Hérnias em cães e gatos

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Maria Eduarda Strapazzon - UPF
Clínica Cirúrgica dos Animais de Companhia
HÉRNIAS
Hernia (lat.) = tumor, aumento de volume. Paratobia,
alteração ao lado da sua origem.
✓ “Protrusão de um órgão ou parte dele através de um
defeito na parede da cavidade anatômica onde situa-se
o órgão” (SLATTER, 2007)
Podem ser congênitas (hereditárias) ou adquiridas
(traumáticas/hormonais/anatômicos/metabólicos).
Constituintes das hérnias (verdadeiras)
1.Saco herniário✓ Peritônio parietal (protrusão)
2.Anel herniário ✓ Delimitações da abertura (defeito
na parede)
3.Conteúdo herniário✓ Tecidos ou órgãos
Hérnias “falsas”
Não possuem um dos constituintes
Saco herniário ausente (maioria)
Geralmente são traumáticas, como: Diafragmática,
Hérnias ventrais, Eventrações e Hérnias incisionais.
*eventração - alojamento de vísceras na cavidade
abdominal através de um defeito que se aloja no
subcutâneo, traumáticas
*Hérnias incisionais - deiscências, decorrentes de
procedimentos.
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS
Localização:
Hérnias abdominais externas (possível a visualização)
✓ Ventrais e umbilicais
✓ Caudais - Inguinal, escrotal, femoral
Hérnias abdominais internas - ocorrem através de um
anel de tecido confinado ao abdome ou tórax
✓ Diafragmáticas
Quanto à etiologia:
Congênitas e hereditárias
Cães com hérnias congênitas podem apresentar:
✓ Criptorquidismo
✓ Pectus excavatum (hérnias peritônio-pericárdicas)
✓ Trato urinário (persistência de úraco) Traumáticas
Quadro clínico potencialmente grave (agudos ou
crônicos)
Quanto à redução:
Redutível:
Conteúdo herniário retorna à cavidade abdominal
mediante pressão externa
Irredutível (encarcerada):
Conteúdo herniado está aderido ao saco herniado ou a
um subcutâneo e não volta à cavidade.
Quanto à viabilidade do conteúdo herniário:
Estrangulada:
Necrose tecidual, choque (normalmente o órgão não
vai mais ter viabilidade)
Não estrangulada:
Após a retirada, o órgão continua com suas funções
normais.
FISIOPATOLOGIA HÉRNIAS ABDOMINAIS
✓ Efeitos de “ocupação de espaço”:
Diafragmática: tamponamento cardíaco (↓
DC) - são defeitos na parede externa do abdome que
permitem a protrusão do conteúdo abdominal;
Obstrução intestinal e/ou urinária
✓ Alteração da função dos órgãos
Aderências
✓ Encarceramento
Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido base
✓ Estrangulamento
Morte tecidual, ruptura de órgãos, toxemia, choque
✓ Óbito
ETIOPATOGENIA, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E
TRATAMENTO DE HÉRNIAS ESPECÍFICAS
HÉRNIA UMBILICAL
Aumento de volume em região da cicatriz umbilical,
pode ser redutível ou irredutível, encarcerada,
estrangulada ou não.
✓ Etiopatogenia
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Pouca importância clínica - se for de tamanho
pequeno.
Geralmente congênito/hereditário
Recorrente de: Onfaloflebites, traumatismos, comum
em partos quando a mãe limpa a região umbilical e
pode acabar rompendo parte dos vasos umbilicais e
traumatizar as inserções do músculo reto abdominal.
É comum nas hernias a presença de estrutura ou
orgãos com pediculos longos, como o omento (quase
sempre presente) e alça intestinal de intestino longo.
Além do ligamento falciforme.
Sinais Clínicos de uma hérnia umbilical não
complicada.
✓Aumento de volume na região da cicatriz umbilical
✓Forma Globosa
✓Geralmente Redutível
✓Indolor
✓Macia
✓Palpação do anel após redução.
Devem ser definidos: o tamanho do anel, que é a
passagem, e o tamanho do paciente.
Sinais Clínicos de uma hérnia umbilical complicada:
✓Aumento de volume dolorido
✓Região eritematosa, quente
✓Irredutível
✓Vômito, anorexia, sinais de choque séptico
(hipertermia, hipotensão, taquicardia, taquipneia)
*Quando o defeito for grande (2 a 3 dedos), as
complicações sistêmicas a curto prazo serão menores,
no entanto, tamanhos menores, sendo possível passar
uma alça intestinal, são consideradas emergências,
pois o bolo alimentar pode ficar encarcerado e isso
gerar complicações maiores - sinais de choque séptico,
sendo possível até causar uma peritonite.
Diagnóstico:
✓ Clínico: Inspeção, palpação, Dor
✓ Radiografia e ultrassonografia
✓ Buscar outras alterações congênitas
Diagnóstico diferencial:
✓Abscesso, onfalite/onfaloflebite - Histórico e Exame
físico
✓Neoplasia - Sem anel, Irredutível e indolor, Faixa
etária maior
Tratamento cirúrgico em caninos e felinos:
✓ Herniorrafia
✓ Técnica para redutíveis ou irredutíveis
✓ Castração
✓ Cuidados pós-operatórios - OVH
incisão em elipse em cada lado da hérnia, remover o
excesso de pele, divulsionar o saco herniado, reavivar
as bordas e suturar em celiorrafia com nylon ou
polidioxanona.
HÉRNIA INGUINAL
Etiopatogenia
✓ Incidência: fêmeas (cadelas)
✓ Fatores predisponentes: Anatômicos, hormonais e
metabólicos
✓ Conteúdo: Intestino delgado, Útero (histerocele),
Bexiga urinária, omento.
Fatores: No macho possui um cordão espermático no
local - anatômica. Nas fêmeas, a cada ciclo estral, o
estrógeno fragiliza as fibras colágenas da região e ao
mesmo tempo há um aumento de volume sanguíneo no
útero para preparação da copula, tudo isso dilata os
aneis inguinais - hormonal. Em fêmeas com sobrepeso,
há um aumento na pressão intra abdominal, associado
a dilatação do anel inguinal no cio e o aumento do
peso do útero - hormonal e metabólico.
Sinais Clínicos:
✓ Aumento volume inguinal
✓ Sistêmicos : intestinos, bexiga, útero (são relativos,
conforme o tamanho do anel inguinal, azotemia
pós-renal)
Diagnóstico:
✓ Inspeção
✓ Palpação (consistência e redução)
✓ Sinais de encarceramento (irredutível, cianótico,
dor local)
✓ Sondagem vesical e RX - se estiver um tanto
flacida, ao passar a sonda vai reduzir a hernia pelo
esfaciamento da bexiga e após isso realiza a cirurgia,
pois ao encher novamente vai ficcar irredutível.
Diagnósticos diferenciais:
✓ Neoplasia mamária;
✓ Abscesso;
✓ Hematomas;
Tratamento cirúrgico
✓ Herniorrafia
Incisão em linha média divulsionando o subcutâneo,
identificar o saco herniado, reduzir o conteúdo
(empurrar para a cavidade abdominal) ou incisar o
saco herniado aspecto craniomedial do anel para
ampliá-lo, remova o saco e feche-o com pontos
horizontais de colchoeiro em um padrão simples de
sutura contínua ou um padrão de sutura invertida
Cushing mais Lembert. Feche o anel inguinal com
pontos simples separados. Nas fêmeas não pode ser
fechado completamente o anel, pelo suprimento a
mama inguinal ou sobre a hérnia.
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Evite comprometer os vasos pudendos externos e o
nervo genitofemoral, que saem do aspecto
caudomedial do anel (ou do cordão espermático em
cães-machos inteiros). Palpe o anel contralateral e
feche-o, se necessário, antes do fechamento da pele.
HÉRNIA INGUINO-ESCROTAL
Associado a machos
Direta ou indireta
✓ Direta (B): hérnia inguinal - Mais comum
(fisiopatologia parecida com a inguinal, sem as
influências hormonais, menos dilatação do anel
inguinal e anatomicamente tem o cordão espermático
que passa pelo canal inguinal)
✓ Indireta (A): hérnia escrotal - Conteúdo herniário
dentro do processo vaginal (túnica vaginal), se aloja
dentro do saco escrotal, junto com o testículo
✓ Rara
✓ Potencialmente grave (encarceramento e
estrangulação de alças intestinais)
Técnica: Orquiectomia tradicional, na sequência uma
incisão em região inguinal, proximo ao anel inguinal,
omento pode ser removido se necessário, fechamento
parcial do anel inguinal (vasos epigástricos superficiais
caudais)
Grandes defeitos: pode ser feito o fechamento com
flap musculares - tecidos biológicos. Pode ser usado o
m. transverso do abdômen - flap de diafragma; e
defeitos da parede abdominal com o m. grande dorsal.
Pode ser usado também malhas/telas de polipropileno.
Pode ser colocado o omento entre o músculo e as
vísceras para não acontecer aderências.
HÉRNIA PERINEAL
Definição: Passagem de vísceras abdominais através
do diafragma pélvico e acúmulo na região perineal
Etiologia/Patogenia: Fragilidade do diafragma pélvico,
que é formado pelos musculos: esfincter anal externo,
elevador/obturador do anus, coccigeo lateral e
obturador interno. São importantes para a manutenção
dessa região.
✓Cães idosos, machosnão castrados
✓Pressão abdominal elevada
✓Prostatomegalia (hiperplasia benigna) isso causa
diminuição do lúmen uretral e dificuldade para urinar e
defecar. A hiperplasia produz relaxina que ajuda a
fragilizar a musculatura do diafragma pélvico.
Sinais Clínicos:
Depende do conteúdo
✓Hérnia apenas aderida ou estrangulada
✓Bexiga: Disúria, Anúria + sinais de uremia,
Retroflexão
✓Reto: Disquesia, constipação, tenesmo, Aquesia +
sinais de toxemia
Diagnóstico:
✓Resenha: Macho, idoso
✓Anamnese: Disquezia, disúria ou anúria
✓Palpação do saco herniário: Redutível? ,
Consistência flutuante (bexiga), Firme (próstata), reto
desviado e deslocado para dentro da hérnia.
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Diagnóstico:
✓Toque retal - com lubrificante.
✓Desvio do reto e Aumento da Próstata
✓Sondagem uretral: Redução do aumento de volume
= bexiga e reposicionar para cavidade. Pode tentar
puncionar a bexiga, mas é arriscado, pois a parede da
bexiga vai estar comprometida e causar uma
perfuração, também pode ter uma alça intestinal entre
a pele e a bexiga e pode ser “furada” e derramar
conteúdo intestinal para dentro da cavidade.
✓Radiografia - cistografia de contraste positivo para
identificar a bexiga, ultrassonografia - identificar a
alteração prostática, tamanho de parede vesical.
Enema constratado.
Consequências: fecaloma, megacólon,
adenocarcinoma prostático e abscesso prostático -
outras alterações prostáticas.
Diagnóstico diferencial:
neoplasia, abscesso.
Tratamento:
✓Conservativo: Aliviar constipação e disúria,
Amolecedores fecais: metamucil, Alterações
dietéticas: fibras, Enemas periódicos, Cateterização
vesical, Tratar a causa primária, Prostatomegalia -
Orquiectomia. Esse tratamento é menos usual.
Tratamento Cirúrgico: Emergencial (alterações
sistêmicas), Eletivo (sem alterações sistêmicas),
Cuidados pré-operatórios:
✓Esvaziamento do reto: Enema c/ água morna ou flit
enema, Sutura em bolsa de tabaco no ânus, Esvaziar
Bexiga, Antibioticoterapia profilática, Posicionamento
adequado, Mesa inclinada, decúbito esternal. Bolsa de
tabaco.
Técnica cirúrgica
-Herniorrafia tradicional: aproximação entre os m.
esfíncter, coccígeo e elevador lateral.
incisão em elipse, sobre a hérnia. Divulsionar
subcutâneo, hemostasia, e vão ser analisadas as
estruturas herniadas.
Se, eventualmente, se tratar de um adenocarcinoma ou
neoplasia prostática, pode ser feita a prostatectomia
pelo mesmo acesso. Se for uma hiperplasia benigna,
ela será apenas reposicionada.
✓Transposição do músculo obturador Interno
✓1º: Aproximar esfíncter anal externo e elevador do
anus (pontos separados simples)
cuidar ligamento tuberoso e nervo ciático;
✓2º: Liberar o músculo obturador Interno (incisar o
periósteo junto ao ísquio e elevar o músculo obturador
interno)
✓3º: Suturar m. obturador no esfíncter anal
✓4º: Suturar m. obturador no coccígeo e elevador do
anus ✓↓ tensão local ✓↓ desvio lateral do anus ✓↓
chances de recidivas
+ orquiectomia (mudando o paciente de
decúbtio)
Técnica alternativa
✓Transposição do músculo semitendinoso
✓Indicado para hérnia perineal bilateral complicada,
recidivas, hérnias com doença retal de grau 2 e 3.
recomendado que seja feito em 2 momentos.
Técnica:
celiotomia mediana, identificando o colon
descendente, fazendo uma colopequicia. No lado
direito, identificar os ductos deferentes, tracionar
cranialmente e fazer uma deferentopexia - a bexiga
não volta mais a herniar. Com isso, volta o fluxo
urinário e fecal, reduz o edema com anti-inflamatório,
e depois será realizada a redução da hérnia.
*pode ser realizado cistopexia, porém a maior
complicação são as cistites recorrentes.
Redução da hernia: incisar e identificar o
m.semitendinoso, desinserir, levar ele ventralmente ao
assoalho pélvico e suturar junto a musculatura
contralateral, pode ser feito nos dois lados.
Outras técnicas: transposição do m. glúteo superficial
ou malha de polipropileno
Cuidados pós -operatórios:
✓Dieta especial com óleo mineral para o paciente
defeque com mais tranquilidade
✓Dieta líquida por três dias
✓Dieta pastosa por 15 dias
✓Antibioticoterapia de amplo espectro
✓Analgésico: tramadol, meloxicam, durante a
internação será metadona.
✓Limpeza criteriosa da ferida
✓Avaliação diária
✓ Vermelhidão, dor, inchaço, secreção
Complicações:
✓Infecção e abscesso
✓Recorrência
✓Incontinência fecal
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✓Sutura do lúmen anal (deve ser retirada)
✓Aprisionamento do ciático na sutura (só será
identificado no dia seguinte com déficit
proprioceptivo. Será realizado uma incisão caudo
lateral ao trocanter maior, afastar o bíceps femoral,
identificar o nervo isquiático, procurar a sutura e
retirar)
✓Hemorragia
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Passagem de vísceras da cavidade abdominal para o
tórax através de um defeito no diafragma. Geralmente
falta o saco herniado, sendo falsa.
Etiopatogenia:
✓ Traumática (mais comuns, acontecem,
principalmente em atropelamentos por não ter trancado
a respiração no choque, o diafragma sofre com o
aumento da pressão intra abdominal juntamente com o
peso dos órgãos do abdome vão ao diafragma e
lacera).
✓ Congênita = Hérnia Peritônio-pericárdica (pecus
excavatus, hérnia umbilical grande)
✓ Conteúdo herniário
✓ Fígado
✓ Alças intestinais
✓ Baço, estômago, omento
Sinais clínicos:
✓ Assintomático
✓ Dispneia, pneumotórax, “ansiedade”
✓ Borborigmos intestinais no tórax
✓ Tamponamento de sons pulmonares e cardíacos
✓ Variáveis, depende dos órgãos que estão herniados.
✓ Posição ortopneica, respiração abdominal.
Hérnias rompidas proximo as costelas = cirscocostal
Hérnias rompidas mais ao centro = radiais
podem ser mistas.
Hernias radias que ficam proximo ao forame da veia
cava são difíceis de suturar pois muitas vezes não há
tecido para fazer a sutura, sendo muito arriscado
atingir a veia.
Diagnóstico:
✓ Atenção: estabilizar o paciente antes mesmo de
submetê-lo a exames complementares (ABC do
trauma)
✓ Histórico, sinais clínicos, exame físico - mucosa
pode estar cianótica.
✓ Radiografia: conteúdo abdominal no tórax
✓ US: perda da silhueta diafragmática
✓ Patologia clínica: ALT elevada (fígado como
conteúdo herniário, crônico)
posição latero-lateral, tentar não movimentar o
paciente.
Muitas vezes, após o paciente se movimentar pode
entrar os órgãos para cavidade e isso não ser visto no
primeiro exame.
Tratamento
• Estabilizar pacientes dispneicos - Fornecer O2 (12 a
24hrs melhora a taxa de sucesso)
• Avaliar ECG (trauma, inflamação do miocárdio)
• Membros torácicos elevados (paciente “em pé”)
• Drenagem do derrame pleural e pneumotórax
• Toracocentese: escalpe, seringa e torneira de 3 vias
• Reparo cirúrgico
• Herniorrafia diafragmática
• Abordagem abdominal ou torácica
Reparo cirúrgico: herniorrafia diafragmática por
acesso intercostal ou celiotomia mediana pré-umbilical
(mais usual)
A mesa cirurgica fica posicionada “trem de newborg”
para as vísceras direcionarem para baixo.
Técnica: incisão em linha média, exploração da região,
identificar o defeito, reposicionar as vísceras e suturar
o diafragma na sua inserção, pode ser sutura contínua
simples ou colchoeiro contínuo com fio absorvível
sintético monofilamentar (PDS). Aproximação -
diafragma suturado a costela próximo a região.
*ao abrir a cavidade, toda pressão negativa vai ser
perdida e o anestesista vai precisar ventilar o paciente.
Lesões associadas ao trauma: contusão pulmonar, pode
ocorrer até 72hrs após, nos 2 lobos é óbitos;
Miocardite pós-traumática, pode ocorrer 72hrs após.
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Cuidados e avaliação pós-operatória:
• Monitoração constante para evitar hipoventilação
• Fornecer O2
• Avaliar ECG (trauma, inflamação do miocárdio)
• Monitorar contra edema pulmonar de reexpansão
(EPR)
• Analgesia
Complicações
• Pneumotórax
• Edema Pulmonar por Reexpansão
• Efusão pleural
Colocar um dreno toráxico.
Referência Bibliográfica:
FOSSUM, Theresa W. Cirurgia de Pequenos Animais. Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788595157859.
Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595157859/.
Acesso em: 10 out.2023.
LACERDA, André. Técnicas Cirúrgicas em Pequenos Animais. Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN
9788595151345. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151345/.
Acesso em: 10 out. 2023.
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595157859/
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151345/
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