Propedeutica do aparelho apendicular 1

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
10 de fev. de 2023
Anamnese
● Identificação
● Queixa principal (colocar da forma que o paciente falou)
● História da moléstia atual
● Investigação de órgãos e aparelhos
● Antecedentes pessoais
● Exame físico
● Hipóteses diagnósticas ou Fechar diagnóstico
● Exames complementares (se precisar)
Exame físico geral
● História
● Inspeção estática
● Palpação
● Inspeção dinâmica
○ Ausculta
○ Goniometria → medição dos ângulos articulares presentes nas articulações humanas
○ Testes de força molecular
● Exame neurológico: sensibilidade e reflexos
● Testes específicos
OMBRO
- Existem várias patologias relacionada ao ombro
- Anatomia:
● Osso:
○ Escápula
○ Úmero
○ Clavícula
● Músculos:
○ Peitoral (porção: clavicular, esternal e
abdominal)
○ Deltóide (posterior, médio e anterior)
○ Manguito rotador
■ Supraespinal
■ Infraespinal
■ Redondo menor
■ Subescapular
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OBS! Quando levantamos o braço tem “trauma” no tubérculo maior com acrômio
- Paciente com dor no úmero: devido a esse “trauma”
Exame físico
- Paciente tem que estar despido na região que será examinada
● Mulher e menor de idade - chama alguém para participar do exame físico
- Inspeção estática e dinâmica
● Estática - ver a pessoa parada (ver simetria, deformidades, abaulamento, características)
● Dinâmica - emmovimento (saber o arco de movimento normal de cada articulação)
○ Testes de amplitude do movimento do ombro
○ Abdução, adução, flexão extensão e elevação no plano da escápula (140º)
■ Testes de função do manguito
■ Testes provocativos de dor
■ Testes especiais
- Palpação
● Tocar o local
● Método que consiste em usar as pontas dos dedos ou as palmas das mãos para examinar o
corpo, geralmente quando se suspeita de uma doença, ou para fazer anamnese
- Percussão
● É utilizada quando o examinador deseja saber se a região examinada possui no seu interior ar,
líquido ou se são sólidos
OBS! Luxação - incongruência articular entre dois ossos (sair do lugar) - quadro de urgência na
ortopedia, precisa sedar o paciente pois dói muito e também precisa fazer redução (colocar no lugar)
- Tumoração ou infecção: são as coisa mais comum na medicina*
Inspeção estática
- Imagem 1: Sinal de dragona
● Uma das principais indicações de lesão na articulação glenoumeral
● Luxação anterior do ombro
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- Imagem 2: A- Hipotrofia do músculo infraespinal
● Sugere uma lesão do manguito rotador ou compressão do nervo supraespinal
- Imagem 3: A- Escápula alada (discinesia escapular)
● Condição médica em que a escápula fica em uma posição incorreta, o que pode ocasionar dor
e fraqueza na região do ombro e também dificultar a realização de movimentos simples
● Sendo resultado de alterações musculares, hiper/hipotonia alterações neurológicas e
deformidades.
● A forma mais evidente é a lesão ou patologia do nervo torácico longo ou do nervo acessório
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B- Tumoração (condrossarcoma)
● Tumor maligno primário do osso, originado de células cartilaginosas
● Tumor raro
Inspeção dinâmica
- Testes de amplitude de movimento
● Testes de função do manguito
● Testes provocativos de dor
● Testes especiais
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Testes Especiais → Ombro
● Teste de Jobe: para testar o músculo supraespinal
○ Elevação ativa do membro superior em extensão e rotação interna, apontando os
polegares para o chão, ao passo que é feita uma resistência oposta pelo examinador
○ Mandar o paciente levantar o braço e o médico segura os braços do paciente
○ Positividade:
■ Dor na face ântero-lateral do ombro → inflamação ou até ruptura do tendão do
músculo supra-espinhoso (devido ao impacto subacromial) - indicativo de
tendinite e/ou impacto
■ Fraqueza → músculo comprometido ou comprometimento nervoso
● Teste da Cancela: avalia o músculo infraespinal
○ Membro superior ao lado do tronco com cotovelo em flexão de 90°. O braço junto ao
corpo é rodado externamente pelo examinador e mantido nesta posição.
○ Quando o infraespinal é ineficiente, o paciente não consegue manter o braço em
rotação lateral, e a mão gira, rodando o braço medialmente, como se fosse uma cancela
se fechando
○ Positividade:
■ Braço não se sustenta, rodando internamente e se fechando como se fosse uma
cancela
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● Teste da pressão abdominal (teste de Napoleão): avaliar o músculo subescapular.
○ O paciente pressiona o abdome com a palma da mão aberta e tenta manter o membro
superior emmáxima rotação interna
○ Se a rotação interna for normal, o cotovelo não irá se desviar posteriormente, ele
mantém o cotovelo alinhado ao tronco
○ Positividade:
■ Quando o paciente não consegue manter o cotovelo alinhado enquanto
pressiona o abdome, ele move o cotovelo posteriormente (trás)
■ Significa que o músculo subescapular é ineficiente.
● Teste de Yocum: para pesquisar o "impacto" do manguito rotador contra o arco coracoacromial
○ Braço acometido em flexão e adução, cotovelo a 90º e mão apoiada no ombro oposto
○ O paciente é instruído a fazer uma flexão do braço até o cotovelo tocar a testa, isso irá
exacerbar os sintomas
○ Positividade:
■ Dor no ápice do ombro → quadro de tendinite do supra-espinhoso (devido ao
impacto subacromial) como no caso de uma artrite acromioclavicular
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● Hiperextensão do polegar: caracterizado a frouxidão ligamentar (maior probabilidade de
luxação)
● Teste da apreensão: avaliar a instabilidade na articulação glenoumeral
○ Paciente faz abdução de ombro a 90º, flexão de cotovelo a 90º e o médico empurra o
antebraço para trás
○ Outra maneira é colocar a mão no ombro do paciente e com o polegar empurrar (o
ombro pode sair do lugar - não fazer se não souber colocar de volta)
○ Positividade:
■ Ombro sai do lugar, o paciente refere sensação de dor ou paciente faz
compensação com o corpo
● Teste para instabilidade posterior (Teste de Fukuda): analisar instabilidade na articulação
glenoumeral
○ Paciente faz flexão de ombro a 90º e flexão de cotovelo a 90º
○ Médico estabiliza a região posterior da escápula e clavícula e empurra o cotovelo para
trás para posteriorização da cabeça do úmero
○ Positividade:
■ Cabeça do úmero que excesso de posteriorização
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COTOVELO
- Anatomia:
● Úmero distal
● Rádio
● Ulna
● Fossas:
○ Fossa cubital
○ Fossa ulnar
○ Fossa olecraniana
● Ligamentos:
○ Ligamento colateral radial
○ Ligamento colateral ulnar
○ Ligamento anular
● Epicôndilo medial e lateral (Protuberância óssea)
- Epicondilite lateral: profissões commuita mobilidade lateral
(determinada como dor do tenista)
● Quem faz muito movimento de extensão do punho. Ex: dentista,
mecânico, pedreiro, tenista, marceneiro, etc.
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OBS! Também existe epicondilite medial
- Movimentos:
● Flexão (180º)
● Extensão (0º)
● Supinação (mão para cima)
● Pronação (mão para baixo)
Testes Especiais → Cotovelo
● Teste de Cozen: avaliar o epicôndilo lateral
○ Omédico deve posicionar o cotovelo do paciente a 90º, manter seu antebraço em
pronação e com os punhos cerrados
○ Em seguida, o médico solicita ao paciente que realize a extensão ativa do punho,
realizando ummovimento contrário à resistência imposta pelo médico.
○ Elevação do punho contra resistência.
○ Positividade:
■ Dor no epicôndilo lateral → Epicondilite lateral
● Teste de Mills: avaliar o epicôndilo lateral
○ Omédico deve posicionar o cotovelo do paciente a 90º, manter seu antebraço em
pronação, com flexão de punho e com a mão aberta e para baixo.
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○ Em seguida, o médico solicita ao paciente que realize a extensão ativa do punho,
realizando ummovimento contrário à resistência imposta pelo médico.
○ Extensão do punho com a mão aberta
○ Positividade:
■ Dor no epicôndilo lateral → Epicondilite lateral
● Teste da elevação da cadeira: avaliar o epicôndilo lateral
○ Médico pede para o paciente levantar uma cadeira pelo encosto
○ Positividade:
■ Dor no epicôndilo lateral → Epicondilite lateral
● Teste de Moseley: avaliar a extensão do carpo
○ Mão sobre a mesa e elevação do terceiro dedo contra resistência.
○ Positividade:
■ Sem extensão do carpo → Lesão do carpo
PUNHO
- Anatomia:
● Rádio distal
● Ulnadistal
● Primeira fileira do carpo
○ Escafóide
○ Semilunar
○ Piramidal
○ Pisiforme
● Segunda fileira do carpo
○ Trapézio
○ Trapezóide
○ Capitato
○ Hamato
● Sinóvia
Imagens
- Tumor no bordo da articulação:
● Pode ser do tipo cisto sinovial, granuloma, cisto de inclusão epidérmica, etc.
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- Doença de Dupuytren:
● É uma contratura fixa da mão em flexão caracterizada pelo espessamento da fáscia palmar
● Doença hereditária comum onde um ou mais dedos se contraem, isto é, ficam dobrados para
dentro da palma da mão.
- Garra ulnar (Sinal de Duchenne):
● Paralisia do nervo ulnar
● Fraqueza do terceiro e quarto lumbricais e fraqueza do terceiro interósseo palmar responsável
pela adução do quinto dedo
-Mão caída ou em gota:
● Paciente não realiza extensão de punho → paralisia do nervo radial
● As lesões mais frequentes são por traumatismo ou fratura
- Dedo emmartelo:
● É uma deformidade causada quando o tendão responsável por esticar a ponta do dedo
(tendão extensor terminal) é lesionado
● Deformidade em flexão da interfalângica distal
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Testes Especiais → Punho
● Teste de Allen: para ver a circulação das artérias radial e ulnar
○ Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as 2 mãos e solicita-se ao
paciente abrir e fechar a mão.
○ Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Repete-se a manobra liberando a outra
artéria
○ Positividade:
■ Quando enchimento é lento em alguma das artéria
● Teste de Froment: avaliar o nervo ulnar
○ O paciente é solicitado a segurar uma folha de papel utilizando somente o movimento
da articulação metacarpofalangeana do polegar
○ Positividade:
■ Dobrar a ponta do polegar para compensar a falta de força → lesão do nervo
ulnar (fraqueza do adutor do polegar)
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● Teste de Tinel: avaliar o nervo mediano
○ Faz dígito-percussão - o médico aplica pequenos golpes sobre o nervo mediano, no nível
do punho
○ Mulher pode ter transitória na gravidez (fator hormonal)
○ Positividade:
■ Sentir choque ou dor local → Síndrome do carpo (STC)
● Manobra de Kilo-Nevin: avaliar o nervo mediano
○ Testar o flexor longo do polegar e do flexor profundo do indicador
○ Pedir para o paciente fazer uma pinça entre o polegar e o indicador, formando um “o”
○ Positividade:
■ Incapacidade de fazer pinça
● Manobra de Finkelstein: avaliar a membrana que recobre os tendões que passam pelo
primeiro compartimento extensor.
○ Omédico pede para o paciente posicionar o polegar contra a palma da mão, e cobri-lo
com os demais dedos
○ Em seguida desviar o punho para ulnar (em direção ao dedo mínimo)
○ Positividade:
■ Dor na base do polegar → Tenossinovite de Quervain
OBS! Este teste é PATOGNOMÔNICO (não precisa de exame para comprovar)
- Tenossinovite = inflamação do tendão e da bainha tendinosa (tecido que recobre um grupo
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de tendões)
QUADRIL
- Anatomia:
● Pelve (TC da bacia) → mulher bacia
ginecóide
○ Ílio
○ Ísquio
○ Púbis
○ Sacro
○ Cóccix
OBS! Bacia = osso da pelve
Quadril = região da pelve e fêmur
(acetábulo)
● Cabeça do fêmur
● Acetábulo
-Músculos:
● Glúteo máximo
● Glúteo Médio
● Glúteo Mínimo
● Piriforme
● Gêmeo Superior
● Obturador Interno
● Gêmeo Inferior
● Obturador Externo
● Quadrado Femoral
-Movimentos:
● Flexão
● Extensão
● Abdução
● Adução
● Rotação externa e interna
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Testes Especiais → Quadril
● Teste de Trendelenburg: avaliar os mm. abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo)
○ Paciente fica de costas para o médico e este observa se há um desnível pélvico (pelve
não alinhada)
○ Omédico então pede para o paciente levantar uma perna e depois a outra e observa o
nivelamento do quadril.
○ Positividade:
■ Desnível pélvico → fraqueza da musculatura abdutora do quadril, em especial o
glúteo médio
● Teste de Ludloff: avaliar o músculo iliopsoas
○ O paciente, sentado à beira da mesa com os joelhos fletidos, flete o quadril contra uma
resistência
○ Positividade:
■ Dor em região interna da coxa → Tendinite do músculo iliopsoas ou lesão dele
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● Flexão ativa dos membros inferiores:
● Teste de Thomas: avalia a lordose lombar
○ Paciente em decúbito dorsal, com quadris estendidos, flete-se o quadril normal como
objetivo de retificar a lordose lombar
○ Positividade:
■ Flexão de quadril patológico (contração em flexão do iliopsoas) → aumento da
lordose lombar
■ Ou seja, se o paciente levanta a perna o sinal é positivo
● Teste de Volkmann: avaliar articulação sacroilíaca
○ Médico faz a compressão concomitante das cristas ilíacas ântero-superiores com o
paciente em decúbito dorsal
○ Isso promove sobrecarga sobre as articulações sacroilíacas
○ Positividade:
■ Dor → acometimento da articulação sacroilíaca
● Teste de Lewin: avaliar a articulação sacroilíaca
○ Paciente deitado em decúbito lateral sobre o lado não afetado
○ Omédico então, aplica pressão sobre a articulação sacroilíaca
○ Positividade:
■ Dor → acometimento da articulação sacroilíaca
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● Teste de Gaenslen: avaliar a articulação sacroilíaca
○ Com o paciente em decúbito dorsal (deitado de barriga para cima) na beira da maca, a
perna não testada é mantida em extensão, enquanto a perna testada é colocada em
flexão máxima
○ Positividade:
■ Dor → acometimento da articulação sacroilíaca
● Teste de Anvil: avaliar o acetábulo
○ Paciente em decúbito dorsal, o médico abduz o membro do lado a ser testado em cerca
de 45º, mantendo o joelho em extensão e executa a punhopercussão do calcâneo
○ Positividade:
■ Dor no quadril → acometimento ou fratura de acetábulo
● Teste de Patrick ou Febère: avaliar articulações sacroilíacas
○ Paciente com queixa de dor lombar, deve-se realizar o teste
○ Com o paciente em decúbito dorsal (posição supina), o joelho do lado testado é
flexionado 90º e o pé é apoiado sobre o joelho da perna oposta.
○ Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho testado é empurrado
em direção à mesa, realizando, portanto, rotação externa e abdução da coxa na
articulação do quadril.
○ Positividade:
■ Dor na região anterior da virilha → artrite de quadril, patologia de iliopsoas
■ Dor no quadril posterior → patologia sacroilíaca
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● Teste de ober: avaliar trato iliotibial (músculo tensor da fáscia lata)
○ Durante o teste o paciente deita no lado não-afetado e o examinador realiza uma flexão
da perna superior. A perna superior (a testada) é flexionada após no joelho e abduzida.
○ Positividade:
■ Não consegue aduzir o joelho de volta em direção à mesa de exame → contratura
do músculo tensor da fáscia lata
■ “Tendinite do corredor”
● Teste de Ely: avalia o reto femoral
○ Paciente em decúbito ventral (barriga para baixo)
○ Omédico irá conduzir o movimento de flexão máxima do joelho até encostar o
calcanhar na nádega do paciente
○ Positividade:
■ Contratura do reto femoral (levantar o quadril - flexão) → encurtamento do reto
femoral
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JOELHO
- Anatomia do joelho
● Primeira imagem o segundo palito é a patela → aparelho extensor → quadriceps que sai da
região do quadril e termina sob a patela no pólo superior, e a estrutura que sai da patela e vai
para a tuberosidade superior → ligamento lateral patelar;
● Área meniscal: examina com o joelho dobrado 90º → sensibilidade e especificidade alta →
Exame físico de joelho é muito importante para área meniscal;
● Reto femoral (parte do meio da segunda imagem, acima da patela) insere no polo superior da
patela;
● Osteocondrite: quadro inflamatório da tuberosidade anterior da tíbia;
● Formação do quadríceps:
○ músculo reto femoral
○ músculo vasto lateral
○ músculo vasto medial
○ músculo vasto intermédio
● Artérias geniculares (lateral e medial) → vem da artéria femoral por meio das artérias
geniculares;
● Nervo responsável pela inervação do joelho:
○ Femoral
○ Ciático
○ Obturatório
OBS! Todo joelho crepita, principalmente se não temmobilidade a mobilidade adequada ou
produção adequada de líquido sinovial (produzido a partir do movimento)
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- Estrutura meniscal:
● No meio tem os ligamentos cruzados (anterior e posterior);
○ O anterior sai do vale da crista espinhal
○O posterior vai para o côndilo posterior do fêmur
● Estes estabilizam a rotação e translação e desvios laterais
- Ossos:
● Fêmur
● Tíbia
● Patela
- Articulações:
● Articulação tibiofemoral
● Articulação patelofemoral
- Ligamentos:
● Ligamento patelar
● Ligamento cruzado anterior
● Ligamento cruzado posterior
● Ligamento colateral lateral (LCL)
● Ligamento colateral medial (LCM)
Inspeção estática
● Pode ter alteração biomecânica
● Tem que formar o ângulo Q → quando aumenta esse ângulo vai ser mais fácil de luxar a patela
e diminui a tração do quadríceps → patela bate no fêmur e maior risco de condromalácia;
○ Formação ângulo Q: linha imaginária une espinha ilíaca anterossuperior, centro patela e
tuberosidade tíbia
● Centro do quadril, centro do joelho e centro da tíbia precisam estar na mesma linha para ter
um alinhamento normal → 10° até 20° de varo;
- Tipos de joelhos:
● Joelho valgos → joelhos se aproximam
● Joelhos varos → joelhos se afastam
● Joelhos recurvo → hiperextensão (joelhos para trás) por frouxidão ligamentar
● Joelho em flexão → ante curvo (joelho para frente
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Testes especiais → Joelho
● Teste de smile: na interlinha articular
● Entre o côndilo femoral e o platô tibial
● Quando faz a palpação do menisco lateral é altamente sensitivo, se tiver dor tem lesão que
pode ser aguda ou crônica vai ter lesão no menisco
● Teste de Steinmann I: paciente sentado com as pernas pendentes
● Examinador faz rotação joelho
● Rotação interna → menisco lateral
● Rotação externa → menisco medial
● Positivo: dor interlinha articular → lesão menisco
● Teste de Bragard: paciente deitado com as pernas estendidas → examinador faz rotação joelho
● Rotação interna → menisco lateral
● Rotação externa → menisco medial
● Positivo: dor interlinha articular → lesão menisco
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● Teste de Apley: paciente decúbito ventral + flexão 90º joelho → examinador rotação interna e
externa joelho
● Rotação interna → menisco lateral
● Rotação externa → menisco medial
● Positivo: dor interlinha articular → lesão no menisco
● Teste de lateralização e mediação patelar: paciente sentado com perna estendida →
examinador coloca meia polpa digital e traciona a patela medial e lateralmente
● Teste da tecla: paciente sentado com perna esticada → examinador faz movimento de
percussão na patela → patela desce e sobe (líquido em volta)
● Excesso: patológico → derrame articular → drena
● Teste de Clark: paciente sentado com perna estendida + examinador posiciona mão contra
ápice patela → paciente contrai quadríceps
● Positivo: dor → condromalácia
● Teste de estresse:
● Em valgo: paciente decúbito dorsal + examinar aplica força em valgo e faz abdução perna
○ Valgo 0°: testa lig. contralateral medial e cápsula posteromedial
○ Valgo 30°: testa lig. contralateral medial
○ Positivo: excesso movimento ou dor
● Em varo: paciente decúbito dorsal + examinar aplica força em varo e faz adução perna
○ Valgo 0°: testa lig. contralateral medial e cápsula posteromedial
○ Valgo 30°: testa lig. contralateral medial
○ Positivo: excesso movimento ou dor
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● Teste de Lachman: paciente sentado com perna esticada estabiliza com a mão não dominante
→ mão esquerda no fêmur estabilizando e direita na tíbia → levanta tíbia anteriormente em
relação ao fêmur
● Testar ligamento cruzado anterior
● Teste de gaveta: joelho flexionado 90º + examinador senta no pé do paciente
● Anterior: puxa panturrilha para frente
○ Testa lig. cruzado anterior
● Posterior: empurra tíbia para trás
○ Testa lig. cruzado posterior
TORNOZELO
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- Inspeção
- Palpação: região lateral do tornozelo: maléolo lateral e medial, no retropé tem o tendão de aquiles,
se apalpa e tem dor é lesão ligamentar dos dois maléolos.
- Movimento do pé: extensão, flexão, inversão, eversão, abdução, adução, supinação, pronação,
rotação interna, rotação externa, supinação do antepé e pronação do antepé
Testes - Tornozelo
● Teste da gaveta: com umamão estabiliza a tíbia e a outro no retropé na região lateral → puxa
retropé para frente → hiperextensão = positividade
● Positivo: forma um sulco\depressão\vale → lesão ligg. talofibular anterior e calcaneofibular
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● Teste de Thompson: paciente decúbito ventral + flexão joelho 90º → examinador comprime
com umamão região m. gastrocnêmio
● Normal: movimento de anteflexão do pé
● Positivo: semmovimento → ruptura tendão do calcâneo/de Aquiles
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