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Sumário
1MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR	5
2MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR INDIVIDUAL	7
3. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR	10
4. MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A CRIANÇA/ADOLESCENTE (P.A.C.A.)	13
6. MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)	16
7. MODELO DE PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO- PIA	18
8. MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)	27
9. MODELO DE PLANO DE AÇÃO	28
10. MODELO DE PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO	32
11. MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)	39
12. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS	40
13. MODELO DE FICHA	42
15. MODELO DE FICHA DE CADASTRO	47
17. MODELO DE FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES	49
18. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS	51
19. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR	52
20. MODELO DE FICHA DE CADASTRO	53
21. MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS	59
22. MODELO DE CONTROLE DE METAS	60
23. MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO	61
24. MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO	62
25. ATENDIMENTO DOMICILIAR	63
26. MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO	66
27. MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES	66
28. MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR	67
29. MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO	68
30. MODELO DE LISTA DE PRESENÇA	69
31. MODELO DE LISTA DE PRESENÇA	70
32. MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO	72
33. MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM	73
34. MODELO DE TERMO DE RECUSA	74
35. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL	75
36. MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA	76
37. MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL- CESTA
BÁSICA	77
38. MODELO DE PARECER SOCIAL	78
39. MODELO DE PARECER SOCIAL	80
40. MODELO DE ENCAMINHAMENTO	81
41. MODELO DE FICHA DE ENCAMINHAMENTO	82
42. MODELO DE OFÍCIO PARA TJ	83
43. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL	85
44. MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA	86
45. MODELO DE DECLARAÇÃO(DO LAR)	87
46. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃOALIMENTÍCIA POR
DETERMINAÇÃO JUDICIAL	87
47. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIAATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL	88
48. MODELO DE DECLARAÇÃO	88
49. MODELO DE DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA	89
50. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL	89
51. MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL	90
52. MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF	91
53. MODELO DE DECLARAÇÃO	92
54. MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO	93
55. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR	94
56. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO	95
57. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA	96
58. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA	96
59. MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA COMARCA DE XXXXXXX/SP	97
60. MODELO DE LAUDO SOCIAL	97
61. MODELO DE OFÍCIO	100
62. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL	100
63. MODELO DE OFÍCIO	102
64. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL	103
65. MODELO DE ESTUDO SOCIAL	105
66. MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA	108
67. MODELO DE OFÍCIO	110
68. MODELO DE OFÍCIO Nº	111
69. MODELO DE OFÍCIO Nº	112
70. MODELO DE ENCAMINHAMENTO	113
71. MODELO DE ENCAMINHAMENTO	114
72. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL	115
73. MODELO DE RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA	116
74. MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO	117
75. MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM	119
76. MODELO DE TERMO DE RECUSA	120
77. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL	121
78. MODELO DE LAUDO	122
79. MODELO DE DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO	124
80. MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR)	125
81. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA POR
DETERMINAÇÃO JUDICIAL	126
82. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL	126
83. MODELO DE DECLARAÇÃO	127
84. DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA	128
85. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL	129
86. MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL	130
87. MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF	131
88. MODELO DE DECLARAÇÃO	132
89. MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO	134
90. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR	135
91. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO	136
92. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA	137
93. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA	138
94. CASO 01	139
95. CASO 02	140
96.CASO 03	142
97.CASO 04	144
98.CASO 05	145
99.CASO 06	146
100. CASO 07	147
101. CASO 08	148
102. CASO 09	149
	1. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
CRAS/SERVIÇO	 NOME(S) DE REFERENCIA NA FAMÍLIA 	
Periodicidade das mediações (Semanal, quinzenal, mensal) 	
Potencialidades do grupo familiar (capacidade de desenvolver talento; possibilidade de transformar a realidade)
Vulnerabilidades/violações de direitos a serem superadas, geradas pelas múltiplas expressões da questão social (pobreza, desemprego, violência, discriminação degênero, raça, etnia e orientação sexual, trabalho precário, dificuldade deacesso à saúde, à educação eao trabalho, falta demoradia, violação dos direitos das crianças e
idosos)
Recursos que o território possui (Articulação da Rede)
Rede Pessoal (recursos ao redor da residência)	Rede de Apoio (recursos
institucionais)
Eixos de Intervenção (Serviços Socioassistenciais, Convivência Familiar e Comunitária, Aspectos Jurídicos, Qualificação Profissional/Cursos, Serviços de Outras políticas públicas).
Vulnerabilidades/Violações
de direitos
Estratégias a serem adotadas (intervenções a serem realizadas com a família)
Prazos por Estratégia
Compromissos assumidos pela Família no processo de superação das vulnerabilidades/violações de
direitos (metas):
Compromissos assumidos pela Equipe de Referência no processo de superação das vulnerabilidades/violações de direitos:
Prazo de execução do Plano de Acompanhamento:
Prazo de avaliação do Plano de Acompanhamento:
ELABORAÇÃO DO PLANO
DATA:		 TÉCNICO/EQUIPE DE REFERÊNCIA:	
Assinatura do(s) responsável(s) / família 	
Registro de Acompanhamento da Execução do Plano
Data da reavaliação:
Itens a serem avaliados e reavaliados: Inserção da Família nas ações do PAIF e demais
políticas públicas, as respostas dadas pelo poder público, os resultados e mediações realizadas, cumprimento dos objetivos e Resultados Alcançados.
 	_
DESLIGAMENTO DA FAMÍLIA
Data:	 Motivo: 	
Técnico/Equipe de Referência: 	 Assinatura do(s)responsável(s)/família: 		
OBSERVAÇÕES:
2. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR INDIVIDUAL
	Nome de Referência da Família:
	Endereço:
	CPF:
RG:
Cadastro nº:
	
NIS: 	
PRONTUÁRIO: 	
	Situações identificadas:
	( ) Família contrarreferenciada ao CRAS pelo CREAS ( ) Família inserida no PETI
( ) Indicação para atuação conjunta com o CREAS. ( ) Histórico de dependência química
( ) Membros da família inseridos em SCFV ( ) Presença de idoso na família
( ) Membros da família inseridos em SPSB em Domicílio ( ) Presença de pessoa com deficiência na família
( ) Família beneficiária PBF ( ) Família beneficiária BPC
( ) Família com beneficiários do PBF em Descumprimento de Condicionalidades
( ) Família que atende aos critérios de elegibilidade para programas de transferência de renda, mas que não tem o benefício
Outros: 	
	Principais Potencialidades identificadas:
	
	Principais Vulnerabilidades/fragilidades identificadas:
	
	
	Recursos que o Território Possui:
	
	Objetivos da intervenção:
	
	Vulnerabilidade Identificada
	Ações a Desenvolver
	Prazo por estratégia
	
	
	
	
	
	
	Compromissos assumidos pela Família:
	
	Prazo de validade do Plano de Ação:
	Prazo de reavaliação do Plano de Ação:
	Avaliação e Monitoramento dos Impactos Sociais Esperados
	
	ELABORAÇÃO DO PLANO
Data: 	
Técnico responsável: 	
	DESLIGAMENTO DA FAMÍLIA
Data: 	
Técnico responsável: 	
	3.MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
	
INFORMAÇÕES DA FAMÍLIA
	
	
	
	Nome do Responsável Familiar:
	CPF:
	
	Data de Nascimento:
	Sexo:
	Telefone residencial:Endereço:
	
	
	Número do NIS:
	
	Logradouro:
	
	Bairro:
	
	CEP:
	
	
	
	
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	
	
	NOME:
	DATA DE NASCIMENTO:
	GRAU DE PARENTESCO:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	
	
	Informado em:
	
	Diagnóstico:
	
	Potencialidades:
	
	
OBJETIVOS
	
	
	
	Informado em:
	
	Objetivos:
	
	
ESTRETÉGIAS
	
	Informado em:
	Estratégias:
	Recursos a serem mobilizados no território:
	
	
AVALIAÇÃO
	
	
VULNERABILIDADE
	Marca quando for
Superada
	Marca quando for superada
	
PLANO DE AÇÃO:
	
RESPONSÁVEL:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ASSINATURAS
	
Responsável Familiar
Profissional do SUAS (Assistente Social)
	
	
	Profissional do SUAS (Psicólog
	
	Responsável Familiar
	Tipos de Vulnerabilidade
	Adolescente em cumprimento de LA ou PSC
	Adolescente em cumprimento de medidas restritivas de liberdade
	Ausência dos pais por prisão
	Comportamento agressivo da criança/jovem
	Criança/adolescente em medida protetiva de acolhimento (abrigo)
	Criança/adolescente responsável pelo cuidado de familiares
	Doença do aluno
	Envolvimento com gangues (confronto com a lei)
	Envolvimento da criança/jovem com drogas
	Envolvimento de membros da família com drogas
	Falta de acessibilidade da escola (no caso de criança/adolescente com deficiência)
	Gravidez infanto-juvenil
	Indício de abuso / violência sexual
	Indício de exploração sexual
	Inexistência de oferta de serviços de saúde próximos ao local de moradia
	Inexistência de oferta de serviços educacionais próximos ao local de moradia
	Inexistência ou dificuldade de transporte para o deslocamento casa-escola-casa
	Negligência dos pais ou responsáveis
	Óbito na família
	Trabalho infantil
	Trajetória de rua da criança/jovem
	Violência doméstica (física e ou psicológica)
	Violência na área de moradia, impedindo o ir e vir do aluno para a escola
	Violência ou discriminação no ambiente escolar
	Vítima de calamidades
1ª opção de modelo
4.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A CRIANÇA/ADOLESCENTE (P.A.C.A.)
1. CARACTERIZAR A AVALIAÇÃO PRELIMINAR SOBRE AS NECESSIDADES IDENTIFICADAS EM RELAÇÃO A CRIANÇA/ADOLESCENTE (devem ser observadas as áreas da convivência familiar e comunitária; saúde; educação; desenvolvimento; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
2. CARACTERIZAR OS ENCAMINHAMENTOS, AS AÇÕES PRELIMINARES, BEM COMO O TÉCNICO RESPONSÁVEL E O PRAZO, ACERCA DAS INTERVENÇÕES PARA SUPERAÇÃO DAS NECESSIDADES IDENTIFICADAS EM RELAÇÃO À CRIANÇA/ADOLESCENTE (devem ser observadas as áreas da convivência familiar e comunitária; saúde; educação; desenvolvimento; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, es porte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
	
	
	5.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A CRIANÇA/ADOLESCENTE (P.A.C.A.)
	2ª opção de modelo
	AUTOS:
NOME DA CRIANÇA/ INSTITUIÇÃO DE AC
ÁREA
FAMÍLIA ACOLHEDO
	
ADOLESCENT OLHIMENTO:
RA:
	
:
ENCAMINHAMENTOS
	
PRAZO
	SAÚDE
	
	
	
	EDUCAÇÃO
	
	
	
	ASSISTÊNCIA SOCIAL
	
	
	
	HABITAÇÃO
	
	
	
	PROFISSIONALIZAÇÃO
	X
	SISTEMA S
	
	TRABALHO
	
	
	
	SOCIALIZAÇÃO, ESPORTE,
	
	
	
	CONVIVÊNCIA FAMILIAR E
	
	
	
	
DOCUMENTAÇÃO
	
	
	
	OUTROS
	
	
	
	6.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)
	1ª opção de modelo
desenvolvimento; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras) :
(sugestão anexar o termo de compromisso assinado pelos familiares)
7.Modelo de Plano Individual de Atendimento- PIA
AUTOS: 	
 	_/ 	
I - DADOS ATUAIS DA CRIANÇA
XO:
ESCOLARIDADE 	 	
 	_ _	_ _ _ _ _ _	_ _ _	_ _	_ _ _ _ _ _	_ _ _ 	
ENTIDADE DE ACOLHIMENTO:	_	_	_ _	_ _ _ _ _ 	 	
DATA DO ACOLHIMENTO NA INSTITUIÇÃO:	/	/ 	
 	/	/	_
[
]
FEMININO
[
]
MASCULINO
[
]
SIM
[
]
NÃO
[ESPECIFIQUE 	 	
2. A CRIANÇA/ADOLESCENTE RECEBE VISITAS?
]
SIM
NÃO
	QUEM?
	COM QUE FREQUÊNCIA?
	 	 	
 
social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
[
]
SIM
]
NÃO
II - DADOS ATUAIS DA FAMÍLIA: (obrigatoriamente incluir pais e outras pessoas interessadas na guarda)
da convivência familiar e comunitária; saúde; educação; assistênciasocial; habitação; profissalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
6. QUAL O INTERESSE MANIFESTADO E COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELA FAMÍLIA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
7. NO MOMENTO ATUAL, HÁ POSSIBILIDADE DE RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
ESPECIFIQUE:
8. A PARTIR DO MOMENTO ATUAL, CARACTERIZAR AS NECESSIDADES IDENTIFICADAS E ESTRATÉGIAS A SEREM REALIZADAS PARA O RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR, BEM COMO O TÉCNICO RESPONSÁVEL E O PRAZO: (devem ser observadas as áreas da convivência familiar e comunitária;
saúde; educação; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer;
documentação, entre outras):
NO CASO DE CRIANÇAS/ADOLESCENTES EM QUE NÃO HÁ POSSIBILIDADES DE RETORNO AO CONVÍVIO DA FAMÍLIA DE ORIGEM:
DESLIGAMENTO POR COLOCAÇÃO EM FAMÍLIA SUBSTITUTA (intervenções psicológicas, aproximação gradativa, prazos):
	MODALIDADE: GUARDA, ADOÇÃO NACIONAL, ADOÇÃO INTERNACIONAL
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
10.2 CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS REALIZADAS PARA A PREPARAÇÃO DO ADOLESCENTE PARA O
DESLIGAMENTO POR MAIORIDADE: (abordar as condições emocionais, profissionalização e inserção no mercado de trabalho, promoção de vínculos e formação de rede apoio para o adolescente, etc):
	__
	_ 	
	
	
	__
	_ 	
	
	
	__
	_ 	
	
	
	__
	_ 	
	
	
	__
	_ 	
	
	
	__
	_ 	
	
	
	11. PARECER EQUIPE TÉCNICA:
	
	__
	_ 	
	
	
(CIDADE)
2ª opção de modelo
8.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)
	DEMANDA CONSTATADA
	DEMANDA CONSTATADA
	
	
	
	ÁREA
	ESTRATÉGIAS
	ENCAMINHAMENTOS
	PRAZO
	RESPONSÁVEL
	
CONVIVÊNCIA FAMILIAR E
COMUNITÁRIA (em relação ao motivo do acolhimento)
	
	
	
	
	SAÚDE
	
	
	
	
	EDUCAÇÃO
	
	
	
	
	ASSISTÊNCIA SOCIAL
	
	
	
	
	HABITAÇÃO
	
	
	
	
	PROFISSIONALIZAÇÃO
	
	
	
	
	TRABALHO
	
	
	
	
	ESPORTE, CULTURA E LAZER
	
	
	
	
	OUTROS
	
	
	
	
9. MODELO DE PLANO DE AÇÃO
(Fonte Times New Roman, 60, Negrito, Centralizado)
- Nome do Programa, Serviço Projeto -
(Fonte Times New Roman, 36, Centralizado, entre traços)
CIDADE/ANO
(A fonte utilizada deve ser a Times New Roman. Os textos terão tamanho 12 e os títulos serãomaiúsculos e com tamanho 14. Os parágrafos devem ter 1cm)
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME: (nome do Serviço, Programa ou Projeto)
RESPONSÁVEL: (nome do Coordenador do Serviço, Programa ou Projeto)
LOCAL DE EXECUÇÃO: (onde é realizado o Serviço, Programa ou Projeto. No caso doCRAS e CREAS repetir o NOME)
ENDEREÇO:
BAIRRO:	CIDADE:
ESTADO:	CEP:
TELEFONE:
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO:
EMAIL:
2. RECURSOS HUMANOS
NOME COMPLETO:
REGISTRO NO CONSELHO: (colocar se é CRP ou CRESS e número)
VÍNCULO: (se efetivo ou não – concursado ou comissionado) CARGO:
CARGA HORÁRIA: (colocar a carga horária semanal)
(Fazer esse registro para todos os funcionários envolvidos no Programa, Projeto ou Serviço. Inclusive os auxiliares administrativos e de serviços gerais. No caso dos Programas e Projetos listar os funcionários envolvidos, mesmo que eles também atuem em outros Projetos ou acumulemoutras funções, especificando que ele não é exclusivo).
3. RECURSOS MATERIAIS
Descrever o espaço onde é executado o Serviço, Programa ou Projeto (imóvel próprio oualugado, compartilhado ou não, número de salas individuais, salasde atendimentos em grupo, salão, cozinha, banheiros, etc).
Listar a quantidade e descrição da mobília e equipamentos permanentes próprios do Serviço, Programa e Projeto. No caso de Programas realizados em espaços compartilhados, especificar o que é próprio e o que é compartilhado (colocar tudo: número de mesas,cadeiras, computadores, impressoras, armários, ventiladores, televisão, DVD, geladeira, fogão, demais utensílios de cozinha, arquivo, etc.)
4. INTRODUÇÃO
Descrever o que é o Serviço, Programa ou Projeto;Porque ele foi criado, por quem, quando;
Quais leis, portarias e resoluções regulamentam esse Serviço, Programa ou Projeto;A quais órgãos, secretarias, ministérios, ele esta vinculado.
Coloquem todas as informações que acharem pertinente.
5. OBJETIVOS GERAIS
Quais são os objetivos gerais do Programa, Projeto ou Serviço.
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Quais são os objetivos específicos do Programa, Projeto ou Serviço.
7. PÚBLICO ALVO
Qual o público que será atingido. Colocar se é família ou indivíduo, se criança,adolescentes, idoso, mulheres, adultos, etc.
Caso seja um público específico, colocar a faixa etária.
8. METAS DE ATENDIMENTO
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou Projeto pretendeatender/acompanhar por mês.
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou Projeto pretendeatender/acompanhar por ano.
Nos casos dos Serviços, Programas e Projetos que têm as metas deatendimentos já apontadas nos convênios ou em suas criações, coloquem essa meta prevista e o valor quepretendem alcançar. Se esse valor for menor ou maior que a meta, justifiquem.
9. AÇÕES GERAIS
Listar as ações gerais do Serviço, Programa ou Projeto, como por exemplo: acolhimento,escuta, visita domiciliar, atendimento individual, elaboração de relatórios, avaliação, etc. Ou seja, tudo o que for rotina do trabalho.
Colocar a periodicidade dessas ações (se contínua, diária, semanal, mensal, anual, conforme a necessidade, etc).
10. AÇÕES ESPECÍFICAS
Explicar quais serão as atividades específicas a serem desenvolvidas com cada públicoalvo. Nesse caso, listar os grupos, as oficinas, cursos, formulação de material educativo, palestras, supervisão, etc.
No caso do CREAS/CRAS que atendem públicos específicos e diferenciados, explicar asações que serão feitas com cada público.
Nos Serviços que serão oferecidas oficinas/cursos colocar:
Nome da Oficina:
Descrição/Justificativa: porque essa oficina será oferecida.
Objetivos/Vocação: se é profissionalizante, de convivência, socioeducativo, qualificação,etc.
Público Alvo:
Número de Participantes:
Frequência/Duração: (quais meses será ofertada, quantos dias na semana, qual o tempo de duração de cada encontro)
Responsáveis: colocar o responsável técnico do Serviço que acompanhará a Oficina equem ministrará (se ainda não souber, coloque ‘a definir’).
11. PARCERIAS
Especificar se o Serviço, Programa ou Projeto conta com parceria com órgãos, ONGs, Departamentos, clubes, serviços, projetos, etc.
Caso pretenda firmar essa parceria durante o ano de 2013 também explicar aqui, justificandoa necessidade.
12. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
Informar como será feito o monitoramento e avaliação do Serviço, Programa ou Projeto,tanto do próprio serviço como externa, por exemplo, através dos Conselhos, DRADS, MDS.
Especificar se o usuário participa de avaliações, como são feitas, com que freqüência.
Descrever como será o monitoramento pelo próprio Serviço, Programa ou Projeto das atividades desenvolvidas e do desembolso dos recursos (semanal, mensal, bimestral, etc).
13. ORIGEM DOS RECURSOS
Especificar quais as fontes de recursos (municipal, estadual, federal), qual o valormensal, seé fixo ou variável (o IGD, por exemplo, é variável).
Com exceção do IGD, os recursos recebidos pelo estado e governo federal não podem serutilizados para a compra de bens permanentes. Colocar, portanto o valor de recurso municipalnecessários para suprir essa necessidade.
14. CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO
Colocar, em tabela, quanto de recurso será utilizado com cada atividade durante o ano.
Separar o que será gasto com Consumo, Serviços e Bens Permanentes.
Separar em tabelas diferentes o que será gasto com recursos próprios e com recursos do co- financiamento.
10. MODELO DE PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO
AUTOS: 	
DATA DE APRESENTAÇÃO DO PIA:	/	/	
DATA DE APRESENTAÇÃO DO PIA – REAVALIAÇÃO I:	/	_/ 	
I - DADOS ATUAIS DA CRIANÇA
NOME:	 	
DATA DE NASCIMENTO:	SEXO:
 	/	/	_	[	] FEMININO	[	] MASCULINO
ESCOLARIDADE 	 	
DOCUMENTAÇÃO ATUAL: 	
 	 _ _	_ _ _ _ _ _	_ _ _	_ _	_ _ _ _ _ _	_ _ _ 	
ENTIDADE DE ACOLHIMENTO 	 	
DATA DO ACOLHIMENTO NA INSTITUIÇÃO:	/	/ 	
1. FORAM IDENTIFICADOS OUTROS ELEMENTOS QUE CARACTERIZARAM A SITUAÇÃO DE RISCO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE EM RELAÇÃO AO MOTIVO DO ACOLHIMENTO:
[	] SIM	[	] NÃO
ESPECIFIQUE 	 	
2. A CRIANÇA/ADOLESCENTE RECEBE VISITAS?	[	] SIM	[	] NÃO
SE NÃO, QUAL(IS) O(S) MOTIVO(S)?
3. COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA/ADOLESCENTE DURANTE A VISITA:
4. COMPORTAMENTOS DOS FAMILIARES DURANTE A VISITA:
5. CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS JÁ REALIZADAS PARA O ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DA
CRIANÇA/ADOLESCENTE, AS DIFICULDADES ENCONTRADAS E OS RESULTADOS OBTIDOS: (devem ser
observadas as áreas da convivência familiar e comunitária; saúde; educação; desenvolvimento; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
6. A CRIANÇA PARTICIPA DE ATIVIDADE COM VOLUNTÁRIOS E/0U PROGRAMA DE APADRINHAMENTO AFETIVO? [ ] SIM	[	] NÃO
SE SIM, ESPECIFICAR AS ATIVIDADES REALIZADAS, COM QUEM E A FREQUÊNCIA:
II - DADOS ATUAIS DA FAMÍLIA: (obrigatoriamente incluir pais e outras pessoas interessadas na guarda)
NOME	PARENTESCO	ENDEREÇO	TELEFONE	INTESSE NA GUARDA
1. CARACTERIZAR AS CONDIÇÕES DE RENDA, HABITABILIADADE E INFRAESTRUTURA DA FAMÍLIA:
2. A FAMÍLIA ESTÁ RECEBENDO ACOMPANHAMENTO E ORIENTAÇÃO? QUAL INSTITUIÇÃO E/OU SERVIÇO É RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO? QUAIS OS OBJETIVOS DO ACOMPANHAMENTO?
3. CARACTERIZAR O PROJETO DE VIDA DA FAMÍLIA
4. CARACTERIZAR A SITUAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR, OS PROBLEMAS E AS NECESSIDADES DE MUDANÇA DA FAMÍLIA PARA O RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR:
5. CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS JÁ REALIZADAS PARA O RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO
FAMILIAR, AS DIFICULDADES ENCONTRADAS E OS RESULTADOS OBTIDOS: (devem ser observadas as áreas da convivência familiar e comunitária; saúde; educação; assistênciasocial; habitação; profissalização; socialização, esporte, cultura e lazer; documentação, entre outras):
6. QUAL O INTERESSE MANIFESTADO E COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELA FAMÍLIA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
7. NO MOMENTO ATUAL, HÁ POSSIBILIDADE DE RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
ESPECIFIQUE:
8. A PARTIR DO MOMENTO ATUAL, CARACTERIZAR AS NECESSIDADES IDENTIFICADAS E ESTRATÉGIAS A SEREM REALIZADAS PARA O RETORNO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR, BEM COMO O TÉCNICO RESPONSÁVEL E O PRAZO: (devem ser observadas as áreas da convivência familiar e comunitária;
saúde; educação; assistência social; habitação; profissionalização; socialização, esporte, cultura e lazer;
documentação, entre outras):
9. CARACTERIZAR A PARTICIPAÇÃO NA ELABORAÇÂO DO PIA E COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELA FAMÍLIA EM RELAÇÃO AOS ENCAMINHAMENTOS (sugestão anexar o termo de compromisso assinado pelos familiares)
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_	__ 	
10. NO CASO DE CRIANÇAS/ADOLESCENTES EM QUE NÃO HÁ POSSIBILIDADES DE RETORNO AO CONVÍVIO DA FAMÍLIA DE ORIGEM:
10.1 CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS REALIZADAS PARA A PREPAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE PARA O
DESLIGAMENTO POR COLOCAÇÃO EM FAMÍLIA SUBSTITUTA (intervenções psicológicas, aproximação gradativa, prazos):
MODALIDADE: GUARDA, ADOÇÃO NACIONAL, ADOÇÃO INTERNACIONAL
__	_	__ 	
__	_ 	
__	___	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
10.2 CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS REALIZADAS PARA A PREPARAÇÃO DO ADOLESCENTE PARA O DESLIGAMENTO POR MAIORIDADE: (abordar as condições emocionais, profissionalização e inserção no mercado de trabalho, promoção de vínculos e formação de rede apoio para o adolescente, etc):
__	_ 	
__	_	__ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
11. PARECER EQUIPE TÉCNICA:
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
__	_ 	
12. PRAZO PARA REAVALIAÇÃO: 	
,	/	/	.
(CIDADE)
ASSINATURA DOS TÉCNICOS RESPONSÁVEIS:
11.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)
2ª opção de modelo
AUTOS:
NOME DA CRIANÇA/ADOLESCENTE: INSTITUIÇÃO DE ACOLHIMENTO: FAMÍLIA ACOLHEDORA:
ÁREA
DEMANDA CONSTATADA	DEMANDA CONSTATADA
ESTRATÉGIAS	ENCAMINHAMENTOS	PRAZO	RESPONSÁVEL
CONVIVÊNCIA FAMILIAR E
COMUNITÁRIA (em relação ao
motivo do acolhimento) SAÚDE
EDUCAÇÃO ASSISTÊNCIA SOCIAL HABITAÇÃO PROFISSIONALIZAÇÃO TRABALHO
ESPORTE, CULTURA E LAZER OUTROS
12. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS
	IDENTIFICAÇÃO
	Nome:
	Endereço:	N°
	Bairro:
	CEP:
	Complemento:
	Cidade:
	Estado:
	Telefone:
	Celular:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
	Benefícios governamentais
	
	Federais
	
	Estaduais
	
	Municipais
	Valor: R$ 	
	
	
	
	
	Bolsa
Família
	
	
BPC
	
	
PETI
	
	
Outros
	
	
	MORADIA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Situação da Moradia:
	
	Aluguel
	
	Cessão
	
	Financiada
	
	Invasão
	
	Própria
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Tipo Moradia:
	
	
	Alvenaria
	
	Papelão
	
	Palafita
	
	Madeira
	
	Lona/Plást.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Quant. de Cômodos:
	
	Quarto
	
	Sala
	
	Cozinha
	
	Banheiro
	
	Banheiro
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SANEAMENTO BÁSICO
	
	
	Água enc.
	
	Esgoto
	
	Energia elet.
	
	Coleta de Lixo
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome:
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	RG:
	DExp:
	CPF:
	Escolaridade:
	Profissão:
	Renda:
	Ocupação atual:
	COMO CHEGOU AO CREAS
	
	
	
	
	
	HISTÓRICO COMUM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	13.MODELO DE FICHA
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
	COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	
	Nome:
	
	Sexo: (	) Fem ( )Masc
	Data Nascimento:	/	/	
	Estado civil:
	
	Vinculo Familiar:
	Telefone:
	Celular:
	
	RG:
	DExp:
	CPF:
	
	Escolaridade:
	Profissão:
	
	Renda:
	Ocupação atual:
	
Data:
14.MODELO DE FICHA
I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA	NIS:
	1-NOME DA (O) CHEFE DA FAMÍLIA:
	DATA DE NASCIMENTO:	IDADE:	Nº do cadastro:
	RG:	D/E :	SSP:	CPF:
	2-APELIDO:	3-GÊNERO: ( ) Feminino ( ) Masculino
	4-RAÇA/COR: ( ) Branca	( ) Negra	( ) Parda	( ) Amarela	( ) Indígena
	5-ESTADO CIVIL: ( ) Solteira(o) ( ) Casada (o) ( ) Divorciada (o) ( ) Viúva (o) ( ) União Estável
	6-ESCOLARIDADE: ( ) Não alfabetizado	( ) Ens. Fundamental Incompleto		( ) Ens. Fund. Completo( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo	( ) Topa	(		) EJA
	7-OCUPAÇÃO:	8-RENDA:
	9-RELIGIÃO:	10-NÚMERO DE MORADORES: ( ) Criança de 0 a 6 anos
( ) Criança de 7 a 12 anos ( ) Adolescente ( ) Adulto ( ) Idoso
	11-PROCEDÊNCIA : ( ) Visita domiciliar	( ) Agente de saúde	( ) Secretária de Assistência Social( )
Demanda Espontânea ( ) Outros (especificar):
II- ENDEREÇO
	Data
	Endereço
	Povoado/Distrito/Comunidade
	Telefone
	
	
	
	
III- SITUAÇÃO HABITACIONAL
	12- TIPO DE LOCALIDADE: ( ) Urbana	( ) Rural
	13-TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) Tijolo ( ) Taipa revestida ( ) Taipa não revestida ( ) Bloco
	( ) Madeira ( ) Material aproveitado ( ) Adobe ( ) Outros (especificar):
	14-RELAÇÃO DE USO: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Ocupada ( ) Outros(especificar):
	15-TEMPO DE MORADIA: ( ) 0 a 5 anos ( ) + de 5 a 10 anos ( ) + de 10 anos	( ) + de 20 anos
	16- Nº DE CÔMODOS:
	TIPO DE PISO: ( ) Cimento	( ) Cerâmica ( )Contra piso ( ) Outro:
	17-TIPO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( )Rede pública ( )Poço Artesiano ( )Cloração( ) Tanque ( )Cisterna	( ) Poço Amazonas (	) Outros (especificar):
	18-ESCOAMENTO SANITÁRIO: ( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Vala ( ) Céu aberto ( ) Outros (especificar):
	19- TRATAMENTO DA ÁGUA: ( ) Filtração ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Sem tratamento ( ) Outros (especificar):
	20-TIPO DE ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio Próprio ( ) Relógio comunitário ( ) Sem relógio ( ) Lampião( ) Gato ( ) vela. ( ) Lamparina ( ) Outros (especificar) :
	21-DESTINO DO LIXO: ( ) Coletado ( ) Queimado ( ) Céu aberto ( ) Enterrado ( ) Outros(especificar):
	22-Quintal: ( ) Sim ( ) Não. Caso positivo cultiva algum alimento ou cria algum tipo de animal?Qualo objetivo?
	
IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA
	Aluguel:
R$
	Prestação habitacional:
R$
	Alimentação
R$
	Água
R$
	Luz
R$
	Transporte
R$
	Medicamento
R$
	Gás
R$
	Outras despesas
R$
	Total
V- INFORMAÇÃO DA RESIDÊNCIA
	23- TELEVISÃO: ( ) Sim ( ) Não	24- RÁDIO: ( ) Sim
	( ) Não	25- GELADEIRA: ( ) Sim ( ) Não
	26- FOGÃO: ( ) Sim ( ) Não, Especificar: acordo com o nº de moradores?
	
	27- CAMA: ( ) Sim ( ) Não (De
	28-FILTRO DE ÁGUA: ( ) Sim ( ) Não (
	) “Pote”
	29- SANITÁRIO: ( ) Sim ( ) Não ( ) Incompleto
VI- ACESSO
	30- CONDIÇÃO DE ACESSO: ( ) Fácil ( ) difícil 31- TIPO DE ACESSO: ( ) Veículo próprio ( ) Carro da Prefeitura ( ) Transporte animal ( ) Carro Fretado ( ) Carona	(	) Andando ( ) Outros (especificar):
Obs:Ir para as últimas folhas
VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL
32- Existe algum membro familiar em situação de risco pessoal? (uso de drogas, bebidas alcoólicas,agressão física/ psicológica, prostituição). ( ) Sim ( ) Não
33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade, abandono, “moradiaprecária”). ( ) Sim ( ) Não
34- Há no grupo familiar alguma gestante? ( ) Sim ( ) Não (	) Idade.	Nome:	35 - Gr 36 - Apoio do genitor ( ) sim ( ) Não
37 - Qual o mês de gestação?	38 -Está tendo assistência 38 pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
39- Existe algum membro na família que faz planejamento familiar? ( ) Sim ( ) Não
40- Algum membro apresenta alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não
41- Qual patologia apresentada?_ 	
41.1 - Existe acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não	Local: 	
41.2 - Agente Comunitária de Saúde:42- Existe alguma Pessoa com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não
43- Qual o tipo de deficiência apresentada? ( ) Mental ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Múltipla( ) Do aparelho locomotor ( ) Síndrome de Down ( ) Surdo-mudez
44- Qual a idade da pessoa com deficiência? ( ) 0 a 18 ( ) 18 a 45 ( ) 45 a 67 ( ) acima de
67 Nome 	
45- Possui algum Benefício? ( ) Sim ( ) Não
(	) BPC – Pessoa com deficiência. Nome:	(	) BP
( ) Outros 	
46- Existe algum membro da família que participa do PROJOVEM ADOLESCENTE?( ) sim ( ) Não
Nomes: 	
47- Existe alguma criança que participa do Serviço de Convivência para crianças até 6 anos daProteção Social Básica? ( ) Sim (	) Não
Nomes: 	
48- Participa de algum desses grupos ou atividades: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não, mas gostaria.
( ) Grupo de Convivência de Mulheres	( ) Grupo de Convivência de Idosos	(
) Dança(	) Grupo de Convivência de Cuidadores de Pessoas com Deficiência	(	) Grupo de Gestantes( ) Artesanato ( ) Atividades Esportivas ( ) Outros
Local:	 Nome: 	
IX- ORGANIZAÇÃO COMUNITÁRIA
50- Algum membro da família participa de organizações? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, que tipo de organização: ( ) Sindicato( ) Associação ( ) Entidadefilantrópico ( ) Partido político ( ) ONGs ( ) Outra
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, e se comprovado contrário, sereidesligado automaticamente do Programa.
X - CONSIDERAÇÕES
Cidade,	de	de 	
Assistente Social	Psicóloga
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	15. MODELO
Nome do RF:
	DE FI
	CHA DE
	CADASTRO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CPF:
	. _
	_.
	-
	_
	
	
	Endereço:
	
	
	
	
	
	
	
	
	Núcleo Familiar: (
	) Mãe
	( ) Pai
	
( ) Filhos nº: 	 ( ) Outros nº: 	
	
Total de membros: 	 Renda Per Capta: R$ 	
	
	
	
INVESTIGAÇÃO FAMILIAR:
	1 -Tipo moradia:
( ) Alugado ( ) Divide
Cômodo( ) Cedido ( )
Financiada( ) Própria
	2 -Situação da moradia:
( ) Muito ruim( ) Ruim ( ) Boa
( ) Muito boa( ) Excelente
	3 -Espaço interno da moradia:
( ) Muito pequeno (0,5) ( ) Pequeno (0,8)
( ) Normal (1)
( ) Grande (1,2)
( ) Excedente (1,5)
	4 -Energia Elétrica:
( ) Não
tem( ) Cortada ( ) Não
paga( )
Divide
( ) Próprio
	5 -Água:
( ) Não
tem( )
Poço
( ) Não
paga( )
Divide
( ) Próprio
	6 -Esgoto: ( ) Céu aberto( )
Fossa
( ) Rede pública
	7 -Televisão: Quant.: ( )
	8 -Geladeira/Frízer: Quant.: ( )
	9 -Fogão: Quant.: ( )
	10 -Outros:
( )	_ ( )	_
	11 -Computador: Quant.: ( )
	12 -Telefone:
( ) Celular	( ) Fixo
	13 -Veículo:
( ) Moto	( )Carro
	
	
Resumo Familiar:
 	_
 	_
 	_	_
 	_
 	_
 	_	_
 	_
 	_
Família:	(	) Pobre	(	) Extremamente Pobre ( ) Fora do Perfil
16. MODELO DE FICHA DE GRUPO
	Nome do Grupo de Convivência e Fortalecimento de Vínculos:
	Objetivo do grupo:
	Atividade Realizada
	Técnico Responsável:
	Data:	/	/
	Quant.
	Nome do
Participante
	Assinatura
	1
	
	
	2
	
	
	3
	
	
	4
	
	
	5
	
	
	6
	
	
	7
	
	
	8
	
	
	9
	
	
	10
	
	
	11
	
	
	12
	
	
	13
	
	
	14
	
	
	15
	
	
	16
	
	
	17
	
	
	18
	
	
	19
	
	
	20
	
	
	21
	
	
	22
	
	
	23
	
	
	24
	
	
	25
	
	
	26
	
	
	27
	
	
	28
	
	
	29
	
	
	30
	
	
	31
	
	
	32
	
	
	33
	
	
	34
	
	
	35
	
	
	36
	
	
	37
	
	
	38
	
	
	39
	
	
	
	
	
17. MODELO DE FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES
Dados de Identificação	( ) Zona Rural ( ) Zona UrbanaMês da gestação (ato da inscrição): ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( ) 7º ( ) 8º ( ) 9º Sexo do Bebê: ( )F ( )M
Nome da Participante: 	
Apelido:	Idade: 	
Data de Nascimento:	/	/	Naturalidade:	 Estado civil: ( )solteira ( ) casada ( )união estável ( ) separada ( ) viúva ( ) outro
Endereço: 	
Bairro/Localidade:	Telefone p/ contato: 	
Ponto de Referência: 	
Escolaridade: ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior
Profissão:	Salário: 	
Documentação: Identidade:	CPF:	.	.	- 	
Documentos do responsável: Nome: 	
Parentesco:	Identidade: 	
CPF:	.	.	- 	
Dados de Saúde
Números de gestações? ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )+ de 4. Números de abortos? ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ou mais.Parto(s) realizado(s): ( ) Nenhum ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps ( )Outro. Qual?
Complicações na gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? 	
Doenças na Gestação: ( )Anemia ( )Pré-eclâmpsia ( ) Diabetes ( )Outra ( ) Não.
Gravidez na adolescência: ( ) Sim ( ) Não. Números de Filhos: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( ) 5 ou mais. Nome do Agente Comunitário de Saúde:
Dados Socioeconômicos
Domicílio. Tipo de moradia: ( ) casa ( ) apartamento. Nº de cômodos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ou mais.Situação: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Doada ( ) Financiada ( ) Co-habitada.
Edificação: ( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Mista ( ) Outro. Possui banheiro: ( )Sim (
)Não.Abastecimento: ( ) Rede Pública ( ) Poço/Nascente ( ) Carro Pipa ( ) Outro.
Tratamento da água: ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Clorada ( ) Sem Tratamento. Escoamento Sanitário: ( ) Rede Pública ( ) Céu Aberto ( ) Fossa Séptica ( ) Fossa Rudimentar.Destino do Lixo: ( ) Coleta Pública ( ) Queimado ( ) Enterrado ( ) Céu
Aberto.
Quantas pessoas moram no domicílio? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais	. Quem são? (Especificar)
Quantas Pessoas Trabalham: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais. Quem são? (Especificar) 	
Renda Familiar Total (não incluir o valor dos benefícios):	Benefícios: ( )Sim (
)Não. Se sim, qual? ( ) Aposentadoria ( ) Pensão ( ) BPC ( ) PBF ( )Outro Valor do Benefício1:
Como você ficou sabendo do grupo?
( ) Indicação de amigos/ familiares ( ) Cartazes, folders ( ) Divulgação feita pelo carro de som
( ) Orientação de outra instituição. ( ) Outros. Especificar 		 Data da Inscrição: / /	Responsável pela inscrição: 		 Assinatura do usuário: 		
Assinatura do responsável: 	
18.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS
	
Data
	
Nome
	
Demanda
	
Faixa Etária
	
Nº. de pessoas atendidas
	
Localidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
19.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR
Nome:					 Nome da Mãe: 					 Data de Nasc. / /	. Idade:	Estado Civil: 		 RG:		_CPF:		Sexo: ( ) F ( )
M.
CNS:		Escolaridade:						 Endereço:					Bairro:			 Ponto de Referência:						Telefone:		_ Possui Familiar: ( ) S (	) N. OBS:						_ Composição Familiar: 									 Principal responsável pela renda familiar: (	) S (	) N
Referência para contato a qualquer momento: 	 Possui doença crônica: 	 Órgão Municipal responsável pelo paciente:
20.MODELO DE FICHA DE CADASTRO
DATA DA ENTRADA:	/	/ 	
ORIGEM DE DEMANDA:		NÚMERO DO CADASTRO:
1. IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):
	Tipo de Violência Denúncia
	Tipo de Violência Identificada
	Física
	(	)
	Física
	(	)
	Sexual
	(	)
	Sexual
	(	)
	Psicológica
	(	)
	Psicológica
	(	)
	Financeira / Patrimonial
	(	)
	Financeira / Patrimonial
	(	)
	Institucional
	(	)
	Institucional
	(	)
	Medicamentosa
	(	)
	Medicamentosa
	(	)
	Abandono / Negligência
	(	)
	Abandono / Negligência
	(	)
	Autonegligência
	(	)
	Autonegligência
	(	)
	Cárcere Privado
	(	)
	Cárcere Privado
	(	)
	Sem informações suficientes
	(	)
	Vínculos fragilizados
	(	)
	Endereço não localizado
	(	)
	Violência não identificada
	(	)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:	/	/	IDADE:	SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:	RG:		CPF:	NIS:	 ESTADO CIVIL : 		
ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:	RELIGIÃO:
ENDEREÇO:
 	CEP:	PONTO DE REFERÊNCIA:
TEL:		E- MAIL: 	
PSF DE REFERÊNCIA:	CRAS DE REFERÊNCIA:
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO:	GRAU DE
PARENTESCO:		SEXO: F ( ) M ( )	DATA DE NASCIMENTO:	/	/	 CPF: 			
ENDEREÇO:
 		TEL:
-	-
-	-
ENTREVISTA SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA SOCIAL:	/	/ 	
2. COMPOSIÇÕES FAMILIARESNOME
	IDAD
E
	PARENTESC
O
	OCUPAÇÃO
	ESCOLARIDADE
	RENDA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
2.1. RESPONSÁVEL FAMILIAR:	RENDA FAMILIAR( R$):
2.2. VOCÊ COLABORA COM ALGUM TIPO DE AJUDA PARA SEUS FILHOS ( A)s ?
2.3. EXERCE ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA? SIM (	)	NÃO (	)
QUAL?	RENDA:
R$ 	
2.3. APOSENTADO (	)	PENSIONISTA (	)
2.4. BENEFÍCIOS SOCIOASSISTENCIAIS	SIM (	)	NÃO (	)	TIPO DE BENEFÍCIO:
 	VALOR: R$ 	
3. CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
3.1. PRÓPRIO (	)	ALUGADA (	)	CEDIDA (	)	OUTROS(	)	QUANT. DE CÔMODOS: 		 
3.2. TRATAMENTO DE ÁGUA: SIM(	)	NÃO (	)
3.3. ILUMINAÇÃO:	SIM (	)	NÃO (	)
3.4. ESCOAMENTO SANITÁRIO:	SIM ( ) NÃO ( )
3.5. COLETA DE LIXO:	SIM (	)	NÃO (	)
3.6. POSSUI ALGUM BEM MÓVEL OU IMÓVEL?	HÁ REGISTRO?
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
4.1. HÁ NA FAMÍLIA CASOS DE:
EPLEPSIA (	)	DOENÇA MENTAL (		)		ALCOOLISMO (	)	DIABETE (	) SUICÍDIO (		)		HIPERTENSÃO (		)	PROBLEMA CARDÍACO (		)	DOENÇA TRANSMISSÍVEIS (			)	ASMA (	)
OUTROS :	GRAU DE PARENTESCO: 	
4.2. PESSOAS COM DEFICIÊNCIA: SIM (	)	NÃO	(	)	QUAL TIPO?
VISUAL (	)	AUDITIVA (	)	FÍSICA (	)	INTELECTUAL (	)	PSICOSSOCIAL (	) MULTIPLA ( )
QUANTIDADE DE PESSOAS:	PARENTESCO :
5. VIOLAÇÃO DE DIREITOS
5.1. JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? SIM (	)	NÃO (	)
FÍSICA (	)	PSICÓLOGICA (	)	SEXUAL ( )	NEGLIGÊNCIA (	)	FINANCEIRA ( ) ABANDONO (		)
PARENTESCO DO AGRESSOR:
5.2. HOUVE DENÚNCIA: SIM (	)	NÃO ( )
5.3. JÁ PROCUROU AJUDA: SIM (	)	NÃO ( ) ONDE?
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
6. DIAGNÓSTICO SOCIAL
ASSISTENTE SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA PSICOLOGICA:	/	/ 	
7. PARECER PSICOLÓGICO
7.1. O QUE O(A) MOTIVOU A PROCURAR O NÚCLEO? EXISTE OUTRAS QUEIXAS?
8. ÁREAS
8.1 FAMILIAR:
8.2 OCORREU AVALIAÇÃO ANTERIOR PARA PROBLEMAS EMOCIONAIS OU DE COMPORTAMENTO? SIM( )	NÃO ( )
QUAL PROFISSIONAL REALIZOU A
AVALIAÇÃO?	 O QUE FOI DITO A RESPEITO DA DAQUELA AVALIAÇÃO?
8.3. EXISTENCIA DE ATENIMENTO PSIQUIÁTRICO OU PSICOLÓGICO? SIM ( )	NÃO (	) COM QUAL
PROFISSIONAL?	 POR QUANTO TEMPO FOI FEITO O ACOMPANHAMENTO?
8.4. HÁ ALGUM HISTÓRICO PSICOPATOLÓGICO NA FAMÍLIA?	SIM ( )	NÃO (	)
QUAL? 	
_
8.5. UTILIZA MEDICAÇÃO? SIM ( )	NÃO (	)
QUAIS? 	
HÁ QUANTO
TEMPO? 	
9. SÍNTESE DO ACOMPANHAMENTO
PSICÓLOGO
DATA DA ENTREVISTA JURÍDICA:	/	/ 	
10. ATENDIMENTO JURÍDICO
10.1. FATOS:
 	_
10.2. INTERESSE DA PARTE:
10.3. TESTEMULHA (S):
10.4. PROVAS DOCUMENTAIS:
ADVOGADA
	ENCAMINHAMENTOS FEITOS
	Para que lugar?
	Com que finalidade?
	Nº
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FICHA DE EVOLUÇÃO
	DATA
	ATIVIDADE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	21.MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS
	
	Data
	Harário
	Km Inicial
	Deslocamento
	Horário
	KM Final
	
01.01.2019
	
08:45
	
15300
	Exemplo de preenchimento:
CRAS Mangabeira / PSF Queimadinha / 201801 José Maria / 201802 Margarida / etc...
	
11:36
	
17420
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
22.MODELO DE CONTROLE DE METAS
	
	META MENSAL
	set/18
	out/18
	nov/18
	
	META GLOBAL
	
	
	
	
	
	
	
	TOTAL
	
	
	
	
	
	TOTAL
	
	
	
	
	
	TOTAL
	
	
	
	
	ATENDIMENTO
	360
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	360
	Social
	120
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	120
	Psicológico
	120
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	120
	Jurídico
	120
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	120
	
	
	PALESTRA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SEMINÁRIO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CAPACITAÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	23. MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO
ENVIO DE OFÍCIO ENCAMINHAMENTO
	CONFECÇÃO DO ENCAMINHAMENTO
	ENTREGUE A ...
	RESPOSTAS
	
Nº OFICÍO
	
CADASTRO OU ASSUNTO
	
PARA QUEM? (Orgão/pessoa)
	CONFE
(Monique)
	IMPRESSO
(2 vias)
	
DATA
	
RECEBIDO (Quem
recebeu?)
	
Nº OFICÍO
	
DATA
	
RECEBIDO (Quem
recebeu?)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
24.MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO
	DATA
	ATIVIDADE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
25. MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
DATA DA VISITA:	/	/ 	
IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):
NOME:			 CPF:	NÚMERO DO CADASTRO: 		
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA:
PESSOA PARA CONTATO:	GRAU DE
PARENTESCO:	CPF:		 TELEFONES: 			
1. OBJETIVO DA VISITA
2. PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA
3. DESCRIÇÃO DA MORADIA
Tipo de habitação, n.º de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência de água encanada, energia, etc...
4. CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou relacionamento.
5. CONTEXTO ECONÔMICO
Quantos trabalham, formal ou informal, como administram os recursos que recebem, etc...
6. CONTEXTO SOCIAL
Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...
7. IMPRESSÕES
Técnicos Responsáveis:
	
26.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
CADASTRO
DATA DA ENTRADA:	/	/	 ORIGEM DA DEMANDA:		NÚMERO DO CADASTRO:
3. IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:	/	/	IDADE:	SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:	RG:		CPF:	NIS:	 ESTADO CIVIL : 		
ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:	RELIGIÃO: ENDEREÇO:
 	CEP:	PONTO DE REFERÊNCIA:
TEL:		E- MAIL: 	
PSF DE REFERÊNCIA:	CRAS DE REFERÊNCIA:
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO:		GRAU DE PARENTESCO: 	
TELEFONE: 	
	
	27.MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES
	
	
	NOME:
	
	
	FUNÇÃO:
	MÊS:
	ANO:
	
	
	DATA
	ATIVIDADES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
28.MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
IDENTIFICAÇÃO:
DEMANDATÁRIO (A):
CPF:		Tel.:	 RESPONSÁVEL: 			 
FAMILIARES PRESENTES
	Data
	Hora
	Nome
	Parentesco
	Assinatura
	Técnico
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBS.: 	
Cidade/ Estado/ Data 	/	/ 	
29.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
DATA:	/	/		NÚMERO DO CADASTRO:
ORIGEM DA DEMANDA: 	
Psicológica
4. IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):
NOME:
TIPO DE DEMANDA: ( )Social ( ) Jurídica ( )
DATA DE NASCIMENTO:	/	/		IDADE:	SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:	RG:		CPF:	NIS:	 ESTADO CIVIL : 		
ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:	RELIGIÃO:
ENDEREÇO:
 	CEP:	PONTO DE REFERÊNCIA:
TEL:		E- MAIL: 	
PSF DE REFERÊNCIA:	CRAS DE REFERÊNCIA:
TÉCNICO
30. MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
	ATIVIDADE PROPOSTA:
	DATA:
	PÚBLICO ALVO:
	TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
	N°
	NOME POR EXTERNSO
	CPF
	ASSINATURA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
31.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
	ATIVIDADE PROPOSTA:
	DATA:
	PÚBLICO ALVO:
	TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
	N°
	ASSINATURA
	UNIDADE
	CELULAR
	E-MAIL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
32.MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO
IDENTIFICAÇÃO:
CADASTRO: 	
NOME:		 APELIDO: 	
DATA DE NASCIMENTO:	/	/		IDADE:	SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:	RG:	CPF:	NIS:
 	ESTADO CIVIL : 	 ESCOLARIDADE:		PROFISSÃO: 		
ENDEREÇO: 	
 	CEP:		PONTO DE REFERÊNCIA: 	 TEL: 		
CARTÃO DO SUS:	SITUAÇÃO PREVIDENCIÁRIA:
FAMILIARES PRESENTES
	Nome
	Parentesco
	Idade
	Assinatura
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Cidade/ Data 	/	/ 	
33.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato,	, assistente social do Lar do Irmão Velho, onde se encontra o idoso Durvalino de Jesus, AUTORIZO o uso de imagem de mesmo, em todoe qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional e que sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação;
(IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light;
(VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, internet, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Cidade/ Data	de	de	.
34.MODELO DE TERMO DE RECUSA
Eu,									, brasileira, inscrita no CPF nº				e RGº				, nascida	em	/	/		residente		e	domiciliado(a)
, declaro que fui devidamente informada pela equipe do Núcleo, sobre a necessidade
 	.
Optei pela não intervenção do núcleo, aceitando as consequências e possíveis riscos, podendo, entretanto, a qualquer momento aceitar as medidas que ora me recuso. Declaro ainda ter sido esclarecido(a) e alertado(a) pelo corpo técnico do	sobre os riscos aos quais estarei sujeito(a), assumindo pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidade da minha recusa.
Feira de Santana, 16 de junho de 2021
Ass.: 	
CPF:
Testemunha: 	
CPF:
Testemunha: 	
CPF:
 LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES FUNDAMENTAIS DO/A USUÁRIO/A A SER ATENDIDO/A:
· DADOS PESSOAIS:
· Nome
· Apelido
· Idade (data de nascimento)
· Local do nascimento
· Localização: endereço com referência, bairro, etc
· Telefones
· Outra pessoa de contato, com grau de parentesco
· Grau de instrução
· Religião
· Atividades que realiza
· O que gosta de fazer
· Data do primeiro contato
· CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
· Como é a rua: tipo de calçamento, por exemplo
· Quantos cômodos tem a casa
· A casa é própria, cedida, alugada, invadida
· Plano de saúde
· Aposentadoria
· Benefícios
· Bens de consumo em casa: TV, geladeira, rádio, etc
· Quantas pessoas vivem neste ambiente (listar com dados principais)
· Renda familiar
· Estruturas da rua e bairro: farmácia, mercado, telefone público, ônibus, coleta de lixo
· Situação familiar (como o usuário/a percebe a convivência familiar)
· DEMANDAS PARA O SERVIÇO
· DEMANDAS PARA O ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL E EQUIPE
· SUSPEITA DIAGNÓSTICA DADA PELA EQUIPE
· CONSCIENCIA DA DEMANDA (SABE POR QUE ESTÁ ALI?)
· REGISTRO DO ENCAMINHAMENTO
· ACOMPANHAMENTO OBSERVAÇÕES:
a) a anamnese é um instrumento de informação para toda a equipe técnica;
b) Observar a linguagem utilizada;
c) Lembrar que a anamnese social é um instrumento VIVO, assim regularmente deve ser atualizado;
d) É o ponto de partida do atendimento social;
e) Deve ser formulada de acordo com as diversas demandas que fazem parte do serviço e do atendimento do/a Assistente social;
f) Como visto acima, a anamnese social é composta de dados objetivos e subjetivos.
Eu 	
portador	do	documento	n°	 	,(especificar	tipo	do
documento: 	
endereço
eletrônico	(e-mail)
 	,declaro,l sob as penalidades da lei, para fins de aplicação da isenção prevista nos arts. 4°, incise XII, 110, paragrafo unico, e 113,
§ 3°, da Lein° 13.445, de 2017, e 312 do Decreto n° 9.199, de 2017, que minha condição
econômica se revela hipossuficiente para arcar com o pagamento dos valores das taxas cobradas para obtenção de documentos para regularização migrat6ria e de multas aplicadas com base na legislação migrat6ria brasileira.
A referida condição de hipossuficiencia econ6mica justifica-se em razão de: ( ) nao possuir trabalho remunerado;
( ) nao possuir renda;
( ) possuir perfil de renda familiar de ate meio salario minima per capita ou renda familiar total de ate 03 (tres) salaries minimos;
( )Outros(descrever)	_
Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos fins de direito.
Local,/		_	 	
Assinatura
37.MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE
ASSISTÊNCIA SOCIAL- CESTA BÁSICA
NOME: 	
ENDEREÇO:
RG: 	
 	CPF:	RENDA: 	
NIS: 	
DESCRISÇÃOSOCIOECONÔMICA:
PARECER:
Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01 cesta básica conforme garantido em Art. 16 da Lei Municipal.
Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em uma prestação temporária, não contributiva da assistência social, em pecúnia por uma única parcela, ou em alimentos, para reduzir a vulnerabilidade provocada pela falta de condições socioeconômicas para aquisição de alimentos com qualidade e quantidade de forma a garantir uma alimentação saudável e com segurança ásfamílias beneficiária. Cidade/ Data /	/	.
Liberado em:	/	/	.
Assinatura do Usuário: Profissional:
38. MODELO DE PARECER SOCIAL
AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL
Coração de Jesus, 28 de agosto de 2014
Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93, artigo 20, inciso 2º e 3º, que garante a pessoa portadora de deficiência e ao idoso com 65 (sessenta e cinco) anos ou mais e que comprovem não possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la pela
sua família, encaminha-se a Srtª.	, portadora do CPF:	, residente à		município de	, para avaliação social com o objetivo de concessão ao Beneficio de
Prestação continuada – BPC espécie 87.
A requerente Srtª	, mora com suaMãe Srª.	seu Padrasto, Sr , e suas irmãs,	. Residem em uma casa de 04 cômodos, o ambiente apresentava-se em ruim condição de higiene e precisando de reparos.
A família recebe por mês o valor de	, referente		 sendo está a única renda que provem o sustento da família. É beneficiária do Programa Bolsa Família.
A usuária não possui vínculo empregatício, pois sua deficiência é um dificultador para exercer atividades laborais devido ao problema de saúde, conforme atestado médico em anexo.
Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº XXXXXXXXXXXXXXX queversa : Face á decisão judicial proferida na Ação Civil Pública de nº 2009.38.00.005945-2, a qualdeterminou o INSS,no âmbito do território da Seção Judiciária de Minas Gerais, que na análise dos requerimentos de benefício assistencial não compute, no cálculo da renda família per capita, o benefício previdenciário ou assistencial no valor de um salário mínima, recebido por pessoa idosa ou deficiente física integrante do grupo familiar.
Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.
e	considerado	que	o
Benefício de Prestação Continuada será de essencial importância para o enfrentamento da atual condição social e melhoria da sua qualidade de vida. Sendo assim, a usuária deseja se submeter à perícia médica para avaliação ao direito ao BPC. Encaminho ao Instituto Nacional de Seguro Social-INSS para providencias subseqüentes.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
No dia 16 de Março de 2015 foi realizada visita domiciliar no endereço acima citado, onde na ocasião fomos recebidos pela requerente que reside com a neta
. Srª.	é beneficiaria do BPC e recebe o valor de R$788.00 reais mensais sendo esta a única renda de que dispõe, pois	esta desempregada.
Em relação à moradia trata-se do único imóvel de propriedade da requerente e, é composto por 11 cômodos com infra estrutura razoável.
Quanto aos aspectos de saúde à requerente tem problemas de Pressão Alta, usa andador para se locomover em virtude de uma queda ocorrida há tempos atrás, toma medicação de uso continuo, e tem gastos com medicação em torno de R$120.00 mensais, pois não recebe o medicamento da Farmácia Municipal.
Diante da situação apresentada o parecer é favorável ao pedido da munícipe em virtude da família se enquadrar noscritérios estabelecidos por lei para Isenção de IPTU.
, 23 de março de 2015
39. MODELO DE PARECER SOCIAL
Diretoria Municipal de Finanças
SETOR SOLICITANTE
Nº. DO PROCESSO
ENDEREÇO
NOME DO REQUERENTE
SEXO
IDADE
ESCOLARIDADE
ISENÇÃO DE IPTU
SOLICITAÇÃO
	
	
Atenciosamente
Assistente Social CRESS-
40.MODELO DE ENCAMINHAMENTO
Caçapava, xx de xxxxxx de 2018.
Data: XXX Encaminhamento nº XXXA (Profissional ou Tecnico CREAS) A/C XXX
Encaminhamos o Sr. (a) XXX e seus filhos XXX para os técnicos deste órgãoacompanhamento familiar (faça um breve relato o caso.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
xxxxxxxxx
CRESS/xx nº xx.xxxxAssistente Social Caçapava - SP
41.FICHA DE ENCAMINHAMENTO
	INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: Centro de Referência de Assistência Social – CRAS
	ENDEREÇO:
	TEL:
	MUNICÍPIO:
	CEP:
	ESTADO:
	COORDENAÇÃO:
	INSTITUIÇÃO DE DESTINO:
	ENDEREÇO:
	TEL:
	MUNICÍPIO:
	ESTADO:
	RESPONSÁVEL:
	NOME DO USUÁRIO:
	ENDEREÇO:
	RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:
	CARGO/FUNÇÃO:
	SERVIÇO ENCAMINHADO:
	
Cidade/ Data 
Técnico Responsável
42.MODELO DE OFÍCIO PARA TJ
EXMO. SR.DR.JUÍZ DE DIREITO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO- COMARCA	_VARA CÍVEL
Processo Físico n°:
Classe – Assunto:	Procedimento em comum- Benefício Assistencial (Art.203,VCF- 88)
Requerente:
Requerido:	Instituto Nacional do Seguro Social- INSS
MM. JUIZ
De acordo com a determinação de Vossa Excelência apresento estudo social realizado através de visita domiciliar no dia _	_ às 10h, situada
 	DESCRIÇÃO DA DEMANDA:
Trata-se de ação, via advogado movido contra INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL- INSS.
1. PROCEDIMENTO:
· Visita domiciliar
· Entrevista semi-dirigida
· Observações participantes
2. IDENTIFICAÇÃO:
· Requerente: nome, idade, data nasc, RG E CPF
3. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nome, idade, data nascimento, RG E CPF
5. VISITA DOMICILIAR
Na visita domiciliar
A família relatou as despesas mensais estão divididas: prestação da imóvel do CDHU: R$, a parcela do Condomínio: R$ está incluso a água, luz R$, (está em atraso Julho), alimentação R$, gás R$, limpeza R$ higiene R$.
Totalizando os gastos com as despesas mensais: R$ A renda per capta da família é de R$
6. QUESITOS DO JUIZ
AB
QUESITOS DO AUTOR
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
QUESITOS DO INSS
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
7. PARECER TÉCNICO
Através do estudo social realizado, notou-se que a família tem a despesasmensais no valor de R$, Verificamos que a renda per capta dafamília do é superior a1/4 do salário mínimo por pessoa, previsto na lei para concessão do beneficio de prestação continuada, sendo, “É assegurado à pessoa deficiência que não possua meios para prover sua subsistência nem de tê-la provida por sua família”, conforme previsto na Lei 8.742, de 7 dedezembro de 1993.
À apreciação de Vossa Excelência
Cidade/ Data
Assistente Social CRESS - SP:
(Artigo 65.º, nº2, Lei nº147/99, de 1 de Setembro)
Comunicação de situação de acolhimento sem prévia decisão
Plano de Intervenção Imediata – 2006
Técnico(s) signatário(s): (Nome / Formação académica / Entidade) Data: (dd / mm / aa)
Identificação
Nome:
Data de Nascimento:	Idade:
Fontes e Metodologia
· Entrevistas com:
□menor 
□elemento(s) da família de origem 
□elemento(s) da Instituição de acolhimento 
□elemento(s) da família de acolhimento 
□outro: 	 
· Informações recolhidas junto de:
1. Identificação da criança / jovem
	Nome:
	
	
	Data de Nascimento:
	Idade:
	Sexo:
	Documento de Identificação:
	Nº:
	Validade:
	Naturalidade:
	Nacionalidade:
Frequência escolar:Sim ⃞ Não
□Nível de instrução: Profissão / Ocupação: Enquadramento sócio-educativo:
Tipo de ensino:
44.MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA
Eu,	, (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a) desde o dia / /	, sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada,assim, sem obter qualquer renda.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
45.MODELO DE DECLARAÇÃO(DO LAR)
Eu,	, (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda, sendo dedicada – exclusivamente - às tarefas e afazeres do lar.
(nome/ RG/CPF)
Local	,de	de	.
46.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu,	,(nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão alimentícia no valor mensal de R$ ................., paga pelo Sr. 
 	, conforme determinação judicial nos autos do processo nº	, Vara Cível de (nome do Município)
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de	.
47.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIAATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.
Eu,		,(nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão alimentícia em acordo não judicial no valor mensal deR$	(	), paga pelo Sr. 	
 	,(pai ou mãe) do(s) filho(s)	.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
48.MODELO DE DECLARAÇÃO
Eu,	, (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que recebo pensão alimentícia	no valor	de R$
 	, paga pelo Sr.		, conforme determinação judicial nos autos do processo nº	, Vara Cível de
 	(cidade)	(caso	tenha	processo	judicial)	e	exerço	atividade remunerada,com rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de 	
49.DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA.
Eu,	, (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não recebo pensãoalimentícia, obtendo sustento através de trabalho.
Assinatura 	
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de	.
50.MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL
Eu, 	
 	, inscrito no CPF sob nº	, RG n.
 	, declaro sob responsabilidade e penas da
lei, que obtive renda média nos últimos seis meses, no valor mensal de R$	, declarada no formulário de inscrição de Bolsas de Estudo. Tal renda é oriunda de ganhos obtidos com meu trabalho, no desempenho da(s) atividade(s) de		.
Bem assim, estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou
divergentes implicam em medidas administrativas e judiciais cabíveis.
 	,	de	de	.
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)
51.MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós,	,	,
(nome completo)	(nacionalidade)
 	,	, portador da Carteira
de(estado civil)	(profissão)
Identidade nº	, expedida pelo	, inscrito no CPF sob o nº
 	e,	,
(nome completo)
 	,	,	
 	portador(nacionalidade)	(estado
civil)	(profissão)
da Carteira de identidade nº		, expedida pelo		, inscrito no CPF sob	o	nº	 	,		residentes	e	domiciliados	na
 	, declaramos, sob penas da lei, que convivemos
maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano)	, com relação contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída, ainda conforme os termos dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
 	,	de	de	.
1º Declarante
2º Declarante
52.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu,	, RG	,
CPF	declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que sou isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física, conforme regulamento da Receita Federal do Brasil. Tal condição por não possuir rendimentos provindos de trabalho assalariado, proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para declarar IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da Declaração Anual deImposto deRenda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação, apresentando documentação comprobatória.
 	,	, de	de	.
(assinatura)
53. MODELO DE DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu,	RG	, declaro sob as penas da Lei Civil e Penal quenão recebo atualmente, salários, proventos, pensões, pensões alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariados, rendimentos como autônomo ou profissional liberal, rendimentos auferidos do patrimônio, e quaisquer outros.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação, apresentando a documentação comprobatória.
 	,	de	de	.
(assinatura)
54.MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu, 	
,	inscrito	no	CPF	sob	nº	,	RGnº
 			, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que cedi	imóvel	para		residência	do	(a)	Srº(a)
 									, CPF			, RG nº				e sua família,	desde	 		/	_/	.	Imóvel localizado 										
 	nº	.
(rua, Avenida)
 	,			/		 (Se edifício nome e nº)		(bairro)	(município)		(UF)
(assinatura do proprietário)
 	, _	de	de 	
55.MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu,	, (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda. Declaro também que recebo mensalmente uma ajuda familiar no valorde Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
56. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO
Eu,			, portador do RG nº	, órgão expedidor	e do
CPF	 	/	/	.	/	/	.	/	/	-	/	residente	no	endereço
 	,
Bairro	Município 	
CEP	, declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS).
Declaro estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
 	,	/	/ 201 .
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado
57. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço....., declaro para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$. mensais, tal valor é dividido entre (tantas pessoas), cabendo
a mim pagar R$ ...... .As contas de água e luz (e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores, sendo o valor total de R$.......
e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$de energia e R$...... de água(R$.... de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
58. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
Eu......... , Portador do RG... e CPF	, residente e domiciliado no endereço
, declaro para os devidos fins que resido em casa própria, não
possuo a escritura da casa, comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por este motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
59. MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA COMARCA DE XXXXXXX/SP
Processo nº 000000000-0 – Procedimento Ordinário Requerente:
Requerido:
MM Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-se aos trâmites necessários a realização do Estudo Social/Perícia Social, tendo como sujeitos da análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto, utilizamos o instrumental técnico- social, através dos seguintes meios analíticos:
Visita domiciliar
Entrevista semiestruturada com a genitora da criança Entrevista de livre estruturação com o genitor Observações técnicas
60. MODELO DE LAUDO SOCIAL
II – CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR: CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS PARTES ENVOLVIDAS
NÚCLEO MATERNO
A entidade familiar de origem materna é composta pelosseguintes membros:
· xxxxxxxxxxxxx (22	anos),	manicure,	representante	e	genitora	da requerente;
· xxxxxxxxxxxxxx (2 anos), criança emquestão;
· xxxxxxxxxxxxxx, avó paterna de xxxxx, aposentada.
A casa de moradia é alugada pelo valor de R$ 420,00, dispondo de sala, 3 (três) quartos, cozinha e banheiro social. Possui as condições necessárias para habitabilidade.
Os rendimentos familiares são em sua maioria provenientes da aposentadoria da Sra. XXXXX, no montante de 2 (dois)
salários mínimos. Complementa-se a esta o valor aproximado de R$300,00 mensais provenientes do trabalho da Sra. XXXXXXX, na função de manicure.
NÚCLEO PATERNO
Cabe-nos esclarecer que procedemos a visita domiciliar no endereço mencionado como sendo pertencente ao genitor, porém o referido não se encontrava no local. Quem nos recebeu foi a Sra. XXXXXXXX genitora de XXXXXXXX que informou que o mesmo trabalha emempresa situada na cidade do Rio de Janeiro, deslocando-se para XXXXXX/SP apenas aos finais de semana e diante disso, solicitamos que a entrevista se desse por meio de contatotelefônico.
No dia seguinte o referido efetuou telefonema a este setor técnico e repassou as seguintes informações (após alguns dias, o atendemos nopróprio setor técnico):
Recebe a título de salário o valor de R$2.359,00 (valor bruto) perante a Empresa XXYYZZ gestão de serviços, onde desenvolve atividade laboral como supervisor de campo. Tal quantia, segundo declara, vem sendo insuficiente para a mantença de todas as despesas, uma vez que por residir durante a semana em outro Estado, o faz ter despesas altas referentes ao custeio de suas necessidades sociais no local, fato que o faz depender do auxíliofinanceiro da genitora.
III – FORMAÇÃO DO CASAL PARENTAL
Conheceram-se há cerca de 6 (seis) anos por intermédio deamigos em comum. À ocasião iniciaram breve namoro havendo rupturas ao longo deste, mas em meio ao contexto, XXXXXXX engravidou e após o decorrerdo nascimento da menina, decidiram estabelecer união marital.
Segundo informações prestadas por XXXXXXX, conviveram por cerca de 1 (um) ano e 2 (dois) meses, quando as constantes discussões provocadas mediante o fato de viverem sob o mesmo teto dos pais de XXXXXXX, os fizeram findar a união. Desde então, os conflitos são frequentes em decorrência da divergência acerca das visitas e valor da pensão alimentícia da filha do casal.
IV – DA RELAÇÃO CONFLITUOSA
Conforme detalha o genitor, o valor destinado ao custeio dasnecessidades da criança são assim descritos:
· R$300,00 referentes ao pagamento da pensão alimentícia;
· R$245,00 referentes ao pagamento de escolinha;
· R$90,00 referentes ao plano de assistência médica
· R$20,00 referentes ao plano de assistência odontológica
Além desses valores, XXXXXX informa que custeava aulas de natação para a filha, contudo, a genitora a retirou por alegar falta de condiçõespara acompanhá-la nos horários. Outro ponto conflitual refere-se a detalhes não mencionados em acordo extrajudicial celebrado perante a defensoria pública concernente às visitas, as quais ele se considera prejudicado, bem como sobre os feriados.
Em contrapartida, XXXXXX alega que o valor ofertado a título de pensão alimentícia não vem suprindo as necessidades da menina. Também verbaliza dificuldades advindas após o decorrer das visitações frente ofato da criança não poder ter consigo as roupas e brinquedos que ganha do pai e dos avós, gerando grande estresse por conta da pouca idade da referida que se sente angustiada em não ter tais brinquedos na hora que deseja.
34.PARECER SOCIAL
O contexto vivenciado pelas partes em questão pode ser descrito como possível condicionador de uma realidade futura encarada pela criança em questão, através de “jogos mentais” em decorrência da falta de diálogo (a criança poderá se valer da parte que melhor lhe oportunizar bens em troca). Parte-se do pressuposto que os genitores possuem a função de resguardar direitos dos filhos ao oportunizar segurança afetiva e material, sem, no entanto,deterem a posse sobre os mesmos, e ainda, ambos deverão ter a consciência de que pai e mãe não podem ser encarados como visitas e sim comopartícipes de uma convivência familiar e comunitária saudável.
O que se observa no caso em tela é que por não conseguirem resolver os problemas pendentes quanto ao término da relação amorosa, também encaram a maternagem/paternagem como um bem passível de troca, ex: os brinquedos oferecidos pelo núcleo paterno são melhores e
este não a permite tê-los consigo (como se o brinquedo ou a roupa só lhe pertencesse quando na companhia paterna), o que faz com que a mãe fique chateada e tenha reação negativa conquanto às visitações, entre outros aspectos.
Frente ao exposto, sugere-se:
· Nova audiência de conciliação.
À consideração.
Cidade - Estado, XXX de mês de 2017.
Nome Assistente Social
CRESS No.ooo / região
Ofício nº xxxx/2016.	, 19 de Dezembro de 2016.61. MODELO DE OFÍCIO
A sua Senhoria, a Senhora.
Promotora de Justiça xxxxxxxxxxxxxx
-Declarante
Em reposta ao Oficio nº xxxxxxxxx
Após cumprimenta-la respeitosamente, dirijo-me a Vossa Excelênciano sentido de informar a situação do idoso xxxxxxxxx
62. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Através de visita In loco na fazenda do senhor xxxxxxxx a visita foi realizada no dia 19 de Dezembro do corrente ano às 9h46min, chegando ao local estava o idoso cavando cova para plantar mandioca a casa onde reside esta em situação precária caindo às paredes sem energia elétrica não temágua encana usa água do córrego, não possui móveis e eletro domésticosó existe naquele ambiente um colchão velho para dormi, as roupas são velhas não possuem calçados, a alimentação é realizada na residência do declarante.
O declarante ressaltou que ajuda no que pode o mesmo não tem condições financeiras para fazer a reforma e oferecer um pouco mais de conforto para idoso, afirma que localizou parente o idoso não aceitou ajuda idoso afirma o depoimento do declarante.
No mesmo instante foi apresentado o direito do idoso a disponibilidade para encaminhar na expedição dos documentos pessoais, com os documentos encaminhar a previdência social para receber a aposentadoria que é de direito, o supracitado não parava o serviço para ouvi o que tinha a oferecer foi convidado a participar do Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculo do idoso, o mesmo afirmou que esse Serviço de Convivência do Idoso é coisa maligna, quer mesmo é trabalhar não precisa de dinheiro do governo, em relação aos documentos o mesmo afirma que perdeu em outro Município algum tempo não tem interesse em solicitar novos documentos.
Instada a nos manifestar, após a realização da visita, assim
opinamos que o mesmo vive em condições de extrema pobreza em situação de
abandono, vulnerabilidade social, risco de calamidade pública, mesmo assimrecusa a receber ajuda.
O CRAS-Centro de Referencia da Assistência Social, toda equipe técnica estadisponível a fazer acolhimento e encaminhamento ao idoso.
É o relatório.
, 19 de Dezembro de 2016.
Assistente Social
63. MODELO DE OFÍCIO
Ao MM. Juiz de Direito desta Comarca
Em resposta aos autos: 0000..............
Ação: Procedimento Comum
Requerido: INSS-INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Requerente: xxxxxxxxxx CPF:
xxxxxxxx
RG: xxxxxxxx
Endereço: AV. A QD. 2, LT.2 SETOR SERRA DOURADA
Município: PALMEIRÓPOLIS-TO
RELATÓRIO SOCIAL
Em visita a residência da senhora xxxxxxxxxx, 36 (trinta e seis) anos, dona de casa, há mais de 15 (quinze) anos que reside no Município, casada tem um filho xxxxxxxxx11 (onze) anos, afirma que o esposo é funcionário público deixa faltar com alimentos e vestuário, constatou se que a mesma é carente de recursos financeiros relata problema de saúde foi encaminhada ao neurologista realizou exame de ELETROENCEFALOGRAMA mostrando ritmo de base irregular, instável, nas frequências, de 8 a 10 c/s nas áreas posteriores. Nas áreas anteriores predomina atividade beta de baixa voltagem.
O médicoxxxxxxx Neurologista na cidade de Gurupi-To afirma que é consequência de falta de oxigênio no cérebro hora do parto em domicilio.
A mesma reside em casa própria de alvenaria tudo muito simples, fogão, sofá, televisão, geladeira e armário, a casa é composta por quatro cômodos cozinha, 2 (dois) quartos e banheiro.
Assim sendo, a Isto posto, concluímos que a mesma é carente de recursos financeiros necessitando de assistência continuada através do Beneficio de Prestação Continuada.
Assistente Social
64. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
ENCAMINHAMENTO PARA: Previdência Social (INSS)
REFERENTE: Pleito de benefício previdenciário no INSS
NOME: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx	FONE: (xx) 9xxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: xxxxx	NASC: xx/xx/xxxx	IDADE: xx anos
RG: xxxxxxxxxx	CPF: xxxxxxxxxxx
ENDEREÇO: Rua xxxxxxxxxxx SP
MORADIA: de alvenaria, inacabada, 5 cômodos, contém: sistema de saneamento básico, rede elétrica, banheiro interno. A casa é cedida por parentes, de programa de sistema habitacional, há 18 anos.
Obs: Segue em anexo fotos da residência
RENDA FAMILIAR: a família mantém-se com o trabalho do esposo.
DESPESAS GERAIS: Água e Luz (180,00), gás (60,00), mantimentos (700,00), despesas de farmácia (50,00).
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
1. XXXXXX	IDADE: XX anos	PARENTESCO: xxxxxx
2.
HISTÓRICO
Em visita à residência da usuária XXXXXX, no dia XX/XX/XXXX,constatei a dificuldade em que se encontra a referida, haja vista que
Art. 2º Considera-se deficiência toda restrição física, intelectual ou sensorial, de natureza permanente ou
transitória, que limita a capacidade de exercer uma ou mais atividades essenciais da vida diária e/ou atividades remuneradas, causada ou agravada pelo ambiente econômico e social, dificultando sua inclusão social, enquadrada em uma das seguintes categorias: I - deficiência física: a) alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros ou face com deformidade congênita ou adquirida; (2006, Estatuto do Portador de Deficiência, Congresso Nacional)
Relata ter sofrido
Diante do exposto solicitamos, o envio de técnicos ao local parauma avaliação mais detalhada e solução do problema.
Aproveito o ensejo e, como técnica de serviço social, solicito a possibilidade de visita social a essa família, haja vista que, chamou- nos a atenção à condição social de seus membros e de saúde da usuária, que denota a vulnerabilidade social em que vivem.
Com os nossos cordiais cumprimentos.
Atenciosamente.
CRESS/SP nº
Assistente Social Presidente Prudente - SP
65.MODELO DE ESTUDO SOCIAL
Protocolo:
Autos:
Natureza: Medidas Protetivas de Urgência
Juiz de Direito da Comarca de xxxxxxx, Estado de GoiásDr. fulano
MM. Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-se aos trâmites necessários para a realização do Estudo Social, tendo como sujeitos da análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto, utilizamos o instrumental técnico-social, através dos seguintes meios analíticos.
· Visita domiciliar;
· Entrevista semi-estruturada com a Sra. Fulana de tal;
· Observações técnicas.
Em visita domiciliar na residência da Sra. Fulana de tal, constatamos o seguinte: A mesma nos relatou que viveu com o companheiro por mais ou menos dois anos, que durante o relacionamento tiveram duas filhas, (MFSF, com um ano e oitomeses de idade e PESF, com 5 meses de idade, que o relacionamento sempre foi muito agitado, com brigas eseparações, mas, as brigas era sempre por descontrole do ex.companheiro e que sempre a Sra. Fulana de tal dava novas oportunidades ao ex. companheiro, pelas falsas promessas que ele fazia e que o seu sonho era ver as filhas crescer na companhia do pai.
A Sra. Fulana de tal relatou que no final do ano de 2014, colocou um fim ao relacionamento por não suportar tantas agressõesfísicas, verbais e
psicológicas, desde que tomou esta decisão o ex. companheiro, vem perseguindo, a mesma em sua casa, no trabalho, no lazer, sempre alegando que mudou o comportamento e que quer reatar o relacionamento. Porém em alguns momentos ao perceber que não terá como reconstruir os vínculos familiares com a Sra. Fulana de tal chega a falar que se a mesma vier a ter outro relacionamento a matara, a Sra. Fulana de tal comentou ainda que outro dia estava na residência de sua tia e o Sr. Fulano de tal chegou e a puxou-a pelos cabelos e agredindo-a, até que ela conseguiu se soltar e saiu correu com a filha MF mas mesmo assim o Sr. Fulano de tal conseguiu a acompanha-la e continuou a agredi-la chegando a empurra-la até que a mesma caiu de sua própria altura no chão com a filha e continuou espancando-a com chutes, até que aspessoas que estava na casa a socorreu.
Desse modo em visita domiciliar na residência da Sra Fulana de tal e entrevista social com a mesma constatamos o seguinte: A mesma e suas filhas estão residindo com a mãe, na Rua Laudelino Xavier Maciel , Setor Pedro Machado, nesta cidade de Crixás – GO.
O Pai das crianças o Sr. Fulano de tal não está pagando a pensão alimentícia e não presta ajuda financeiramente as crianças. Segundo a Sra. Fulana de tal, o genitor somente pagou a pensão alimentícia durante um mês e que há três meses, não fornece a pensão alimentícia.
Situação da Residência: Esta residindo com a mãe, em uma casa construída de alvenaria, composta por uma sala, três quartos, uma cozinha, um banheiro e área de serviço, e se apresenta em bom estado de conservação, ampla e bem arejada.
Situação Econômica: A renda da Sra Fulana de tal é de R$ 788,00 (setecentos e oitenta e oito reais), proveniente do seu trabalho em uma frutaria da cidade, percebe-se que é necessária a ajuda de custo do Sr. Fulano de tal para dar uma melhor qualidade de vida para suas filhas.
Dos Fatos Relacionamento com as Filhas: A Sra Fulana de tal nos relatou que sente muito amor pelas filhas, pode-se perceber
durante a visita que as filhas tem muito afeto pela mãe além de serem muito apegadas com a mesma, foi percebido ainda que ambas são bem cuidadas, no entanto necessita da contribuição financeira do genitor no que se refere à pensão
alimentícia, tendo em vista possibilitar uma melhor qualidade de vida e segurança conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, as crianças tem seus direitos assegurados com absoluta prioridade na Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, como a efetivação do direito á vida, á saúde, á alimentação, á educação, á dignidade, e ao respeito, entre outros.
Parecer Social: Diante do relato da Sra Fulana de tal, podemos confirmar que a mesma se enquadra no Art. 7º, inciso II da Lei Maria da Penha – 11340/06. A violência psicológica...
Pode-se constatar o desejo da Sra Fulana de tal, em ter uma vida normal independente sem sofrer violências e agressões físicas, verbal e psicológica o que vem acontecendo diariamente por parte do ex. companheiro.
Sem mais, agradeço a vossa atenção e submetemos a análise supra à consideração superior e colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários.
Por fim, venho mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, requerer, a fixação de honorário referente à realização do presente Estudo Social.
Atenciosamente.
66.MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E
AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA
1. Informações gerais sobre a família
Nome do Responsável Familiar:	NIS:
Nome da Criança/Adolescente em descumprimento:	Endereço: 	
(Ex: Recusa da criança/adolescente ou responsáveis/Dificuldades de transporte/Horário incompatível/ Situação de doença/Participantecom deficiência/ Impossibilidade de se ausentar do domicílio, e outras)
ATENÇÃO: Não devem ser descritas aqui informações de caráter sigiloso
2. Situações identificadas (marque todas as situações identificadas na família ou no ambiente)
1. (	) Violência intrafamíliar (física, sexual, psicológica)
2. (	) Negligência dos Pais ou responsáveis
3. (	) Envolvimento de membros da família com drogas
4. (	) Violência ou discriminação no ambiente escolar
5. (	) Violência na área de moradia, impedindo o direito de ir e vir
6. (	) Recusa da criança em freqüentar a escola ou serviço de convivência do PETI
7. (	) Adolescente em cumprimento de L.A e P.S.C
8. (	) Adolescente em medida restritiva de liberdade
9. (	) Criança ou adolescente em medida socioeducativa de acolhimento (abrigo)
10. (	) Trabalho Infantil
11. (	) Tragetória de rua criança/adolescente
12. (	) Criança ou adolescente responsável pelo cuidado de familiares
13. (	) Família vítima de calamidade pública
14. (	) Ausência dos pais por prisão
15. (	) Inexistência de serviços educacionais (próximos ao local de moradia)
16. (	) Inexistência de serviços de saúde (próximos ao local de moradia)
17. (	) Inexistência de serviços de convivência do PETI (próximos ao local de moradia)
18. (	) Falta de acessibilidade da escola ou do serviço do PETI (no caso de criança ou adolescente com deficiência)
19. (	) Inexistência ou dificuldade de transporte para a escola, serviço de saúde ou serviço do PETI
20. (	) Gravidez infanto-juvenil
21. (	) Óbito na família
22. (	) Doença da criança/adolescente
23. (	) Outro motivo. Cite: 	
3. Atividades (marque todas as atividades que o município realizará com a família)
1. (	) Entrevista de acolhida e avaliação da família
2. (	) Visita domiciliar
3. (	) Atendimento da família
4. (	) Atendimento da criança/adolescente
5. (	) Inclusão da família no PAIF/CRAS
6. (	) Inclusão da família no PAEF/CREAS
7. (	) Inclusão da família em atividades de grupo (reuniões/palestras/oficinas)
8. (	) Inclusão de crianças e adolescentes no PETI
9. (	) Inclusão de adolescentes no Projovem adolescente
10. (	) Inclusão da criança/adolescente/família em outros programas sociais do município
11. (	) Inclusão de membros da família em programas de capacitação ou inclusão produtiva
12. (	) Inclusão em serviço de apoio ao processo de habilitação ou reabilitação
13. (	) Inclusão em serviço de proteção em situações de calamidades públicas e de emergência
14. (	) Concessão de benefício eventual
15. (	) Encaminhamento para concessão de BPC
16. (	) Comunicação com os sistemas de garantias de direitos ( conselho tutelar, Poder judiciário, etc)
17. (	) Comunicação para a área de educação
18. (	) Comunicação para a área de saúde
19. (	) Outras atividades
4. A família é (ou será) acompanhada pelo CRAS?
Sim	Não	Se "Sim", qual CRAS? 	
5. A família é (ou será) acompanhada pelo CREAS?
Sim	Não	Se "Sim", qual CREAS? 	
6. Informações sobre a repercussão
	Mês de repercussão
	Períodos da repercussão
	
	Educaçã o
	Saúde
	( ) FEVEREIRO
	( ) Dez-2010/Jan-2011
	-
	( ) ABRIL
	( ) Fev/Mar - 2011
	-
	( ) JUNHO
	( ) Abr/Mai - 2011
	-
	( ) AGOSTO
	( ) Jun/Jul - 2011
	(	) 1º sem - 2011
	( ) OUTUBRO
	( ) Ago/Set – 2011
	-
	( )DEZEMBRO
	( ) Out/Nov - 2011
	-
	( )FEVEREIRO
	( ) Dez-2011/Jan-2012
	(	) 2º sem - 2011
7. Informações sobre os procedimentos adotados para garantia da permanência da família no PBF:
	Última Sanção Aplicada
	( ) Advertência
	( ) Bloqueio
	( ) 1ª Suspensão
	( ) 2ª Suspensão
	( ) Cancelamento
	Procedimentos Adotados
	( ) Recurso
	( ) Acompanhamento Familiar
	Aplicável quando a sanção interposta à família foi comprovadamente indevida – Produz efeito de desconsiderar as sanções anteriores retornando a família para condição passível de Advertência
	Aplicável para todas as famílias em situação de descumprimento de condicionalidades – Produz para as famílias que estão sob acompanhamento regular pelo CRAS, CREAS ou pelas equipes técnicas da proteção social básica e da proteção social a interrupção dos efeitos do descumprimento de condicionalidades pelo período de até 6 meses, podendo ser renovada, e assegura que eventuais descumprimentos de condicionalidades ocorridos no seu período de vigência não gerem efeito sobre o benefício. A interrupção deve ser utilizada apenas em situações de grave vulnerabilidadeou risco social e enquanto a família
participar de acompanhamento familiar.
Considerações Técnicas:	Data da Entrevista: /	/	Técnico Responsável: 	
67.MODELO DE OFÍCIO
Para: Cartório de Registro Civil Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão de Casamento de Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social.Sem mais, agradecemos antecipadamente a colaboração.
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO DEMANDATÁRIOResidente e Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de: (	) Nascimento	(	) Casamento	(	) Óbito	(	) AverbaçãoDe: NOVAMENTE O NOME DO DEMANDATÁRIO
Filiação:
Lavrado no livro: 									 Data de Nascimento: /				/			 Data de Casamento: /			/			 Data de Óbito:	/		/						 Data da Averbação:		/		/			
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos previstos na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser expressão de verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de Dezembro de 1998.
 Cidade/ Data
Assinatura do Declarante
68. MODELO DE OFÍCIO Nº
Para: Cartório de Registro Civil Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão de Casamento de Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social.Sem mais, agradecemos antecipadamente a colaboração. Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO DEMANDATÁRIOResidente e Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de: (	) Nascimento	(	) Casamento	(	) Óbito	(	) AverbaçãoDe: NOVAMENTE O NOME DO DEMANDATÁRIO
Filiação:
Lavrado no livro: 									 Data de Nascimento: /				/			 Data de Casamento: /			/			 Data de Óbito:	/		/						 Data da Averbação:		/		/			
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos previstos na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser expressão de verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de Dezembro de 1998.
 Cidade/ Data
Assinatura do Declarante
69.MODELO DE OFÍCIO Nº
Para: Cartório de Registro Civil Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão de Casamento de Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social.Sem mais, agradecemos antecipadamente a colaboração.
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO DEMANDATÁRIOResidente e Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de: (	) Nascimento	(	) Casamento	(	) Óbito	(	) AverbaçãoDe: NOVAMENTE O NOME DO DEMANDATÁRIO
Filiação:
Lavrado no livro: 									 Data de Nascimento: /				/			 Data de Casamento: /			/			 Data de Óbito:	/		/						 Data da Averbação:		/		/			
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos previstos na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser expressão de verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de Dezembro de 1998.
 Cidade/ Data
Assinatura do Declarante
70.MODELO DE ENCAMINHAMENTO
UNIDADE DE ORIGEM; 	
ENCAMINHAMENTO: 	
DATA DO ENCAMINHAMENTO:	/	/ 	
ESTAMOS ENCAMINHANDO O DEMANDATÁRIO (A) :
SEXO: ( )FEMININO ( )MASCULINO	NASCIDO EM:	/	/ 	
ENDEREÇO: 	
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS: 	
MOTIVO DO
ENCAMINHAMENTO: 	
ASSINATURA
71.MODELO DE ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para	,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Castro Alves,	de	de 2013.
ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para	,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Cidade/ Data	de	de 2013.
72.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Quem é este paciente? Qual situação social? Mora com quem? A família tem alguma resistência ao internamento do paciente? A família não vê como importante a transferência do familiar e prefere mantê-lo aqui próximo dos familiares. Paciente reside na zona rural? Paciente com alguma morbidade prévia? Paciente portador de necessidades especiais/transtorno mental?
Lei n° 10741 de 01 de Outubro de 2003 - Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério médico. Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde responsável pelo tratamento conceder autorização para o acompanhamento do idoso ou, no caso de impossibilidade, justificá-la por escrito.
o Lei 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente.
Art.12. Se o paciente internado for menor de 18 anos de idade, tem assegurado um acompanhante
- um dos pais ou responsável -) devendo o estabelecimento de saúde fornecer condições para a sua permanência em tempo integral.
o Lei n°13146 de 06 de Julho de 2015 – Dispõe sobre o Estatuto da Pessoa com Deficiência.
Art. 22. À pessoa com deficiência internada ou em observação é assegurado o direito a acompanhante ou a atendente pessoal, devendo o órgão ou a instituição de saúde proporcionar condições adequadas para sua permanência em tempo integral.
§ 1º Na impossibilidade de permanência do acompanhante ou do atendente pessoal junto à pessoa com deficiência, cabe ao profissional de saúde responsável pelo tratamento justificá-la porescrito.
§ 2º Na ocorrência da impossibilidade prevista no § 1º deste artigo, o órgão ou a instituição desaúde deve adotar as providências cabíveis para suprir a ausência do acompanhante ou do atendente pessoal.
DATA DA VISITA:	/	/	
1) IDENTIFICAÇÃO DA CASA VISITADA
Nome 	
 	D.N	RG
 	CPF	NIS
FILIAÇÃO- PAI
MÃE	_
Endereço Ponto de referência
Telefone	OCUPAÇÃO/TRABALHO
ACS	ESCOLARIDADE 	
2) GRUPO FAMILIAR:
	Nome
	Data de Nasc.
	Parentesco
	Ocupação / escolaridade
	Programas (BF, PETI, PROJOVEM, BPC)
	Religião
	Renda
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Renda Total: 	
3) SAÚDE:
Diabético ( ) Hipertenso ( )	Outros
 	Quem? 	
Utiliza Medicamento ( ) Sim ( ) Não Quem? 	 Consome bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não´
Quem? 	
Consome Cigarro ( ) Sim ( ) Não Quem? 	
Quando vocês vão a unidade de saúde, qual o (os) serviço (os) que costumam buscar?
4) CONDIÇÕES SÓCIO-SANITÁRIAS DO DOMICÍLIO: (marque com “X”)
a) Possuem quantos cômodos na casa? 	
b) Tipo de construção? ( ) Madeirite ( )Adobe ( )Tijolo
c) Chão interno da casa? (	)Piso Batido (	)Areia
d) Temperatura da casa? (	)Baixa umidade ( )Muita umidade ( )Arejada
e) A água é encanada? (	)Sim (	)Não
g) Existe instalação sanitária? (	)Sim (	)Não
h) Tem energia elétrica? (	)Sim (	)Não
i) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos?
Fogão a gás ( ) Fogão à lenha ( ) Fogueira dentro de casa ( )
j) Como armazena os alimentos? Geladeira ( ) Lugar fechado, seco ( ) Lugar aberto, exposto à luzdo sol ( )
l) Todos os integrantes da família possuem materiais de higiene? ( )Sim (	)Não
m) Vocês possuem algum tipo de animal doméstico?( )Sim ( )Não
n) Vocês têm sofrido, ultimamente, com a presença de algum inseto, roedor ou animal peçonhento? (mosquito, barbeiro, rato,escorpião, cobra, etc.) ()Sim ()Não Qual? 	
o) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, você acredita que contribui para seu bem estar/saúde e da sua família?
Espaço para anotações pelo profissional sobres as condições de higiene do domicilio:
ASSINATURA E CARIMBO DO TÉCNICO QUE REALIZOUA VISITA
74. MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO
Atestamos	para	os	devidos	fins	que	a	Sr.(a)
 		compareceu	ao	Centro	de XXXXXXXXXXX dás	_ para atendimento familiar.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Coordenador
75.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato,	, assistente social do Lar do Irmão Velho, onde se encontra o idoso Durvalino de Jesus, AUTORIZO o uso de imagem de mesmo, em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional e que sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out- door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral;
(V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo- tapes, televisão, cinema, programa para rádio, internet, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Feira de Santana-Ba, dia	de	de	.
76.MODELO DE TERMO DE RECUSA
Eu,									, brasileira, inscrita no CPF nº				e RGº				, nascida	em	/	/		residente		e	domiciliado(a)
 	, declaro que fui devidamente informada pela equipe do Núcleo, sobre a necessidade	.
Optei pela não intervenção do núcleo, aceitando as consequências e possíveis riscos, podendo, entretanto, a qualquer momento aceitar as medidas que ora me recuso. Declaro ainda ter sido esclarecido(a) e alertado(a) pelo corpo técnico do	_ sobre os riscos aos quais estarei sujeito(a), assumindo pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidade da minha recusa.
Feira de Santana, 16 de junho de 2021
Ass.: 	
CPF:
Testemunha: 	
CPF:
Testemunha: 	
CPF:
77. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL
 LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES FUNDAMENTAIS DO/A USUÁRIO/A A SER ATENDIDO/A:
· DADOS PESSOAIS:
· Nome
· Apelido
· Idade (data de nascimento)
· Local do nascimento
· Localização: endereço com referência, bairro, etc
· Telefones
· Outra pessoa de contato, com grau de parentesco
· Grau de instrução
· Religião
· Atividades que realiza
· O que gosta de fazer
· Data do primeiro contato
· CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
· Como é a rua: tipo de calçamento, por exemplo
· Quantos cômodos tem a casa
· A casa é própria, cedida, alugada, invadida
· Plano de saúde
· Aposentadoria
· Benefícios
· Bens de consumo em casa: TV, geladeira, rádio, etc
· Quantas pessoas vivem neste ambiente (listar com dados principais)
· Renda familiar
· Estruturas da rua e bairro: farmácia, mercado, telefone público, ônibus, coleta de lixo
· Situação familiar (como o usuário/a percebe a convivência familiar)
· DEMANDAS PARA O SERVIÇO
· DEMANDAS PARA O ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL E EQUIPE
· SUSPEITA DIAGNÓSTICA DADA PELA EQUIPE
· CONSCIENCIA DA DEMANDA (SABE POR QUE ESTÁ ALI?)
· REGISTRO DO ENCAMINHAMENTO
· ACOMPANHAMENTO OBSERVAÇÕES:
g) a anamnese é um instrumento de informação para toda a equipe técnica;
h) Observar a linguagem utilizada;
i) Lembrar que a anamnese social é um instrumento VIVO, assim regularmente deve ser atualizado;
j) É o ponto de partida do atendimento social;
k) Deve ser formulada de acordo com as diversas demandas que fazem parte do serviço e do atendimento do/a Assistente social;
l) Como visto acima, a anamnese social é composta de dados objetivos e subjetivos.
78.MODELO DE LAUDO
[Nome do Assistente Social] Perito em Serviço Social
CRESS [Nº]/ [Nº da região] Região [Estado do CRESS]
Ao Juízo do [Nome da Vara ou Camarca]
Processo: [Nº Processo]
Ação: [Solicitação da parte autora] Autor: [Nome da Parte Autora] Réu: [Nome da Parte Ré]
Objeto da perícia: [Objeto a ser investigado pelo perito. Segundo o ítem I do Art. 473,
o Laudo Pericial deve conter “a exposição do objeto da perícia”. Aqui deve ser mencionado o que será periciado, ou seja, é o objeto a ser investigado e esclarecido pelo perito.]LAUDO SOCIAL
I – CONSIDERAÇÕES INICIAIS: [Breve apresentação dos fundamentos legais para atuação como perito assistente social, além de informar as atividades realizadas neste trabalho].
II – FINALIDADE DO ESTUDO: [Ainda para cumprir determinação do ítem I do Art. 473 do CPC 2015, é necessário expor com maior detalhes o que pretende-se fazer neste trabalho e o que foi determinado pelo juiz para que não haja dubiedade ou impugnação por falta de clareza]
III – SÍNTESE DA DEMANDA: [Tópico facilitador para entendimento cronológico do processo. Breve descrição dos pedidos formulados pelo empregado na petição inicial e informações prévias para serem trabalhadas, contemplando o contexto da instauração do procedimento ou da remessa do caso a promotoria de justiça até o momento da nomeação do perito].
IV – METODOLOGIA UTILIZADA: [O perito deve apresentar como conseguiu chegar a sua conclusão para isso deve informar de que forma ou que instrumento utilizou para seu objetivo. Conforme apontado no ítem III do Art. 473 do CPC 2015, o Laudo Pericial deve conter “a indicação do método utilizado, esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito pelos especialistas da área do conhecimento da qual se originou”. Neste tópico deve ser apresentado os instrumentos previstos na literatura do
Serviço Social como: entrevistas, visitas domiciliares, questionários, observação, pesquisa e análise documental, entrevistas com colaterais].
V – RELATÓRIO SOCIAL : [O Relatório Social cumpre o previsto no ítem II do Art. 473 do CPC 2015: “a análise técnica ou científica realizada pelo perito”. O Assistente Social tem total liberdade para escrever seu relatório social, contudo é imprescindível que contenha as seguintes informações para compor um relatório social:
a) Identificação dos sujeitos.
b) Resumir os relatos dos entrevistados
c) Descrição da situação familiar
d) As condições sócio-econômicas
e) A inserção na vida familiar e na sociedade
f) A situação de saúde,
g) A rede de proteção disponível na comunidade
h) Outras situações que julgar importantes, de acordo com o caso.
i) Explicitar aspectos subjetivos observados durante a realização do estudo social como: qualidade da relação familiar, nível de aceitação e qualidade dos relacionamentos. Exemplo: expressão de sentimentos através de formas não verbais (expressão facial, olhares, atitudes, comportamentos).
Além das informações descobertas e descritas, é necessário ainda fazer uma análise focando as interações familiares e correlacionar com os problemas atuais e as possibilidades de soluções à luz de referenciais teóricos e normas técnicas.
Compreender a dimensão da totalidade da a expressão da questão social encontrada, analisar e mencionar se é um caso único ou cotidiano.
Por fim, o perito assistente social deve decifrar a realidade explicando porque tal objeto de perícia acontece. Exemplo: Por que a avó quer adotar a criança?].
V – RESPOSTA AOS QUESITOS APRESENTADOS : [Cumprindo a última
exigência do CPC 2015, em seu Item IV Art. 473 temos: “resposta conclusiva a todos os quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo órgão do Ministério Público” como requisito obrigatório de um Laudo. Neste tópico cabe respostas breves e objetivas as perguntas das Partes, Juiz e Ministério Público.]PELO AUTOR
2) PELO RÉU
3) PELO JUÍZO
VI – PARECER SOCIAL: [Emitir opinião profissional com base na observação e estudo da situação, fornecendo subsídios para a decisão do promotor de justiça. Com base na análise realizada, opinar sobre a existência ou não de violação de direitos ou de situação de risco pontuando os elementos presentes no caso que possam ser utilizados na solução dos problemas encontrados.
“Exemplo: Diante do relatório social, as intercorrências sociais interferem para que o trabalhador não desenvolva asatividades laborativas.”]
- ENCERRAMENTO
: [Informar quantidade de laudas e anexos e disponibilizar-se para quaisquer esclarecimentos ao Juiz e demais interessados].
Nestes termos, Pede Deferimento.
[Cidade], [Data].
[Nome do Assistente Social] [Nº de Perito Judicial]
Assistente Social
[Nº CRESS ] - [Estado] / [Região CRESS] Região [Nº CPF]
79.DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO
Eu,	, (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a)desde o dia / /	, sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
(DO LAR)
Eu,	, (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda, sendo dedicada – exclusivamente - às tarefas e afazeres do lar.
(nome/ RG/CPF)
Local	,de	de	.
81.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu,	,(nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão alimentícia no valor mensal de R$ ................., paga pelo Sr. 
 	, conforme determinação judicial nos autos do processo nº	, Vara Cível de (nome do Município) .
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de	.
O.B.S.: Modelo de declaração sobre a pensão alimentícia POR DECISÃO JUDICIAL (anexar cópia da sentença judicial da separação):
82.DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.
Eu,		,(nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão alimentícia em acordo não judicial no valor mensal de R$	(	), paga pelo Sr. 	
 	, (pai ou mãe) do(s) filho(s)	.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
83. MODELO DE DECLARAÇÃO
Eu,									,	(nacionalidade,	RG,		CPF, endereço) declaro	para		os	devidos		fins,	que	recebo	pensão alimentícia	no	valor de		R$			, paga pelo Sr.			, conforme determinação	judicial		nos autos do processo nº ,			Vara Cível de
 	(cidade)	(caso tenha processo judicial) e exerço atividade remunerada, com rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de 	
84. DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA.
Eu,	, (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que não recebo pensãoalimentícia, obtendo sustento através de trabalho.
Assinatura 	
(nome/ RG/CPF)
 	,	de	de	.
85. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL
Eu, 	
 	, inscrito no CPF sob nº	, RG n.
 	, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que obtive renda média nos últimos seis meses, no valor mensal de R$	, declarada no formulário de inscrição de Bolsas de Estudo. Tal renda é oriunda de ganhos obtidos com meu trabalho, no desempenho da(s) atividade(s) de		. Bem assim, estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam em medidas administrativas e judiciaiscabíveis.
 	,	de	de	.
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)
86.MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós,	,	,
(nome completo)	(nacionalidade)
 		,	, portador da Carteira de (estado civil)		(profissão)
Identidade nº	, expedida pelo	, inscrito no CPF sob o nº
 	e,	,
(nome completo)
 	,	,	
 	portador (nacionalidade)	(estado
civil)	(profissão)
da Carteira de identidade nº	, expedida pelo	, inscrito no CPF
sob	o	nº	 	,	residentes e	domiciliados na
 	, declaramos,	sob	penas	da	lei,		que convivemos maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano)			, com relação contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída, ainda conforme os termos dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
 	,	de	de	.
1º Declarante
2º Declarante
87.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu,	, RG	,
CPF	declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que sou isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física, conforme regulamento da Receita Federal do Brasil. Tal condição por não possuir rendimentos provindos de trabalho assalariado, proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para declarar IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação, apresentando documentação comprobatória.
 	,	, de	de	.
(assinatura)
88.MODELO DE DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu,	RG	, declaro sob as penas da Lei Civil e Penal que não recebo atualmente, salários, proventos, pensões, pensões alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariados, rendimentos como autônomo ou profissional liberal, rendimentos auferidos do patrimônio, e quaisquer outros.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação, apresentando a documentação comprobatória.
 	,	de	de	.
(assinatura)
89. MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu, 	
,	inscrito	no	CPF	sob	nº	,	RGnº
 		, declaro sob responsabilidade e penas dalei, que cedi	imóvel	para	residência
do	(a)	Srº(a)
 	, CPF		, RG nº				e sua família,	desde	 	/	_/	.	Imóvel localizado 								
(rua, Avenida)
 	nº	.
 	,			/		 (Se edifício nome e nº)		(bairro)	(município)		(UF)
(assinatura do proprietário)
 	, _	de	de 	
90. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu, .........	, (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda. Declaro também que recebo mensalmente uma ajuda familiar no valor de	Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
 	,	de	de	.
91. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO
Eu,			, portador do RG nº	, órgão expedidor	e do
CPF	 	/	/	.	/	/	.	/	/	-	/	residente	no	endereço
 	,
Bairro	Município 	
CEP	, declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS).
Declaro estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
 	,	/	/ 201 .
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado
92. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço	,
declaro para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$.	mensais,
tal valor é dividido entre (tantas pessoas), cabendo a mim pagar R$	As contas de
água e luz (e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores, sendo o valor total de R$....... e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$	de energia e R$...... de água(R$	de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com
aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de	R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
93. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço	, declaro para os devidos fins que resido em casa própria, não possuo a escritura da casa, comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por este motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
Do: Centro de Referência94. CASO01
Para: CMDPI- Conselho Municipal da Pessoa Idosa
Att. Sra. XXX Presidente do Conselho
Cumprimentando-o cordialmente e venho por meio deste informar que no dia 25 de junho de 2020, o Centro , recebeu denúncia referente a Sra Maria, portadora do RG: XXXXXXX que se encontra hospitalizada no HospitaL, sem acompanhante familiar e não está sendo informado a família o seu boletim médico diariamente.
Então através de contato via telefônico (75)XXXXXXXXXXXX com a sra. XXXXXX. A mesma relatou que sua mãe encontra-se na sala amarela, devido uma suspeita de COVID-19, porém a mesma já tinha realizado exame e dado negativo. No mais, foi identificado um tumor na bexiga e a idosa necessitava de acompanhamento.
Com isso foi realizado contato telefônico com a coordenadora do Serviço Social do Hospital, a sra. XXXXX para buscar informações referentes o quadro da demandatária e o porquê a mesma esta isolamento. Então a sra. XXX relatou que a idosa estar com suspeita de COVID- 19, por isso encontrava-se em ala isolada.
Já referente ao seu quadro clínico à coordenadora informou que a idosa estava assistida, e que o hospital estava com problemas na linha telefônica. Com isso a equipe médica estava realizando contato via telefone até de seu número pessoal. Tanto que ademandatária não tinha tido alta ainda, pois estava no aguardo do resultado do exame para que a demandatária continuasse o tratamento fora da unidade.
Desta forma, orientamos a família referente os procedimentos que o hospital estava tendo devido ser um período de calamidade pública e toda e qualquer lei pode ser quebrada para resguardar a sociedade. Solicitamos que procurasse administração do Hospital solicitando informações referente a sua genitora e se assim não fosse fornecido, orientamos que procurasse ao Conselho Municipal da Pessoa Idosa ou a própria Defensoria Pública da União que são órgãos fiscalizadores e solicitaram um posicionamento mais concreto das instituições.
No mais saliento que um dos objetivos do Centro é promover, garantir e proteger ao público idoso. Com isso, solicitamos ao vosso estimável Conselho a averiguação do fato, pois a família continuou procurando ao Núcleo nformando que encontrava ainda com dificuldade a
buscar notícias de sua genitora e não nos compete a este papel de cobrar ou solicitar um posicionamento a Instituição.
Do: Centro Para: CREAS De: Coord.95. Caso 02
Para: CRAS
De: Coord.
Para: Centro de Atenção Psicossocial De: Coord.
Para: Centro de Atenção Psicossocial De: Coord.
Para: SMS- Secretaria Municipal de Saúde De: Secretária
Para: Delegacia da Mulher- DEAM De: Dra.
Para: CRMQ De: Coord.
Cumprimentando-o cordialmente e venho por meio deste informar que no dia 01 de julho de 2020, o Centro , recebeu denúncia referente a Sra , portadora do RG:, CPF: nascida em, contato: e o sr. portador RG- . nascido em. Domiciliados na Rua bairro, no município de.
Segundo informações recebidas, o sr. (neto da idosa) espancou sua mãe e as únicas informações perceptíveis era que se tratava de uma pessoa com traços de problemas mentais.
Com isso as técnicas do, realizaram visita domiciliar aos demandatários, de acordo as recomendações do Ministério de Desenvolvimento Social, para que sejam respeitadas as
medidas de segurança e distanciamento para garantia do acesso as políticas públicas fornecidas por nosso município.
Inicialmente tivemos a oportunidade de dialogar com o Sr. para compreender o ocorrido, e o mesmo relatou de forma confusa “não lembro porque fiz não” (sic), “ela estava querendo me levar pro CAPS” (sic). Logo após isso o mesmo saiu sem querer mais contato com as técnicas.
Em seguida, conversamos com a sra. que informou não ser aposentada, e sim autônoma, hipertensa, acompanhada pela Unidade de Saúde, possui depressão apesar denão ter apresentado nenhum relatório comprobatório, e informou ser acompanhada pelo CAPS III.
A idosa relatou que o sr. é neto dela, sendo que foi criado como filho, não foi a primeira vez que ela sofreu violência, de modo que nos mostrou cicatrizes de arma branca e tudo ocorrido foi devido ter iniciado a conversa sobre a ida do neto ao CAPS.
O demandatário é acompanhado pelo CAPS AD, segundo o registro, visto que a última vez que esteve na unidade foi 02/10/2019.
Sra. relatou ter nove filhos, sendo que apenas o sr. e o sr. que realizam algumas visitas e ajuda financeira.
Já em relação aos pais do sr., a mesma relatou que eles estão cientes das atitudes do filho mais até o momento apenas informaram que “entregue à justiça” (sic) .
No mais saliento que um dos objetivos do Centro é promover, garantir e proteger ao público idoso e LGBT. Com isso, solicitamos a rede acompanhamento dos fatos, pois a família encontra-se com os direitos violados em ambas as partes.
Sendo que sugerimos em especial que a DEAM realize averiguação dos fatos e tome as medidas cabíveis para garantia dos direitos dos cidadãos.
Att:
Do: Centro Para: CREAS De: Coord.96.CASO 03
Para: CRAS
De: Coord.
Para: Centro de Atenção Psicossocial De: Coord.
Para: SMS- Secretaria Municipal de Saúde De: Secretária
Para: Conselho Tutelar De: Conselheira
Cumprimentando-o cordialmente e venho por meio deste informar que no dia 14 de julho de 2020, o Centro, recebeu a Sra, portadora do RG:, CPF: nascida em 10/03/1952, beneficiária do B.P.C. e o sr. filho da idosa. Domiciliados na Rua - bairro, no município de Feira de Santana- Ba. No dia 13/07/2020 recebemos contato telefônico da Assistente Social, solicitando atendimento à idosa que estava com seus direitos violados e necessitava de orientação jurídica, com isso solicitamos que a mesma encaminhasse a demandatária no dia 14/07/2020 pela manhã para atendimento, juntamente com um relatório prévio.
No dia 14/07/2020, foi realizado atendimento a idosa e seu filho. Na presença da Advogada, da Assistente Social e da Psicóloga.
Durante o atendimento foi relatado que o sr., 31 anos tem relação estável com a sra. a mais de doze anos e desta relação tem um filho menor, 09 anos. Sendo que todos residem na mesma casa.
Na residência é dividida com um bar que realiza a venda de bebida alcoólica, almoço e doces, de onde se retira os proventos da família.
No entanto a relação do casal está insustentável, segundo os relatos passados. Neste sentido foi orientado entrar em contato via telefônico com a Defensoria Púbica para ver a questão da separação legal do casal.
Com isso foi citado também que a sra. pratica violência psicológica aproximadamente durante quatro meses contra a sra., de modo que orientamos que a mesma abrisse o Boletim
de Ocorrência na Delegacia da área de abrangência do bairro. Também foi relatado que o menor, encontra-se com um comportamento bem agressivo e sem controle.
No mais saliento que um dos objetivos do Centro é promover, garantir e proteger ao público idoso. Com isso, solicitamos a rede acompanhamento dos fatos, pois a família encontra- se com os direitos violados em ambas as partes. Sendo que sugerimos a demandatária que fosse a Delegacia, ao CAPS solicitando um relatório de acompanhamento referente ao sr., entrasse em contato com a Defensoria Pública. No mais solicitamos acompanhamento do Conselho Tutelar como envolve um menor em questão e encontra-se no meio de todo esse contexto, ao CREAS acompanhamento à idosa e sua família, ao CRAS continuidade do acompanhamento, ao CAPS Ad como verificamos que o sr. se encontra bastante sem controle e a Unidade de Saúde/NASF como a idosa relatou ser diabética, hipertensa. Desde já agradecemos o apoio de toda rede e solicitamos que todos tomem as medidas cabíveis para garantia dos direitos dos cidadãos.
Att:
97.CASO 04
Do: Centro
Para: Centro de Referência de Assistência Social
Att. Sr.
C / C: NASF
Att. Sra.
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 07 de Julho de 2020 o Centro , recebeu ligação telefônica anônima referente a denúncia acerca da Sra., relatando que a mesma passa por dificuldades financeiras, pois os filhos se apropriaram de seu cartão bancário. Doente, com uma ferida naperna, a idosa sobrevive com a ajuda dos vizinhos e seu estado traz preocupação, já que os filhos não permitem que a mesma seja levada ao médico.
No entanto viemos informar, que a idosa citada já tinha seu cadastro registrado no Núcleo, que não existe mais no nosso município, na data de 26 de Setembro de 2019. E como apurado na época pelo referido Núcleo após visita domiciliar, esta recebia acompanhamento quinzenal do CRAS. Foi identificado e informado também na época a necessidade da mesma realizar acompanhamento psicológico já que a idosa relatou vontade de tirar a própria vida.
Sendo assim, solicitamos ao CRAS uma avaliação sócio econômica da família e como foi relatado a situação de vulnerabilidade em relação a sua saúde, solicitamos ao NASF o acompanhamento a saúde da mesma.
Nos colocamos a disposição para qualquer esclarecimento.
Do: Centro Para: CRAS Att. Sr.98.CASO 05
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 13 de Abril de 2020 o CentrO, na época ainda em fase de implantação, recebeu ofício de n°129/2020, cujo destinatário era o Núcleo, referente a solicitação de visita e acompanhamento acerca do idoso
, 68 anos e sua esposa , 55 anos.
No entanto viemos informar, que o Núcleo não existe mais no nosso município. E as ações relacionadas ao idoso, executadas pelo Núcleo inserido neste Centro, não englobam ações de acompanhamento aos demandatários e sim a função de articular e executar açõesde políticas públicas de promoção, orientação, proteção, defesa e monitoramento dos direitos humanos.
Sendo assim, orientamos que após visita domiciliar e comprovação da violação dos direitos, se realize encaminhamento da situação ao Centro de Referência Especializado de Assistência Social - CREAS, que tem por objetivo ofertar ações de orientação, proteção e acompanhamento às famílias com um ou mais membros em situação de risco pessoal e social, ameaça ou violação de direitos.
Solicitamos que seja repassada a este Núcleo as ações realizadas em articulação com o CREAS e ou outras instituições com o objetivo deste Núcleo colaborar na promoção e defesa dos direitos deste idoso.
Agradecemos a compreensão e nos colocamos a disposição para qualquer esclarecimento.
Do: Centro99.CASO 06
Para: Território XIV / Centro de Referência de Assistência Social
Att. Sr.
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 07 de Julho de 2020 o Centro, recebeu demanda da Unidade de Saúde da Família, referente a idosa, residente na Rua , nº, que vive em condições precárias de higiene e alimentação.
Haja visto que a demanda também foi encaminhada para este CRAS, solicitando avaliação e acompanhamento e as ações relacionadas ao idoso, executadas pelo Núcleo inserido neste Centro não englobam ações de acompanhamento aos demandatários e sim a função de articular e executar ações de políticas públicas de promoção, orientação, proteção e defesa dos direitos humanos, solicitamos que seja repassada a este Núcleo as ações realizadas com o objetivo de colaborarmos na promoção e defesa dos direitos deste idoso.
Agradecemos a compreensão e nos colocamos a disposição para qualquer esclarecimento.
Do: Centro100. CASO 07
Para: Centro de Referência de Assistência Social
Att. Sr.
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 12 de Junho de 2020 o Centro , recebeu denúncia referente ao Sr. , apelido, aposentado, 91 anos, residente à Rua , , ponto de referência , proveniente de sua filha , telefone e seu sobrinho , telefone ( ). A mesma relatou sua vontade de cuidar do pai, já que este reside de aluguel, em condições precárias de higiene e alimentação.
Tal fato já havia sido comprovado pela equipe do NASF , em abril de 2019, cuja situação familiar foi encaminhada segundo o mesmo para este CRAS e ao Núcleo.
No entanto viemos informar, que o Núcleo não existe mais no nosso município. E as ações relacionadas ao idoso, executadas pelo Núcleo inserido neste Centro, não englobam ações de acompanhamento aos demandatários e sim a função de articular e executar açõesde políticas públicas de promoção, orientação, proteção e defesa dos direitos humanos.
Sendo assim, solicitamos que seja repassada a este Núcleo as ações realizadas com o idoso, com o objetivo de colaborarmos na promoção e defesa dos direitos do mesmo.
Agradecemos a compreensão e nos colocamos a disposição para qualquer esclarecimento.
Do: Centro101. CASO 08
Para: Território VI / Centro de Referência de Assistência Social
Att. Sr.
C / C: Secretaria Municipal de Saúde
Att. Sra.
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 22 de Março o Centro, na época ainda em fase de implantação, recebeu denúncia anônima cujo destinatário era o Núcleo, referente a solicitação de visita e acompanhamento acerca do idoso, residente a Rua, ,. Segundo o relato, o idoso na época internado na Unidade de Pronto Atendimento aguardando regulação para internamento ortopédico, passava bastante tempo desacompanhando, sendo auxiliado por acompanhantes de outros pacientes. O idoso, possui uma irmã que poucas vezes foi vistá-lo e um irmão (a unidade não conseguiu contato) que administra o seu Benefício de Prestação Continuada.
No entanto viemos informar, que o Núcleo não existe mais no nosso município. E as ações relacionadas ao idoso, executadas pelo Núcleo inserido neste Centro, não englobam ações de acompanhamento aos demandatários e sim a função de articular e executar açõesde políticas públicas de promoção, orientação, proteção, defesa e monitoramento dos direitos humanos.
Sendo assim, orientamos que após visita domiciliar e comprovação da violação dos direitos, se realize encaminhamento da situação ao Centro de Referência Especializado de Assistência Social - CREAS, que tem por objetivo ofertar ações de orientação, proteção e acompanhamento às famílias com um ou mais membros em situação de risco pessoal e social, ameaça ou violação de direitos.
Orientamos à Secretaria de Saúde visita domiciliar ao Sr., para averiguação de sua saúde.
Solicitamos que seja repassada a este Núcleo as ações realizadas com o objetivo deste Núcleo colaborar na promoção e defesa dos direitos deste idoso.
Agradecemos a compreensão e nos colocamos a disposição para qualquer esclarecimento.
102. CASO 09
Para: Homecare
Att:
Prezados,
Ao chegar à residência fui recebida pela Sra., filha da idosa, em seguida adentrei na casa pela porta lateral, visto um aviso de protocolos de segurança exposto como segue em anexo.
Em seguida fui recebida pela Enfermeira me fornecendo os equipamentos de proteção..
Sendo assim, observei que a paciente estava dormindo, com respirador, ar condicionado desligado, janela aberta, porta aberta, televisão ligada, quarto limpo e estado clínico controlado.
Durante a visita domiciliar, dialoguei com a enfermeira, que a mesma relatou que a paciente tinha sido tomada a segunda dose da vacina ontem contra a Covid19.
No mais, a idosa encontra-se bem assistida pela família e o Homecare. Cumprimentando-a cordialmente,