Mecanismos da Visão Binocular IV

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Conteudista: Prof.ª M.ª Márcia Regina Pinez Mendes
Revisão Textual: Prof.ª M.ª Sandra Regina Fonseca Moreira
Material Teórico
Material Complementar
Referências
Avaliação Clínica da Visão Binocular
Sinais Motores de Heterotropias e Heteroforias
Caso tivéssemos apenas um olho, tudo seria mais simples. A coordenação neuromotora dos seis músculos
extraoculares funcionariam bem, pois não seria muito difícil direcionar o olho em uma direção especí�ca. 
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Material Teórico
 Objetivo da Unidade:
Apresentar os exames de rotina e de apoio diagnóstico para condições da visão binocular.
Figura 1 – Um olho
Fonte: Reprodução
Mas temos dois olhos, que estão localizados anteriormente e que precisam estar bem coordenados, com os músculos
em sinergia, para que possamos ter o que chamamos de Visão Binocular, que signi�ca a relação a ambos os olhos. 
Figura 2 – Posição dos olhos
Fonte: Getty Images
A ação dos olhos está ligada aos nervos cranianos pelas conexões neurais, sendo que os estímulos são captados pelos
olhos e projetados na retina para serem convertidos em impulsos nervosos e enviados ao córtex occipital, no sistema
nervoso central, a �m de que possa ser interpretada como sensação visual.
Com ações do sistema viso motor, existe o aumento do campo visual pela modi�cação de campos visuais monoculares
em campos de �xação, posicionando a imagem do objeto de atenção observado sobre a fóvea, promovendo o
alinhamento dos olhos a todo momento, levando à visão binocular única. 
Quando falamos em patologias oculomotoras, estamos falando de alterações na posição relativa dos olhos, ou seja, na
posição relativa aos eixos. Podem não estar bem combinadas entre si, não estarem direcionadas ao mesmo ponto e
assim exigir muito esforço, tornando-se exaustivo coordenar e direcionar para o mesmo ponto. 
Devemos conhecer os movimentos que são realizados pelos olhos: 
Dextroversão e levoversão: (olhar para a direita e olhar para a esquerda), elevação (olhar para cima) e
depressão (olhar para baixo): esses quatro movimentos direcionam os olhos para as posições
secundárias por meio da rotação ao redor dos eixos de Fick, o horizontal (X) ou o vertical (Z);
Dextroelevação e dextrodepressão: (olhar para cima e para a direita; olhar para baixo e para a direita) e
levoelevação e levodepressão (olhar para cima e para a esquerda; olhar para baixo e para a esquerda):
esses quatro movimentos oblíquos direcionam os olhos para as posições terciárias do olhar mediante
rotações ao redor dos eixos vertical e horizontal no plano de Listing, equivalentes ao movimento
simultâneo em torno dos eixos horizontais e dos verticais;
As seis posições cardinais do olhar são avaliadas, nas quais um músculo de olho é principalmente responsável por
mover o olho para tal posição, como relacionado a seguir:
Figura 3 – Seis posições cardinais do olhar
Fonte: Adaptada de BOWLING, 2016
Deve-se avaliar os movimentos dos dois olhos nas nove posições de diagnóstico do olhar, estabelecendo se existe
hiperfunção ou hipofunção de qualquer um dos músculos extraoculares. 
Movimentos torcionais: mantêm as imagens que ocorrem com a inclinação da cabeça aprumadas:
esses são conhecidos como reexos de correção. Ao inclinar a cabeça para a direita, os limbos
superiores dos dois olhos giram para a esquerda, causando intorção do globo direito e extorção do
esquerdo (levocicloversão).
Dextroversão (reto lateral direito e reto medial esquerdo);1
Levoversão (reto lateral esquerdo e reto medial direito);2
Dextroelevação (reto superior direito e oblíquo inferior esquerdo);3
Levoelevação (reto superior esquerdo e oblíquo inferior direito);4
Dextrodepressão (reto inferior direito e oblíquo superior esquerdo);5
Levodepressão (reto inferior esquerdo e oblíquo superior direito).6
Figura 4 – Posições diagnósticas do olhar
Fonte: Adaptada de BOWLING, p. 732, 2016
Ângulo Kappa
O ângulo Kappa é aquele que está entre o eixo visual e o eixo anatômico e normalmente é de cerca de 5°. Tem-se o
ângulo positivo (normal) quando a fóvea é temporal ao centro do polo posterior e resulta em um deslocamento nasal
do re�exo corneano, e, quando negativo, ocorre o inverso.
Figura 5 – Ângulo Kappa 
Fonte: Adaptada de BOWLING, p. 723, 2016
Teste de Kappa
O objetivo do teste é dar indício da �xação do paciente. Ao ser dirigida a luz ao olho do paciente, esta terá que incidir
direto na fóvea e re�etir na córnea, no ponto exato onde atravessa o eixo pupilar e o eixo visual. É uma avaliação
monocular e o paciente deve colaborar com o teste.
Como Fazer:
Paciente sentado com o olhar dirigido para a frente;
Colocar uma luz a aproximadamente 40 cm do paciente, posição �xa dirigida para a ponte nasal;
O examinador deverá ocluir o OE do paciente;
Método dos Re�exos Corneais de Hirschberg
O objetivo do teste é determinar as posições aproximadas dos eixos visuais dos dois olhos em condições binoculares,
utilizando-se uma lanterna.
Procedimento:
A fundamentação do teste de Hischberg é que um milímetro de descentralização de re�exão de luz da córnea
corresponde a 7° ou 15 dioptrias prismáticas (dp) de desvio ocular. Sendo assim, um re�exo luminoso na margem da
pupila está cerca de 2 mm do centro da pupila, o que seria cerca de 15° ou 30 dp de desvio. Um re�exo na região da íris
�ca a cerca de 4 mm do centro da pupila (30° ou 60 dp de desvio) e um re�exo no limbo é cerca de 45° ou 90 dp de
desvio.
Deslocar a luz para que esta �que na frente do OD e observar a posição do re�exo corneal em relação ao
centro da pupila. Repete-se o mesmo procedimento no OE.
O optometrista deve incidir diretamente a luz da lanterna entre os dois olhos do paciente (entre a testa
e o começo do nariz), a uma distância de aproximadamente 40 cm;
1
Pedir ao paciente que olhe a luz;2
Observar a localização dos re�exos corneais de cada um dos olhos, estando o optometrista atrás da
lanterna;
3
Comparar as localizações dos re�exos corneais de ambos os olhos:
a) Se os re�exos estão na mesma posição relativa em cada um dos olhos, o paciente não apresenta
qualquer anomalia, são simétricos;
b) Se os resultados não têm a mesma posição relativa, o paciente apresenta anomalia chamada
estrabismo, estão assimétricos.
4
Figura 6 – Desvios em graus
Figura 7 – Exemplos dos desvios
Postura e Oposição de Cabeça
Quando presente o desvio, o paciente tende a adotar uma postura compensatória (fechando o olho ou inclinando a
cabeça para o lado) para tentar compensar a diplopia.
Saiba Mais 
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Hirschberg, da Prof.ª Rebeca U. Saraiva e aprenda um pouco mais.
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Figura 8 – Inclinação e rotação da cabeça
Fonte: Reprodução
Teste de Brückner
O objetivo da aplicação do teste de Brückner é comparar o brilho do re�exo retiniano nas pupilas com um
oftalmoscópio direto. Será positivo quando existir uma assimetria no re�exo dos olhos, o que poderá indicar a
presença de uma patologia ambliopigênicano olho com maior brilho. 
Teste de Maddox
Para entender o teste, devemos primeiramente conhecer os cilindros de Maddox, que são formados por uma série de
pequenos cilindros em sequência. A imagem de um ponto é formada por uma lente cilíndrica e é uma linha
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perpendicular ao eixo da referida lente cilíndrica. 
Figura 9 – Cilindros de Maddox
Fonte: BOWLING, p. 749, 2016
Com isto, ao colocarmos um ponto luminoso a uma certa distância do paciente, e em frente a um dos olhos um
cilindro de Maddox, com o olho livre verá um ponto luminoso, e com o outro olho uma linhaperpenicular ao eixo do
cilindro. 
Figura 10 – Possíveis resultados
Fonte: BOWLING, p. 749, 2016
Teste de Bagolini
O teste com os vidros estriados de Bagolini é um dos mais sensíveis para se detectar a Correspondência Sensorial
Anômala (CSA). Utiliza-se um par de óculos com lentes planas claras transparentes, com estrias especiais formadas
por suaves sulcos com direção única na superfície da lente de vidro. Como os sulcos são bem suaves, não irão
interferir na visão do paciente que use óculos, o que permite a realização do teste em condições bem próximas da
situação de visão cotidiana do paciente. Cada lente tem estrias �nas que convertem um ponto de luz em uma linha.
Inicia-se o teste colocando-se as duas lentes a 45° e 135° em frente a cada olho, enquanto o paciente �xa o olhar em
uma fonte luminosa focal. Cada olho percebe uma linha oblíqua de luz, perpendicular à percebida pelo outro olho.
Algumas imagens diferentes são, por conseguinte, apresentadas a cada olho sob condições de visão binocular.
Teste de Cobertura
Este teste deve ser realizado com e sem correção, para longe e para perto, e o teste de oclusão-desoclusão (cover-
uncover) consiste na observação da atitude de cada globo ocular quando descoberto ou sob cobertura, com �xação
estimulada (longe-perto), esperando-se não haver movimentação em nenhuma das etapas. 
A – Teste de oclusão (Cover Test): detecta-se uma heterotropia e nesta primeira fase cobre-se um olho
com um oclusor ou mão do examinador e repara-se no que está descoberto. Quando o olho descoberto
�zer algum movimento de �xação, tem-se um teste anormal;
B – Teste de Desoclusão (Uncover Test): detecta-se forias. Agora, o olho que se observa é o que está
coberto, pois ao retirar a oclusão do olho que esteve coberto, este poderá mover-se. A detecção de
forias é possível pois rompe a binocularidade e estas são formas de estrabismo que só surgem nestas
situações;
C – Cover alternado: detecta-se também forias e a oclusão é realizada de forma alternada entre um olho
e outro. O movimento deve ser rápido para que se rompa completamente a binocularidade, mas
permanecendo ao menos 1 a 2 segundos em cada olho. 
Figura 11 – Possíveis resultados do cover test
Fonte: Adaptada de BOWLING, p. 746, 2016
Figura 12 –Possíveis resultados do uncover test
Fonte: Adaptada de BOWLING, p. 748, 2016
Teste de Filtro Vermelho
Este exame é realizado com o paciente sentado. Coloca-se um �ltro vermelho em frente a um dos olhos do paciente
(normalmente o são) e apresenta-se uma luz a cerca de 33 cm, que o paciente deverá seguir, sem movimentar a
cabeça, nas diferentes posições do olhar. Anota-se a posição em que aparece a diplopia e a zona em que essa diplopia é
mais acentuada. 
Figura 13 –Teste de Filtro Vermelho
Fonte: Reprodução
A �gura abaixo mostra os resultados do teste com �ltro vermelho. Na imagem A, o indivíduo não tem estrabismo,
relatando enxergar apenas uma luz (rosada) na posição de �xação, pois as luzes vermelha e branca oscilam e parecem
sobrepostas. Na imagem B, o indivíduo apresenta diplopia cruzada ou heterônima nas exotropias. Já a imagem C
mostra um indivíduo com diplopia não cruzada ou homônima nas esotropias. E na imagem D, temos uma diplopia
vertical nas heterotropias.
Figura 13 – Teste de �ltro vermelho
Avaliação das Reservas Fusionais Positivas e Negativas
As reservas fusionais representam a capacidade funcional dos músculos extraoculares para neutralizar as forias e
manter a fusão em visão de longe (VL) e visão de perto (VP). Ou seja, determinam a capacidade do sistema visual de
convergir ou divergir sem alterar a acomodação. 
Como medir:
Medição das Reservas Fusionais de Longe
Procedimento de Medição Reserva Fusional Positiva (RFP):
Paciente emetropizado;
Luz alta da sala;
Procedimento de Medição de Reserva Fusional Negativa (RFN):
Medição das Reservas Fusionais de Perto
Procedimento de Medição Reserva Fusional Positiva (RFP):
Teste de linha de letras isoladas;
Coloque prismas Risley horizontais;
Insira dioptrias com um prisma BT até embaçar, quebrar, passar um pouco e retornar até a recuperação;
Apontar RFP como a soma do prisma BT em ambos os olhos;
Se recuperar BN, anote o negativo.
Paciente emetropizado;
Luz alta da sala;
Teste de linha de letras isoladas a 6m;
Coloque prismas Risley horizontais;
Vá introduzindo dioptrias com prisma BN até a quebra, passe um pouco e volte até a recuperação;
Alvo RFN como a soma do prisma BN em ambos os olhos;
Se a recuperação for BT, digite negativo.
Paciente emetropizado;
Luz de coluna média-baixa;
Teste de linha de letras isoladas a 40 cm;
Coloque prismas Risley horizontais;
Insira as dioptrias com um prisma BT até a quebra, passe um pouco e retorne até a recuperação;
Procedimento de Medição Reserva Fusional Negativa (RFN):
Reservas Fusionais Positivas em Perto e Longe
Estas reservas utilizam a capacidade máxima de convergir após compensar sua heteroforia. Os prismas BT são
introduzidos para forçar a convergência dos olhos, embora o teste não mude de lugar.
Reservas Fusionais Negativas em Longe e Perto
Estas reservas utilizam a capacidade máxima de divergir após compensar sua heteroforia. Os prismas BN são inseridos
para forçar os olhos a divergir, embora o teste não mude de lugar.
Alvo RFP como a soma do prisma BT em ambos os olhos;
Se a recuperação for BN, digite negativo.
Paciente emetropizado;
Luz de coluna média-baixa;
Teste de linha de letras isoladas a 40 cm;
Coloque prismas Risley horizontais;
Vá introduzindo dioptrias com prisma BN até a quebra, passe um pouco e volte até a recuperação;
Alvo RFP como a soma do prisma BN em ambos os olhos;
Se a recuperação for BT, digite negativo.
Em princípio, convergem por vergência fusional positiva, até que se esgote;
Uma vez exausto, para ver o simples, você deve ativar a convergência acomodativa = imprecisão = limite
de reserva fusional positivo;
Quando a convergência acomodativa se esgota = quebra = visão dupla;
O valor é maior perto do que longe.
Problemas de Medição
Quanto à Medida da Barra do Prisma
Em princípio divergem por vergência fusional negativa, até que se esgote;
Uma vez exausto, para ver o simples, você deve ativar a divergência acomodativa = relaxamento
acomodativo= imprecisão = limite de reserva fusional negativo;
Quando a divergência acomodativa se esgota = quebra = visão dupla;
De longe não deve haver quebra, e o valor é muito baixo. No fechamento, o valor normal é menor do
que o RFP.
Que o paciente não veja duas imagens: ocluir e desocluir ambos os olhos. Medir com uma barra;1
Que você vê imprecisão no RFN à distância: faltam pontos positivos. Voltar para renovar;2
Que ele não veja o dobro, mas perceba o movimento da imagem: quando o movimento começa, é
considerado diplopia (é devido à supressão);
3
Que ele não vê o dobro, mas que percebe que um teste entra em outro: é também diplopia.4
É usado quando não pode ser medido com prismas Risley;1
Tem a desvantagem de dar sempre mais baixo porque é um procedimento de salto, não aos poucos;2
É comum que não haja desfoque, devido aos saltos prismáticos.3
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
Leitura
Anomalías motoras de la visión binocular
Anomalías motoras de la visión binocular
ACESSE
Estrabismo para totós
ACESSE
Avaliação e triagem da acuidade visual em escolares da primeira infância
ACESSE
Vídeos
Para que serve o teste das reservas fusionais
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Material Complementar
Pra que serve o teste de RESERVAS FUSIONAIS? / Profa. Rebeca U. Saraiva
https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/189582/35166-4331.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://www.spoftalmologia.pt/wp-content/uploads/2016/10/estrabismo-para-totos-pdf.pdf
https://www.scielo.br/j/rbof/a/WLjBMPbpQqnKVKKMX4d78Dy/?lang=pt
https://www.youtube.com/watch?v=2To2DuO7jRs
ALVES, A. A. Refração. 6. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2014. 
BOWLING, B. Kansky Oftalmologia Clínica - uma abordagem sistêmica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. (e-book)
BRICOT, B. Posturologia Clínica. São Paulo: CIES BRASIL, 2010. 
Cover Test con Forias y Tropias + Caso Real - Tests Visuales. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?
v=4tqc_9SQMEk>. Acesso em: 12/10/2021. 
DANTAS, A. M.; MONTEIRO, M. L. R. Neuro-oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2010. 
DANTAS, A. M. Paralisias oculomotoras. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2016. 
MACHADO, I.; GAMA, R. Estrabismo para totós. Sociedade Portuguesa de Oftalmologia. Disponível em:
<https://www.spoftalmologia.pt/wp-content/uploads/2016/10/estrabismo-para-totos-pdf.pdf>. Acesso em:
02/10/2021.
PASTOR, I. Terapia manual em el sistema oculomotor – Tecnicas avanzadas para la cefalea y los transtornos del equilíbrio.
Barcelona, España: Elsevier Masson, 2012. [livro eletrônico].
PUTZ, C. Oftalmologia – Ciências Básicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (e-book)
SILVA, J. V.; FERREIRA, B. F. A.; PINTO, H. S. R. Distúrbios da visão – Estrabismo e Heteroforia. Disciplina de
Oftalmologia. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. s/d. Disponível em:
<http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/arquivos/ed_-_estrabismos.pdf>. Acesso em: 02/10/2021.
VAN DE GRAAFF, K. M. Anatomia Humana. Barueri [SP]: Manole, 2003. (e-book) 
YOUNG, P. A. Neurociência clínica básica. 3. ed. Barueri [SP]: Manole, 2018. (e-book)
3 / 3
Referências