo vinte e uma das vinte e nove raízes para sair. No entanto, na coluna 
lombar, vinte destas vinte e novas já emergiram, ficando a medula muito mais fina. 
1.1.3. ANATOMIA MUSCULAR DA COLUNA VERTEBRAL
Do ponto de vista de provas, a anatomia muscular da coluna 
não é cobrada. Há questões sobre a musculatura dorsal, de que 
falaremos no livro de Doenças do Ombro, puramente por questões 
didáticas (a musculatura do dorso se relaciona à cinética escapular, 
que faz parte da cinética do ombro). 
No entanto, do ponto de vista prático, é importante saber:
Temos uma enorme quantidade de musculatura próxima à 
coluna. Ela é responsável não só pelos movimentos do dorso, como 
por manter a coluna estável. Fraqueza nesta musculatura leva, 
inevitavelmente, a dor – especialmente por sobrecarga da coluna 
vertebral. 
Temos uma musculatura profunda, a que chamamos de 
eretores ou extensores da espinha. É a musculatura mais próxima, 
inserida nos processos espinhosos. 
Temos uma musculatura mais superficial, que desempenha 
um papel extremamente importante de estabilidade: o core 
abdominal. Composto pelos músculos abdominais (oblíquos, 
transverso e reto) e musculatura lombar (grande dorsal, serrátil 
posterior e os próprios eretores), este core funciona como os anéis 
de um barril. O seu fortalecimento é o que garante a estabilidade 
da coluna vertebral e melhora da dor, como falaremos nos próximos 
capítulos. 
Observe os músculos na figura 1.1.8.
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Figura 1.1.8. Anatomia muscular da coluna vertebral e dorso.
A musculatura que estabiliza a coluna vertebral é o core abdominal. 
A maior parte das lombalgias se relaciona à fraqueza desta musculatura.
1.1.4. ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA MEDULA ESPINHAL
Os tratos medulares e a anatomia detalhada da medula espinhal são discutidos no livro Anatomia, Fisiologia 
e Semiologia Neurológicas..
Vamos discutir neste capítulo apenas as informações 
anatômicas realmente relevantes para que você responda as 
questões de doenças da coluna. Os detalhes anatômicos de tratos 
medulares e tudo mais são discutidos, como falei no quadro verde, 
pela neurologia. 
Sendo assim, quero lembrar apenas o básico:
A parte anterior da medula espinhal é responsável pela 
eferência, levando os comandos motores para os seus respectivos 
músculos. O axônio do primeiro neurônio motor faz uma sinapse 
com o segundo neurônio ainda dentro da medula espinhal, e é o 
axônio deste segundo neurônio que vai ao músculo.
A parte posterior da medula é responsável pela aferência, 
levando as informações sensitivas ao encéfalo. 
Isso gerará, a cada nível, músculos-chave e dermátomos 
sensitivos, que serão importantes na semiologia. 
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PONTOS IMPORTANTES DO DESENVOLVIMENTO DA COLUNA 
VERTEBRAL E DA MEDULA ESPINHAL
A medula espinhal em si termina no nível de T12-L1, ao que chamamos 
de cone medular.
O cone medular é preso ao cóccix por uma estrutura fibrosa chamada de 
filo terminal.
As raízes nervosas, porém, continuam emergindo (já como segundo 
neurônio motor!) abaixo do cone medular, na estrutura conhecida como cauda 
equina (figura 1.1.9).
Figura 1.1.9. Anatomia da Cauda Equina
Agora, por que isso ocorre? Você já se perguntou?
Ao nascimento, a medula espinhal termina no nível L3. O crescimento 
ósseo e ligamentar, porém, é mais acelerado do que o crescimento medular – e, 
com isso, a medula ascende, fixando-se no nível T12-L1 aos dois meses de vida. 
E, conforme a medula sobe, as raízesficam – formando a cauda equina. 
Do ponto de vista prático, isto é relevante, pois pode gerar o quadro que 
chamamos de Medula Presa Primária, que pode levar a comprometimento 
neurológico do paciente.
Outro ponto relevante do desenvolvimento da medula espinhal diz 
respeito ao efeito Barber Pole (poste de barbeiro): este efeito explica por que os 
dermátomos dos membros superiores são lineares, enquanto os dermátomos 
dos membros inferiores são em espirais. Veja a figura 1.1.10.
Figura 1.1.10. Efeito Barber Pole. 
Como você vê, às sete semanas os dermátomos dos membros inferiores e superiores são lineares. Contudo, entre sete e oito semanas, 
os membros inferiores sofrem uma rotação interna, tornando os dermátomos espirais. Isso será relevante na semiologia, de que falaremos 
a seguir. 
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A medula espinhal encontra-se ao nível de L3 no recém nascido e, até os dois meses, deve se fixar no nível T12-L1. 
CAI NA PROVA
(HUBFS/HUJBB, PA, 2013 - QUESTÃO ANULADA) Em relação ao desenvolvimento da medula espinhal e da coluna vertebral, é correto afirmar 
que, ao nascimento:
A) a medula espinhal termina ao nível de S3-S4.
B) a medula espinhal não termina ao nível de L4.
C) a lordose lombar e flexão cervical estão presentes.
D) a mielinização está completa.
E) o saco termina ao nível de S3-S4.
COMENTÁRIO
Esta questão foi anulada, mas serve para ilustrar tudo o que estudamos até aqui sobre desenvolvimento da coluna vertebral e da 
medula espinhal. Identifique quais alternativas estão corretas e incorretas.
Incorreta a alternativa A. ao nascimento, a medula espinhal termina entre L2 e L3, ascendendo ao nível T12-L1 até os dois meses de vida.
Correta a alternativa B. embora a medula em si termine ao nível de T12-L1 (após os dois meses), seus nervos ainda progridem pela cauda 
equina, podendo ser comprimidos por hérnias discais e saindo nos respectivos níveis.
Incorreta a alternativa C. ao nascimento, a coluna tem a forma de um C. Embora a criança flita a cabeça (geralmente, de forma involuntária 
por falta de controle cervical), ainda não há lordose cervical, que irá se formar conforme a criança desenvolve controle da musculatura. A 
cifose torácica se forma conforme a criança senta, e a lordose lombar, conforme engatinha e anda.
Incorreta a alternativa D. a mielinização da medula ainda é incompleta ao nascimento, de forma que a transmissão nervosa, em especial de 
dor, é lentificada (mas não menos intensa). 
Parcialmente correta a alternativa E. considerando-se aqui o “saco” como o filo terminal, de fato, ele termina ao nível de S3-S4, próximo ao 
cóccix, onde se insere. Acredito que este tenha sido o motivo da anulação: duas respostas “corretas”.
Questão anulada
1.1.5. SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
As questões de semiologia da coluna vertebral versam sobre dermátomos e raízes. 
Isoladamente, é pouco cobrada, mas é conhecimento essencial para responder perguntas de 
trauma raquimedular. Seno assim, é um tema quente. 
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Seguindo o que falamos sobre as eferências e aferências 
da coluna vertebral, existem níveis neurológicos específicos, 
relacionados a cada raiz. Com isso, existe um mapa de 
dermátomos sensitivos: regiões do corpo cuja sensibilidade 
se relaciona a uma determinada raiz. Isso é extremamente 
importante para se poder definir o nível de lesão medular. Veja 
na figura 1.1.11.
Figura 1.1.11. Dermátomos sensitivos.
É interessante notar que os dermátomos dos membros 
inferiores vêm de proximal para distal e de lateral para medial, 
em uma espiral. Isso se deve ao efeito Barber Pole de que 
falamos. 
Para a avaliação ortopédica da coluna vertebral, 
utilizamos as orientações da ASIA (American Spinal Injury 
Association). Ela definiu, para cada nível, o movimento-chave 
e a área sensitiva relacionadas. Veja a tabela a seguir (tabela 
1.1.1).
Nível Marco anatômico para avaliação Movimento chave Reflexo
C5 Epicôndilo Lateral Flexão do cotovelo Bicipital
C6 Polegar (face radial) Extensão do punho Braquiorradial
C7 Dedo médio Extensão do cotovelo Tricipital
C8 Dedo mínimo Flexão dos dedos -
T1 Epicôndilo medial do cotovelo Extensão dos dedos -
T3 Espinha da escápula - -
T4 Mamilos - -
T7 
Borda inferior da escápula; apêndice 
xifoide
- -
T10 Umbigo - -
L1 Virilha Adução do quadril -
L2 Face anterior da coxa Flexão do quadril -
L3 Sobre joelho Extensão do joelho -
L4 Maléolo medial Dorsiflexão do tornozelo Patelar
L5 Face anterior do tornozelo Extensão do hálux -
S1 Maléolo lateral Flexão plantar do tornozelo Aquileu
Tabela 1.1.1. Avaliação da coluna vertebral pela ASIA.
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Saindo do contexto de trauma raquimedular, esta avaliação é 
importante para definir o nível de acometimento da hérnia discal, quando 
há compressão radicular. 
Por fim, vamos falar de seis testes especiais importantes da coluna 
vertebral.
Teste de Lasègue: estritamente falando, o teste que conhecemos 
como Lasègue é o teste da Elevação da Perna Estendida. O Lasègue original 
é um pouco diferente, mas esta discussão é desnecessária, pois ambos são 
utilizados na prática como sinônimos. Sendo assim, em provas, sempre que 
o examinador falar sobre Lasègue, estará se referindo à elevação da perna 
estendida. 
A quais raízes se aplica?
O Lasègue é exclusivo para raízes baixas, do ciático, avaliando, assim, 
de L4 a S1. 
Como é feito o teste?
Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendido, deve-se fazer Figura 1.1.12. Teste de Lasègue. 
a elevação da perna (i.e., flexão passiva do quadril). Em um determinado ângulo, devem-se reproduzir os sintomas da compressão radicular, 
ou seja: dor neuropática seguindo pelo trajeto de um dermátomo. 
Dor irradiada pela região posterior da coxa, sem característica neuropática, não é um teste positivo; deve-se somente a contratura 
muscular. A dor tem de ser neuropática. 
Intervalo de positividade:
Temos aqui uma discordância relevante. Pelos livros-texto de ortopedia, o intervalo de positividade considerado 
para o teste de Lasègue é entre 35° e 70° (figura 1.1.12). Entretanto, quando consideramos fontes da clínica médica ou as 
próprias provas de residência, temos que o intervalo é entre 30° e 60°.
Sendo assim, qual é o melhor para você, estrategista? Use o intervalo de 30° a 60°, que é o mais usado nas provas. 
Fora deste intervalo, a dor se associa principalmente a patologias do quadril. 
Teste de Fajzerstajn: este teste quase impronunciável nada mais é do que a elevação da perna estendida que não apresenta sintomas. 
Em radiculopatias graves, mesmo a elevação desta perna provoca sintomas na perna com compressão radicular. 
Teste de Nachlas: este teste é para raízes que compõem o nervo femoral (L1 a L3). Ele é feito com o paciente em decúbito ventral: 
faz-se a flexão do joelho e, na sequência, a extensão do quadril, afastando a coxa da mesa. Isso deve reproduzir uma dor neuropática na face 
anterior da coxa, pelas raízes do nervo femoral. 
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Teste de Schober: este é um teste clássico para espondilite 
anquilosante, uma doença que torna a coluna vertebral mais rígida. 
Normalmente, com a flexão da coluna, obtêm-se uma distensão de pelo 
menos seis centímetros. O teste de Schober, assim, consiste em fazer uma 
marcação de cinco centímetros abaixo da vértebra L5 e dez centímetros 
acima. Pede-se, na sequência, que o paciente faça uma flexão (como na 
figura 1.1.13) e se mede a distância entre os pontos, que deve ser maior 
do que 21cm. Abaixo disso, é indicativo de espondilite anquilosante. 
Figura 1.1.13. Teste de Schober. 
Teste de Patrick: este teste foi criado para diferenciarpatologias do quadril e patologias da sacroilíaca. Com o paciente 
em decúbito dorsal e fazendo a forma de 4 com a perna (o 
quadril a ser examinado abduzido, fletido e rodado externo, com 
o tornozelo apoiado sobre o joelho contralateral), faz-se pressão 
contra o joelho do lado avaliado e a crista ilíaca contralateral, em 
direção à maca (Figura 1.1.14). No teste positivo para doenças do 
quadril (coxartrose), irá doer na região inguinal do lado do joelho 
pressionando; quando há sacroileíte, a dor ocorre apenas na região 
sacral da crista ilíaca pressionada. Outro mnemônico para este 
teste é FABRE, devido à posição em que é feito: Flexão, Abdução, 
Rotação Externa. Figura 1.1.14. Teste de Patrick. 
Teste de Yeoman: este é um teste específico para sacroileíte. Com 
o paciente em decúbito ventral, estabiliza-se a pelve contra a maca e se 
faz a extensão de um dos quadris, para se avaliar a sacroilíaca ipsilateral 
(Figura 1.1.15). Em caso de dor na região sacral, o teste é considerado 
positivo para sacroileíte.
Figura 1.1.15. Teste de Yeoman. 
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Os dermátomos sensitivos relacionam a raiz espinhal a cada nível sensitivo. 
O teste de Lasègue, ou da elevação da perna estendida, avalia as raízes L4 a S1 por meio da reprodução dos sintomas em um intervalo 
de 30°(35°) a 60°(70°).
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE OLHOS DE CONQUISTA, BA, 2017) Escolha a associação INCORRETA entre o segmento do nervo espinhal e a respectiva área 
de inervação:
A) S4 e S5 – Região perianal.
B) T10 – Mamilo.
C) C7 – Dedo médio.
D) L4 – Face medial da perna.
COMENTÁRIO
Questão básica de relação entre dermátomo e raiz espinhal. Basta seguir a tabela 1.1.1. para responder.
Incorretas as alternativas A, C e D. a associação está correta.
Correta a alternativa “B” a associação está incorreta. T10 corresponde ao umbigo. 
(UERJ, RJ, 2016. DISCURSIVA) MA tem 65 anos, viúva de JO há 10 anos, evangélica, doméstica aposentada há um ano e tem renda de dois 
salários mínimos. É mãe de FO, homem de 42 anos e MO, mulher de 36 anos. A filha e suas duas netas (SR, 19 anos e CM, 15 anos) moram 
com a avó desde que MO se separou do pai das meninas (VL) há seis meses. FO é solteiro, vive em um bairro distante; seu relacionamento 
com a mãe é conflituoso, pois ela não aceita sua orientação sexual. MA é muito próxima da neta mais velha, mas tem se desentendido com 
CM, pois acredita que ela está “se perdendo” com o namorado. Após o cadastramento, MA busca uma consulta espontaneamente na unidade 
de atenção primária devido à dor lombar que atualmente vem acompanhada de irradiação para o membro inferior esquerdo. Seu último 
atendimento foi há mais de um ano em um ambulatório hospitalar no centro da cidade. As mudanças de sua vida impediram seu retorno à 
consulta, mas ela manteve-se usando as medicações prescritas: metformin 850mg/dia e glibenclamida 5mg/d, além de diclofenaco de sódio 
para as “dores nas juntas”. Na consulta, é observada uma forte expressão de desânimo da paciente. São feitas as seguintes verificações: 
COMENTÁRIO
Como disse ao longo do texto, esta é a questão da UERJ que discute o detalhe semiológico da manobra de Lasègue. Como é a única 
instituição que já cobrou isso e o seu gabarito oficial é de 60°, recomendo que você siga este valor, embora destoe do que é demonstrado nos 
livros-texto de ortopedia.
Muitas vezes, as questões de ortopedia são feitas por outros médicos – neste caso, provavelmente por alguém da medicina preventiva. 
peso = 90kg, altura = 1,60m, IMC = 35, PA = 150 x 90mmHg, PR = 80/min., HGT = 180mg. Com base nesse caso, responda: Na abordagem 
da lombalgia na atenção primária, é importante que o médico identifique a presença de sinais de alarme. Entre eles, o médico deve avaliar 
o comprometimento neurológico. Com esse objetivo, o médico realizou a manobra de Lasègue na paciente. Indique até que ângulo, na 
elevação do membro inferior, a manobra é considerada positiva para hérnia de disco vertebral.
Estratégia
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Resposta correta: até 60°.
1.2 LOMBALGIA
Lombalgia é um tema quente. Saiba tudo! 
Temos muito o que dizer sobre estatísticas de lombalgia, e é um tema tão 
prevalente que realmente vale gastar um tempo se organizando e preparando para 
a guerra.
Há, no total, 135 questões de lombalgia, incluindo aqui dor lombar, hérnia 
discal, estenose lombar e espondilólise. Neste pool, não estão incluídas as questões 
especificamente sobre espondilite anquilosante, nos seus aspectos reumatológicos, 
pois isso é abordado no respectivo livro. Quando mencionamos lombalgias 
inflamatórias, assim, elas estão no diagnóstico diferencial de outros tipos de lombalgia.
Vamos, primeiro, ver a divisão entre estas patologias de que falei:
Hérnia discalLombalgia
EspondilóliseEstenose lombar
QUESTÕES DE DORES
NAS COSTAS
1%
63%
32%
4%
Gráfico 1.2.1. Temas maiores das questões de dores nas 
costas.
Como você pode ver, Lombalgia e Hérnia Discal são os temas mais cobrados, 
ou seja: seu foco deve ser direcionado para estas duas patologias. O conhecimento 
de estenose lombar e espondilólise é apenas complementar, de forma que eu não 
recomendo que você gaste energia excessiva neles. Discutiremos mais detalhadamente 
na seção oportuna.
Agora, vamos falar especificamente de lombalgia, sem considerar as outras 
patologias, como hérnia discal, estenose ou espondilólise. Este tema é recorrente em 
provas, com altos e baixos na sua incidência. Nos últimos quatorze anos, este tema 
figurou 29 vezes em 2017 e 2018, 18 vezes em 2019 e 2020 e 7 vezes em 2021. Em 
Por isso, a diferença de valores.
2020, vimos, na verdade, uma mudança: estenose lombar e espondilólise começaram a aparecer, ocupando o espaço de lombalgia, mas isso 
não se sustentou. 
Q
ua
nt
id
ad
e 
de
 Q
ue
st
õe
s
TENDÊNCIA HISTÓRICA DE LOMBALGIA 
2006 A 2021
0 0
1
3 3
2
4 4 4
17
12
9 9
10
7
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Ano do concurso
2021
7
Gráfico 1.2.2. Tendência histórica de questões de Lombalgia.
Estratégia
MED
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Agora, quanto à representatividade por estados: veja no 
gráfico 1.2.3. 19
15
9
6
7
4
3
3
3
3
3
2
2
3
2
2 1 1 1 1 1 1
RJ SP PR CE GO RS DF MG MS MT PB
AC AL MA PA SC AM BA ES ES RN RR
REPRESENTATIVIDADE
POR ESTADO
1
AC
Das 27 unidades da federação, temos este tema em 23; 
a distribuição se mantém relativamente equilibrada, sendo um 
tema mais cobrado em estados com mais concursos. Contudo, 
surpreendentemente, Goiás, que é um estado que gosta de 
cobrar ortopedia, cobrou muito pouco sobre lombalgia nestes 
últimos anos. Por outro lado, das sete questões de espondilólise 
e estenose lombar, três vieram de Goiás, comprovando o apreço 
que eles têm por temas espinhosos da ortopedia. 
Por fim, vamos ver como a lombalgia é cobrada dentro das 
questões (gráfico 1.2.4).
Diagnós�co Tratamento Sinais de alarme
Conhecimentos
gerais
Conduta E�ologia
Caracterís�cas
clínicas
Semiologia Repouso
CONTEÚDO COBRADO
26%
16%
10%
2%
30%
1%
8%
5%
2%
Gráfico 1.2.4. Conteúdo cobrado dentro das questões de 
lombalgia. 
As questões de lombalgia são muito variáveis e com muito conteúdo a ser 
cobrado; o principal é o diagnóstico, que tanto se torna tema central, como pode ser 
um tema secundário, um passo essencial para se definir conduta ou tratamento. As 
questões de conhecimento geral, por sua vez, versam sobre diversas áreas: diagnóstico 
por imagem, etiologia, fisiopatologia, tratamento... Aliás, o próprio diagnóstico pode 
depender da história clínica, exame físico ou achados de imagem! E, por fim, temos 
algumas questões diretas, como sinais de alarme, ou especificamente sobre período 
de repouso ou semiologia.Por fim, sobre a etiologia: os tipos de lombalgia presentes nas nossas questões 
são basicamente três: lombalgia mecânica, inflamatória ou por metástase óssea. 
Aqui, não incluo as lombalgias por estenose, espondilólise, ou hérnia discal, pois 
serão discutidas separadamente. E, como você pode ver no gráfico 1.2.5, as questões 
sobre lombalgia mecânica são, de longe, as mais prevalentes – portanto, o seu foco 
deve ser principalmente em lombalgia mecânica. 
Gráfico 1.2.3. Representatividade do tema por estado.
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Mecânica Inflamatória Metástases
TIPO DE LOMBALGIA
89%
8%
3%
Gráfico 1.2.5. Etiologias das lombalgias presentes em 
questões em que é cobrado diagnóstico ou tratamento. 
1.2.1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, E ETIOLOGIA
Lombalgia é a dor da região lombar. Entretanto, o que compreende a região 
lombar? Dê uma olhada novamente na figura 1.1.8, que mostra os músculos da coluna 
e do dorso. Basicamente, a região lombar inclui o território do grande dorsal e de 
toda a musculatura abaixo dele, até a prega glútea. Alguns, por outro lado, definem 
a lombar como a região entre o fim do gradil costal (portanto, T12) e a prega glútea. 
Estritamente, esta diferença não é tão relevante, pois o grande dorsal se estende 
até o fim da coluna vertebral, de forma que seu acometimento pode levar a uma dor 
mais proximal (daí sua inclusão como definidor do território lombar). 
É importante lembrar que, por incluir todo este grande território, a lombalgia 
pode se irradiar para os membros inferiores (o que ocorre em 60% dos casos) sem 
se dever a um acometimento do nervo ciático. A musculatura do jarrete é biarticular, 
inserindo-se na bacia e no joelho, servindo não só para fletir o joelho, mas também 
para estender a coluna e o quadril. Por isso, a lombalgia pode levar a uma contratura 
e consequente dor da musculatura posterior da coxa. 
LOMBALGIA AGUDA x CRÔNICA:
Esta é uma definição de extrema relevância, pois surge em provas: é considerada lombalgia aguda aquela que dura menos do que seis 
semanas; por outro lado, a lombalgia crônica dura mais do que doze semanas. Portanto, entre ambas está a lombalgia subaguda.
Epidemiologia:
A lombalgia é universal. Apresenta uma prevalência de 1% 
aos sete anos de idade, atingindo 21% na adolescência (o estirão 
do crescimento está diretamente relacionado ao aumento da 
lombalgia) e se mantendo neste valor pela vida adulta. Contudo, 
estima-se que mais de 75% da população terá ao menos um 
episódio de lombalgia ao longo da vida. 
A lombalgia é mais comum em mulheres, especialmente 
gestantes (mais de dois terços delas!) e naqueles entre 40 e 69 anos.
Vale lembrar que a lombalgia representa a segunda queixa 
mais frequente de atendimento no pronto-socorro (perde apenas 
para sintomas respiratórios)!
Etiologia:
Dividimos a lombalgia em dois tipos:
Primária: a lombalgia idiopática ou inespecífica, que responde por 90% dos casos. Aqui se enquadra a lombalgia 
mecânica, também conhecida como musculoligamentar, e a por osteoartrose da coluna. 
Secundária: confira na tabela a seguir as principais causas e sua prevalência na lombalgia:
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Tabela 1.2.1. Etiologias secundárias e prevalência na lombalgia.
Etiologia Prevalência
Fratura por insuficiência 4%
Estenose do canal e hérnia discal 3-4%
Câncer 0,7%
Espondilite anquilosante 0,3-0,5%
Infecções 0,01%
CAI NA PROVA
(UFC, CE, 2011) Qual a principal causa etiológica de lombalgia em trabalhadores em idade produtiva?
A) Fratura traumática.
B) Osteoartrose.
C) Hérnia de disco.
D) Espondilolistese.
E) Musculoligamentar.
COMENTÁRIO
Esta é uma questão simples de epidemiologia da lombalgia. Para quem já tem alguma experiência no atendimento deste tipo de queixa 
(seja na atenção primária, seja na ortopedia, mesmo), é de resposta fácil. Vamos ver, item a item.
1.2.2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E SINAIS DE ALARME
Incorreta a alternativa A. a fratura traumática é uma causa incomum de lombalgia. A fratura por insuficiência, por outro lado, é muito 
prevalente e deve chamar a atenção como fonte etiológica de dor de início recente em idoso.
Incorreta a alternativa B. há evidências de que a osteoartrose responde por cerca de um quarto das lombalgias (seria considerada dentro das 
lombalgias inespecíficas).
Incorreta a alternativa C. hérnias discais são a terceira causa mais comum de lombalgia, junto com as fraturas por insuficiência, mas, ainda 
assim, são incomuns.
Incorreta a alternativa D. a espondilolistese provoca lombalgia quando se associa a espondilólise e/ou a estenose do canal lombar; é uma 
causa menos frequente do que as outras. Discutiremos sobre isso nos capítulos de espondilólise e de estenose.
Correta a alternativa “E” a causa mais comum é musculoligamentar em qualquer idade e qualquer população. 
A dor lombar compreende uma dor localizada na região 
lombar, com possível irradiação para membros inferiores (região 
posterior da coxa), porém sem características neurológicas, ou 
seja: não é em queimação, nem com sensação de parestesia, não 
respeita dermátomos e não leva a déficit motor ou sensitivo.
É considerada, assim, uma dor axial (acomete apenas o 
esqueleto axial), em oposição à dor da lombociatalgia, que é 
também irradiada (irradia-se pelo esqueleto apendicular). 
Desta forma, na dor lombar, o teste de Lasègue é negativo, 
pois não há reprodução de dor neuropática ao se distender o 
ciático. Este é um dado muito importante, pois as questões de 
lombalgia simples apresentarão um Lasègue negativo, ou que 
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provoca apenas dor (mas não neuropática) na região posterior da 
coxa.
A dor normalmente se relaciona a atividades ou esforços 
físicos: normalmente, o paciente relata o início após ter carregado 
peso, pegado os filhos no colo, ficar muito tempo em pé ou andar 
muito. A obesidade é também um fator importante, por aumentar 
a lordose fisiológica e forçar a musculatura lombar. A dor melhora 
com repouso.
Por ocorrer uma contratura da musculatura lombar e, muitas 
vezes, do jarrete, há dor à flexoextensão da coluna. 
A percepção da intensidade da dor é subjetiva para cada 
paciente, de forma que a lombalgia pode ser bastante limitante 
conforme a sensibilidade de cada um.
A lombalgia é autolimitada: 90% se recuperam entre quatro 
e sete semanas. Contudo, temos tido índices de cronificação de 40 
a 44%! Ou seja: haverá novos episódios ao longo da vida. 
O diagnóstico da lombalgia é feito desta forma:
90% pela anamnese.
10% pelo exame físico. 
Ou seja: os exames radiológicos servem principalmente para complementar a avaliação ou excluir outros 
diagnósticos. Por isso, trabalhamos com Sinais de Alarme, para, no contexto do atendimento em PS, selecionar os casos 
que devem realizar exames de imagem, como radiografia, para excluir causas secundárias de lombalgia. Note: apesar de 
serem indicados para o setor de emergência, estes sinais de alarme também podem ser usados no contexto ambulatorial, 
especialmente em questões do bloco de medicina preventiva. 
E, para lembrar dos mais importantes para a prova, eu tenho um mnemônico: “Se tem PITTI, DOC, não é Piti!”. Veja 
a tabela a seguir (tabela 1.2.2):
Letra Significado Comentários
P
Persistência: mais de uma visita ao médico no 
período de 30 dias.
No contexto da medicina preventiva, são seis semanas de 
persistência de dor.
I Idade: menor que 20 anos, maior que 50 anos.
Maior risco de tumor ou fratura osteoporótica em mais velhos; 
risco de espondilólise em mais novos.
T Trauma.
Sempre solicitar RX, especialmente em idoso com história de 
osteoporose.
T Tumor: história ou suspeita. Emagrecimento, dor noturna.
I Infecção: história ou suspeita. Febre, perdade peso.
D Déficit neurológico Indica compressão radicular, seja tumoral, seja por hérnia discal.
O Osteoporose A principal fratura na osteoporose é a fratura vertebral.
C Cauda equina
Identificada pela anestesia em sela e alteração do controle 
esfincteriano, indica tratamento cirúrgico de emergência. 
Tabela 1.2.2. Se tem PITTI, DOC, não é Piti.
Vale reiterar: se não tiver PITTI, não tem raio X!
Esta tabela é o suficiente para você responder praticamente 
todas as questões que envolvem sinais de alarme. No entanto, 
existem outras características que são “sinais de alarme não 
oficiais”, às quais você deve prestar atenção durante a anamnese e 
que podem ajudá-lo em outras questões. Veja na tabela 1.2.3.
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Característica O que a radiografia pode evidenciar
Uso prolongado de corticoides
Todas as situações que levam à perda óssea devem chamar a atenção para a 
possibilidade de fratura vertebral.
Dor refratária ao tratamento farmacológico Direciona para tumores, infecções ou fraturas não observadas anteriormente.
Imunossuprimidos com infecção recorrente Suspeitar de infecções, como discite ou osteomielite.
Dor com maior intensidade à noite Geralmente associada a tumores de coluna.
Febre e perda de peso
Característica dos processos infecciosos (principalmente tuberculose) e 
neoplásicos.
Rigidez matinal maior do que uma hora e dor 
matinal
Fala a favor de doenças reumatológicas inflamatórias.
Dor mais intensa ao repouso Direciona para espondilite ou epifisite.
Uso de drogas injetáveis Aumentam o risco de infecções, como discite.
Tabela 1.2.3. Outros sinais relevantes na anamnese e exame físico que devem ser considerados para avaliação diagnóstica com exames de imagem.
EXAMES DE IMAGEM:
Exames de imagem vem sendo cobrados progressivamente mais em provas de acesso direto. No contexto da lombalgia, eles podem ser 
apresentados como uma imagem, ou simplesmente descritos no texto. Vamos falar detalhadamente de cada um deles, para você não errar. 
1. Radiografia:
• O que é possível ver?
Basicamente, estruturas ósseas. Veja a imagem a seguir (Figura 1.2.1):
Figura 1.2.1. Achados radiográficos da coluna lombar.
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A radiografia da coluna é extremamente rica. Ela pode ser feita 
tanto com o paciente em decúbito dorsal, quanto em ortostatismo; 
no decúbito dorsal, curvas sagitais e coronais são reduzidas e não 
se podem observar os efeitos da gravidade na coluna. 
Na figura em AP (anteroposterior), nós podemos observar:
Eu deixei a imagem original à sua esquerda, para depois você 
comparar e avaliar por si mesmo sem as linhas de orientação. Aqui, 
não discutirei o ângulo de Cobb, que é usado para definição de 
escoliose. Ele figura no livro de Coluna Pediátrica.
• Nas linhas amarelas tracejadas, o alinhamento coronal da coluna. Lembre que é aceito um desvio de até 10°.
• Nos círculos verdes, os processos transversos, que chamamos de “olhos de coruja”. O apagamento de um deles (coruja caolha) 
indica tumor.
• No triângulo vermelho, temos o processo espinhoso (o “bico da coruja”), cujo apagamento também indica tumor. 
Na radiografia em perfil, temos ainda mais informações:
• As linhas amarelas tracejadas indicam, da esquerda para a direita: 
• O alinhamento anterior dos corpos vertebrais;
• O alinhamento posterior dos corpos vertebrais;
• O alinhamento dos processos espinhosos. 
Nesta imagem específica, a coluna está muito retificada; normalmente, é observável uma lordose fisiológica da coluna lombar. 
• Entre a segunda e a terceira linhas, podemos observar 
bem os processos transversos, a pars interarticularis 
(seta amarela) e os processos espinhosos. Uma alteração 
da pars interarticularis pode indicar espondilólise. Ao 
mesmo tempo, também é possível ver destruição por 
ação tumoral, tanto nos processos posteriores, como no 
corpo vertebral. 
• A linha vermelha tracejada indica a relação entre L5 e 
S1. Este é o principal nível afetado pela espondilolistese; 
nesta doença, a vértebra L5 escorrega sobre a S1 e é 
possível medir a porcentagem de escorregamento por 
meio da radiografia de perfil da coluna. Falaremos mais 
Não, não é possível avaliar hérnia discal por meio da radiografia; você pode apenas inferir que o nível apresenta uma doença 
degenerativa discal, pela diminuição do seu espaço.
• Indicação da radiografia: avaliação inicial de doenças da coluna; excelente para avaliação de qualquer acometimento ósseo. 
dela no capítulo oportuno.
• A seta azul de duas pontas indica o tamanho do corpo 
vertebral, que pode estar afetado por fraturas.
• A seta verde aponta para a esclerose subcondral, 
característica do processo de envelhecimento e artrose 
vertebral.
• As setas vermelhas apontam para a osteofitose, também 
do processo reativo degenerativo e que pode comprimir 
o canal vertebral ou a saída de raízes nervosas. 
• Os quadrados verdes indicam os espaços discais. Você 
vê como o espaço de T12-L1 está menor que o de L1-L2, 
que também está menor que os outros mais inferiores. 
Estratégia
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Lumbarização X Sacralização: 
Estes dois termos indicam quando a primeira vértebra sacral apresenta uma alteração de formação e, portanto, 
características lombares (lumbarização), ao que chamamos normalmente de VT – vértebra de transição –, 
em vez de L6, ou o oposto, quando a última vértebra lombar se funde à primeira vértebra sacral, ao que 
chamamos de sacralização. 
Ambas podem ser causas de lombalgia de característica axial.
2. Tomografia computadorizada:
• O que é possível ver?
Tudo o que é visto à radiografia pode ser visto em mais detalhes à tomografia computadorizada. Justamente por isso, embora muito 
indicada (erroneamente) para avaliação de hérnias discais, ela não é o melhor método para avaliar o disco e a medula espinhal.
A tomografia é muito interessante para avaliar padrões de fratura, lesões tumorais com destruição óssea ou o alinhamento detalhado 
entre vértebras. Seu uso, assim, é basicamente restrito ao contexto de trauma. 
• Indicação da tomografia: Trauma. 
3. Ressonância nuclear magnética:
• O que é possível ver?
A ressonância é o melhor exame para avaliação de partes moles da coluna vertebral. 
Acompanhe na figura 1.2.2 o que é possível avaliar neste exame: 
Figura 1.2.2. Achados de imagem na ressonância 
magnética da coluna lombar.
Estamos avaliando um corte sagital (a ressonância pode fazer cortes axiais, sagitais 
e coronais) em ponderação de T2, que deixa tudo o que é líquido brilhante. Observe:
• No asterisco azul, o corpo vertebral.
• No asterisco laranja, o processo espinhoso.
• No asterisco vermelho, a medula espinhal.
• No asterisco verde, um disco intervertebral com sinais de líquido em seu 
interior, portanto, ainda saudável.
• No asterisco amarelo, um disco intervertebral já sem sinais de líquido e, 
portanto, degenerado. 
• Na seta amarela, um abaulamento discal. 
Discutiremos todos estes achados mais detalhadamente no capítulo de Hérnia 
Discal. 
• Indicação da Ressonância Nuclear Magnética: investigação de transtornos de 
partes moles, lesões ligamentares, infiltração tumoral. Não é indicada para 
lombalgia mecânica.
Estratégia
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4. Eletroneuromiografia:
• O que é possível ver?
A eletroneuromiografia é um exame que avalia a condução do impulso nervoso, determinando, assim, características de uma lesão 
periférica.
• Indicação da eletroneuromiografia:
Dentro do contexto de patologias lombares, é pouco indicada. No máximo, para diferenciação de patologias periféricas (como, por 
exemplo, neuropatia diabética), em caso de dúvidas diagnósticas. 
CAI NA PROVA
(UDI, MA, 2020) O diagnósticodiferencial de lombalgia é amplo e muitas vezes pode ser realizado sem propedêutica armada e considerando 
história clínica e exame físico bemapurado. Assinale a opção onde há correspondência coerente entre o sinal de alerta em lombalgia e a causa 
potencial para tal achado.
A) Febre e perda de peso - causas inflamatórias
B) Rigidez matinal maior que 1 hora - causas traumáticas
COMENTÁRIO
Esta questão é interessante por ter de se relacionar os sinais de alarme aos seus significados clínicos.
Incorreta a alternativa A. febre e perda de peso se associam principalmente a tumores e, secundariamente, a infecções. 
Incorreta a alternativa B. a rigidez matinal é características de doenças reumatológicas. 
Incorreta a alternativa C. dor mais intensa à noite é outro fator associado a tumores. Ao mesmo tempo, também pode ser relacionada a 
doenças inflamatórias, pois a dor tende a ser mais intensa no repouso.
Incorreta a alternativa D. diminuição da força se associa à compressão de raiz nervosa, seja por hérnia, ou tumoração.
Correta a alternativa “E” anestesia em sela é um achado característico de compressão da cauda equina.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP, 2018) Homem, 78 anos, com dor lombar em pressão, diária e contínua nos últimos quatro meses. 
Quadro se iniciou após queda da própria altura e procura atendimento médico por persistência dos sintomas neste período. Comorbidades: 
diabetes e câncer de próstata. O exame físico é normal. Os sinais de alarme que indicam necessidade de exame de imagem lombar neste 
paciente:
A) Sexo masculino, idade > 50 anos e câncer.
B) Sexo masculino, dor lombar > 1 mês, trauma e diabetes.
C) Idade > 50 anos, dor lombar > 1 mês, trauma e câncer.
C) Dor com maior intensidade à noite - osteoartrite
D) Diminuição da força muscular - espondilite ou epifisite
E) Anestesia em sela - compressão da cauda equina
Estratégia
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COMENTÁRIO
Questão simples e direta sobre os sinais de alarme clássicos. Lembre-se do mnemônico: Se tem PITTI, DOC, não é Piti.
Incorreta a alternativa A. sexo masculino não é uma red flag.
Incorreta a alternativa B. sexo masculino não é uma red flag.
Correta a alternativa “C” inclui todos os itens apresentados como red flags: idade, cronicidade, trauma, câncer.
Incorreta a alternativa D. diabetes não é uma red flag.
Incorreta a alternativa E. nem diabetes nem sexo masculino são red flags. 
1.2.3. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Aproximadamente 29% das questões de lombalgia envolvem 
o seu diagnóstico diferencial. Desta forma, é muito importante que 
você conheça as principais afecções e consiga diferenciá-las. 
Vou apresentar todas de uma forma compilada em uma 
tabela (tabela 1.2.4), para que você possa comprar uma a outra. 
Depois, vou lhe dar dicas de quais os prováveis diagnósticos 
diferenciais conforme dados da prova (Figura 1.2.3). 
Característica Artrose Hérnia Estenose Inflamatória Tumor
Idade predominante Idoso 30-50 anos Idoso 20-30 anos >40 anos
Dor axial Sim Sim Sim Sim Sim
Dor irradiada Não Sim Sim Não Possível
Melhora com repouso Sim Sim Sim Não Não
Melhora com movimento Sim Não Não Sim Não
Piora com extensão Sim ou não Sim ou não Sim Sim ou não Sim ou não
Melhora com flexão Sim ou não Sim ou não Sim Sim ou não Sim ou não
Lasègue Não Sim Não Não Possível
Dor neuropática Não Sim Sim Não Possível
Respeita dermátomos - Sim Não - Possível
Tabela 1.2.4. Principais diagnósticos diferenciais de lombalgia e suas características. 
D) Idade > 50 anos, dor lombar > 1 mês, trauma, câncer e diabetes.
E) Idade > 50 anos, sexo masculino, trauma, diabetes e câncer.
Estratégia
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LOMBALGIA
Lasègue positivo?Compressão
radicular
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
Jovem?
SIM
SIM
SIM
Pior à noite, melhora
ao caminhar?
Claudicação, pior ao
andar, parestesias?
Perda de peso, 
dor refratária?
Inflamatória
Hérnia discal
Mecânica
Estenose
ArtroseMetástase
Idoso?
Idoso
SIM
Figura 1.2.3. Fluxograma: como definir o diagnóstico diferencial das lombalgias nas provas.
O fluxo de pensamento nas provas é, assim, bastante simples:
• Se o Lasègue é positivo, trata-se de compressão radicular. Em pacientes jovens, isso é uma hérnia discal; em pacientes idosos, deve 
se tratar de metástase.
• Se a dor é pior à noite e melhora quando anda, é uma dor de caráter inflamatório.
• Se não há características de compressão radicular ou dor inflamatória e o paciente é jovem, trata-se de uma lombalgia mecânica.
• Idosos podem ter três tipos de patologias da lombar:
• Metástase óssea, se houver sinais consumptivos, associado ou não a compressão radicular;
• Estenose lombar, se a dor piorar ao caminhar (com Lasègue negativo!).
• Artrose, se houver sintomas meramente mecânicos (contudo, isso não exclui a possibilidade de lombalgia mecânica 
musculoligamentar em idosos!);
Desta forma, usando este fluxograma, você não vai errar os 
diagnósticos diferenciais nas questões. 
Apesar de, no cotidiano, muitas pessoas confundirem dores 
geniturinárias com lombalgia, esta não é uma questão presente 
em provas, especialmente porque as características das dores são 
bastante distintas: a dor da cólica renal é unilateral, irradiada para a 
fossa ilíaca e literalmente em cólicas. Ao mesmo tempo, patologias 
abdominais provocam dores referidas anteriormente, ao contrário 
da lombalgia. Por fim, a lombalgia apresenta características 
mecânicas que não estão presentes em nenhuma outra patologia 
não ortopédica. 
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CAI NA PROVA
(HCFMUSP, SP, 2020) Homem de 42 anos de idade com antecedente de hipertensão arterial, apresenta dor lombar crônica há cinco anos, 
após levantar peso no ambiente de trabalho. No episódio inicial apresentou dor intensa e súbita associada à limitação de movimentos que 
levou a afastamento do trabalho por um período de 10 dias. Voltou a trabalhar, porém, manteve dor lombar contínua, de intensidade leve a 
moderada com irradiação para ambas as coxas de forma difusa e piora com esforços. Vários períodos de afastamento laboral desde então, 
sempre com manutenção das queixas. Há 6 meses refere dor moderada a intensa com irradiação para ambos os membros inferiores e grande 
limitação para atividades diárias sem qualquer melhora com uso de anti-inflamatórios ou analgésicos. Faz uso eventual de tramadol, porém 
nega melhora significativa. Nega febre ou perda de peso. O exame clínico é normal exceto por dor à flexão e extensão lombar. O exame 
neurológico é normal. Paciente traz exame de ressonância magnética realizado há 2 meses com desidratação discal L4-L5 e L5-S1. Discretas 
protrusões discais nestes níveis sem conflito radicular. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Lombalgia mecânica comum.
B) Estenose do canal lombar.
C) Espondilite anquilosante.
D) Hérnia discal.
COMENTÁRIO
Esta é uma questão interessante, por trazer uma grande quantidade de informações, que visam a deixar o candidato confuso – mas não 
você, estrategista! Separe o joio do trigo, use o nosso fluxograma e acerte na mosca!
Nós falaremos destes achados da ressonância – como desidratação discal e protrusões – no capítulo de doença degenerativa discal e 
hérnia discal.
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO, SP, 2019) Homem de 35 anos, sem antecedentes de queda ou trauma, refere há 10 dias de dor 
lombar sem irradiação, que melhora quando anda e piora quando dorme. A principal hipótese diagnóstica é:
A) Lombociatalgia.
B) Espondiloartrite.
C) Osteoartrite de coluna lombar.
D) Estenose de canal medular.
COMENTÁRIO
Correta a alternativa “A” este é o diagnóstico mais compatível com o quadro. O próximo passo é: tratamento analgésico, fisiotera-
pia, fortalecimento muscular e avaliar necessidade de adaptações no trabalhoou mudança de área.
Incorreta a alternativa B. a estenose geralmente acomete pacientes mais velhos e traz a queixa de claudicação neurológica: uma dor 
neuropática, que não respeita dermátomos, irradia-se pelo membro inferior e piora com extensão, especialmente aos esforços. 
Incorreta a alternativa C. a espondiloartrite (espondilite anquilosante) é uma doença inflamatória da coluna que afeta homens jovens, é 
pior ao repouso e à noite, melhor com os movimentos, provocando rigidez de progressão caudo-cefálica.
Incorreta a alternativa D. a hérnia discal apresentaria uma dor radicular, neuropática, com laségue positivo.
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Questão de diagnóstico diferencial de lombalgias. Pegue o fluxograma da figura 1.2.3, feito especialmente para isso, e resolva!
Incorreta a alternativa A. lombociatalgia, por definição, envolve uma dor com irradiação pelos membros inferiores.
a espondiloartrite (espondilite anquilosante) é uma doença inflamatória da coluna que afeta homens jovens, é pior ao repouso e à noite, 
Correta a alternativa “B” melhor com os movimentos, provocando rigidez de progressão caudo-cefálica.
Incorreta a alternativa C. osteoartrite é característica de idosos, sendo que a dor melhora com repouso e piora com esforço físico.
Incorreta a alternativa D. a estenose de canal medular é uma doença do idoso, provocando claudicação neurológica, com dor irradiada pelos 
membros inferiores, sem respeitar dermátomos, associada à ortostase. 
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SINOP, MT, 2017) Homem, enfermo, 79 anos, queixa-se de dor lombar aguda com início há quase 3 semanas. 
Refere ainda, insônia e perda de peso de 5 kg nos últimos 8 meses. Nega melhora da dor após uso de anti-inflamatórios não hormonais, 
derivados morfínicos e repouso no leito. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) Comprometimento metastático da coluna lombar.
B) Estenose do canal medular.
C) Fratura vertebral por osteoporose senil.
D) Lombalgia mecânica.
COMENTÁRIO
Mais uma questão sobre diagnósticos diferenciais. Novamente baseado em nosso fluxograma, fica fácil de descobrir qual é a resposta 
correta.
Correta a alternativa “A” a história de insônia, perda de peso e dor refratária falam a favor de tumor. Após os 40 anos, os principais 
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SINOP, MT, 2018) Paciente de 34 anos com queixa de dor lombar, na região glútea e nas coxas há 15 dias. 
Trabalhador braçal em frigorífico. Histórico clínico sem outras anormalidades. Apresenta sensibilidade, reflexos, mobilidade, trofismo e força 
muscular dos membros inferiores normais. À manobra de Lasègue a direita, elevação do membro inferior a 60 graus na posição supina, refere 
dor na região lombar. No teste de carga axial, a compressão vertical sobre a cabeça do paciente desencadeia dor lombar. Assinale a alternativa 
CORRETA em relação ao manejo deste caso:
A) Solicitar ressonância magnética da coluna lombar para investigar os sinais de compressão radicular identificados no exame físico.
B) Solicitar radiografia de coluna lombar para afastar fratura e/ou artrose.
C) Solicitar radiografia de coluna lombar e VHS para descartar infecção ou neoplasia.
D) Solicitar exames complementares não é necessário pela suspeita de lombalgia inespecífica aguda.
E) Recomendar repouso por 30 dias e fisioterapia pois tais medidas aceleram a recuperação.
tipos de tumor são: mieloma múltiplo (primário) e metástases ósseas (secundário). Em homens, a principal suspeita é de metástase de 
câncer de próstata. 
Incorreta a alternativa B. a estenose de canal apresenta sintomas relacionados à ortostase, com melhora ao repouso.
Incorreta a alternativa C. a fratura vertebral teria um caráter de melhora progressiva, com melhora ao repouso.
Incorreta a alternativa D. há muitos sinais de alarme para se considerar uma lombalgia mecânica, que tende a melhorar espontaneamente 
em quatro a sete semanas e tem boa resposta a medicações analgésicas simples. 
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COMENTÁRIO
Questão interessante para trabalharmos muitos conceitos. Primeiro, para encaixar este paciente no nosso fluxograma, precisamos 
definir: o seu Lasègue é positivo?
Lembre: para ser positivo, ele precisa reproduzir uma dor neuropática pelo trajeto do ciático. Portanto, o Lasègue dele é negativo. Com 
isso, fica fácil; trata-se de uma lombalgia mecânica.
Segundo passo: ele tem algum sinal de alarme para se pedirem exames complementares? Persistência, Idade, Trauma, Tumor, Infecção, 
Déficits neurológicos, Osteoporose, Cauda equina? Não.
Agora, ficou fácil.
Incorreta a alternativa A. o paciente não apresenta qualquer sinal de compressão radicular; note, o Lasègue provocou dor lombar e não 
reproduziu sintomas de compressão radicular. RNM é principalmente indicada quando se considera intervenção cirúrgica. 
Incorreta a alternativa B. não há história de trauma para se considerar fratura, nem idade para se considerar artrose. O paciente não apresenta 
nenhum sinal de alarme que indique solicitação de exames complementares.
Incorreta a alternativa C. não há dados da história que levantem a suspeita de tumores ou infecção. Não há sinais de alarme que indiquem 
solicitação de radiografias. VHS seria, por fim, de pouca utilidade.
esta é a alternativa correta. Não há sinais de alarme que substanciem a solicitação de exames.
Correta a alternativa “D” Incorreta a alternativa E. na lombalgia inespecífica, o repouso não deve ultrapassar dois dias, pois começa 
a piorar o quadro. Falaremos disso a seguir. 
1.2.4. TRATAMENTO
Apesar de termos gastado um tempo considerável 
discorrendo sobre diagnósticos diferenciais e sinais de alarme, há 
um mantra que deve ser repetido: “Não importa a causa, toda dor 
lombar é tratada da mesma forma”. Vamos entender isso.
O sintoma – dor lombar – é sempre abordado seguindo a 
mesma estratégia: tratamento conservador farmacológico e não 
farmacológico. 
A causa, por outro lado, pode ser tratada de diversas 
formas diferentes: hérnias discais podem necessitar de ressecção; 
estenoses, de laminotomias; metástases, de tratamento paliativo; e 
espondilite anquilosante, de tratamento com reumatologistas. 
Entretanto, todas estas patologias compartilharão o mesmo 
pacote de tratamento que a lombalgia mecânica. Então, vamos 
discutir um a um como fazer isso. Isso será útil a você não somente 
para a prova, mas, também, para a sua prática clínica.
Tratamento conservador
O tratamento conservador da lombalgia é composto de quatro bases:
1. Repouso: especialmente no contexto de atendimento 
no setor de emergência, para dores agudas, o repouso 
é essencial. Contudo, o repouso na lombalgia deve 
ser restrito a somente dois a três dias. Além disso, o 
repouso é contraproducente e provoca, de fato, mais 
dor do que continuar a exercer suas atividades, se passar 
do prazo estipulado. Ademais, deve ser um repouso 
relativo: nada de ficar deitado o dia inteiro. O paciente 
deve seguir com suas atividades e retomar as atividades 
laborais o mais breve possível.
2. Atividade física e fortalecimento muscular: atividade 
aeróbica de baixo impacto é importante para controle 
de peso e tratamento de dores em geral. Ao mesmo 
tempo, o fortalecimento isométrico do core abdominal 
é a chave para o controle da lombalgia. Você se 
lembra que falamos, na seção de anatomia, sobre esta 
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estrutura, que funciona como os anéis de um barril? 
Um core forte estabiliza a coluna e, com isso, as crises 
se tornam menos frequentes, menos intensas e menos 
duradouras. É muito frequente os pacientes fazerem 
o fortalecimento, melhorarem das crises e depois 
interromperem; em pouco tempo, as crises retornam. 
Este fortalecimento pode ser feito em uma academia, ou 
com um fisioterapeuta.3. Perda de peso: o excesso de peso sobrecarrega a coluna 
lombar, provocando dores mecânicas. Desta forma, a perda de 
peso é essencial; o alvo é 5% do peso corporal, no prazo de 20 
semanas. 
4. Tratamento farmacológico: a analgesia é essencial para que 
o paciente consiga seguir com suas atividades e, ao mesmo 
tempo, fazer o fortalecimento muscular do tratamento. 
Entretanto, para podermos falar de analgesia, precisamos 
primeiro rever a escala analgésica da OMS. 
Escala analgésica da OMS:
Confira, na figura 1.2.4, a escala analgésica. 
Figura 1.2.4. Escala analgésica da OMS
Vamos destrinchar esta escala:
O primeiro passo é lembrar: na dor aguda, você desce a escada; 
e, na dor crônica, você sobe. Ou seja: no contexto de uma lombalgia 
aguda, estime a dor do paciente (leve, moderada ou grave) e inicie pelo 
respectivo degrau. Isso apresente melhores resultados que “começar 
devagar e ir testando”.
As drogas adjuvantes estão sempre presentes, na base do 
tratamento. Para a lombalgia especificamente, consideramos:
• Relaxantes musculares: temos o carisoprodol, a ciclobenzaprina 
e o tiocolchicosídeo. Eles são indicados principalmente para 
crises agudas, pois não devem ser usados de forma contínua. 
• Antidepressivos: usados geralmente em dose baixa, são 
auxiliares no tratamento da lombalgia crônica.
• Anticonvulsivantes: indicados principalmente para dor neuropática, temos a gabapentina e a pré-gabalina. 
• Vitamina B12: indicada para dor neuropática e neuropatias, ou seja, na lombociatalgia, com resultados geralmente após duas a 
três semanas de uso. Há algumas controvérsias sobre sua eficácia, mas, por ser basicamente isenta de efeitos colaterais em doses 
adequadas, é muito utilizada. 
Para dor leve, nós temos os analgésicos e AINE. 
• Analgésicos: o com melhor efeito para lombalgia é a dipirona. Paracetamol tem efeitos semelhantes ao placebo ou a cerveja para 
o tratamento de lombalgia (não, não estou brincando, já fizeram este estudo) e não é recomendado. 
• AINE: anti-inflamatórios têm, no geral, efeitos muito semelhantes no tratamento da lombalgia, variando apenas conforme posologia 
e segurança com relação a efeitos colaterais. De forma resumida: naproxeno é o mais seguro do ponto de vista cardíaco; celecoxibe 
parece ser não inferior neste quesito, mas é mais seguro do ponto de vista gástrico. Nenhum é seguro para os rins. Use sempre na 
menor dose e pelo menor tempo possível. 
Na dor moderada, começamos a utilizar os opioides fracos. Dentre eles, temos:
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• Tramadol. 
• Codeína: até 42% da população apresenta alguma alteração no metabolismo da codeína, sendo, assim, um medicamento pouco 
confiável, apesar de muito utilizado.
Geralmente, ao se atingir metade da dose máxima, considera-se trocar o opioide fraco pelo forte. Nesta situação, temos:
• Morfina, oxicodona e metadona. 
Por fim, temos um opioide transdérmico de uso contínuo, cujo princípio ativo é a buprenorfina. 
Como você pode ver, não abordamos corticoides, seja via oral ou injetável, em nenhum ponto deste tratamento. Isso é porque 
corticoides não têm qualquer indicação no tratamento de lombalgias mecânicas ou lombociatalgias. Seus efeitos são iguais ao placebo e, 
dados seus efeitos colaterais, devem ser evitados. 
Procedimentos intervencionistas fazem sentido somente em lombalgias associadas a problemas neurológicos (hérnia discal, estenose 
lombar).
Tratamento cirúrgico
Na lombalgia mecânica, não está indicado o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é indicado somente para o tratamento da 
dor irradiada. Mesmo no contexto de hérnia discal, a dor axial não só não melhora, como pode piorar com a intervenção.
• Definição: região lombar = abaixo das escápulas e acima 
da prega glútea. 
• Definição temporal: aguda (até seis semanas de 
duração), subaguda (entre seis e doze semanas) e crônica 
(mais de doze semanas).
• Etiologia: principal = inespecífica (mecânica ou 
idiopática).
• Quadro clínico: a lombalgia simples se apresenta como 
uma dor localizada na coluna lombar, sem sinais ou 
características neuropáticas, com possível irradiação para 
região posterior da coxa, relacionada a atividades e ao 
esforço físico. Tem padrão autolimitado, mas tendência a 
se cronificar.
• Diagnóstico: 90% por anamnese e 10% por exame físico.
• Exames radiográficos: na presença de sinais de alarme, 
a serem lembrados pelo mnemônico: “Se tem PITTI, DOC, 
não é Piti”. Todo PITTI merece raio X.
A tomografia é indicada para fraturas; a ressonância, para 
lesões de partes moles; e a eletroneuromiografia tem 
indicação restrita a diagnóstico diferencial de patologias 
neurológicas periféricas.
• Diagnósticos diferenciais:
Dor que piora à noite e melhora com atividade: inflamatória.
Dor refratária em idosos com sintomas consumptivos: 
tumor.
Lasègue presente: hérnia discal.
• Tratamento: a dor lombar é tratada sempre da mesma 
forma:
• Repouso: por dois a três dias, apenas. 
Atividade física de baixo impacto e fortalecimento 
isométrico do core abdominal.
Perda de peso.
• Medicamentos: analgésicos, AINE (cursos curtos), 
relaxantes musculares, opioides conforme necessidade. 
Lombalgia crônica pode requerer antidepressivos. 
Lombociatalgia, anticonvulsivantes.
Corticoides não têm espaço no tratamento de lombalgia. 
O tratamento cirúrgico não está indicado para a lombalgia 
mecânica.
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CAI NA PROVA
( UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GO, 2020) Você, médico (a) de uma UBS, depara-se com o seguinte caso: paciente de 42 anos, pedreiro, vem 
ao seu consultório com queixa de dor lombar não irradiada há 1 dia. Relata que no dia anterior chegou em casa após uma extenuante tarde 
de trabalho, sentou-se no chão para jogar videogame com seu filho de 11 anos e ao tentar se levantar ""travou a coluna"". Desde então não 
consegue mantê-la ereta, caminha com dificuldade e não encontra posição confortável para sentar ou dormir. Tem alívio parcial ao repouso 
e ao uso de anti-inflamatório não esteroide (AINE). Nega episódios prévios semelhantes. Ao exame físico você constata adoção de posição 
antálgica (leve flexão de tronco), trigger points distribuídos em musculatura paravertebral de região lombar e dor lombar à manobra de 
Laségue. A conduta mais adequada para o caso é:
A) orientar repouso absoluto, compressas mornas locais, manter AINE por tempo prolongado, associar opioide.
B) solicitar radiografia de coluna lombar, manter AINE por período prolongado, associar opioide, encaminhar à fisioterapia.
C) solicitar ressonância magnética de coluna lombar, orientar repouso absoluto, manter AINE por curto período de tempo, associar relaxante 
muscular.
D) orientar o paciente a manter-se ativo, compressas mornas locais, manter AINE por curto período de tempo, associar relaxante muscular.
COMENTÁRIO
Esta questão é interessante por exigir que você identifique uma lombalgia mecânica e dite seu tratamento. Note: o Lasègue é positivo 
para dor lombar, mas não com as características de um Lasègue de verdade.
Incorreta a alternativa A. o repouso absoluto está totalmente contraindicado. Deve-se considerar repouso relativo por dois dias, no máximo. 
AINE não deve ser usado por tempo prolongado, e não se deve associar opioide, considerando-se que sequer foi indicado o uso de um 
analgésico simples. 
Incorreta a alternativa B. a radiografia não está indicada, pois não há sinais de alarme. Já comentei acima sobre AINE e opioide; a fisioterapia 
seria uma opção adequada. 
Incorreta a alternativa C. a ressonância é ainda menos indicada, especialmente por não haver suspeita de hérnia discal; comentei acima sobre 
repouso e AINE; associar relaxante muscular é uma boa opção. 
Correta a alternativa “D” para esta resposta ficar perfeita, faltaria associar o analgésico simples.(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ, PA, 2018) A.V.S., sexo masculino, 30 anos de idade, solteiro, comparece pela primeira vez à Unidade 
Básica de Saúde (UBS) de seu bairro por conta de dor nas costas há 2 dias. Ao ser atendido pelo médico, inicia a conversa dizendo que gostaria 
que lhe fosse pedido um raio X da coluna ou uma ressonância. O médico pediu detalhes do ocorrido e ficou sabendo que A.V.S trabalha como 
carregador em uma embarcação e que sentiu “a coluna travar”, enquanto tentava organizar sacos de cimento no chão. Já havia tomado, por 
conta própria, diclofenaco 50 mg, 2 comprimidos ao dia, sem melhora do quadro. Estava preocupado, pois seu tio de 60 anos tinha morrido 
recentemente de câncer cuja investigação se iniciou por quadro de dor nas costas. Sobre a queixa trazida pelo paciente, do caso clínico acima, 
é correto afirmar que:
A) na maioria dos quadros de lombalgia é possível identificar a causa específica.
B) é prudente a solicitação de exames de imagem dado ao risco para neoplasia ou doença grave.
C) se houver piora da dor no período noturno, neoplasia precisa ser considerada.
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COMENTÁRIO
Esta é uma questão de conhecimentos gerais; ela exige que você defina que se trata de uma lombalgia mecânica e, ao mesmo tempo, 
conheça sobre diagnósticos diferenciais, etiologia, sinais de alarme, solicitação de exames...
Incorreta a alternativa A. A grande maioria das vezes a dor lombar é de origem mecânica, sendo considerada como um diagnóstico 
“Inespecífico” – pois não se identifica uma hérnia discal, por exemplo, como fator causal. 
Incorreta a alternativa B. Apesar da preocupação do paciente com a história familiar tumoral, isto não é o suficiente para ser considerado um 
sinal de alarme que indique a solicitação de exames.
Correta a alternativa “C” De fato, dor de piora noturna é uma característica de tumores.
Incorreta a alternativa D. O primeiro passo do tratamento da lombalgia mecânica simples é composto por: analgesia simples +/- anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE) + relaxante muscular. Se a dor não melhorar com este grau de analgesia, avançar para opioides.
Incorreta a alternativa E. Certamente faz, e este é, infelizmente, o desejo de muitos dos pacientes. 
(PREFEIURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, PR, 2017) Os principais dados apontam que 70% das pessoas com mais de 40 anos apresentam 
algum problema de coluna, e esse número sobe para 80% a 90% em pessoas com mais de 50 anos. Considerando os sinais de alerta (ou 
bandeira vermelha) para a dor lombar, segundo orientação do Ministério da Saúde, marque a opção correta:
A) A dor lombar pode ser muito influenciada por fatores psicológicos, tais como estresse e depressão, bem como outros fatores não 
orgânicos, podendo acometer qualquer estrutura da coluna. Entretanto, as estruturas mais acometidas são os ossos.
B) Ao se avaliar as origens da dor lombar na população que procura as Unidades Básicas de Saúde é possível constatar que as causas mais 
frequentes são a fratura compressiva osteoporótica e a estenose medular.
C) No atendimento de urgências, a realização do exame físico deve ser priorizado em detrimento da anamnese com o objetivo de determinar 
a natureza da lombalgia. Caso a lombalgia seja infecciosa, traumática e neoplásica deve se identificá-las com "bandeiras vermelhas"
D) Alguns sinais de alerta ou bandeira vermelha são importantes para avaliar a lombalgia, tais como a idade (entre 20 e 50 anos), relato 
de dor que piora à noite, história de neoplasia e emagrecimento, febre, relatos de grandes traumas, realização de tratamento para 
osteoporose, dor refratária ao tratamento, fraqueza muscular ou distúrbios urinários ou gastrintestinais.
COMENTÁRIO
Esta questão trabalha dados de epidemiologia, diagnóstico e sinais de alarme. É uma questão bastante interessante; leia com cuidado.
Incorreta a alternativa A. De fato, fatores psicológicos são muito importantes, mas as estruturas mais acometidas são musculares e não ossos.
Incorreta a alternativa B. A lombalgia mecânica é a causa mais frequente de lombalgia. A fratura osteoporótica está empatada com 
compressões do canal, dentre elas a hérnia discal e a estenose.
Incorreta a alternativa C. Não. A anamnese é responsável por 90% do diagnóstico na lombalgia. O exame físico, geralmente, cobre o resto. 
E, de fato, se ela se enquadrar em alguns dos casos citados no enunciado, ela realmente deve ser considerada como bandeira vermelha ou 
sinal de alarme.
Correta a alternativa “D” Estou marcando este item como correto, pois este é o gabarito oficial, mas ele está errado. Leia com 
atenção; é algo que passou reto pela banca, mas que não impediu que os candidatos acertassem a questão, de modo que ela não foi anu-
lada. O intervalo etário é: abaixo de 20 anos e acima de 50 anos, e não entre estes extremos. Com esta ressalva, a afirmação está correta.
D) o uso de diclofenaco não faz parte do arsenal terapêutico da dor lombar.
E) o desejo de ser aposentado precocemente não é diagnóstico diferencial.
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Figura 1.2.5. Quadro-resumo de Lombalgia.
Vamos sedimentar tudo isso com um quadro-resumo (figura 1.2.5):
1.3 DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL E HÉRNIA DISCAL
Hérnia discal é um tema quente. Saiba tudo! 
Doença degenerativa discal e hérnia discal são espectros da 
mesma doença e discorrei sobre ambas aqui simplesmente como 
hérnia discal. 
Este é o segundo tema mais prevalente dentre lombalgias, 
como falamos no item 1.2. Entretanto, as questões de hérnia discal 
apresentam suas próprias características. Primeiramente, vamos 
ver sua tendência histórica (gráfico 1.3.1):
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TENDÊNCIA HISTÓRICA - 2006 A 2021
0
3
4 4 4 4
1 1 1
2 2
3 3
5
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Ano do concurso
3
2021
2
Gráfico 1.3.1. Tendência histórica de questões de Hérnia Discal, 2006-2021.
Estas questões estão sempre presentes em provas, ainda 
que de forma menos intensa do que as questões de lombalgia. 
Entretanto, é um tema que deve ser estudado, especialmente por 
fazer parte das instituições mais concorridas.
Entretanto, veja que interessante: enquanto tivemos uma 
representatividade por estados na lombalgia que basicamente 
seguia a distribuição geográfica natural dos concursos, na hérnia 
discal, nós temos uma preponderância de dois estados: Paraná e 
Goiás (gráfico 1.3.2).
unidades da federação, mas, ao mesmo tempo, basicamente não 
são cobradas em concursos de São Paulo ou Rio de Janeiro. 
O que isso significa? Que questões de lombalgia são 
geralmente mais cobradas sob a forma de lombalgia mecânica em 
São Paulo e Rio de Janeiro, e sob forma de Hérnia Discal, no Paraná 
e Goiás. Com isso, a partir dos lugares onde você prestará as suas 
provas, você pode direcionar o seu estudo.
As questões de hérnia discal têm um lado muito positivo: a 
principal cobrança é a definição do nível da herniação, a partir do 
exame neurológico. Confira o gráfico 1.3.3.Estas questões estão presentes em mais da metade das 
PR GO MG RS
RJ CE PI AM
MA SC PE RN
REPRESENTATIVIDADE
POR ESTADO
11
10
4
3
2
3
2
2
1
1 1 1 1
Gráfico 1.3.3. Temas das questões de Hérnia Discal. 
Nível da Hérnia Diagnós�co Semiologia Tratamento
Imagem Epidemiologia Cauda equina Fisiopatologia
QUESTÕES DE
HÉRNIA DISCAL
56%
17%
5%
6%
4%
4%
6%
2%
Gráfico 1.3.2. Representatividade por estado. 
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Isso é excelente, pois é um conhecimento relativamente simples. Ao mesmo tempo, outras 13% das questões 
envolvem o diagnóstico clínico, enquanto apenas 4% exigem a avaliaçãode exames de imagem. Portanto, se for para focar 
em algo específico de hérnia discal, memorize a figura 1.1.11, dos dermátomos, a tabela 1.1.1, dos níveis neurológicos e o 
fluxograma da figura 1.2.3, para os diagnósticos diferenciais de lombalgia.
1.3.1. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A doença degenerativa discal é o processo de envelhecimento discal, inerente ao ser humano. Á hérnia discal, por outro lado, é um 
processo patológico com extrusão do conteúdo do núcleo pulposo. Observe a figura 1.3.1.
Figura 1.3.1. Estruturas do disco intervertebral e hérnia discal.
O disco intervertebral serve como amortecedor das 
vértebras. É formado pelo anel fibroso, mais resistente, feito 
por colágeno tipo I, e um conteúdo gelatinoso em seu interior, 
o núcleo pulposo, formado por colágeno tipo II, proteoglicanos 
e água. 
Como o processo de herniação se relaciona diretamente 
à carga exercida nas estruturas, as hérnias discais são muito 
mais comuns nos níveis L4-L5 e L5-S1 (95%), mas o nível L5-S1 
é mais preponderante dentre os dois. Um sinônimo da hérnia 
discal com compressão radicular é radiculopatia discal.
Seu pico de incidência é entre 30 e 50 anos, acometendo 
três vezes mais homens do que mulheres. No entanto, apenas 
5% são sintomáticos, como discutiremos mais à frente. 
1.3.2. FISIOPATOLOGIA
A degeneração discal ocorre em três estágios, sendo mais frequente em homens. 
São eles:
1. Disfunção: neste primeiro estágio, que ocorre entre os quinze e os 45 anos 
de idade, devido ao impacto nos discos por sustentar a coluna, ocorrem 
roturas no ânulo fibroso. Com isso, sua estrutura vai se desfazendo e o disco 
passa pelos estágios de abaulamento, protrusão e herniação. Observe a 
figura 1.3.2.
Figura 1.3.2. Processo de formação da hérnia 
discal. 
Esta é a fase em que se inicia e pode ocorrer a herniação. Note que, no 
abaulamento, há apenas um “esmagamento” do disco, que perde sua estrutura 
e fica literalmente abaulado. Por outro lado, na protrusão, uma parte do disco, cuja 
estrutura foi mais fragilizada, começa a “deslizar”, protruindo-se, assim, para o canal. 
Por fim, quando o anel fibroso é rompido, o núcleo pulposo “escorre”, formando o que 
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chamamos de hérnia discal. Esta hérnia pode comprimir as raízes 
ou o canal medular; ela pode deslizar pelo canal, formando o que 
chamamos de hérnia sequestrada ou fragmentada, quando perde 
o contato com seu disco original. 
Tudo tem seus prós e contras; enquanto o abaulamento e 
a protrusão não causam sintomas, a sua taxa de regressão é baixa 
(menos de um quinto para abaulamento e menos da metade para 
protrusão). Contudo, quase todas as hérnias são naturalmente 
reabsorvidas pelo organismo (na verdade, o que é reabsorvido é o 
conteúdo herniado do núcleo pulposo), geralmente em até dezoito 
meses após a sua ocorrência. 
2. Instabilidade: esta fase engloba os 35 aos 70 anos do 
indivíduo; ocorre o rompimento do anel fibroso do 
disco (i.e., herniação), subsequente reabsorção por 
ação macrofágica, como falamos acima, e consequente 
degeneração articular. Esta é a fase mais sintomática da 
doença. Certos fatores, como obesidade, atividades de 
impacto e tabagismo, pioram os sintomas. 
3. Contudo, é bom lembrar que, embora este processo seja 
inerente ao envelhecimento, não são todos que serão 
sintomáticos!
4. Estabilização: esta fase ocorre naqueles maiores de 60 
anos. Uma vez que o disco perdeu seu núcleo pulposo e, 
por consequência, desidratou, ele perde sua capacidade 
de absorção de impacto e estabilização. A resposta 
do organismo é uma franca osteoartrose: esclerose 
subcondral, perda de osso trabecular e osteofitose 
reativa, com a intenção de estabilizar o segmento 
afetado. Do ponto de vista de dor, apresenta-se mais 
uma dor axial do que irradiada e bem menos intensa 
do que a dor da herniação; contudo, há um maior risco 
de estenose do canal pela osteofitose e reação da pars 
interarticularis à instabilidade do segmento.
A localização da hérnia tem relação direta com seus sintomas. 
Veja a figura 1.3.3.
Figura 1.3.3. Localização da hérnia e estruturas comprimidas. 
• Central: esta herniação comprime o canal medular e, 
dado o seu diâmetro, pode se manifestar somente como 
dor axial. Quando comprime uma raiz, é a raiz do nível 
abaixo (transeunte). Por exemplo: uma hérnia central de 
nível L4-L5 causará sintomas na raiz L5, que emergirá um 
nível abaixo (L5-S1). 
• Posterolateral: esta responde por 90 a 95% das hérnias 
discais e comprime também a raiz transeunte, portanto, 
do nível abaixo.
• Foraminal: responde por apenas 5 a 10% das herniações 
discais, afetando a raiz emergente (portanto, uma hérnia 
de nível L4-L5 causará sintomas de L4). Por comprimir 
diretamente o gânglio da raiz dorsal, causa mais dor do 
que a hérnia posterolateral. 
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1.3.3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A dor da hérnia discal é sempre descrita como uma lombociatalgia, mas isso é só uma simplificação. Ela, na realidade, apresenta duas 
dores distintas:
• Uma dor axial, principalmente de origem mecânica, mas também possivelmente devido a uma herniação central. 
• Uma dor radicular, irradiada pelo trajeto da raiz comprimida e, portanto, não exclusivamente do ciático, que inclui raízes de L4 a S1. 
O que eu quero dizer com isso é que a herniação discal 
causará sintomas conforme a sua compressão, seja na coluna 
cervical, torácica ou lombar. Se for uma compressão em nível de L2, 
por exemplo, embora rara, ela causará dor referida na face anterior 
da coxa.
É importante lembrar que a dor radicular tem características 
neuropáticas, ou seja: provoca queimação, formigamento, 
dormência e até alterações de função muscular e sensitiva. Estes 
sinais são os que devem chamar mais a atenção: a perda de força 
muscular, quando confirmada de forma objetiva, é uma indicação 
de tratamento cirúrgico da doença. 
Outro achado que deve chamar a atenção é a suspeita de 
síndrome da cauda equina. 
Síndrome da cauda equina:
Esta é considerada uma urgência ortopédica. As principais características da cauda equina são a anestesia 
em sela e a perda de controle de esfíncteres. Entretanto, em ordem decrescente de frequência, temos: 
lombalgia; dores nas pernas; parestesia perianal; disfunção da bexiga (bexiga neurogênica e incontinência por 
transbordamento); impotência; perda sensorimotora dos membros inferiores. Assim, apesar de a anestesia 
em sela e a perda de controle serem os sintomas mais famosos, eles não são os mais frequentes!
De qualquer forma, em pacientes com queixa de parestesia perineal e, às vezes, disfunção sexual, é 
essencial fazer o toque retal e avaliar o tônus esfincteriano. Diminuição do tônus indica síndrome da cauda 
equina. 
Diante da mera suspeita desta síndrome, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para um 
serviço com cirurgia de coluna disponível. Em até 48 horas de seu início, há bom prognóstico de reversão com 
a cirurgia. 
A avaliação de uma suspeita de herniação discal, assim, 
exigirá um exame físico neurológico completo, com avaliação de 
força motora e sensibilidade, dermátomo a dermátomo. A figura 
1.1.11 e a tabela 1.1.1 ajudarão nisso. 
Há três testes importantes para radiculopatia: o teste de 
Lasègue (figura 1.1.12) e o teste de Hoover, para a coluna lombar, e 
o teste de Spurling, para a coluna cervical. 
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Teste de Hoover: este teste ainda não foi cobrado em provas, mas é 
um teste importante para avaliação de simulação. Como disse, a avaliação da 
perda de força motora é importante para a definição de conduta, e muitas 
vezes os pacientes dizem que perderam a força, ou simulam esta perda, 
buscando benefíciosdo INSS. Isso pode ser avaliado tanto clinicamente, 
quanto por eletroneuromiografia. Clinicamente, temos o teste de Hoover, 
que é feito com o paciente em decúbito dorsal. Com os membros esticados, 
apoiam-se os calcanhares sobre as palmas das mãos do examinador e se 
pede que o paciente tente erguer, sem dobrar o joelho, uma das pernas 
(isso avalia o reto femoral, portanto, o quadríceps). No paciente com 
verdadeira perda de força motora, o esforço feito o levará a comprimir a 
mão do examinador do lado não examinado, enquanto tenta elevar a perna 
contralateral. Pacientes que estão simulando, porém, não saberão que esta 
é uma reação automática do organismo e, portanto, não farão a compressão 
do lado supostamente saudável.
Figura 1.3.4. Teste de Spurling. 
Nível Área com parestesia Força motora afetada Reflexo afetado
C5 Face lateral do braço Abdução do ombro, flexão do cotovelo Bicipital
C6 Polegar, indicador Extensão do punho Braquiorradial
C7 Dedo médio Extensão do cotovelo, flexão do punho Tricipital
C8 Dedos anular e mínimo Motricidade fina da mão, flexão dos dedos Não há
T1 Face medial do braço Extensão dos dedos Não há
L3 Face anterior da coxa Adução do quadril Não há
L4 Face anteromedial da perna Extensão do joelho Patelar
L5
Face anterolateral da perna e dorso 
do pé
Dorsiflexão do pé, extensão do hálux, inversão 
do pé, abdução do quadril
Não há
S1
Face lateral e sola do pé, região 
posterior da perna
Flexão plantar do pé Aquileu
Teste de Spurling: o teste de Spurling tem diversas descrições e 
variações. Vamos partir do seu princípio: ao se comprimir o crânio axialmente, 
reproduzem-se os sintomas de compressão radicular. Isso pode ser feito em posição neutra, ou com sensibilização, associando-se extensão, 
rotação e inclinação para o lado testado (figura 1.3.4). No teste positivo, os sintomas são reproduzidos à compressão. Uma segunda fase do 
teste é a distração; após a compressão e reprodução dos sintomas, traciona-se a cabeça para cima, apoiando-se as mãos na mandíbula, o que 
alivia os sintomas. 
Para facilitar ao responder às provas, eu elaborei uma tabela com os principais achados de cada nível (tabela 1.3.1):
Tabela 1.3.1. Achados clínicos conforme nível de compressão radicular.
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Se você observar cuidadosamente esta tabela e a tabela 
1.1.1, você verá que há diferenças. A tabela 1.1.1 aponta os pontos-
chave definidos pela ASIA para análise dos déficits neurológicos em 
trauma raquimedular. Esta tabela, por outro lado, é a apresentação 
clínica das compressões radiculares. Elas não são excludentes, 
mas complementares. Você verá que estas diferenças não irão 
atrapalhá-lo ao responder questões.
CAI NA PROVA
(INTO, RJ, 2019) Um atleta amador de tênis, 50 anos de idade, procurou atendimento médico com queixa de dor cervical. Ao examinar o 
paciente, o residente de ortopedia encontrou parestesia localizada nas porções laterais anterior e posterior do braço esquerdo, abaixo do 
músculo Deltoide e acima do cotovelo. Qual a raiz nervosa provavelmente acometida neste caso?
A) C3
B) C4
C) C5
D) T1
E) T2
COMENTÁRIO
Exemplo de questão para definição do nível da hérnia cervical. Com a tabela 1.3.1, isso fica extremamente fácil.
Incorreta a alternativa A: o dermátomo de C3 é na região do pescoço.
Incorreta a alternativa B: o dermátomo de C4 abrange a região supraclavicular.
C5 classicamente é responsável pelo dermátomo da face lateral do braço. Como se vê na imagem, os Correta a alternativa “C”
dermátomos são mais amplos do que normalmente usamos para descrever; desta forma, alguns (como a ASIA) também consideram que 
C5 engloba o deltoide e o cotovelo. C6, por sua vez, seria responsável pela face lateral do antebraço e polegar.
Incorreta a alternativa D: a face medial do braço é o território de T1.
Incorreta a alternativa E: T2 é responsável pelo dermátomo da segunda costela.
(HUOL, RN, 2016) Homem de 45 anos, obeso, apresenta lombalgia de início recente, de forte intensidade, com irradiação para membro 
inferior esquerdo (face lateral da coxa e perna) com parestesia e dificuldade de deambular. Ao exame clínico, apresenta postura antálgica, 
marcha prejudicada e dificuldade de realizar os movimentos da coluna, sinal de Lasègue positivo a 30° à esquerda e dificuldade em realizar a 
dorso-flexão do pé esquerdo. A hipótese diagnóstica para esse paciente é:
A) Radiculopatia lombar compressiva, provavelmente de S1.
B) Espondilite anquilosante, com acometimento radicular típico da doença.
C) Radiculopatia lombar compressiva, provavelmente de L5.
D) Osteoartrite na coluna vertebral e joelhos, principalmente do MIE.
COMENTÁRIO
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Correta a alternativa “C” aqui temos aquela disparidade entre as tabelas do ASIA e da descrição clássica de função muscular. Mas, 
fique tranquilo! Isso não atrapalhou sua resposta. Pela ASIA, o nível L4 é testado pela dorsiflexão do pé, e o L5, pela extensão do hálux. 
Contudo, a descrição da perda de função de dorsiflexão do pé é relacionada a L5! Isso ocorre porque o tibial anterior é inervado tanto 
por L4, quanto por L5. Agora, se o examinador quisesse que você pensasse em L4, ele apresentaria também comprometimento do reflexo 
patelar e parestesia na região anteromedial da perna. E, para facilitar a sua vida, ele sequer colocou a opção de L4. Portanto, L5 é, sem 
dúvida, a resposta correta.
Incorreta a alternativa D: a osteoartrite da coluna apresenta dor predominantemente axial e acomete pacientes idosos. 
Nesta questão, você precisa primeiro definir se o caso é de uma radiculopatia ou não; depois, qual o nível da compressão. Seguindo 
nosso fluxograma da figura 1.2.3 (dê uma olhada lá de novo), um paciente com Lasègue positivo, mais jovem, dentro das questões apresenta-
se com uma herniação discal. Agora, o próximo passo é definir o nível: qual é o responsável pela dorsiflexão do pé?
Incorreta a alternativa A: uma hérnia de nível S1 apresentaria comprometimento da marcha na ponta dos pés e da sensibilidade da região 
posterior da perna e sola do pé.
Incorreta a alternativa B: a espondilite anquilosante é uma causa de lombalgia inflamatória, de dor axial, e não radicular. Acomete pacientes 
jovens e tem características como rigidez matinal, dor que melhora com atividade e piora com repouso e início na região sacral. Acomete 
pacientes jovens, geralmente homens.
1.3.4. AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE IMAGEM
Na avaliação dos exames de imagem da hérnia discal, 
há também muito o que se ver. Já falamos, na lombalgia, o que 
esperamos encontrar; apresentei, também, uma ressonância 
magnética praticamente normal da coluna. Agora, vamos ver o que 
podemos encontrar no contexto da doença degenerativa discal e 
da hérnia discal.
1. Radiografia:
• O que é possível ver?
A radiografia, na hérnia discal, não apresentará alterações. Isso é importante; é difícil uma radiografia ter qualidade o suficiente para 
se poderem ver as sombras das partes moles e, assim, inferir que há uma hérnia discal. Do ponto de vista da doença degenerativa discal, não 
conseguiremos ver o disco, mas, como apresentei na figura 1.2.1, podemos ver a diminuição do espaço discal, esclerose e osteofitose, que 
indicam o processo degenerativo.
• Indicação da radiografia:
É o primeiro exame para avaliação. Deve ser realizado apenas quando houver sinais de alarme e tem função basicamente de excluir 
patologias malignas (o bom e velho TIT: Tumor, Infecção, Trauma). 
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2. Tomografia computadorizada:
• O que é possível ver:
Na tomografia, há poucas informações que podem ser obtidas 
com relação a partes moles. Observe a figura 1.3.5.
Figura 1.3.5. Tomografia da coluna lombar.
Você observa, nesta figura, a janelaóssea à esquerda, e a janela 
de partes moles à direita. Como você pode perceber, caro estrategista, 
este exame é muito melhor para a avaliação de estruturas ósseas. 
No nível de L1 desta imagem, é possível observar claramente 
a perda de altura do corpo vertebral, por uma fratura (seta amarela), 
com colapso inclusive do espaço intervertebral. Ao contrário dos 
outros ossos, há uma esclerose (área mais esbranquiçada), o que 
indica mais uma doença óssea, do que uma fratura por trauma. 
Podemos observar isso também na janela de partes moles. 
Observe como o osso está muito mais esbranquiçado, o que denota 
uma infecção ou tumor. Para melhor definição, neste caso, seria 
necessária uma ressonância – e, provavelmente, uma biópsia, além, 
claro, da correlação com a história clínica. 
Se você estiver em dúvida, 
estrategista, sempre compare um corpo 
vertebral com o outro. A não ser em cenários 
amarelo para você. Como você perceberá, é até possível defini-los, 
mas a qualidade da imagem é muito inferior à de uma ressonância 
magnética, como veremos à frente. 
Por fim, na janela de partes moles, você consegue ver 
também pequenos pontos brilhantes dentro do corpo vertebral; 
provavelmente, são hemangiomas, que veremos melhor à 
ressonância. 
• Indicação da tomografia computadorizada:
Dentro do contexto de doença degenerativa discal e hérnia 
discal, não há indicação. A ressonância magnética é um exame 
muito superior.
como múltiplas metástases ou mieloma 
múltiplo, alguns níveis estarão poupados, 
e você poderá inferir que há uma alteração 
óssea em determinado corpo vertebral. 
Também é possível observar, tanto 
na janela óssea, quanto na de partes moles, 
mas especialmente nesta, os contornos 
dos discos intervertebrais, que pintei de 
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3. Ressonância nuclear magnética:
• O que é possível ver:
A ressonância é o exame mais rico para avaliação destas patologias. Veja na figura 1.3.6.
Temos dois pontos importantes sobre as técnicas das 
imagens que apresento aqui. Primeiro: há uma grande diferença 
entre a qualidade das imagens obtidas. Isso se deve à capacidade 
de definição do aparelho – o da esquerda é um de 3 tesla, e o da 
esquerda, de 1.5 tesla. Quanto maior a capacidade do aparelho, 
medida em unidades tesla, melhor a qualidade da imagem. 
Segundo: as duas imagens estão em cortes sagitais (acima) 
e axiais (abaixo) na ponderação T2, que é usada para avaliação de 
partes moles. Nesta ponderação, tudo o que possui líquido brilha. 
Portanto, a medula espinhal ficará de um branco muito claro (o que 
chamamos de hiperintensidade), especialmente na parte em que 
possui axônios, enquanto o osso ficará predominantemente escuro. 
Os discos também apresentam características específicas 
nesta ponderação: você pode ver, nos asteriscos verdes, o núcleo 
pulposo, e nos asteriscos vermelhos, o anel fibroso. 
As setas verdes indicam abaulamentos discais. Você pode 
observar que o disco, neste caso, perdeu a sua forma normal, 
apresentando um achatamento e alteração do seu contorno usual. 
As setas laranjas, por sua vez, indicam protrusão discal; com 
a lesão parcial do anel fibroso, os discos se protruem de cima do 
Figura 1.3.6. Ressonância nuclear magnética da coluna lombar.
corpo vertebral. A protrusão normalmente toca a medula ou a 
raiz, porém não necessariamente provoca sintomas. 
Nas setas vermelhas, temos a hérnia discal: você pode ver 
que houve rompimento do anel fibroso, e o conteúdo do núcleo 
pulposo sai na região foraminal. Neste ponto ocorre geralmente 
um processo inflamatório, que contribui para os sintomas. 
No asterisco amarelo, temos um hemangioma de corpo 
vertebral, achado incidental muito frequente. Ele tem o aspecto de 
um círculo hiperintenso no meio do corpo vertebral.
Vamos observar o corte axial à esquerda: na seta azul, 
temos um abaulamento discal posterocentral, enquanto, na seta 
laranja, temos uma protrusão foraminal. Aqui é importante notar: 
por mais que esta protrusão pareça estar comprometendo a raiz, 
a correlação clínica é essencial. É altamente provável que este 
paciente esteja assintomático. Veja, na tabela 1.3.2, a prevalência 
de achados à ressonância de pacientes assintomáticos.
Alteração imagenológica (apresentada em 
valores percentuais)
Década de vida
3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª
Degeneração do disco 37 52 68 80 88 93 96
Abaulamento 30 40 50 60 69 77 84
Protrusão 29 31 33 36 38 40 43
Degeneração da faceta 4 9 18 32 50 69 83
Espondilolistese 3 5 8 14 23 35 50
Tabela 1.3.2. Achados à ressonância magnética em pacientes assintomáticos.
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Não é importante que você decore esta tabela, mas, sim, 
que você a compreenda: a degeneração discal, com abaulamento, 
é inerente ao envelhecimento humano, e sua prevalência varia 
de em torno de 30% aos 20 anos para mais de 80% aos 80, sem, 
necessariamente, provocar sintomas! Este é um motivo para não 
indicarmos a ressonância levianamente: você muito provavelmente 
achará alterações, mas sem reflexo clínico!
Por isso, muito mais importante do que o achado de 
alteração à ressonância nuclear magnética é a sua correlação 
com a clínica do paciente!
Por fim, quero apresentar uma última alteração à 
ressonância que faz parte da doença degenerativa discal: as 
alterações da medula óssea conhecidas pelo nome Modic (que foi 
quem as descreveu pela primeira vez). Veja a figura 1.3.7.
Figura 1.3.7. Representação esquemática das alterações de Modic.
Se não há alteração nenhuma, pode-se considerar como 
Modic 0.
Na Modic tipo I, nós temos uma alteração aguda, devido 
ao processo degenerativo, com fissura da placa terminal e tecido 
fibroso e vascularizado na medula óssea. Com isso, o sinal fica 
hiperintenso em T2 (brilhante) e hipointenso em T1 (escuro). 
Na Modic tipo II, temos um processo já crônico, com 
substituição deste tecido fibroso por tecido adiposo, e da medula óssea, por medula amarela. Ele é hiperintenso em T2, e iso ou hipointenso 
em T1.
Por fim, na Modic III, temos uma reação esclerótica, denotando um processo de osteoartrose. A alteração é hipointensa em ambas as 
ponderações, e, à radiografia, a esclerose é bem visível. 
Note que estas alterações são progressivas, mas não exclusivas, ou seja: uma mesma vértebra pode apresentar graus diferentes em 
determinados pontos da sua placa terminal. 
Na figura 1.3.6, não é possível ver nenhuma destas alterações, mostrando que os pacientes apresentam alterações discais, mas sem um 
impacto mecânico ainda nas vértebras. 
Esta classificação ainda não foi cobrada em provas; contudo, como é crescente a cobrança de exames de imagem, especialmente nas 
fases práticas, eu não quero que você seja pego(a) de surpresa. Você é quem deve surpreender o examinador!
• Indicação da ressonância:
Vamos falar de dois cenários:
Cenário didático: a ressonância é indicada para planejamento cirúrgico do paciente, pois o diagnóstico de uma 
hérnia discal é basicamente clínico, e o grau de doença degenerativa discal visto à ressonância não irá alterar o seu 
tratamento. A clínica é soberana. Este é um conceito muito importante, porém difícil de ser posto em prática. Os próprios 
examinadores, ao elaborar a questão, podem considerar a vida prática, mais do que o cenário didático, para definir o 
gabarito! 
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Quando solicitar a ressonância?
Dor refratária ao tratamento conservador com mais de um mês de duração (diagnóstico diferencial de outras 
patologias compressivas + planejamento cirúrgico).
Avaliação diagnóstica da suspeita de TIT: Tumor, Infecção ou Trauma. Geralmente é um exame mais detalhado, 
após a radiografia inicial. 
Cenário da prática clínica diária: o paciente, especialmentedo convênio, quase sempre vem exigindo uma ressonância. Você 
deve orientá-lo de que isso não é necessário, mas isso pode 
ser, muitas vezes, impossível. A radiografia é um exame bom o 
suficiente para se excluírem malignidades – portanto, a ressonância 
não é necessária. Por outro lado, seguindo uma argumentação de 
proteção legal, muitos médicos gostam de pedir a ressonância – 
e, infelizmente, isso cria uma cultura de “checape da hérnia”: 
pacientes que anualmente fazem ressonâncias apenas para “ver 
como a hérnia está” – mesmo se assintomáticos!
CAI NA PROVA
(PSU, MG, 2013) Em face da ressonância magnética abaixo reproduzida, esperar-se-iam os 
seguintes achados ao exame clínico de paciente com lombociatalgia aguda: (VER IMAGEM) 
A) Reflexo aquileu diminuído ou abolido, marcha na ponta dos pés dificultada.
B) Reflexo aquileu diminuído ou abolido, marcha sobre os calcanhares dificultada.
C) Reflexo aquileu preservado, marcha na ponta dos pés dificultada.
D) Reflexo aquileu preservado, marcha sobre os calcanhares dificultada.
COMENTÁRIO
Questão muito valiosa da avaliação por imagem da hérnia discal. Você precisa, 
primeiro, definir que se trata de uma hérnia e o seu nível. Na sequência, definir a sua 
apresentação clínica, conforme a tabela 1.3.1. Vamos discutir esta imagem, primeiro:
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Observe, no nível L5-S1, o disco intervertebral com perda de altura, o núcleo pulposo 
(asterisco verde) e a hérnia discal (asterisco azul). Há uma importante compressão do canal.
No asterisco amarelo, vemos uma alteração de Modic. Estamos em T2, e o sinal 
está hiperintenso, o que denotaria um Modic I ou II. Para diferenciá-los, precisaríamos da 
ponderação em T1. Contudo, quero que você note a placa terminal inferior de L5: está vendo 
uma involução, uma curva para dentro? Nós chamamos isso de “Nódulo de Schmorl”, uma 
alteração que faz parte do processo degenerativo e que você certamente encontrará nos 
laudos de ressonância da coluna lombar.
Muito bem, definimos assim que temos uma hérnia portentosa em nível de L5. Qual 
é a clínica esperada? Temos de elaborar duas possibilidades: uma hérnia posterocentral 
ou posterolateral (a mais comum), comprimindo a raiz transeunte (S1), ou foraminal, 
comprimindo a emergente (L5). Em qual ponto ela está? É difícil definir sem o corte axial, mas 
podemos ver, pelo tamanho das vértebras, que este é um corte sagital predominantemente 
central, pois não vemos as lâminas ou processos articulares de nenhuma vértebra. Ou seja: 
trata-se, no mínimo, de uma hérnia posterocentral ou posterolateral.
este é o achado esperado: a compressão de S1 leva a perda de força de flexão plantar e, ao mesmo tempo, Correta a alternativa “A”
está relacionada com o reflexo aquileu – tanto sua ativação, quanto execução. 
Incorreta a alternativa B: a marcha sobre os calcanhares avalia o tibial anterior, que é o músculo-chave do nível L4. Contudo, como você pode 
ver pela tabela 1.3.1, a fraqueza da dorsiflexão do pé também está aparente no nível L5. Contudo, neste nível, não haveria alteração do reflexo 
Aquileu.
Incorreta a alternativa C: tanto o reflexo Aquileu, quanto a marcha na ponta dos pés estão relacionados ao mesmo nível (S1), portanto, não 
é possível ter uma marcha na ponta dos pés dificultada com um reflexo Aquileu preservado.
Incorreta a alternativa D: isto ocorreria em uma compressão de nível L4, principalmente, ou L5. Entretanto, já definimos que a compressão 
é, no mínimo, da raiz transeunte, portanto, o reflexo Aquileu tem de estar alterado.
(UFCSPA, ES, 2009) Paciente portadora de lombalgia crônica, há 20 anos, consultou por ter sentido, após esforço, forte dor no membro inferior 
esquerdo seguida de parestesia no dorso do hálux. O exame radiográfico revelou discopatia degenerativa em múltiplos níveis lombares. 
Devido à piora da dor, cogitou-se hérnia de disco lombar. Que exame de imagem complementar confirmaria a hipótese diagnóstica?
A) Eletroneuromiografia.
B) Radiografia dinâmica da coluna vertebral lombar.
C) Mielotomografia.
D) Ressonância magnética.
E) Cintilografia óssea.
COMENTÁRIO
Questão direta sobre diagnóstico da hérnia discal. Note: ele não está perguntando qual a indicação do exame, mas, simplesmente, qual 
o melhor exame para o diagnóstico. Não erre!
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Incorreta a alternativa A: eletroneuromiografia é indicada principalmente para avaliação de neuropatias periféricas e da condução neurológica. 
É útil, assim, quando queremos fazer o diagnóstico diferencial de uma polineuropatia periférica, por exemplo, mas não é um bom exame para 
se avaliar uma hérnia discal. 
Incorreta a alternativa B: uma radiografia dinâmica não agregará nada em relação ao que se observa com uma radiografia simples. A 
radiografia, em si, é insuficiente para identificar uma hérnia discal.
Incorreta a alternativa C: tomografia é um exame ruim para avaliação da medula espinhal.
Correta a alternativa “D” a ressonância é o melhor exame diagnóstico para hérnia discal.
Incorreta a alternativa E: cintilografia óssea é raramente utilizada em ortopedia e geralmente restrita a rastreio de metástases ósseas ou focos 
de osteomielite.
1.3.5. TRATAMENTO
Uma vez que você estudou o tratamento da lombalgia, o 
tratamento da hérnia discal fica muito simples. 
Primeiramente: como a doença discal degenerativa é um 
processo atrelado ao envelhecimento, não há como impedi-
la. Portanto, teremos de agir como na lombalgia: cuidando dos 
sintomas, prevenindo novas crises e tratando a causa.
Os sintomas (dor lombar e dor radicular) são tratados por 
meio de repouso (igualmente por dois a três dias), analgesia 
medicamentosa, perda de peso, atividade física de baixo impacto 
e fortalecimento muscular. De medicações diferentes a serem 
associadas, entram aqui os anticonvulsivantes, visando a tratar a 
dor neuropática.
Agora, vamos à causa: como vimos, a hérnia discal tem 
um “prazo”; depois de um tempo, ela é reabsorvida. Além disso, 
a grande maioria das lombalgias é autolimitada, mas uma boa 
porcentagem pode se cronificar – ou seja, os episódios se resolvem 
sozinhos, mas eles podem ser bastante recidivantes.
Para a hérnia discal, em específico, dá-se um prazo de seis 
meses para que o tratamento conservador (bem feito) funcione. 
Caso não tenha havido melhora, considera-se o tratamento 
cirúrgico. 
O tratamento cirúrgico é a ressecção da hérnia e, 
ocasionalmente, do disco intervertebral. Dependendo do grau de 
instabilidade que isso gera, é necessária a instrumentação posterior: 
literalmente, a fixação das vértebras por meio de haste e parafusos.
Tratamento cirúrgico para hérnia lombar:
Indicado diante de refratariedade ao tratamento conservador (por seis meses), ou na presença de déficits 
neurológicos;
Trata a dor irradiada, mas não a dor axial;
Se for feita instrumentação ou artrodese, a imobilidade resultante deste segmento leva a sobrecarga dos 
níveis proximal e distal – o que pode piorar a dor axial; 
É contraindicada em pacientes com doenças psiquiátricas pelos maus resultados. 
Estratégia
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• Definição: hérnia discal: extrusão do núcleo pulposo. 
Doença degenerativa discal: processo degenerativo dos 
discos intervertebrais, natural ao envelhecimento.
• Epidemiologia: a hérnia é mais comum no nível L5-S1, em 
homens de 30 a 50 anos. 
• Fisiopatologia: três fases progressivas: disfunção, 
instabilização e estabilização. A hérnia se forma e ocorre nas 
duas primeiras fases. 
A hérnia pode ser central, com dor predominantemente 
axial, posterolateral, a mais comum e com compressão 
da raiz transeunte, ou foraminal, com compressão da raiz 
emergente e mais dolorosa. 
• Quadro clínico: dor axial + dor apendicularirradiada pelos 
dermátomos acometidos. 
• Radiografia: ideal para excluir malignidades (TIT: tumor, 
infecção, trauma). Apresenta alterações degenerativas da 
doença degenerativa, como perda de altura e esclerose.
• Tomografia: restrita à avaliação de estruturas ósseas 
(principalmente, fraturas). Não é indicada na doença 
degenerativa ou hérnia discais.
• Ressonância magnética: melhor exame de imagem para 
o diagnóstico de hérnia discal. Indicada principalmente em 
dores refratárias com consideração de tratamento cirúrgico. 
• Tratamento: tratar a lombalgia, com perda de peso, 
atividade física, fortalecimento muscular, repouso e 
medicações. 
Na refratariedade ao tratamento conservadora ou 
na presença de déficits neurológicos progressivos ou 
persistentes, indica-se o tratamento cirúrgico, que consiste 
em ressecção da hérnia e, às vezes, de todo o disco.
CAI NA PROVA
(MULTIVIX, ES, 2018) Homem, 58 anos, obeso, com queixa lombociatalgia de intensidade leve a moderada há 4 semanas Exame físico sem 
sinais de déficit neurológico e com força muscular grau V nos membros inferiores. Levando em consideração a principal hipótese diagnóstica 
qual é a conduta a ser tomada?
A) Perda de peso, fisioterapia, analgésicos e relaxantes musculares com reavaliação em 4 semanas.
B) Solicitar ressonância magnética.
C) Indicar cirurgia de fusão com aloenxerto ósseo e placa de titânio e parafusos.
D) Indicar cirurgia de laminotomia.
E) Indicar cirurgia de hemilaminectomia.
COMENTÁRIO
Nesta questão, temos um paciente com uma lombociatalgia – portanto, uma hérnia discal. A grande questão é: em um paciente com 
dor há um mês, não tratada até então, sem sintomas neurológicos, o que é necessário fazer?
as crises de lombociatalgia tendem a melhorar sem qualquer intervenção entre duas e seis semanas na Correta a alternativa “A”
grande maioria dos casos. Uma minoria perdurará por mais de três meses. A fisioterapia com fortalecimento muscular visa a prevenir 
novas crises, tornando-as menos frequentes, menos intensas e menos duradouras.
Incorreta a alternativa B: a ressonância é mais interessante quando se considera um procedimento cirúrgico. Este só está indicado quando 
não há melhora da dor, mesmo após seis meses de tratamento. Por sinal, o paciente apresenta alguns sinais de alarme – mais de 50 anos 
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(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, PE, 2015) A hérnia de disco lombar:
A) Predomina entre L1 e L2.
B) Deve ser sempre tratada clinicamente, na fase inicial. O tratamento cirúrgico é contraindicado, mesmo que haja déficit neurológico não 
responsivo ao tratamento clínico inicial.
C) Evolui, geralmente, com dor lombar que pode se irradiar para parte posterior da coxa e perna, piora ao caminhar e às manobras de 
Valsalva. Melhora ao deitar.
D) Decorre da herniação do ânulo (anel) fibroso externo ou do núcleo pulposo numa proporção aproximada de meio a meio.
E) É melhor avaliada pela TC multislice do que pela ressonância.
COMENTÁRIO
Questão interessante que nos exige diversos conhecimentos deste capítulo. Vamos ver alternativa por alternativa.
Incorreta a alternativa A: 95% das hérnias discais ocorrem entre L4 e L5.
Incorreta a alternativa B: A lombociatalgia deve ser sempre tratada clinicamente na fase inicial. Entretanto, o tratamento cirúrgico está 
indicado quando: a dor é refratária ao tratamento clínico; há déficit neurológico progressivo; há déficit neurológico não progressivo, mas que 
não apresentou melhora após 6 a 12 semanas de tratamento conservador.
e persistência da dor –, de forma que teria indicação de realizar uma radiografia – mas não ressonância. Se houvesse como opção uma 
radiografia, esta talvez fosse a melhor alternativa.
Incorretas as alternativas C, D e E: todas estas opções de tratamento só podem ser consideradas se o paciente tiver indicações de cirurgia – e 
ele não tem nenhuma. 
Correta a alternativa “C” a hérnia mais comum, L4-L5, apresenta uma dor lombar com irradiação pela anterior, lateral, posterolat-
eral da perna e do dorso do pé. Níveis mais baixos apresentam dores mais posteriores. A posição ereta provoca sobrecarga no nível acom-
etido, gerando dor, que melhora ao deitar. A manobra de Valsalva aumenta a pressão intratecal e pode piorar a dor.
Incorreta a alternativa D: embora o anel fibroso possa efetivamente herniar, o mais frequente é o rompimento das fibras do anel fibroso com 
a extrusão e herniação do conteúdo gelatinoso do núcleo pulposo.
Incorreta a alternativa E: o melhor exame para avaliar hérnia discal é a ressonância.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AM, 2009) Sobre as síndromes dolorosas da coluna tóraco-lombar, podemos afirmar que:
A) A estenose do canal lombar é frequente e atinge qualquer faixa etária, mas que atinge preferencialmente a população entre 20 a 30 anos.
B) A hérnia discal lombar é a forma mais frequente de hérnia de disco em toda a coluna vertebral e podemos dizer que a cirurgia de urgência 
está indicada na síndrome da cauda equina.
C) Na hérnia discal lombar os níveis de L1- L2 e L2- L3 são os mais frequentes, e na hérnia discal torácica são os níveis de T7- T8 e T8- T9.
D) O tratamento da hérnia discal lombar é eminentemente cirúrgico, sendo o tratamento conservador utilizado apenas em casos mais leves 
e por uma ou duas semanas. Se não melhorar, a cirurgia está indicada.
E) Na síndrome da cauda equina a forma aguda é que menos preocupa e sua etiologia é mais frequentemente associada aos tumores.
COMENTÁRIO
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Apesar de antiga, esta questão também exige conhecimentos diversos e é interessante para fechar o capítulo e introduzir o próximo 
tema: estenose lombar.
Incorreta a alternativa A: a estenose de canal lombar é característica de idosos, sendo rara em pacientes jovens. É diferenciada da hérnia 
discal pela “claudicação neurológica” (reprodução da dor ao caminhar), que melhora com repouso ou flexão do tronco, e por não respeitar 
dermátomos. 
Correta a alternativa “B” as afirmações estão corretas. Mais de 90% das hérnias são lombares; em seguida, vêm as cervicais e, por 
último, as torácicas, que são muito raras. 
Incorreta a alternativa C: as hérnias lombares altas são raras, assim como as hérnias torácicas. A coluna torácica é muito estável, em especial 
pelo gradil costal, e raramente há formação de hérnias. 
Incorreta a alternativa D: o tratamento conservador deve ser tentado, de forma adequada, por ao menos 6 meses, antes de se indicar o 
tratamento cirúrgico.
Incorreta a alternativa E: a síndrome da cauda equina é especialmente preocupante se for aguda, devido à sua possível reversibilidade com 
tratamento cirúrgico. A causa mais frequente é por hérnia discal. Outras possibilidades são, de fato, tumor e trauma. 
 Vamos consolidar agora este capítulo com um quadro-resumo (figura 1.3.8):
Figura 1.3.8. Quadro-resumo de Hérnia discal.
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1.4 ESTENOSE DO CANAL LOMBAR
Tema frio, mais interessante como conhecimento complementar. Estude se tiver tempo. 
A estenose do canal lombar foi cobrada como estrela da 
questão apenas cinco vezes em concursos – contudo, a última delas 
foi em 2020, após cinco anos “na moita”. 
Não obstante, do ponto de vista estratégico, é mais um 
conhecimento complementar ao que você já sabe de lombalgia. 
1.4.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Trata-se da diminuição do espaço do canal lombar. Falamos 
aqui especificamente da estenose lombar, mas o mesmo processo 
pode acontecer na cervical ou torácica. Contudo, quando acomete a 
cervical, normalmente se manifesta mais como uma plegia indolor. 
É um processo degenerativo, que pode estar associado a diversos fatores, sendo os principais:
• Espondilolistese
• Osteófitos facetários
• Doençadegenerativa discal
• Hipertrofia do ligamento amarelo.
É mais comum em homens (3:2), idosos (idade média de 
65 anos). Estima-se uma prevalência de 20 a 25% da população 
(lembre que espondilolistese assintomática está presente em 
metade da população com 80 anos). É mais comum no nível L4-
L5 (a hérnia é mais comum em L5-S1, assim como a listese) e se 
associa a doenças congênitas da coluna em apenas 20% dos casos. 
1.4.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A estenose apresenta classicamente o que chamamos de 
claudicação neurogênica, e é assim que o paciente irá se apresentar 
nas questões. Sendo assim, é essencial que você consiga diferenciar 
a claudicação neurogênica da claudicação vascular (doença arterial 
obstrutiva periférica). Acompanhe na tabela 1.4.1.
Achados clínicos Vascular Neurogênica
Ocorre em ortostase prolongada Não Sim
Melhora com repouso Sim Não
Tempo “fixo” para ocorrência ou melhora dos 
sintomas
Sim Não
Melhora com a flexão da coluna ou sentar Não Sim
Piora ao subir ladeiras Sim Não
Fletir o tronco aumenta o intervalo até início 
da dor
Não Sim
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Tabela 1.4.1. Comparação entre claudicação vascular e neurogênica. 
Assim, a estenose lombar é uma fonte de lombalgia insidiosa, 
com irradiação para os membros inferiores, geralmente bilateral, 
sem respeitar dermátomos. Associa-se a alterações sensitivas dos 
membros inferiores em 70% dos casos, fraqueza muscular em um 
terço, e alterações urinárias em até 13%.
O que é notável, porém, é a sua relação mecânica: imagine 
que, para ela ocorrer, o paciente deve adotar uma postura em que 
as estruturas comprimam o canal. Portanto, à ortostase prolongada 
e à extensão do tronco (que comprime o espaço do canal e dos 
forames), reproduz-se a dor. Em contrapartida, a flexão do tronco 
irá aumentar o espaço posterior e, por conseguinte, melhorar a 
dor.
Isso leva a alguns achados muito característicos desta patologia, como, por exemplo:
• “Prevenção” da ocorrência dos sintomas ao se fletir 
o tronco: andando inclinado para frente, o paciente 
consegue andar por mais tempo sem dor. Isso ocorre, 
também, ao subir ladeiras, pois o paciente precisa 
inclinar para frente para manter o equilíbrio. Na 
claudicação vascular, é justamente o oposto: como subir 
ladeira exige mais consumo energético e de oxigênio, a 
dor ocorre mais rapidamente. Por outro lado, enquanto 
descer leva a menos esforço na claudicação vascular, leva 
a mais dor na neurogênica, devido à extensão do tronco. 
• Sinal de carrinho de supermercado: melhora dos 
sintomas ao se apoiar no carrinho para fazer compras, 
devido à flexão do tronco. 
• Teste de van Gelderen: este é um teste muito 
interessante. Pede-se que o paciente faça dez minutos 
de esforço em uma bicicleta ergométrica. Na claudicação 
vascular, devido ao comprometimento de oxigenação, 
ocorrerá dor; por outro lado, na neurogênica, por estar 
com o tronco fletido e sentado, não ocorrerá dor. 
Acometimento dos membros inferiores De distal para proximal, pode ser unilateral
De proximal para distal, geralmente 
bilateral
Sintomas neurológicos associados Não Sim
Sinais vasculares associados Sim Não
Embora o teste de van Gelderen seja relativamente 
impraticável na clínica diária, a história clínica com estas 
características que apresentei permite um diagnóstico certeiro 
somente por meio da anamnese. Ao exame físico, deve-se sempre 
buscar alterações de pulso, pele e fâneros, para excluir a doença 
arterial obstrutiva periférica. 
Radiografias são indicadas para pacientes com sinais de 
alarme para lombalgia e permitem, basicamente, excluir outros 
diagnósticos. Ocasionalmente, é possível ver uma osteofitose ou 
uma espondilolistese, que expliquem os sintomas; entretanto, o 
exame é normalmente inocente. 
A radiografia dinâmica, em flexão e extensão, permite avaliar 
a instabilidade do segmento acometido e, por consequência, a 
necessidade de artrodese, caso o paciente seja operado.
O melhor exame é a ressonância magnética, que permite 
identificar o nível e o ponto de estenose, assim como as estruturas 
causais. Esta definição anatômica permite dividir a estenose em 
quatro síndromes diferentes (o que, infelizmente, já foi cobrado em 
provas). Acompanhe na figura 1.4.1 e na tabela 1.4.2.
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Figura 1.4.1. Pontos de compressão na estenose lombar.
Síndrome Estenose central Recesso Lateral Região foraminal Zona de saída
Local Entre facetas
Borda medial do processo 
articular superior até borda 
medial do pedículo
Ventral à pars 
interarticularis
Lateral à faceta articular
Causa da 
compressão
Protrusão discal
Osteófitos
Ligamento amarelo 
espessado
1º: Hipertrofia da faceta 
articular superior 
2º: Herniação discal 
posterolateral 
3º: Artrose facetária
Fratura da pars
Herniação discal lateral
Disco muito lateral
Espondilolistese
Subluxação
Artrose facetária
Apresentação
Claudicação 
neurogênica
Radiculopatia transeunte
Radiculopatia 
emergente
Radiculopatia emergente
Tabela 1.4.2. Tipos de síndromes na estenose lombar.
Cabe reiterar: na estenose lombar, há uma grande dissociação clínico-radiográfica, ou seja: alterações radiográficas podem não indicar 
sintomas, e vice-versa. 
CAI NA PROVA
(HOSPITAL SÃO LOURENÇO, RJ, 2020) Uma mulher de 68 anos de idade queixa-se de piora de dor nas costas, nádegas e nas coxas bilateralmente 
nos últimos 6 a 9 meses. Ela relata que a dor é pior quando fica em pé por mais de 10 a 15 minutos. A dor também está presente durante 
uma caminhada prolongada. Em todos os casos, ela se sente melhor quando se senta. Ela nega qualquer dor ou inchaço na panturrilha. Seu 
histórico médico é notável para hipertensão controlada com enalapril. Seu único outro medicamento é a vitamina D. diária. Seu exame físico 
é normal, com sinais vitais normais, sem inchaço nos membros inferiores e sem sopro vascular. Qual das alternativas a seguir é o diagnóstico 
mais provável?
A) Dissecção da aorta
B) Doença do disco lombar
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Incorreta a alternativa A: a dissecção da aorta apresenta geralmente uma dor retroesternal súbita (mas pode ser mais baixa, se for de aorta 
abdominal), com alteração da função hemodinâmica.
Incorreta a alternativa B: a doença degenerativa discal evolui com protusão, geralmente herniação, e artrose. No caso de herniação, o 
diagnóstico diferencial com estenose lombar pode ser desafiador. A principal diferença está na tabela 1.2.4: a dor neuropática da hérnia 
discal respeita os dermátomos, ao contrário da dor na estenose lombar, e geralmente a queixa é autolimitada, com dor contínua por algumas 
semanas.
COMENTÁRIO
Correta a alternativa “C”
Questão importante de diagnóstico diferencial da estenose lombar. Como bom estrategista, tenho certeza de que você conseguiu 
reduzir as hipóteses diagnósticas a duas: C e E. Agora, é só aplicar os conceitos da tabela 1.4.1, e você responderá sem qualquer dificuldade.
esta é a hipótese diagnóstico mais provável.
Incorreta a alternativa D: a arterite de Takayasu é uma vasculite rara da aorta, mais comum em asiáticos, que se inicia entre os 15 e 30 anos, 
apesar de ter um curso prolongado. O principal achado é a alteração dos pulsos radiais, estando assimétricos. Não se apresenta com a queixa 
descrita no enunciado desta questão.
Incorreta a alternativa E: o mais importante aqui para diferenciar um do outro é: ausência de alterações vasculares nos membros inferiores; 
dores nas costas, nádegas e coxas, e não nas pernas/panturrilhas. 
C) Estenose do canal medular lombar
D) Arterite de Takayasu
E) Claudicação vascular
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GO, 2015) Estenose do canal lombar é um estreitamento do canal espinhal e/ou dos foramesintervertebrais. 
Nesta condição, a relação continente/conteúdo torna-se pequena e, consequentemente, os elementos intrarraquianos acham-se apertados 
produzindo sintomas de irritação ou déficits medulares. A radiculopatia é causada pela estenose do recesso lateral ou do forame, enquanto 
que a claudicação neurogênica é o resultado do estreitamento do canal vertebral. A síndrome do recesso lateral é provocada, na maioria dos 
casos, devido a:
A) Espondilolistese.
B) Protusão discal posterolateral.
C) Hipertrofia facetária.
D) Hipertrofia do ligamento amarelo.
COMENTÁRIO
Esta questão é para manter a tradição de Goiás de cobrar picuinhas da ortopedia. O conhecimento sobre a síndrome do recesso lateral 
é extremamente específico – mas eu o apresentei a você ao longo do texto. Você consegue se lembrar? Dê uma checada novamente, se 
precisar. Por sinal, vale notar: esta questão é praticamente igual a uma que figurou no TARO de 2014 (o TARO é uma prova de progressão para 
residentes de ortopedia, aplicada anualmente). O examinador só floreou o enunciado – e errou o gabarito.
Incorreta a alternativa A: a espondilolistese provoca compressão na zona de saída.
Incorreta a alternativa B: protrusão discal posterolateral é a segunda causa mais frequente de síndrome do recesso lateral.
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Correta a alternativa “D” o gabarito oficial é D, mas está incorreto (inclusive com base no TARO, a fonte original da questão). O 
ligamento amarelo só está envolvido na estenose central – veja na figura 1.3.1 a posição onde está o ligamento amarelo.
1.4.3 TRATAMENTO
O tratamento da estenose lombar segue o mesmo princípio 
do tratamento da hérnia discal: trata-se a lombalgia com perda 
de peso, atividade aeróbica de baixo impacto, fortalecimento 
muscular e analgesia e, caso não haja resposta, pode-se considerar 
o tratamento cirúrgico. 
O procedimento mais indicado é a laminectomia, ou seja, a 
ressecção da estrutura posterior que serve de parede para o canal. 
Seus resultados são melhores para as dores radiculares, do que 
para as dores axiais. Caso seja necessário abordar múltiplos níveis 
ou haja instabilidade, é necessário fixar os níveis abordados, com 
artrodese.
Outra opção, ainda que paliativa, é a infiltração regional.
Incorreta a alternativa C: apesar de não ser o gabarito oficial, esta alternativa está correta. A síndrome do recesso lateral é causada 
principalmente por hipertrofia da faceta articular superior.
• Definição: doença degenerativa que leva à diminuição do 
diâmetro do canal medular ou radicular. 
• Epidemiologia: mais comum em homens, na terceira 
idade.
• Apresentação: lombalgia com dor irradiada para os 
membros inferiores, relacionada ao esforço físico. 
Vamos sedimentar o conhecimento com um quadro-resumo de estenose lombar (Figura 1.4.2):
• Diagnóstico diferencial: doença arterial obstrutiva 
periférica (Claudicação vascular X neurogênica). 
• Método diagnóstico: clínico. Ressonância: identificação 
da etiologia da compressão.
• Tratamento: conservador = lombalgia. Cirúrgico: 
laminectomia, para casos refratários.
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Figura 1.4.2. Quadro-resumo de estenose lombar.
1.5 ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE
Tema frio, mais interessante como conhecimento complementar. Estude se tiver tempo. 
Espondilólise estreou em 2020 nas provas de acesso direto, 
com duas perguntas iguais em concursos diferentes. Sendo assim, 
é um tema a princípio frio, mas com potencial de novas cobranças.
Vou lhe passar minha opinião: a espondilolistese é uma causa 
importante de lombalgia em crianças, que é um tema normalmente 
não perguntado. Entretanto, com a quarentena imposta pelo 
Covid-19 em 2020, tivemos um aumento da incidência de dores 
musculares em crianças. Examinadores mais “ligados” podem 
aproveitar a ponte para puxar este tema. Assim, não acho que você 
precisa se matar de estudar este capítulo em específico; priorize 
outras coisas. Porém, se puder, leia com carinho. Pode ser que lhe 
ajude naquele pontinho extra. 
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1.5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Vamos lembrar, primeiro, a anatomia: a pars interarticularis 
é a articulação entre duas vértebras, existindo um par de cada lado. 
Ela é o alvo desta doença, que se inicia como uma reação óssea de 
estresse, com lesão óssea, mas sem fratura. 
O segundo passo desta doença é a fratura da pars, ao 
que chamamos de espondilólise. Por fim, como é a pars que 
mantém a estabilidade entre duas vértebras, a sua ruptura leva 
ao escorregamento – que chamamos de espondilolistese (figura 
1.5.1).
Figura 1.5.1. Fisiopatologia da Espondilólise. 
Espondilolistese
É o escorregamento vertebral, ocorrendo mais frequentemente no nível L5-S1. Uma lesão da pars 
interarticularis leva ao deslizamento e consequente compressão do canal medular. Pode se apresentar com 
dor e sintomas neurológicos pela compressão. 
Sua classificação é de Meyerding, que literalmente mede o quando da vértebra superior está 
escorregado sobre a vértebra inferior. A classificação vai de I a V e é dividida em quartis; o grau V é a ptose 
total da vértebra (>100% de escorregamento). 
Acima de 50% (portanto, graus III, IV e V), indica-se tratamento cirúrgico.
Ainda não foi cobrada diretamente em prova, mas sempre há examinadores inovadores.
Há dois fatores associados que levam a esta doença:
• Um defeito anatômico (gap) da pars que se forma ao longo do crescimento da criança e está presente em 4 a 6% da população, 
predispondo ao estresse reativo; e
• Um mecanismo repetitivo de lesão em hiperextensão, que ocorre principalmente em ginastas e halterofilistas. Nestes atletas, a 
prevalência de espondilólise pode chegar a 47%.
Contudo, a espondilólise progride para espondilolistese em apenas 15% dos pacientes. 
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1.5.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Lombalgia em crianças é uma queixa relativamente 
frequente: atinge cerca de 1% das crianças aos sete anos e 21% 
dos adolescentes. Há uma relação importante com a ergonomia 
na escola e as dores nas costas; contudo, especificamente quanto 
à lombalgia, acredita-se que quase metade dos casos se deva a 
espondilólise. Sendo assim, dor lombar em crianças sempre deve 
chamar a atenção para se buscar um diagnóstico adequado. 
A espondilólise, contudo, é na maioria dos casos 
assintomática e seu diagnóstico passará certamente despercebido 
até iniciarem os sintomas, ou surgir como achado incidental de 
exame de imagem. Apresenta-se como uma dor axial, relacionada 
à atividade causal (atividade física), com piora à extensão e melhora 
à flexão do tronco.
Ao exame físico, pode ser observada uma retificação 
lombar (especialmente quando já ocorreu a espondilolistese), dor 
à palpação da faceta articular e encurtamento dos isquiotibiais 
(por contratura muscular). Um teste provocativo é pedir que o 
paciente fique em apoio monopodálico e estenda a coluna; isso 
deve provocar dor. Lasègue também pode ser positivo.
O diagnóstico é feito por meio da combinação entre história 
clínica e exame radiográfico; veja o quadro-resumo a seguir (figura 
1.5.2):
Figura 1.5.2. Quadro-resumo da espondilólise. 
As radiografias a serem solicitadas são: anteroposterior, 
perfil e oblíqua da coluna lombar. Na radiografia em perfil 
do quadro acima, podemos ver claramente a lesão da pars 
interarticularis. Por outro lado, na radiografia oblíqua, o sinal 
clássico é do Scotty Dog: se você observar bem, a seta está 
apontando para o que parece ser a forma de um cachorro, 
criada pela posição da pars. A cabeça seria a faceta superior, e 
a parte anterior do corpo, a faceta inferior; quandoa cabeça 
se separa do corpo, como se o cachorro estivesse de coleira, 
temos a fratura da pars (indicada pela seta). 
Estudos mais recentes têm mostrado que a radiografia 
oblíqua agrega pouco ao diagnóstico e apenas aumenta a 
exposição a radiação. Contudo, o achado do Scotty Dog é 
clássico e muito perguntado dentro da ortopedia. 
A espondilolistese, por outro lado, é vista de forma 
simples à radiografia, pelo traçado das linhas vermelhas 
que apresentei na figura 1.2.1. Dê uma olhada novamente 
para relembrar. A imagem no quadro mostra o discreto 
deslizamento de L5 sobre S1, a partir da sua borda posterior; 
a título de curiosidade, como falei no quadro verde, este 
deslizamento seria classificado como Meyerding I e, portanto, 
de tratamento conservador.
Vale reiterar: existe espondilólise sem espondilolistese, 
mas não existe espondilolistese sem espondilólise. 
A radiografia é o primeiro exame a ser solicitado e 
normalmente diagnostica em torno de 80% dos casos. Assim, 
pacientes que não apresentarem alterações, mas tiverem 
clínica compatível, podem fazer outros exames. O melhor é 
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a cintilografia, que é o exame mais sensível para este diagnóstico. Na sequência, temos a ressonância, que é equivalente ao SPECT (single 
photon emission computer tomography). A tomografia simples, por sua vez, é o melhor exame para definir a anatomia da lesão (mas não 
necessariamente para diagnóstico).
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE OLHOS DE APARECIDA, GO, 2020) Adolescente do sexo masculino, 14 anos, refere dor nas costas há 5 semanas tanto ao jogar 
voleibol (pratica todos os dias por 3 horas) como em repouso, às vezes piorando em repouso. Já procurou atendimento e o médico disse ser 
“dor do crescimento” e que as dores vão passar com o tempo. Com bases nessas informações, qual a hipótese diagnóstica?
A) Espondilólise.
B) Doença de Sever.
C) Tumor de vértebras.
D) Artrite reumatoide juvenil.
COMENTÁRIO
A resposta desta questão é relativamente simples, pelas próprias alternativas que foram colocadas. Mas, vamos discutir um pouco 
sobre o caso.
Temos um adolescente com dor nas costas (não especifica, mas vamos considerar que se trate de lombalgia). Lembre-se de que quase 
metade dos casos de lombalgia pode se dever a espondilólise.
Além disso, temos uma atividade “de risco”: vôlei. Este é um esporte que envolve saltos e, especialmente nas cortadas, extensão da 
coluna. Não é um esporte clássico de risco, mas é fácil de imaginar que ele cause estresse na coluna.
Por fim, dor do crescimento não afeta coluna: é uma dor específica dos membros inferiores, difusa, principalmente à noite, que 
geralmente para com a chegada da puberdade. Portanto, é um diagnóstico inicial no mínimo equivocado.
Agora, vamos discutir as alternativas.
Incorreta a alternativa A: a doença de Sever é a osteocondrite do calcâneo e não tem relação com a queixa apresentada.
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Correta a alternativa “B” este é o diagnóstico correto.
Incorreta a alternativa C: um tumor vertebral não é impossível, mas é muito menos provável do que a espondilólise. A principal aposta seria 
um osteoma osteoide, que provoca dor especialmente noturna, que melhora com salicilatos e é benigno. Como se vê, contudo, não apresenta 
relação com a queixa apresentada.
Incorreta a alternativa D: a AIJ (artrite idiopática juvenil – termo preferido à artrite reumatoide juvenil) é uma doença poliarticular que 
acomete crianças geralmente entre os dois e cinco anos. Apresenta-se com rigidez matinal e sinais flogísticos importantes articulares; na 
forma poliarticular, acomete mais pequenas articulações, enquanto na forma pauciarticular acomete mais grandes articulações. 
1.5.3 TRATAMENTO
O tratamento da espondilólise segue o mesmo tratamento 
padrão de lombalgia de que falamos em todo o livro. Entretanto, 
especificamente aqui, é essencial o afastamento do atleta de sua 
atividade causal. Para evitar a perda do condicionamento físico, 
pode-se fazer um cross-training – com natação, por exemplo.
A vasta maioria evolui bem com tratamento conservador; 
nos refratários, indica-se a fusão de vértebras ou reparo da pars.
• Definição: lesão da articulação entre duas vértebras, 
ocasionada por uma mistura de defeito de formação e 
estresse repetitivo em hiperextensão. Principal causa de 
lombalgia em crianças. 
• Quadro clínico: a maioria dos casos é assintomática. 
Quando sintomática, a espondilólise apresenta-se com 
lombalgia. A espondilolistese pode retificar a coluna e causa 
encurtamento dos isquiotibiais. 
• Diagnóstico: a espondilólise é classicamente mais bem 
vista à radiografia oblíqua, pelo sinal do Scotty Dog. A 
espondilolistese, no perfil, pelo deslizamento anterior da 
vértebra superior. O exame mais sensível para diagnóstico é 
a cintilografia.
• Tratamento: o tratamento conservador é o mesmo para 
lombalgia. O tratamento cirúrgico é a fusão vertebral ou 
reparo da pars. 
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CAPÍTULO
3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 2ª edição. São Paulo: Sarvier, 2002. 339 pp.
2. Barros Filho TEP, Gianini RJ, Cristante AF, Vieira LA, Nordon DG. SOS Ortopedia. 2ª edição. Barueri: Manole, 2019. 
3. Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th edition. Philadelphia: Elsevier, 2013. 4614 pp.
4. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica Ortopédica e Traumatológica. 1ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. 600 pp.
5. Liggieri AC, Tsai AWW, Machado ES, Moraes FB, Liu IAW, Forni JEN, Fim M. Tratado de dor Musculoesquelética. Alef, Belo Horizonte, MG. 
1ª edição, 2019. Pp. 365-376.
6. Thompson JC. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. 1st edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2001. E-book.
CAPÍTULO
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro estrategista,
Com isso, acabamos mais um livro de Ortopedia e Traumatologia. Lombalgia é um tema relevante e indissociável da hérnia discal, 
figurando, juntos, entres os temas mais importantes da ortopedia, não somente pela sua cobrança em prova, mas também pelo seu potencial 
de cobrança em prova prática e pela sua prevalência na vida prática (é a segunda queixa mais comum do pronto-socorro). 
Aproveite as figuras, os bizus e os mnemônicos. Como eu lhe mostrei, o diagnóstico se baseia principalmente em um fluxograma, e o 
tratamento é basicamente sempre o mesmo. Sabendo isso e o “Se tem PITTI, DOC, não é piti”, você estará pronto para responder à grande 
maioria das questões deste tema. 
Agora, é uma questão de tempo. Não perca o tônus!
Organize-se. Dedique-se. Estude. Conheça o estilo da prova da instituição que você quer. Devore o nosso material. Assista às nossas 
aulas; mande dúvidas, perguntas, questionamentos; acompanhe nossas lives, nossos canais no YouTube e páginas do Instagram, pois estamos 
sempre postando novidades. Fazemos tudo isso por você; garantir a sua aprovação é a nossa razão de existir. Vamos ajudá-lo nesta caminhada 
e estaremos lá para comemorar asua tão desejada aprovação!
Um forte abraço e bons estudos,
David Nordon. 
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	1.0 DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL
	1.1 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
	1.1.1 ANATOMIA TOPOGRÁFICA E DESENVOLVIMENTO DA COLUNA
	1.1.2. ANATOMIA ÓSSEA DA COLUNA VERTEBRAL
	1.1.3. ANATOMIA MUSCULAR DA COLUNA VERTEBRAL
	1.1.4. ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA MEDULA ESPINHAL
	1.1.5. SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
	1.2 LOMBALGIA
	1.2.1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, E ETIOLOGIA
	1.2.2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E SINAIS DE ALARME
	1.2.3. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	1.2.4. TRATAMENTO
	1.3 DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL E HÉRNIA DISCAL
	1.3.1. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	1.3.2. FISIOPATOLOGIA
	1.3.3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
	1.3.4. AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE IMAGEM
	1.3.5. TRATAMENTO
	1.4 ESTENOSE DO CANAL LOMBAR
	1.4.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	1.4.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
	1.4.3 TRATAMENTO
	1.5 ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE
	1.5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	1.5.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
	1.5.3 TRATAMENTO
	2.0 LISTA DE QUESTÕES
	3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS