SP1

Prévia do material em texto

SP1
1. Abordar a cascata de Coagulação (via intrínseca, via extrínseca e formação de trombos)
CASCATA DA COAGULAÇÃO
A coagulação sanguínea é a conversão de sangue líquido em coágulo. O evento principal é a conversão de fibrinogênio solúvel em fibras insolúveis de fibrina por ação da trombina, o último passo de uma complexa cascata enzimática. Os componentes (chamados fatores) estão presentes no sangue como precursores inativos (zimogênios) de enzimas proteolíticas e cofatores. Estes são ativados por proteólise, sendo as formas “ativas” designadas pelo sufixo “a”. Os fatores XIIa, XIa, Xa, IXa e trombina (IIa) são todos serino-proteases. A ativação de pequenas quantidades de cada fator catalisa a formação de quantidades maiores do fator seguinte, que catalisa a formação de quantidades ainda maiores do próximo, e, assim, sucessivamente; consequentemente, a cascata funciona como um mecanismo de amplificação.1 Como é de se esperar, essa cascata enzimática em aceleração precisa ser controlada por inibidores, caso contrário, todo o sangue no corpo se solidificaria dentro de minutos após o início do processo hemostático. Um dos fatores mais importantes é a antitrombina III, que neutraliza todas as serino-proteases da cascata. O endotélio vascular também limita a extensão do trombo ativamente (pp. 321-322).
Duas vias principais de formação de fibrina foram descritas tradicionalmente (chamadas de “intrínseca” – porque todos os componentes estão presentes no sangue – e a outra de “extrínseca” – porque alguns componentes vêm de fora do sangue). A via intrínseca ou via “de contato” é ativada quando o sangue extravasado entra em contato com uma superfície artificial como o vidro, mas fisiologicamente o sistema funciona como uma única via in vivo (Figura 25.2). O dano no tecido expõe o sangue ao fator tecidual, iniciando o processo e levando à produção de uma pequena quantidade de trombina. Esta atua por intermédio de inúmeros mecanismos de retroalimentação positiva (sobre Va, VIIIa e plaquetas) que amplificam e propagam o processo com a produção de mais trombina.
▼ O “fator tecidual” é o receptor celular para o fator VII, que, na presença de Ca2+, sofre uma transição do local ativo. Isso resulta na ativação autocatalítica rápida de fator VII em VIIa. O complexo fator tecidual-VIIa ativa o fator IX e o fator X. Fosfolipídios ácidos funcionam como catalisadores de superfície. Eles se tornam disponíveis durante a ativação de plaquetas, que expõe fosfolipídios ácidos (especialmente a fosfatidilserina) na face externa da membrana plaquetária, e estes ativam vários fatores de coagulação, justapondo-os intimamente na forma de complexos funcionais. As plaquetas também contribuem por meio da secreção de fatores de coagulação, como o fator Va e o fibrinogênio. A coagulação é sustentada pela geração de mais fator Xa pelo complexo IXa-VIIIa-Ca2+-fosfolipídio. Isso é necessário porque o complexo fator tecidual-VIIa é rapidamente inativado no plasma pelo inibidor da via do fator tecidual e pela antitrombina III. O fator Xa, em presença de Ca2+, fosfolipídio e fator Va, ativa a protrombina em trombina, a principal enzima da cascata. A via de contato (intrínseca) começa quando o fator XII (fator de Hageman) adere a uma superfície de carga negativa e converge com a via in vivo no estágio da ativação do fator X (ver Figura 25.2). A parte proximal dessa via não é crucial para a coagulação in vivo.2 As duas vias não estão inteiramente separadas mesmo antes de convergirem, e várias alças de retroalimentação positiva promovem a coagulação.
Papel da trombina
A trombina (fator IIa) cliva o fibrinogênio, produzindo fragmentos que se polimerizam para formar fibrina. Ela também ativa o fator XIII, uma fibrinoligase que fortalece as ligações fibrina-fibrina, de modo a estabilizar o coágulo. Além da coagulação, a trombina também promove agregação de plaquetas, estimula a proliferação celular e modula a contração de músculo liso. Paradoxalmente, pode inibir, assim como promover, a coagulação (pp. 321-322). Os efeitos da trombina sobre as plaquetas e o músculo liso são iniciados pela interação com receptores ativados por protease (RAP; ver Capítulo 3) específicos, que pertencem à superfamília dos receptores acoplados à proteína G. Os RAP iniciam respostas celulares que contribuem não apenas para a hemostasia e a trombose, mas também para a inflamação e, talvez, a angiogênese. O mecanismo de transdução do sinal não é usual: a ativação do receptor requer clivagem pela trombina do domínio N-terminal extracelular do receptor, revelando uma nova sequência N-terminal que atua como um “agonista aprisionado” (ver Figura 3.7).
MECANISMO GERAL
Foram encontradas no sangue e nos tecidos mais de 50 substâncias importantes que causam ou afetam a coagulação sanguínea – algumas que promovem a coagulação, chamadas pró-coagulantes, e outras que inibem a coagulação, chamadas anticoagulantes. A coagulação do sangue depende do equilíbrio entre esses dois grupos de substâncias. Na corrente sanguínea, os anticoagulantes normalmente predominam; assim, o sangue não coagula enquanto está circulando nos vasos sanguíneos. No entanto, quando um vaso é rompido, os pró-coagulantes da área do tecido lesionado são ativados e ultrapassam os anticoagulantes, e então um coágulo se desenvolve.
A coagulação ocorre em três etapas essenciais:
1.Em resposta ao rompimento do vaso ou a dano ao próprio sangue, uma cascata complexa de reações químicas ocorre no sangue, envolvendo mais de 12 fatores de coagulação sanguínea. O resultado efetivo é a formação de um complexo de substâncias ativadas, chamadas coletivamente de ativador da protrombina.
2.O ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina.
3.A trombina atua como uma enzima para converter o fibrinogênio em fibras de fibrina, que formam um emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma para originar o coágulo.
Discutiremos primeiro o mecanismo pelo qual o coágulo sanguíneo é formado, começando com a conversão da protrombina em trombina; em seguida, voltaremos aos estágios iniciais do processo de coagulação em que o ativador da protrombina é formado.
CONVERSÃO DA PROTROMBINA EM TROMBINA
1.O ativador da protrombina é formado como resultado ou da ruptura de um vaso sanguíneo ou de danos a substâncias especiais no sangue.
2.O ativador da protrombina, na presença de quantidades suficientes de cálcio iônico (Ca2+), ocasiona a conversão da protrombina em trombina (ver Figuras 37.3 e 37.4).
3.A trombina causa polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina dentro de 10 a 15 segundos.
Assim, o fator limitante da taxa de coagulação sanguínea é geralmente a formação do ativador da protrombina, e não as reações subsequentes além desse ponto, pois essas etapas terminais costumam ocorrer rapidamente para formar o coágulo.
As plaquetas também desempenham um papel importante na conversão da protrombina em trombina, porque grande parte da protrombina se liga primeiramente aos receptores de protrombina nas plaquetas, que já estão ligadas ao tecido danificado.
Protrombina e trombina. A protrombina é uma proteína plasmática, uma α2-globulina, com peso molecular de 68.700. Está presente no plasma normal em uma concentração de cerca de 15 mg/dℓ. É uma proteína instável, que pode dividir-se facilmente em compostos menores, um dos quais é a trombina, cujo peso molecular é de 33.700, quase metade do da protrombina.
Continuamente, a protrombina é formada pelo fígado e usada em todo o corpo para a coagulação sanguínea. Se o fígado não consegue produzi-la, em 1 dia ou mais a concentração de protrombina no plasma cai muito, a ponto de não ser suficiente para proporcionar a coagulação normal do sangue.
A vitamina K é necessária ao fígado para a ativação normal da protrombina, bem como de alguns outros fatores da coagulação. Portanto, a falta de vitamina K ou a presença de doença hepática, que impeça a formação normal da protrombina, pode diminuir os níveis de protrombina a ponto de causar umatendência à hemorragia.
CONVERSÃO DE FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA | FORMAÇÃO DO COÁGULO
Fibrinogênio formado no fígado é essencial para a formação do coágulo. O fibrinogênio é uma proteína de alto peso molecular (aproximadamente 340.000) que ocorre no plasma em quantidades de 100 a 700 mg/dℓ. Ele é formado no fígado; no entanto, a doença hepática pode diminuir tanto a concentração de fibrinogênio circulante como a de protrombina, observada anteriormente.
Devido ao seu grande tamanho molecular, pouco fibrinogênio normalmente extravasa dos vasos sanguíneos para os líquidos intersticiais; estes, por sua vez, não tendem a coagular em razão de o fibrinogênio ser um dos fatores essenciais no processo de coagulação. No entanto, quando a permeabilidade dos capilares aumenta patologicamente, o fibrinogênio extravasa para os líquidos teciduais em quantidades suficientes para possibilitar a coagulação desses líquidos, da mesma maneira com que o plasma e o sangue total podem coagular.
Ação da trombina sobre o fibrinogênio para formar a fibrina. A trombina é uma enzima proteica com fraca capacidade proteolítica. Ela atua no fibrinogênio para remover quatro peptídeos de baixo peso molecular de cada molécula de fibrinogênio, formando uma molécula de monômero de fibrina, que tem a capacidade automática de polimerizar com outras moléculas de monômero de fibrina para formar os filamentos de fibrina. Portanto, muitas moléculas de monômero de fibrina polimerizam em segundos em longos filamentos de fibrina que constituem a rede de fibrina.
Nos estágios iniciais da polimerização, as moléculas de monômero de fibrina são mantidas juntas por fracas ligações de hidrogênio não covalentes, e as fibras recém-formadas não têm ligações cruzadas umas com as outras. Portanto, o coágulo resultante é fraco e pode ser rompido facilmente. No entanto, outro processo ocorre durante os próximos minutos e fortalece muito a rede de fibrina: trata-se de uma substância chamada fator estabilizador da fibrina, que está presente em pequenas quantidades nas globulinas plasmáticas normais, mas também é liberada pelas plaquetas aprisionadas no coágulo. Antes que o fator estabilizador da fibrina possa ter um efeito sobre os filamentos de fibrina, ele deve ser ativado. A mesma trombina que causa a formação da fibrina também ativa o fator estabilizador da fibrina. Essa substância ativada então opera como uma enzima para formar ligações covalentes entre mais e mais moléculas de monômero de fibrina, bem como múltiplas ligações cruzadas entre os filamentos de fibrina adjacentes, adicionando, assim, muita força à malha tridimensional de fibrina
Coágulo sanguíneo. 
O coágulo é composto de uma rede de filamentos de fibrina que corre em todas as direções e aprisiona células sanguíneas, plaquetas e plasma (ver Figura 37.4). Os filamentos de fibrina também aderem às superfícies danificadas dos vasos sanguíneos; portanto, o coágulo sanguíneo torna-se aderente a qualquer abertura vascular e, assim, evita mais perda de sangue.
Retração do coágulo e expulsão do soro. Alguns minutos após a formação de um coágulo, ele começa a contrair-se e geralmente expele a maior parte do seu líquido em 20 a 60 minutos. O líquido expelido é chamado de soro, porque todo o seu fibrinogênio e a maioria dos outros fatores de coagulação foram removidos; dessa forma, o soro difere do plasma e não pode coagular, pois não possui esses fatores, ou seja, o soro é o plasma sem o fibrinogênio.
As plaquetas são necessárias para que ocorra a retração do coágulo. Portanto, quando isso não acontece, é possível que o número de plaquetas no sangue circulante esteja baixo. Micrografias eletrônicas de plaquetas em coágulos sanguíneos mostram que elas se ligam às fibras de fibrina de tal modo que, na verdade, unem fibras diferentes. Além disso, as plaquetas aprisionadas no coágulo continuam a liberar substâncias pró-coagulantes, sendo uma das mais importantes o fator estabilizador da fibrina, que ocasiona cada vez mais ligações cruzadas entre as fibras de fibrina adjacentes. Além disso, as plaquetas contribuem diretamente para a contração do coágulo, ativando as moléculas de trombostenina, actina e miosina plaquetárias, que são todas proteínas contráteis das plaquetas; elas causam forte contração das espículas plaquetárias aderidas à fibrina. Essa ação também ajuda a comprimir a malha de fibrina em massa menor. A contração é ativada e acelerada pela trombina e por íons cálcio liberados dos estoques de cálcio nas mitocôndrias, no retículo endoplasmático e no complexo de Golgi das plaquetas.
À medida que o coágulo se retrai, as bordas do vaso sanguíneo rompido são unidas, contribuindo ainda mais para a hemostasia.
FEEDBACK POSITIVO DA FORMAÇÃO DO COÁGULO
O coágulo sanguíneo, quando começa a desenvolver-se, normalmente se estende dentro de minutos no sangue circundante – isto é, o coágulo inicia um feedback positivo para promover mais coagulação. Uma das causas mais importantes desse progresso do coágulo é que a ação proteolítica da trombina permite que ela atue sobre muitos dos outros fatores de coagulação sanguínea, além do fibrinogênio. Por exemplo, a trombina tem um efeito proteolítico direto sobre a protrombina, tendendo a convertê-la em ainda mais trombina, e atua sobre alguns dos fatores de coagulação sanguínea responsáveis pela formação do ativador da protrombina. Esses efeitos, discutidos nos parágrafos subsequentes, incluem a aceleração das ações dos fatores VIII, IX, X, XI e XII e a agregação plaquetária. Uma vez que uma quantidade crítica de trombina é formada, um feedback positivo desenvolve-se, causando ainda mais coagulação sanguínea e mais e mais trombina a ser formada; assim, o coágulo sanguíneo continua a crescer até que cesse o extravasamento de sangue.
INÍCIO DA COAGULAÇÃO: FORMAÇÃO DO ATIVADOR DA PROTROMBINA
Agora que discutimos o processo de coagulação, serão descritos os mecanismos mais complexos que iniciam a coagulação. Eles são acionados da seguinte maneira: (1) traumatismo à parede vascular e aos tecidos adjacentes; (2) traumatismo ao sangue; ou (3) contato do sangue com células endoteliais danificadas ou com o colágeno e outros elementos teciduais fora do vaso sanguíneo. Em cada caso, isso leva à formação do ativador da protrombina, que então causa a conversão da protrombina em trombina e todas as etapas subsequentes da coagulação.
Em geral, o ativador da protrombina é considerado como sendo formado de duas maneiras, embora, na realidade, ambas interagem constantemente entre si: (1) pela via extrínseca que começa com o traumatismo da parede vascular e dos tecidos circundantes; e (2) pela via intrínseca que começa no sangue.
Tanto na via extrínseca quanto na intrínseca, uma série de diferentes proteínas plasmáticas chamadas fatores de coagulação sanguínea desempenham um papel importante. A maioria dessas proteínas tem formas inativas de enzimas proteolíticas. Quando convertidas em suas formas ativas, suas ações enzimáticas causam as sucessivas reações em cascata do processo de coagulação.
A maioria dos fatores de coagulação listados na Tabela 37.1 é designada por algarismos romanos. Para indicar a forma ativada do fator, uma letra minúscula “a” é adicionada após o algarismo romano, como o fator VIIIa para indicar o estado ativado do fator VIII.
Via extrínseca da coagulação sanguínea
A via extrínseca para iniciar a formação do ativador da protrombina começa com uma parede vascular traumatizada ou tecidos extravasculares traumatizados que entram em contato com o sangue. Essa condição leva às seguintes etapas, conforme mostrado na Figura 37.4 e na Figura 37.5:
1.Liberação do fator tecidual. O tecido traumatizado libera um complexo de vários fatores denominado fator tecidual ou tromboplastina tecidual. Esse fator é composto principalmente por fosfolipídios das membranas do tecido mais um complexo lipoproteico que funciona sobretudo como uma enzima proteolítica.
2.Ativação do fator X – papel do fator VII e do fator tecidual. O complexo lipoproteico do fator tecidualainda se combina com o fator VII da coagulação sanguínea e, na presença de íons cálcio, atua enzimaticamente no fator X para formar o fator X ativado (Xa).
3.Efeito do fator X ativado (Xa) para formar o ativador da protrombina – papel do fator V. O fator X ativado combina-se imediatamente com os fosfolipídios teciduais que fazem parte dos fatores teciduais ou com os fosfolipídios adicionais liberados pelas plaquetas, bem como com o fator V, para formar o complexo denominado ativador da protrombina. Em poucos segundos, na presença de Ca2+, a protrombina é clivada para formar trombina, e o processo de coagulação prossegue conforme já explicado. A princípio, o fator V no complexo ativador da protrombina é inativo, mas, uma vez que a coagulação se inicie e a trombina comece a formar-se, a ação proteolítica da trombina ativa o fator V. Essa ativação então se torna um forte acelerador adicional da ativação da protrombina. Assim, no complexo final do ativador da protrombina, o fator X ativado é a verdadeira protease que causa a clivagem da protrombina para formar a trombina. O fator V ativado acelera muito a atividade dessa protease, e os fosfolipídios plaquetários agem como um veículo que acelera ainda mais o processo. Observe especialmente o efeito de feedback positivo da trombina, agindo por meio do fator V, para acelerar todo o processo uma vez que ele seja iniciado.
Via intrínseca da coagulação sanguínea
O segundo mecanismo para iniciar a formação do ativador da protrombina e, portanto, iniciar a coagulação começa com o traumatismo ao próprio sangue ou com a exposição do sangue ao colágeno de uma parede de vaso sanguíneo traumatizada. Em seguida, o processo continua por meio da série de reações em cascata mostradas na Figura 37.6.
1.O traumatismo sanguíneo causa (1) ativação do fator XII e (2) liberação de fosfolipídios plaquetários. O traumatismo ao sangue ou a exposição sanguínea ao colágeno da parede vascular altera dois importantes fatores de coagulação no sangue: o fator XII e as plaquetas. O fator XII, quando perturbado, por exemplo, ao entrar em contato com o colágeno ou com uma superfície molhável, como o vidro, assume uma nova configuração molecular que o converte em uma enzima proteolítica chamada fator XII ativado. Simultaneamente, o traumatismo sanguíneo também danifica as plaquetas por causa da aderência ao colágeno ou a uma superfície molhável (ou por danos de outros tipos); isso libera os fosfolipídios plaquetários contendo a lipoproteína chamada fator plaquetário 3, que também desempenha um papel nas reações subsequentes de coagulação.
2.Ativação do fator XI. O fator XII ativado também atua enzimaticamente sobre o fator XI para ativar esse fator, que é a segunda etapa da via intrínseca. Essa reação também requer cininogênio de alto peso molecular e é acelerada pela pré-calicreína.
3.Ativação do fator IX pelo fator XI ativado. O fator XI ativado então age enzimaticamente no fator IX para ativar esse fator também.
4.Ativação do fator X – papel do fator VIII. O fator IX ativado, agindo em conjunto com o fator VIII ativado e com os fosfolipídios plaquetários e com o fator III das plaquetas traumatizadas, ativa o fator X. Naturalmente, quando o fator VIII ou as plaquetas estão em falta, essa etapa é deficiente. O fator VIII é o que está ausente em uma pessoa com hemofilia clássica, sendo, por isso, chamado de fator anti-hemofílico. As plaquetas são o fator de coagulação ausente na doença hemorrágica chamada trombocitopenia.
5.Ação do fator X ativado para formar o ativador da protrombina – papel do fator V. Essa etapa da via intrínseca é igual à última da via extrínseca. Ou seja, o fator X ativado combina-se com o fator V e com os fosfolipídios plaquetários ou teciduais para originar o complexo denominado ativador da protrombina. O ativador da protrombina, por sua vez, inicia a clivagem da protrombina para formar trombina em segundos, colocando em movimento o processo final de coagulação, conforme descrito anteriormente.
Papel do cálcio nas vias intrínseca e extrínseca
Exceto para as duas primeiras etapas da via intrínseca, os íons cálcio são necessários para o progresso ou a aceleração de todas as reações da coagulação sanguínea. Portanto, na ausência de íons cálcio, a coagulação sanguínea não ocorre por qualquer uma das vias.
No organismo, a concentração de íons cálcio raramente cai o suficiente para afetar de maneira significativa a cinética da coagulação sanguínea. No entanto, quando o sangue é removido de alguém, ele pode ser impedido de coagular, reduzindo a concentração de íons cálcio para abaixo do nível limiar para a coagulação, por meio da descalcificação, fazendo com que o cálcio iônico reaja com substâncias como o íon citrato ou precipitando o cálcio com substâncias como o íon oxalato.
Interação das vias extrínseca e intrínseca | Resumo do processo de coagulação sanguínea
Está claro a partir dos esquemas dos sistemas intrínseco e extrínseco que, após o rompimento dos vasos sanguíneos, a coagulação ocorre por ambas as vias simultaneamente. O fator tecidual inicia a via extrínseca, enquanto o contato do fator XII e das plaquetas com o colágeno na parede vascular inicia a via intrínseca.
Uma diferença especialmente importante entre as vias extrínseca e intrínseca é que a via extrínseca pode ser explosiva; uma vez iniciada, sua velocidade de conclusão até o coágulo final é limitada apenas pela quantidade de fator tecidual liberado dos tecidos traumatizados e pelas quantidades dos fatores X, VII e V no sangue. Com traumatismos teciduais graves, a coagulação pode ocorrer em apenas 15 segundos. A via intrínseca é muito mais lenta para prosseguir, geralmente levando de 1 a 6 minutos para causar a coagulação.
Anticoagulantes intravasculares evitam a coagulação sanguínea no sistema vascular normal
Fatores relacionados à superfície endotelial. Provavelmente, estes são os fatores mais importantes para prevenir a coagulação no sistema vascular normal: (1) a uniformidade da superfície da célula endotelial, que impede a ativação por contato do sistema de coagulação intrínseco; (2) uma camada de glicocálice no endotélio (o glicocálice é um mucopolissacarídeo adsorvido às superfícies das células endoteliais), que repele os fatores de coagulação e as plaquetas, evitando, assim, a ativação da coagulação; e (3) uma proteína ligada à membrana endotelial, a trombomodulina, que se liga à trombina. Não apenas a ligação da trombina com a trombomodulina desacelera o processo de coagulação pela remoção da trombina, mas também o complexo trombomodulina-trombina ativa uma proteína plasmática, a proteína C, que atua como um anticoagulante ao inativar os fatores V e VIII ativados.
Quando a parede endotelial é lesada, sua uniformidade e sua camada de glicocálice-trombomodulina são perdidas, o que ativa tanto o fator XII quanto as plaquetas, desencadeando, assim, a via intrínseca de coagulação. Se o fator XII e as plaquetas entrarem em contato com o colágeno subendotelial, a ativação é ainda mais intensa.
As células endoteliais intactas também produzem outras substâncias, como a prostaciclina e o óxido nítrico (NO), que inibem a agregação plaquetária e o início da coagulação sanguínea. A prostaciclina, também chamada de prostaglandina I2 (PGI2), é um membro da família eicosanoide de lipídios e um vasodilatador, bem como um inibidor da agregação plaquetária. Conforme discutido no Capítulo 17, o NO é um vasodilatador potente, liberado pelas células endoteliais vasculares saudáveis por todo o corpo, além de ser um importante inibidor da agregação plaquetária. Quando as células endoteliais são danificadas, sua produção de prostaciclina e de NO é intensamente diminuída.
Ação antitrombina da fibrina e da antitrombina III. Entre os anticoagulantes mais importantes no sangue estão aqueles que removem a trombina do sangue. Os mais potentes desses agentes são: (1) os filamentos de fibrina formados durante o processo de coagulação; e (2) uma a-globulina denominada antitrombina III ou cofator antitrombina-heparina.Enquanto um coágulo está formando-se, cerca de 85 a 90% da trombina formada a partir da protrombina são adsorvidos pelos filamentos de fibrina, conforme eles se desenvolvem. Essa adsorção ajuda a evitar a propagação da trombina para o restante do sangue e, portanto, a propagação excessiva do coágulo.
A trombina não adsorvida nos filamentos de fibrina logo se combina com a antitrombina III, bloqueando ainda mais o efeito da trombina sobre o fibrinogênio e, então, também inativando a própria trombina durante os próximos 12 a 20 minutos.
Heparina. A heparina é outro potente anticoagulante, mas, pelo fato de sua concentração no sangue ser normalmente baixa, ela tem efeitos anticoagulantes significativos apenas em condições fisiológicas especiais. No entanto, a heparina é amplamente utilizada como um agente farmacológico na prática médica, em concentrações muito mais altas, para evitar a coagulação intravascular.
A molécula de heparina é um polissacarídeo conjugado muito carregado negativamente. Por si só, tem pouca ou nenhuma propriedade anticoagulante, mas, quando se combina com a antitrombina III, a eficácia da antitrombina III para a remoção da trombina aumenta de cem a mil vezes e, dessa maneira, atua como um anticoagulante. Portanto, havendo excesso de heparina, a remoção da trombina livre do sangue circulante pela antitrombina III é quase instantânea.
O complexo de heparina e antitrombina III remove vários outros fatores de coagulação ativados além da trombina, aumentando ainda mais a eficácia da anticoagulação – entre eles, os fatores IX, X, XI e XII ativados.
A heparina é produzida por muitas células diferentes do corpo, mas as maiores quantidades são formadas pelos mastócitos basofílicos localizados no tecido conjuntivo pericapilar em todo o corpo. De maneira contínua, essas células secretam pequenas quantidades de heparina, que se difunde no sistema circulatório. Os basófilos do sangue, funcionalmente quase idênticos aos mastócitos, liberam pequenas quantidades de heparina no plasma.
Os mastócitos são abundantes nos tecidos que circundam os capilares dos pulmões e, em menor extensão, os capilares do fígado. É fácil entender por que grandes quantidades de heparina podem ser necessárias nessas áreas, porque os capilares dos pulmões e do fígado recebem muitos coágulos embólicos que se formaram no fluxo lento do sangue venoso; a produção suficiente de heparina impede o crescimento dos coágulos.
PLASMINA CAUSA LISE DOS COÁGULOS SANGUÍNEOS
As proteínas plasmáticas contêm uma globulina chamada plasminogênio (pró-fibrinolisina), que, quando ativada, torna-se uma substância chamada plasmina (fibrinolisina). A plasmina é uma enzima proteolítica que se assemelha à tripsina, a enzima digestiva proteolítica mais importante da secreção pancreática. A plasmina digere as fibras de fibrina e algumas outras proteínas coagulantes, como fibrinogênio, fator V, fator VIII, protrombina e fator XII. Portanto, sempre que a plasmina é formada, ela pode causar a lise de um coágulo, destruindo muitos dos fatores de coagulação, às vezes até ocasionando hipocoagulabilidade do sangue.
Ativação do plasminogênio para formar a plasmina e promover a lise dos coágulos. Quando um coágulo é formado, uma grande quantidade de plasminogênio é aprisionada no coágulo, junto com outras proteínas plasmáticas. O plasminogênio não irá tornar-se plasmina ou causar lise do coágulo até que seja ativado. Os tecidos lesados e o endotélio vascular liberam, de maneira muito lenta, um potente ativador denominado ativador do plasminogênio tecidual (t-PA); alguns dias mais tarde, depois que o coágulo tiver interrompido o sangramento, o t-PA eventualmente converterá o plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, removerá o restante do coágulo sanguíneo desnecessário. Na verdade, muitos pequenos vasos sanguíneos, nos quais o fluxo sanguíneo foi bloqueado por coágulos, são reabertos por esse mecanismo. Assim, uma função especialmente importante do sistema da plasmina é remover pequenos coágulos de milhões de minúsculos vasos periféricos que eventualmente ficariam ocluídos se não houvesse como eliminá-los.
2. Sobre as hemofilias (fisiopato, quadro clínico, diagnóstico e tratamento)
a) Hemofilia a
Hemofilia A (Deficiência de Fator VIII)
A hemofilia A é a doença hereditária associada a sangramento com risco à vida mais comum. É causada por mutações no fator VIII, que é um cofator essencial para o fator IX na cascata de coagulação. A hemofilia A é herdada como um traço recessivo ligado ao cromossomo X e, em consequência, afeta principalmente homens e mulheres homozigotas. Não é comum o sangramento excessivo ocorrer em mulheres heterozigotas, supostamente como resultado da inativação aleatória do cromossomo X portador do alelo de fator VIII normal na maioria das células (lionização desfavorável). Aproximadamente 30% dos pacientes não têm história familiar, e sua doença é causada por novas mutações.
A hemofilia A exibe ampla variação de gravidade clínica, que é bem correlacionada com o nível de atividade do fator VIII. Indivíduos com menos de 1% dos níveis normais apresentam doença grave; aqueles com 2% a 5% dos níveis normais exibem doença moderadamente grave, enquanto os que apresentam 6% a 50% dos níveis normais têm doença leve. Os graus variáveis de deficiência de fator VIII são, em grande parte, explicados pela heterogeneidade nas mutações causadoras. Tal como ocorre na β-talassemia, as lesões genéticas incluem deleções, mutações nonsense que criam códons de parada e mutações que causam erros no splicing de mRNA. As deficiências mais graves resultam de uma inversão envolvendo o cromossomo X, que cancela completamente a síntese do fator VIII. Com menos frequência, a hemofilia A grave está associada a mutações pontuais no fator VIII que prejudicam a função da proteína. Nesses casos, os níveis de fator VIII parecem normais por imunoensaios. Mutações que permitam a síntese de algum fator VIII ativo estão associadas a doença leve a moderada. Nesses pacientes, a doença pode ser modificada por outros fatores genéticos que influenciam os níveisde expressão do fator VIII, os quais variam significativamente em indivíduos normais.
Em todos os casos sintomáticos, há tendência para contusões fáceis e hemorragia maciça após trauma ou procedimentos cirúrgicos. Além disso, hemorragias “espontâneas” frequentemente ocorrem em regiões do corpo que costumam estar sujeitas a trauma, particularmente as articulações, onde são conhecidas como hemartroses. O sangramento recorrente nas articulações provoca deformidades progressivas que podem ser incapacitantes. Petéquias estão caracteristicamente ausentes.
Pacientes com hemofilia A tipicamente apresentam prolongamento de TTP e TP normal. Esses testes indicam anormalidade da via intrínseca da coagulação. Ensaios específicos para o fator VIII são necessários para se estabelecer o diagnóstico. Como explicado no Capítulo 4, a diátese hemorrágica reflete o papel preeminente do complexo fator VIIIa/fator IXa na ativação do fator X in vivo. A explicação exata para a tendência de sangramento nos hemofílicos em locais específicos (articulações, músculos e sistema nervoso central) permanece incerta.
A hemofilia A é tratada com infusões de fator VIII recombinante. Cerca de 15% dos pacientes com hemofilia A grave desenvolvem anticorpos que se ligam e inibem o fator VIII, provavelmente porque a proteína é percebida como estranha, nunca tendo sido “vista” pelo sistema imunológico. Esses anticorpos inibidores podem representar um desafio terapêutico muito difícil. Antes do desenvolvimento da terapia com fator VIII recombinante, milhares de hemofílicos receberam concentrados de fator VIII derivados de plasma contendo HIV e muitos desenvolveram Aids (Cap. 6). O risco de transmissão do HIV foi eliminado, porém, de forma trágica, tarde demais para toda uma geração de hemofílicos. Os esforços para desenvolver uma terapia genética somática para a hemofilia continuam.
b) Hemofilia b
Hemofilia B (Doença de Christmas, Deficiência de FatorIX)
A deficiência grave do fator IX produz um distúrbio clinicamente indistinguível da deficiência do fator VIII (hemofilia A). Isso não deve surpreender, considerando-se que os fatores VIII e IX funcionam em conjunto para ativar o fator X. Um grande espectro de mutações envolvendo o gene que codifica o fator IX é encontrado na hemofilia B. Como a hemofilia A, a condição é hereditária como traço recessivo ligado ao cromossomo X e apresenta gravidade clínica variável. Em aproximadamente 15% desses pacientes, a proteína fator IX está presente, mas não é funcionante. Como na hemofilia A, o TTP está prolongado e o TP, normal. O diagnóstico da doença de Christmas (que recebeu esse nome em virtude do primeiro paciente identificado com essa condição, e não por causa do feriado) é possível somente pela análise dos níveis dos fatores. A doença é tratada com infusões de fator IX recombinante.
HEMOFILIA
 
A hemofilia é um distúrbio hereditário recessivo ligado ao sexo na qual há deficiência nas proteínas da via intrínseca da coagulação o que gera uma formação inadequada de trombina em locais de lesão vascular.
Ela pode ser caracterizada em hemofilia A, a qual o feito é no fator de coagulação VIII (fator anti-hemofílico) ou hemofilia B, em que o defeito é no fator IX (fator antihemofílicoB, ou fator Christmas).
Epidemiologia
As hemofilias A e B são doenças determinadas por alterações no cromossomo X, logo atingem majoritariamente o sexo masculino, e estimasse que os casos ocorram em 1 por 5.000 e 1 por 30.000 recém-nascidos do sexo masculino, respectivamente.
Há maior incidência de hemofilia A por conta da maior quantidade de DNA “em risco” para mutação no gene do fator VIII (186.000 pares de bases) comparado com o gene do fator IX (34.000 pares de bases).
Tem um índice mais alto se comparado a doenças autossômicas recessivas, as quais aumentam a frequência diante de relação consanguíneas.
Fisiopatologia
Os genes responsáveis pela manifestação da doença, fatores VIII e IX, estão localizados no braço longo do cromossomo X. Homens com alelo defeituoso em seu único cromossomo X transmitem esses genes a todas as suas filhas, que são portadoras obrigatórias, mas a nenhum de seus filhos, pois se trata de uma doença recessiva. Metade dos filhos das mulheres portadoras obrigatórias que herdarem o cromossomo X defeituoso desenvolve o distúrbio de coagulação e metade das filhas serão portadoras obrigatórias. As mulheres portadoras podem manifestar sintomas similares à hemofilia caso os alelos no cromossomo X sejam inativados de modo desigual (lionização. A hemofilia feminina pode surgir como resultado da combinação entre um homem hemofílico e uma mulher portadora (homozigoto para o gene defeituoso do fator VIII ou fator IX) ou em mulheres portadoras que têm o cariótipo 45 XO (síndrome de Turner) e são hemizigotos para o gene defeituoso da hemofilia.
As hemofilias são causadas por mais de uma mutação, sendo já comprovadas mutações pontuais missense e nonsense, deleções e inversões, sendo as duas primeiras responsáveis por manifestações mais brandas da doença. A forma mais grave da doença se manifesta, majoritariamente, quando há inversão no intron 22, resultando em recombinação e da translocação do DNA dentro do intron 22 do gene do fator VIII, com áreas de DNA “não funcional” extragênico, mas homólogo, localizadas a distância do intron 22.
Quadro Clínico
É caracterizada por hemorragia incontrolável após lesões dos tecidos, podendo haver manifestações mais graves como eventos hemorrágicos espontâneos frequentes nas articulações (hemartrose) e tecidos moles e por hemorragia profusa com traumatismo ou cirurgia. Pela análise clínica as hemofilias A e B são indistinguíveis entre si. Quanto menos níveis séricos circulantes de atividade coagulante dos fatores VIII ou IX, maior é a gravidade da doença.
Diagnóstico
O diagnóstico de hemofilia é suspeito com base na história familiar e pessoal de sangramento e detecção laboratorial de prolongamentos do TTPa (com o TP normal). É confirmada pela dosagem da atividade do fator VIII ou IX plasmática reduzida significativamente. Porém, o TTPa não é suficientemente sensível ao teste de triagem para ser prolongado em hemofílicos leves, nos quais o nível do fator VIII é algumas vezes maior que 30% do normal.
Tratamento
O tratamento consiste na reposição de proteína dos fatores de coagulação (VIII e IX) defeituosos ou ausentes no organismo. O diagnóstico prévio é fundamento para uma maior efetivação do tratamento.
c) Hemofilia c
- As tendências clínicas de sangramento na deficiência do fator XI são menos graves que aquelas observadas em hemofilia A ou B graves e não estão correlacionadas com " extensão da deficiência.
- Muitos indivíduos com menos de 20% da atividade normal do fator XI experimentam sangramento excessivo após algum trauma ou cirurgia; entretanto, alguns poucos não sangram. Por outro lado, sangramento tem sido observado em aproximadamente 35 a 50% dos pacientes levemente afetados com níveis de fator XI entre 20 a 50% do normal.
- Episódios de hemorragia espontânea, hemartroses e sangramentos intramuscular e intracerebral não são comuns; sangramentos cirúrgicos e traumáticos caracteristicamente envolvem a membrana mucosa.
- Pacientes submetidos a tonsilectomia, prostatectomia ou extração dental são os que apresentam maior risco de sangramento, a menos que terapia de substituição seja realizada.
- Em mulheres pode ocorrer menorragia significante. Pacientes com deficiência leve de fator XI e coincidente DvW leve apresentam um risco de sangramento aumentado.
DIAGNÓSTICO DE PORTADORAS E PRÉ-NATAL
- O diagnóstico envolve estudo da herança familiar (heredograma), dosagem do fator VIII ou IX e estudos de biologia molecular. A quantificação isolada de fator VIII ou IX não possibilita um diagnóstico preciso de portadoras, já que a presença de níveis normais não exclui a condição de portadora, porém o achado de níveis subnormais de fator VIII ou IX sugere a presença de portadora.
- O método mais importante para identificar o estado de portadora é por meio de biologia molecular. Os métodos mais utilizados são a análise de ligação com a utilização de polimorfismos de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou a pesquisa direta para identificação de mutação específica.
- Técnicas de detecção de hemofilia em fetos incluem amostras de vilo coriônico na 12a semana de gestação ou amniocentese na 16a semana. O risco de abortamento por esses procedimentos está entre 0,5 e 1%. Se testes de DNA não estiverem disponíveis, amostra de sangue fetal pode ser obtida por volta da 20a semana para dosagem do fator VIII coagulante, porém associado a aumento de risco de abortamento.
Esta última técnica não é útil para mensuração do fator IX porque este se encontra normalmente diminuído em recém-nascidos, como ocorre com outros fatores vitamina K dependentes.
- O risco de se realizarem esses testes no pré-natal deve ser ponderado contra a necessidade de se conhecer o diagnóstico antes do parto.
GERAL
- Deve ser pensado sempre que há história de sangramento fácil após pequenos traumas, ou espontâneo, podendo ser hematomas subcutâneos nos primeiros anos de vida, ou sangramento muscular e/ou articular em meninos acima de dois anos, ou mesmo com história de sangramento excessivo após procedimentos cirúrgicos ou extração dentária. É importante lembrar que embora a história familiar esteja frequentemente presente, em até 30% dos casos pode não haver antecedente familiar de hemofilia.
- O coagulograma com alargamento do tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP) normal é observado na grande maioria das vezes, com exceção de alguns casos de hemofilia leve, onde o TTPa permanece normal. Demais exames de investigação de doenças hemorrágicas
(tempo de sangramento, contagem de plaquetas, estudo de função plaquetária e tempo de protrombina) são normais.
- O diagnóstico confirmatório é realizado por meio da dosagem da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofiliaB).
- Hemofilia C: A deficiência no fator XI é diagnosticada no laboratório por um prolongado TTPa, TP normal e uma atividade do fator XI diminuída certificada em um ensaio quantitativo específico de coagulação (variação normal, 60 a 130%).
d) Von Willebrand
Doença de von Willebrand
A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum em humanos, afetando cerca de 1% dos adultos nos Estados Unidos. Na maioria dos indivíduos afetados, a tendência hemorrágica é leve e, muitas vezes, passa despercebida até que algum estresse hemostático, como, por exemplo, uma cirurgia ou um procedimento odontológico, revele sua presença. Os sintomas mais comuns consistem em sangramento espontâneo de membranas mucosas (p. ex., epistaxe), sangramento excessivo de feridas, menorragia e tempo de sangramento prolongado na presença de uma contagem de plaquetas normal. Em geral, a condição é transmitida como um distúrbio autossômico dominante, porém variantes autossômicas recessivas raras foram descritas.
A doença de von Willebrand é clínica e molecularmente heterogênea; várias centenas de variantes de vWF têm sido descritas, e poucas delas têm sido formalmente comprovadas como causadoras da doença. Três grandes categorias da doença de von Willebrand são reconhecidas, cada qual com uma gama de fenótipos:
• A doença de von Willebrand – tanto do tipo 1 quanto do tipo 3 – está associada a defeitos quantitativos de vWF circulante. O tipo l, um distúrbio autossômico dominante caracterizado por deficiência quantitativa de vWF leve a moderada, representa aproximadamente 70% de todos os casos. É comum observar penetrância incompleta e expressividade variável, mas, em geral, a condição está associada à doença leve. O tipo 3 (um distúrbio autossômico recessivo) está associado a níveis extremamente baixos de vWF funcional e manifestações clínicas correspondentemente graves. Uma vez que a deficiência grave de vWF tem efeito acentuado na estabilidade do fator VIII, algumas características hemorrágicas lembram aquelas observadas na hemofilia. A doença de tipo 1 está associada a uma gama de mutações, incluindo substituições pontuais que interferem na maturação da proteína de vWF ou que resultam em eliminação rápida a partir do plasma. A doença de tipo 3 geralmente é causada por deleções ou mutações que desviam a estrutura de leitura, (frameshift) envolvendo os dois alelos.
• A doença de von Willebrand tipo 2 é caracterizada por defeitos qualitativos no vWF. Existem vários subtipos, dos quais o tipo 2A é o mais comum. É hereditário, herdado como um distúrbio autossômico dominante. O vWF é expresso em quantidades normais, porém estão presentes mutações missense que provocam a montagem defeituosa do multímero. Multímeros grandes e intermediários, representando as formas mais ativas do vWF, estão ausentes no plasma. A doença de von Willebrand tipo 2 representa 25% de todos os casos e está associada a sangramento leve a moderado.
Pacientes com a doença de von Willebrand apresentam defeito na função plaquetária, apesar de contagem de plaquetas normal. O nível plasmático de vWF ativo, medido pela atividade do cofator ristocetina, está reduzido. Uma vez que o vWF estabiliza o fator VIII, a deficiência de vWF dá uma diminuição secundária dos níveis de fator VIII. Isso pode ser refletido por um prolongamento do TTP nas doenças de von Willebrand tipos 1 e 3. No entanto, exceto nos casos raros de pacientes com a doença de tipo 3, não se observam complicações adversas típicas da deficiência grave do fator VIII, tais como hemorragia nas articulações.
Mesmo em famílias em que um único alelo vWF defeituoso é discriminante, uma grande variabilidade na expressão clínica é comum. Isso ocorre, em parte, em virtude de fatores genéticos adicionais que influenciam os níveis circulantes de vWF, os quais variam significativamente em populações normais. Indivíduos que enfrentam desafio à hemostasia (tratamento odontológico, cirurgia) podem ser tratados com desmopressina, que estimula a liberação de vWF, ou com infusões de concentrados de plasma contendo fator VIII e vWF.
Doença de Von Willebrand
A doença de von Willebrand é uma doença hemorrágica, causada por defeitos hereditários na concentração, estrutura ou função do fator von Willebrand.
A DvW é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. As estimativas com base em dados laboratoriais sugerem uma prevalência de cerca de 1%, mas os dados relativos aos pacientes sintomáticos sugerem que ela fica mais próxima de 0,1% da população. 
O FvW desempenha duas funções: 
(1) Atua como principal molécula de adesão, que fixa a plaqueta ao subendotélio exposto
(2) Funciona como proteína de ligação do fator VIII (FVIII), resultando no prolongamento significativo da meia-vida desse fator na circulação. 
A função de adesão plaquetária do FvW é extremamente dependente da presença dos multímeros grandes desse fator, ao passo que o mesmo não ocorre com a ligação do FVIII. 
a) Fisiopatologia 
A DvW foi classificada em 3 tipos principais, com quatro subtipos no tipo 2 (Tab. 111-2; Fig. 111-5). Sem dúvida alguma, a forma mais comum da DvW é a doença tipo 1, com redução concomitante da proteína do FvW, da função do FvW e dos níveis do FVIII; esse tipo é responsável por, no mínimo, 80% dos casos da doença. 
Nem todos os pacientes com níveis baixos do FvW têm sintomas hemorrágicos. A ocorrência de sangramento nesses pacientes depende do equilíbrio hemostático geral que eles herdaram e também das influências ambientais e do tipo de desafios à hemostasia que eles enfrentam. Embora o padrão hereditário da DvW seja autossômico, muitos fatores modulam tanto os níveis de FvW quanto os sintomas hemorrágicos. Nem todos esses fatores foram definidos, porém incluem: 
· Tipo sanguíneo
· Estado dos hormônios tireoidianos
· Raça
· Estresse
· Atividade física
· Influências hormonais (tanto endógenas quanto exógenas) 
· Moduladores da eliminação do FvW. 
Os pacientes com tipo sanguíneo O apresentam níveis de proteína do FvW de aproximadamente metade daqueles observados em pacientes com tipo AB; com efeito, a faixa normal para pacientes com tipo O superpõe-se àquela considerada diagnóstica da DvW. As reduções leves do nível do FvW talvez devam ser consideradas mais como um fator de risco para sangramento do que como doença propriamente dita.
Os pacientes com DvW tipo 2 têm anormalidades funcionais; desse modo, a determinação do antígeno do FvW mostra níveis significativamente maiores do que o teste funcional. 
Nos tipos 2A, 2B e 2M da DvW, ocorre diminuição da atividade de ligação do FvW às plaquetas e/ou ao colágeno. Na DvW tipo 2A, o distúrbio funcional é devido à suscetibilidade aumentada à clivagem pela ADAMTS13, resultando no desaparecimento dos multímeros de pesos moleculares intermediários e altos, ou na produção reduzida desses multímeros pelas células. A DvW do tipo 2B resulta de mutações de ganho de função, que levam a um aumento da ligação espontânea do FvW às plaquetas na circulação, com clivagem aumentada pela ADAMTS13 e remoção desse complexo pelo sistema reticuloendotelial.
O FvW resultante no plasma dos pacientes não contém os multímeros com pesos moleculares mais altos, e, em geral, a contagem das plaquetas está moderadamente reduzida. O tipo 2M ocorre em consequência de um grupo de variantes do DNA, que provocam disfunção, porém que não afetam a estrutura dos multímeros.
A DvW tipo 2N deve-se a variantes no gene VWF, que afetam a ligação do FVIII. Como o FVIII é estabilizado pela ligação ao FvW, o FVIII dos pacientes com DvW tipo 2N tem meia-vida muito curta, e seu nível está acentuadamente reduzido. Em alguns casos, esse distúrbio é descrito como hemofilia autossômica. A DvW tipo 3 ou DvW grave descreve pacientes que praticamente não apresentam qualquer proteína do FvW e têm níveis de FVIII < 10%. Os pacientes apresentam sangramento das mucosas e articulações, sangramento relacionado com cirurgia e outros sintomas hemorrágicos. Alguns pacientes com DvW tipo 3, principalmente os que possuemdeleções grandes do gene do FvW, têm risco aumentado de desenvolver anticorpos contra o FvW infundido.
A DvW adquirida é um distúrbio raro encontrado mais comumente nos pacientes com distúrbios linfoproliferativos subjacentes, inclusive gamopatias monoclonais de significado indeterminado (MGUS), mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenström. Essa doença é encontrada mais comumente em pacientes com MGUS e deve ser considerada nos pacientes com início recente de sintomas de sangramento grave das mucosas, principalmente se forem idosos. 
São encontradas evidências laboratoriais de DvW adquirida em alguns pacientes com doença da valva da aorta. A síndrome de Heyde (estenose aórtica com sangramento gastrintestinal) é atribuída à presença de angiodisplasia do trato gastrintestinal dos pacientes com estenose aórtica. O estresse de cisalhamento sobre o sangue que passa pela valva da aorta estenosada parece causar desenovelamento do FvW, tornando-o suscetível à proteólise. Por essa razão, os multímeros maiores são perdidos, e isso resulta na DvW tipo 2 adquirida, que regride quando a valva da aorta é substituída.
b) Sinais e sintomas 
A maioria dos sintomas da DvW é “semelhante aos distúrbios das plaquetas”, exceto nos casos mais graves, em que o nível do FVIII é suficientemente baixo para produzir sintomas semelhantes aos que caracterizam a deficiência do FVIII (hemofilia A).
Doença tipo 1 - redução concomitante da proteína do FvW, da função do FvW e dos níveis do FVIII
Os pacientes apresentam principalmente sintomas de sangramento das mucosas, embora também possam ocorrer hemorragias pós-operatórias. Os sintomas hemorrágicos são muito raros na lactância e, em geral, começam a ocorrer no final da infância com formação excessiva de equimoses e epistaxe. Como esses sintomas são comuns na infância, o médico deve atentar principalmente para as equimoses que se formam em locais difíceis de traumatizar e/ou para epistaxe prolongada com necessidade de tratamento clínico. 
A menorragia (hipermenorreia) é uma queixa comum na DvW. Sangramento menstrual com anemia secundária deve justificar uma investigação para DvW e, se for negativa, também para distúrbios da função plaquetária. Em muitos casos, a forma leve da DvW tipo 1 evidencia-se inicialmente durante extrações dentárias (principalmente extrações dos dentes sisos) ou tonsilectomia.
A DvW tipo 3 ou DvW grave descreve pacientes que praticamente não apresentam qualquer proteína do FvW e têm níveis de FVIII < 10%. Os pacientes apresentam sangramento das mucosas e articulações, sangramento relacionado com cirurgia e outros sintomas hemorrágicos. 
Os sangramentos mais frequentemente relatados pelos pacientes com DVW são epistaxe, menorragia, hemorragia pós-exodontia, equimose, sangramento após pequenos ferimentos, gengivorragia, sangramento pós-operatório, sangramento gastrintestinal e hemartrose. 
 
Essas manifestações hemorrágicas geralmente são leves ou moderadas, refletindo o predomínio da doença de von Willebrand tipo 1. 
As hemorragias graves podem acontecer nos pacientes com doença de von Willebrand tipo 3, em alguns pacientes com tipo 2 e raramente no tipo 1. 
Manifestações hemorrágicas pouco comuns, como hemartrose, são observadas geralmente nas formas graves da doença de von Willebrand. 
Contudo, deve-se sempre ter em consideração que as manifestações hemorrágicas podem ser modificadas pela presença de comorbidades e pelo uso de medicamentos, como aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, contraceptivos orais e antidepressivos. Alguns trabalhos relatam prevalência elevada de menorragia em mulheres com doença de von Willebrand. 
A doença de von Willebrand adquirida pode ocorrer espontaneamente ou em associação com outras doenças como gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo, doenças linfoproliferativas, doenças mieloproliferativas, doenças autoimunes, cardiopatias congênitas, valvopatias cardíacas, determinados tumores e hipotireoidismo. As manifestações hemorrágicas são semelhantes, porém com ausência de história pessoal prévia e familiar de sangramentos.
d) Exames (diagnóstico, imagem) 
O diagnóstico da DVW baseia-se na presença de 3 condições: 
a) História pessoal de sangramentos cutâneos e mucosos; 
b) História familiar de manifestações hemorrágicas; e 
c) Exames laboratoriais que demonstrem um defeito quantitativo e/ou qualitativo do FVW
 
Na anamnese é importante a avaliação da presença de manifestações hemorrágicas após procedimentos invasivos, tais como cirurgias, traumas, procedimentos dentários e sangramento pósparto. Além disso, o tempo de aparecimento do quadro hemorrágico é de importância fundamental, devido à possibilidade de DVW adquirida, na maioria das vezes secundária a doenças autoimunes e malignas (principalmente linfo ou mieloproliferativas). 
 
De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), os eventos hemorrágicos que podem sugerir a presença da DVW são: 
• Epistaxe prolongada sem história de trauma prévio, que não cessa após 20 minutos com compressão local ou que leva à anemia ou que requer transfusão sangüínea. Devem-se considerar, ainda, as epistaxes que necessitam de intervenção médica ou que recorrem após cauterização; 
• Sangramentos cutâneos ou equimoses que surgem após traumatismo mínimo ou mesmo sem trauma aparente, ou que necessitam de tratamento médico; 
• Sangramento prolongado em ferimentos cortantes, com duração igual ou superior a 15 minutos, que necessitam de intervenção médica para cessar ou que recorrem espontaneamente dentro de sete dias; 
• Sangramento oral, como gengivorragia, ou após erupção dentária ou ferimentos cortantes em lábios ou língua, que necessitam de tratamento médico ou que recorre nos sete dias subseqüentes; 
• Hemorragia gastrointestinal, que requer avaliação médica ou que causa anemia, aguda ou crônica, não explicada por lesão local;
• Sangramento prolongado ou recorrente após exodontia ou cirurgia, como amigdalectomia e adenoidectomia, necessitando de avaliação médica; 
• Menorragia não associada a problemas uterinos; este sintoma é mais significativo quando a menorragia teve início desde a menarca, ou produz anemia, ou necessita de tratamento médico; 
• Sangramento prolongado de outras superfícies cutâneas ou mucosas, que requeira tratamento médico. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Devido à sua complexidade, o diagnóstico da DVW frequentemente é difícil e trabalhoso, exigindo paciência e persistência do médico e, principalmente, do paciente. Dependendo do sítio funcional que se apresentar alterado, somente alguns testes podem estar anormais, fazendo com que a investigação laboratorial exija um conjunto de determinações que avaliem quantitativa e funcionalmente o FVW e o FVIII. Esses exames podem ser subdivididos em testes de triagem, testes confirmatórios e testes especiais (Tabela 2). 
Os exames com maior utilidade para o diagnóstico da DVW são: o estudo funcional do FVW por meio da sua atividade de cofator de ristocetina (FVW:RCo), o teste imunológico para o FVW (FVW: Ag) e o teste que avalia a função do FVIII (FVIII:C). Considerando-se a variabilidade temporal do FVW e do FVIII, alguns autores recomendam que esses testes sejam repetidos duas vezes visando confirmar ou excluir o diagnóstico de DVW
Padrão de herança e achados laboratoriais na doença de von Willebrand (DvW). Os ensaios para a função plaquetária incluem um ensaio de coagulação do fator VIII ligado e transportado pelo fator de von Willebrand (FvW), abreviado por VIII; imunoensaio da proteína FvW total (FvW:Ag); bioensaio da capacidade do plasma do paciente de apresentar aglutinação das plaquetas normais induzida pela ristocetina (FvW:RcoF), uma medida de atividade do FvW, e agregação das plaquetas do paciente induzida pela ristocetina, abreviada por RIPA (de ristocetin-induced aggregation of patient platelets). O padrão de multímeros ilustra as bandas de multímeros presentes na eletroforese do plasma em gel de poliacrilamida. As colunas II-1 e II-2 referem-se aos fenótipos da progênie desegunda geração.
e) Tratamento
O tratamento dos pacientes com doença de von Willebrand se baseia em 3 estratégias: 
a) Aumentar as concentrações plasmáticas de fator von Willebrand através da secreção de estoques endógenos por estimulação das células endoteliais pela vasopressina; 
b) Reposição do fator von Willebrand através da infusão de concentrados de fator von Willebrand; e 
c) Uso de agentes que promovem a hemostasia e a cicatrização tecidual, sem alterar substancialmente as concentrações plasmáticas do fator von Willebrand. 
Essas alternativas serão utilizadas de acordo com o tipo e gravidade da doença de von Willebrand, gravidade da manifestação hemorrágica e a natureza do sangramento atual ou em potencial. Contudo, de acordo com a situação, mais de uma dessas opções terapêuticas poderá ser usada em conjunto. 
 
Desmopressina 
A desmopressina (DDAVP) é um análogo sintético da vasopressina que causa o aumento das concentrações plasmáticas do fator VIII coagulante e do FVW, quando administrado em voluntários normais ou em pacientes com hemofilia A leve e doença de von Willebrand. Embora tenha importante ação antidiurética, relacionada com a estimulação de receptores V2 de vasopressina, o DDAVP apresenta pequena ou nenhuma ação sobre os receptores VI de vasopressina, presente nos músculos lisos. Aparentemente, o DDAVP atua ao promover a liberação do fator von Willebrand, especialmente os multímeros de alto peso molecular, dos corpúsculos de Weibel-Palade do endotélio vascular, através de mecanismo mediado pela adenosina-monofosfato cíclica (AMPc), além da liberação do fator VIII coagulante das células dos sinusóides hepáticos, e ao melhorar a interação entre as plaquetas e o subendotélio mediada pelos monócitos e por outro agente agregante, independente do fator von Willebrand. As melhores respostas ao uso do DDAVP ocorrem nos pacientes com doença de von Willebrand tipo l. 
 
Tratamento de substituição para elevação das concentrações do FVW 
A terapia de substituição é indicada para os pacientes que não respondem ao DDAVP ou que apresentam alguma contraindicação para seu uso dessa medicação. 
Observa-se que o aumento do fator VIII é maior do que o calculado pelas doses infundidas, por causa da estabilização do fator VIII endógeno, que é produzido normalmente, pelo fator von Willebrand administrado de maneira exógena. 
Por motivos semelhantes, é inadequado o emprego de concentrados comerciais que apresentam alta atividade específica do fator VIII coagulante, com pequena quantidade do fator von Willebrand. As elevadas concentrações plasmáticas de fator VIII após várias infusões de concentrado de fator VlII-fator von Willebrand podem aumentar o risco de tromboembolismo venoso, como sugerido em estudos epidemiológicos.
 
Drogas Auxiliares 
As drogas antifibrinolíticas retardam a lise dos coágulos por saturar os sítios ligantes de fibrina presentes no plasminogênio. Dessa maneira, impedem a ligação do plasminogênio à fibrina, tornando-o não-disponível no coágulo formado. O ácido Epsilon Amino CApróico (EACA, 50mg/kg/dose, quatro vezes ao dia, V.O.) e o ácido tranexâmico (15-20mg/kg/dose, três vezes ao dia., V.O.) são os antifibrinolíticos mais frequentemente empregados. Os antifibrinolíticos são bastante eficazes para controlar sangramento na mucosa oral, epistaxes, menorragias e após extração dentária. Podem ser utilizados como tratamento único, em sangramentos de menor gravidade nestes locais, ou associados à desmopressina ou ao concentrado de fator, para sangramentos mais graves em pré e pós-operatório. Embora sejam utilizados mais frequentemente por via oral, os antifibrinolíticos podem também ser administrados pelas vias intravenosa e tópica. São contra-indicados nos casos de hematúria e apresentam o risco de precipitar eventos vasoclusivos nos pacientes em estado pró-trombótico. 
As associações estrógeno-progesterona elevam os níveis plasmáticos de FVW, mas com padrão de resposta variável e não-previsível, não sendo empregados com finalidade terapêutica. Porém, são úteis ao reduzir a intensidade das menorragias em mulheres com DVW. Até mesmo em baixas doses, as pílulas combinadas de estrógeno-progesterona diminuem a proliferação endometrial e podem ser suficientes para controlar hemorragias leves.
 A base do tratamento da DvW tipo 1 consiste em DDAVP (desmopressina), que resulta em liberação do FvW e do FVIII das reservas endoteliais. A DDAVP pode ser administrada por via intravenosa ou por spray nasal em alta concentração (1,5 mg/mL). A atividade máxima quando administrada por via intravenosa é de cerca de 30 minutos, mas se estende por 2 horas quando administrada por via intranasal. A dose habitual é de 0,3 μg/kg por via intravenosa ou dois jatos (um em cada narina) para pacientes com > 50 kg (um jato para aqueles com < 50 kg). É recomendável que os pacientes com DvW sejam testados com DDAVP para avaliar sua resposta antes de utilizar o fármaco. Nos pacientes que respondem satisfatoriamente (aumentos de 2 a 4 vezes nos níveis do FvW), o fármaco pode ser utilizado antes de procedimentos com risco leve a moderado de sangramento. Dependendo do procedimento, podem ser necessárias doses adicionais, que, em geral, são administradas a cada 12 a 24 horas. A administração menos frequente pode resultar em menos taquifilaxia, que ocorre quando a síntese não consegue compensar as reservas liberadas. 
O efeito colateral principal da DDAVP é hiponatremia causada pela redução da depuração de água livre. Isso é mais comum nos pacientes muito jovens e muito idosos, mas a restrição de líquidos deve ser recomendada a todos os pacientes nas 24 horas que se seguem à administração de cada dose.
Alguns pacientes com DvW dos tipos 2A e 2M respondem à DDAVP, de forma que ela pode ser utilizada antes de procedimentos pequenos. Para os outros subtipos, para a doença do tipo 3 e para procedimentos maiores que exigem períodos mais longos de hemostasia normal, a reposição do FvW pode ser utilizada. Os concentrados de fatores recombinantes e derivados do FvW plasmático inativados para vírus são mais seguros do que o crioprecipitado como produto de reposição.
O tratamento antifibrinolítico com ácido ε-aminocaproico ou ácido tranexâmico é importante, seja isoladamente ou em combinação com outros tratamentos, principalmente para a profilaxia ou o tratamento do sangramento das mucosas. Esses agentes são particularmente úteis no tratamento da menorragia e hemorragia pós-parto, na profilaxia para procedimentos dentários, tonsilectomia e procedimentos de próstata. Os agentes antifibrinolíticos estão contraindicados na presença de sangramento das vias urinárias superiores, devido ao risco de obstrução ureteral.
Não pode usar AINES;
Mesmo motivo da dengue
3. Determinar a herança genética relacionada às coagulopatias hereditárias
As coagulopatias congênitas podem ser hemorrágicas ou trombóticas. As coagulopatias congênitas hemorrágicas resultam de deficiências congênitas de qualquer uma das proteínas envolvidas no mecanismo de coagulação. A grande maioria delas pode se manifestar através de sintomatologia hemorrágica, uma vez que os baixos níveis plasmáticos do fator deficiente resultam em redução da taxa de geração da trombina. Contudo, algumas deficiências congênitas de fatores da coagulação não se associam com manifestações hemorrágicas (deficiências do fator XII, precalicreína e cininogênio de alto peso molecular). As manifestações hemorrágicas são caracterizadas por exteriorização relativamente tardia em relação ao evento desencadeante (trauma), ausência de resposta à compressão local, acometimento de músculos, articulações e vísceras, e correlação com a concentração plasmática do fator deficiente.
De um modo geral, as coagulopatias hemorrágicas congênitas são condições pouco freqüentes, com exceção da doença de von Willebrand, hoje considerada como a doença hemorrágica congênita mais comum, e com transmissão autossômica (exceto as hemofilias A e B) (Quadro 9-3).
A doença de von Willebrand (DVW) apresenta característicasfisiopatológicas peculiares, uma vez que o fator von Willebrand (FVW) está implicado na adesão plaquetária e no transporte do fator VIII coagulante. De acordo com a mutação presente no gene do fator von Willebrand, foram descritos três tipos e quatro subtipos de DVW. Nos tipos 1 e 3, há deficiência quantitativa do FVW, que é parcial no tipo 1 e total no tipo 3; embora exista redução quantitativa do FVW, ele tem função normal. Desse modo, a capacidade de promover a adesão plaquetária e de transportar o fator VIII coagulante será variável, na dependência da intensidade da redução do FVW. Em consequência, a intensidade do quadro clínico hemorrágico, que associa manifestações de disfunção plaquetária e de coagulopatia, será proporcional à concentração plasmática do FVW. Além disso, como na DVW tipo 1 o FVW intraplaquetário pode ser normal, reduzido ou ter função anormal, esta é outra condição que irá alterar a apresentação clínica da DVW tipo 1.
Na DVW tipo 2, o FVW circulante apresenta alterações em sua molécula que irão caracterizar o quadro laboratorial. Os subtipos 2A e 2M são decorrentes de alterações moleculares acometendo a função plaquetária do FVW, que se expressa laboratorialmente pela redução da sua atividade de cofator de ristocetina. No subtipo 2B a molécula do FVW apresenta modificação que aumenta a sua afinidade pela GPIb, fazendo com que não só o FVW, como, eventualmente, as plaquetas sejam removidas da circulação. No subtipo 2N são relatadas anormalidades no sítio que faz a ligação do fator VIII e por isso esse subtipo manifesta-se com quadro clínico semelhante ao da hemofilia A, porém aco- metendo pacientes do sexo masculino e sexo feminino.
Como ainda são relatados casos com dupla heterozigose para a DVW, é possível a ocorrência de pacientes com DVW tipo 1/subtipo 2A.
As coagulopatias congênitas trombóticas ou trombofilias hereditárias podem ser decorrentes de deficiências quantitativas ou qualitativas de proteínas antitrombóticas (anti- trombina, proteína C, proteína S) ou de elevadas concentrações de fatores protrombóticos da coagulação (fator V Leiden, mutação G20210A do gene da protrombina, concentrações aumentadas dos fatores VII, XI, IX, VIII, FVW, fibrinogênio e TAFI, ou inibidor da fibrinólise ativado pela trombina). As trombofilias hereditárias estão associadas principalmente à ocorrência de eventos trombóticos venosos, sendo que o risco trombótico difere para cada trombofilia hereditária. No conceito atual, todo episódio de tromboembolismo venoso representa a associação de uma predisposição genética subjacente com um evento adquirido desencadeante.
Embora as alterações hereditárias da função plaquetária sejam raras, elas definem bem as manifestações hemorrágicas que são encontradas nos distúrbios plaquetários. Os sangramentos cutâneos e mucosos, como petéquias, equimoses, epistaxes, sangramento gengival e metrorragia, são proeminentes; o sangramento gastrintestinal é comum, porém os hematomas viscerais, hemartroses e hemorragias intracranianas são raras, ocorrendo após traumatismos. Por sua vez, as plaquetopatias adquiridas são condições frequentes, considerando-se que podem ser decorrentes da ingestão de medicamentos, alimentos, condimentos e vitaminas. Para a maioria desses agentes, os relatos limitam-se a descrições de anormalidades laboratoriais, como tempo de sangramento e agregação plaquetária. Somente para o uso do ácido acetilsalicílico está bem documentado o maior risco hemorrágico, decorrente da inibição da síntese de tromboxano A2, secundária ao bloqueio da ação da ciclooxigenase. Outras condições adquiridas, como insuficiência renal crônica, insuficiência hepática e cirurgia cardíaca, podem causar alteração da função plaquetária. Contudo, embora essas situações possam ocasionar sangramentos de pequena intensidade, podem exacerbar as manifestações hemorrágicas de pacientes que já apresentam alguma anormalidade hemostática, como uma coagulopatia, ou que fazem uso de medicação anticoagulante.
As plaquetopatias congênitas podem ser decorrentes de anormalidades que acometem: (a) a adesão plaquetária; (b) o processo de sinalização através do qual os agonistas induzem a ativação das plaquetas; (c) os grânulos plaquetários; (d) a agregação plaquetária e (e) a atividade procoagulante das plaquetas.
A síndrome de Bernard-Soulier é uma doença rara caracterizada por defeitos quantitativos ou qualitativos da glicoproteína (GP) Ib/IX/V, que é um receptor primário de adesão plaquetária. Dessa maneira, essas plaquetas perdem a capacidade de se ligar ao fator von Willebrand, resultando em redução da sua adesão ao subendotélio. Embora esse defeito possa ocorrer com todas as forças de cisalhamento, ele é mais evidente onde elas são mais elevadas (microcirculação).
Uma situação oposta à síndrome de Bernard-Soulier ocorre quando a GPIba apresenta ganho funcional, decorrente de mutação pontual. Isto resulta numa alteração conformacional da GPIb, semelhante à induzida por forças de cisalhamento elevadas, que faz com que o fator von Willebrand se ligue com maior facilidade à GPIba. Esta condição, denominada doença de von Willebrand tipo plaquetário ou pseudodoença de von Willebrand, faz com que o fator von Willebrand ligado às plaquetas seja depurado mais rapidamente, resultando num quadro clínico que se assemelha ao subtipo 2B da doença de von Willebrand.
A integrina a2b1 (GPIa/IIa ou VLA-2) é o receptor plaquetário de colágeno. Aparentemente, a ativação desencadeada pela ligação do colágeno é amplificada pela GPIV, através de um mecanismo que necessita da cadeia g do receptor Fc. Já foram descritos casos de deficiências das duas glicoproteínas mencionadas anteriormente, que se expressam, clinicamente, por meio de manifestações hemorrágicas de pequena intensidade. Pode-se especular que a deficiência da cadeia g do receptor Fc possa apresentar quadro semelhante.
Existem três classes de receptores plaquetários de ADP: (1) P2X1, um canal iônico ligado ao influxo de Ca2+; (2) P2Y1, responsável pela mobilização de cálcio e mudança de forma plaquetária induzidas pelo ADP; e (3) P2Y12, responsável pela agregação macroscópica das plaquetas, com formação de agregados plaquetários grandes e estáveis. Foram descritas anormalidades no receptor P2Y12 que causam alteração no padrão da resposta da agregação plaquetária induzida pelo ADP, caracterizada por agregação diminuída e reversível, associada à ativação limitada da GP IIb/IIIa. Isto faz com que, nos agregados formados, as plaquetas se liguem de maneira fraca, com poucos pontos de contato. Admite-se, também, que a presença do receptor P2Y12 anômalo promove redução da sensibilidade plaquetária a outros agonistas, como colágeno e tromboxano A2 (TXA2). São descritas, ainda, anormalidades nos receptores plaquetários a2-adrenérgicos e nos receptores para TXA2.
Anormalidades nas vias metabólicas intraplaquetárias de transdução dos sinais são responsáveis por manifestações hemorrágicas leves. Dentre essas, são relatadas anormalidades na mobilização de Ca2+, produção defeituosa de inositol-1,4,5-trifosfato, redução da fosforilação da plecstrina e deficiência seletiva da isoforma C-b2 da fosfolipase. As deficiências enzimáticas congênitas (ciclooxigenase, prostaglandina H sintetase-1, tromboxano sintetase, lipoxigenase, glicose-6 sintetase e do metabolismo do ATP) causam alterações funcionais das plaquetas que se assemelham à ação do ácido acetilsalicílico ou doença de estoque plaquetário (storage pool disease).
Os grânulos plaquetários são classificados em grânulos a e grânulos densos ou d. Nos grânulos a estão estocadas proteínas sintetizadas pelos megacariócitos (fator plaquetário 4, b-tromboglobulina, fator von Willebrand, fator de crescimento derivado de plaquetas — PDGF) e proteínas provenientes do plasma por processo de endocitose (fibrinogênio, albumina, imunoglobulinas, fator V). A ausência dos grânulos a causa manifestação hemorrágica leve, com anormalidade na agregação das plaquetas dependente da sua atividade secretória. A liberação espontâneado PDGF pode causar fibrose medular. Como essas plaquetas apresentam coloração acinzentada nos esfregaços de sangue corados pelo Wright, essa patologia é denominada de síndrome das plaquetas cinzentas. Na anormalidade da plaqueta de Quebec a ultra-estrutura dos grânulos a está preservada, porém, em decorrência de grandes quantidades do ativador do plasminogênio tipo uroquinase, há degradação de muitas proteínas presentes nesses grânulos.
Nos grânulos densos são estocados o ADP, ATP, serotonina e cálcio. A deficiência desses grânulos pode ser grave ou parcial, às vezes também acometendo os grânulos a (doença de estoque plaquetário ad). As doenças hereditárias com deficiências dos grânulos densos associam-se a outras anormalidades celulares, levando a um fenótipo bem característico. Na síndrome de Wiskott-Aldrich há plaquetopenia, deficiência imunológica, eczema e infecções recorrentes. Porém, na sua forma leve não há anormalidade imunológica, sendo denominada plaquetopenia hereditária ligada ao cromossomo X. Na síndrome de Hermansky-Pudlak a deficiência dos grânulos densos é associada à ausência de pigmentação da pele e dos cabelos, albinismo oculocutâneo e função lisossomal defeituosa. Na síndrome de Chediak-Higashi há grave deficiência imunológica, levando ao desenvolvimento de síndrome linfoproliferativa, que evolui para uma fase acelerada, em 90% dos casos. As plaquetas e os melanossomas desses pacientes apresentam corpúsculo de inclusão gigantes.
Na trombastenia de Glazmann as plaquetas apresentam defeitos quantitativos ou qualitativos da integrina aIIbb3 (GP IIb/IIIa). Em decorrência dessa anormalidade, embora as plaquetas tenham capacidade de se ligar ao subendotélio, elas não sofrem os processos de espraiamento e de formação de pontes interplaquetárias (agregação plaquetária), que são eventos dependentes da integrina anômala. Além disso, as plaquetas trombastênicas geram menor quantidade de trombina em resposta ao fator tecidual, evidenciando a participação da aIIbb3 em vários mecanismos.
A alteração da atividade pró-coagulante acontece quando as plaquetas ativadas são incapazes de transportar a fosfatidilserina da camada interna para a camada externa da membrana celular (síndrome de Scott). Com isso os fatores Va e Xa ficam incapazes de se ligar à membrana plaquetária, com falha na transformação da protrombina em trombina, o que é suficiente para levar à presença de manifestações hemorrágicas.
4. Compreender as formas de avaliação da integridade da coagulação e as indicações do âmbito clínico e assistencial
Tempo de protrombina – Tp
O TP avalia as vias extrínseca e comum da coagulação. É sensível às deficiências dos fatores V, VII e X e menos sensível a deficiência de fator II e às formas leves de deficiência de fibrinogênio.
O reagente de TP, geralmente denominado de tromboplastina, consiste de mistura de fator tecidual e cálcio. O fator tecidual pode ser obtido de várias fontes: placenta humana, tecido cerebral de porco, coelho ou bovino ou ainda ser obtida de forma recombinante (fator tecidual humano recombinante).
O teste consiste na adição de tromboplastina cálcica previamente aquecida a 37oC ao plasma citratado, na mesma temperatura. O tempo de coagulação do TP é obtido após a adição deste reagente ao plasma e a formação do coágulo. O fator tecidual ativa o fator VII, que por sua vez ativa a via extrínseca, formando o complexo protrombinase ancorado pela tromboplastina, que culmina na geração de trombina. Esta atua na molécula do fibrinogênio, formando a rede de fibrina.
A composição e a origem da tromboplastina interferem na sua sensibilidade, por isso os resultados de um TP do mesmo paciente na mesma amostra podem variar de um laboratório para outro. Em função disso, criou-se o sistema RNI (Relação Normatizada Internacional) com o objetivo de padronizar os resultados de TP, conforme será explicado adiante.
Relação Normatizada Internacional – RNI
A RNI foi instituída pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o intuito de padronizar os resultados de TP, principalmente na monitoração dos pacientes que fazem uso de anticoagulantes antagonistas de vitamina K.
Dependendo da fonte e da preparação da tromboplastina (fosfolípides e fator tecidual), a sensibilidade do teste pode variar significativamente, causando variabilidade importante nos resultados do TP. Essa variação in vitro pode levar os pacientes em uso de anticoagulante a maior risco de sangramento ou de trombose.
Segundo as orientações da OMS, todos os fabricantes de tromboplastina devem comparar o reagente produzido com uma tromboplastina de referência que é extraída de cérebro de coelho. A comparação de sensibilidade da tromboplastina comercial em relação ao padrão primário permite determinar o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) que é utilizado para o cálculo da RNI. Quanto mais próximo de 1,0 for o ISI mais sensível é a tromboplastina.
O cálculo do RNI é feito de acordo com a seguinte fórmula:
RNI = [TP do paciente/TP pool] ISI
Os resultados do TP podem ser reportados em tempo de protrombina, atividade enzimática (%), relação (R) e RNI. Os valores de referência de normalidade para o TP variam de acordo com o reagente utilizado.
O tempo de protrombina alargado pode estar relacionado ao uso de medicamentos, hepatopatias, deficiência de fator VII ou dos fatores da via comum. Como já mencionado, o TP é pouco sensível à deficiência de fibrinogênio, entretanto na hipofibrinogenemia grave (abaixo de 100 mg/dl de fibrinogênio) e na afibrinogenemia (ausência de fibrinogênio), pode apresentar-se alargado e incoagulável, respectivamente.
O teste da mistura (com pool de plasma normal na proporção 1:1) pode ser realizado para identificar se o prolongamento é por deficiência de fator ou pela presença de inibidor. Caso haja correção, deve-se avaliar inicialmente, a atividade do fator VII. Caso os níveis plasmáticos estiverem normais, o próximo passo é avaliar os fatores II, V ou X de acordo com a clínica do paciente. Caso a deficiência seja única ou múltipla dos fatores V, II, e X, o Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) também pode apresentar tempo de coagulação prolongado, que é corrigido pela mistura a 50% com pool de plasmas normais.
Caso após a mistura não haja correção do TP, é sugestivo da presença de inibidor. Isso é válido também para o TTPA no caso de inibidores específicos dos fatores II, V e X. No caso de inibidores inespecíficos, do tipo lúpico, embora o TP seja realizado com reagente contendo fosfolípides, apenas títulos muito altos desse inibidor prolongam o teste e sem correção após a mistura. Porém, na maioria dos casos de presença de anticoagulante lúpico, o TP não prolonga devido à grande concentração de fosfolípides, presente no reagente.
8.2 Tempo de tromboplastina parcial ativada – TTpA
O TTPA é o teste de triagem para a avaliação dos fatores das vias intrínseca e comum da coagulação. Deve ter sensibilidade para detectar as deficiências dos fatores VIII, IX, XI e XII, precalicreína e cininogênio de alto peso molecular, além das deficiências moderadas e graves dos fatores II, V, X e fibrinogênio. Dependendo da sensibilidade do reagente, o TTPA pode ser mais sensível às deficiências de fator VIII e IX e menos sensível às deficiências dos fatores XI e XII ou dos fatores envolvidos na via comum. É usado como teste de triagem para detectar deficiências de fatores, presença de anticoagulante lúpico e monitorar níveis de heparina não fracionada no plasma.
No caso de controle de heparinoterapia não fracionada, é importante realizar o teste o mais rápido possível (em até 1 hora) após a coleta, para evitar a neutralização heparina pelo fator plaquetário 4.
A tromboplastina parcial (cefalina) utilizada no TTPA é incapaz de ativar a via extrínseca, que requer tromboplastina completa, isto é, o fator tecidual. Por consequência, este teste não é afetado pela deficiência de fator VII. A cefalina, também denominada de substituta de plaqueta, é composta por fosfolípides de origem animal ou vegetal e ativador comcarga negativa (sílica, ácido elágico ou caulim).A sua sensibilidade depende principalmente da composição de fosfolípides e menos do ativador utilizado. Porém, na deficiência de pré-calicreína ou de cininogênio de alto peso molecular, o TTPA apresenta-se normal se o reagente for ativado por ácido elágico.
O TTPA é mensurado, inicialmente, pela incubação da cefalina ativada com plasma teste e após 2 a 5 minutos é adicionado o cloreto de cálcio previamente aquecido a 37oC.
Os pacientes que apresentam sangramento e apenas prolongamento do TTPA a suspeita é de deficiência dos fatores VIII, IX, XI ou presença de inibidor da via intrínseca. Nos casos em que o paciente não apresenta manifestação hemorrágica, o prolongamento do TTPA pode ser interpretado como presença de inibidor inespecífico (anticoagulante lúpico) ou deficiência dos fatores da fase de contato (XII, cininogênio de alto peso molecular e precalicreína).
A investigação da causa do prolongamento do TTPA, assim como do TP, pode ser realizada pelo estudo das misturas (1 parte de plasma teste + 1 parte de PPN 1:1). Caso haja correção de mais de 50% da diferença existente entre os tempos de coagulação do plasma teste e da mistura, sugere-se a deficiência de um fator. Caso contrário, a ausência de correção indica a presença de um inibidor de um dos fatores da coagulação, ou do tipo não específico.
É importante salientar que quando houver a suspeita de inibidor adquirido apenas a sua pesquisa pode não ser efetiva. Deve-se utilizar diretamente o método de quantificação de inibidor (Bethesda ou Bethesda modificado).
Por outro lado, níveis elevados de um fator podem compensar níveis diminuídos de outros. Por exemplo, nível elevado de fator VIII pode levar a um TTPA normal na presença de deficiências leves de fatores IX ou XI. Assim, recomenda-se a determinação dos fatores da via intrínseca sempre que o paciente apresentar história pessoal ou familiar sugestiva de coagulopatia, mesmo que o TTPA seja normal.
8.3 Tempo de Trombina – TT
O TT avalia o tempo em que o fibrinogênio se transforma em fibrina, na presença de uma quantidade padronizada de trombina. O teste é prolongado na presença de heparina, altas concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias (alteração da função do fibrinogênio), na hipofibrinogenemia, na presença de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio e incoagulável na afibrinogenemia.
A trombina utilizada no TT deve ser de concentração aproximadamente 4 U/ml para obtenção do tempo normal de aproximadamente 20 segundos. Assim, o teste terá sensibilidade suficiente para detectar anormalidades leves do fibrinogênio.
Diagnóstico laboratorial da doença de von Willebrand
9.1.1 Introdução
A doença de von Willebrand (DVW) é a mais frequente entre as doenças hemorrágicas congênitas descritas. É resultante de alteração quantitativa ou qualitativa do fator von Willebrand (FVW), uma proteína plasmática de adesão essencial na hemostasia primária com três importantes funções. A primeira delas é a de se ligar às estruturas expostas do subendotélio e subsequentemente às plaquetas, por meio do complexo de receptores plaquetários GPIb-IX-V. Essa interação inicia a hemostasia primária, principalmente em condições de alto fluxo vascular (alta força de cisalhamento).
A segunda função é a ligação entre as plaquetas (agregação plaquetária) através dos receptores GPIIb-IIIa plaquetários, também em condições de alta força de cisalhamento.
E a outra função está relacionada à hemostasia secundária. O FVW liga-se ao FVIII:C circulante transportando, protegendo-o do fator da inativação.
Por apresentar diferentes expressões fenotípicas com sinais e sintomas de intensidade variável a DVW foi classificada em 1993 com base na mutação genética como alteração quantitativa e qualitativa.
De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) a DVW é classificada em três diferentes tipos (tipos 1, 2 e 3), sendo que o tipo 2 apresenta quatro diferentes subtipos (2A, 2B, 2M e 2N).
Alteração quantitativa: tipo 1 – deficiência parcial do FVW (a mais frequente). Os pacientes com DVW do tipo 1 podem apresentar sangramento de intensidade leve a moderada. O fenótipo heterogênio deve-se a 3 subtipos: tipo1 “plaqueta normal” (quantidade e função normal de FVW intraplaquetário) ; tipo 1 “plaqueta baixa” (baixa quantidade do FVW, mas com função normal); tipo 1 “plaqueta discordante” (quantidade normal de FVW com função diminuída).
Alteração quantitativa: tipo 3 – níveis plasmáticos e plaquetários indetectáveis do FVW, o que ocasiona manifestações hemorrágicas graves.
Alteração qualitativa: tipo 2, subdivide-se em – subtipo 2A (redução da função dependente de plaquetas, associada à ausência dos multímeros intermediários e de alto peso molecular); subtipo 2b (maior afinidade pela GPIb da plaqueta e ausência dos altos pesos moleculares); subtipo 2M (redução da função dependente de plaquetas não associada a perda dos multímeros de alto peso molecular); subtipo 2N – Normandy (perda da afinidade de ligação ao fator VIII:C).
Além do diagnóstico adequado da DVW a identificação do tipo da doença é muito importante, uma vez que tem implicações terapêuticas.
A confirmação da suspeita da DVW é realizada pelo laboratório por um processo que engloba um painel abrangente de diferentes testes e não por um único específico. A variedade de testes para o diagnóstico e a classificação da doença muitas vezes gera resultados não compatíveis, dada a diferença de sensibilidade de detecção e reprodutibilidade entre os testes.
9.1.2 Diagnóstico
O diagnóstico de DVW é feito em três etapas: 
1 – identificação do paciente com possível DVW, baseado na história clínica, nos sinais e nos sintomas e em testes laboratoriais; 
2 – diagnóstico e definição do tipo de doença de von Willebrand; 
3 – caracterização do subtipo de doença.
9.1.3 Testes laboratoriais
O painel de triagem para o diagnóstico consiste da determinação do FVW antígeno (FVW:Ag) que avalia a quantidade presente no plasma, a determinação da atividade FVW (Cofator da Ristocetina ou FVW:Atividade) para avaliar a capacidade da proteína em se ligar às plaquetas. Como o FVW transporta o fator VIII:C a atividade do fator coagulante deve ser também determinada.
Testes de Triagem
` Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
` Determinação do FVIII:C
` Determinação do FVW:Ag
` Determinação da função do FVW (FVW:RCo; FVW:Ativ; FVW:CB)
É importante salientar que o diagnóstico laboratorial da DVW é realizado com os testes descritos anteriormente, porém a diferenciação dos subtipos 2A, 2B, 2M e 2N requer testes adicionais.
Testes adicionais
` Agregação plaquetária com Ristocetina em baixas doses (RIPA)
` Ligação FVW ao fator VIII:C
` Distribuição dos multímeros do FVW
` Sequenciamento do gene do FVW
9.1.3.1 Testes de Triagem
9.1.3.1.1 Tempo de Tromboplastina parcial Ativado – TTpa
O TTPa é o teste de triagem dos fatores da via intrínseca da coagulação. É utilizado como teste de triagem na DVW por ser sensível a diminuição do fator VIII:C. Nos tipos e subtipos da doença em que apresentam baixos níveis do FVW é detectado o prolongamento do teste.
Na DVW o TTPa pode estar normal ou prolongado, depende dos níveis plasmáticos de fator VIII:C. Nas formas mais graves do tipo 1, tipo 3 e subtipo 2N ocorre o prolongamento do teste.
9.1. 3.1. 2 Determinação da atividade do fator vIII:C
Usualmente a determinação da atividade do fator VIII:C é realizada pelo método coagulométrico de um estágio, baseado na geração de trombina induzida por adição de cefalina ativada, cloreto de cálcio (TTPa) e plasma deficiente em fator VIII:C. 
Na DVW do tipo 3, os níveis plasmáticos do fator VIII:C são muito baixos (1% a 5%) devido à grande redução ou ausência da sua proteína transportadora. Já a DVW do tipo 1, os níveis de fator VIII:C são ligeiramente mais elevados em relação ao FVW:Ag. No tipo 2 (exceto o tipo 2N com fator VIII:C diminuído),os níveis de fator VIII:C são duas a três vezesmaior que a atividade do FVW.
9.1.3.1.3 Determinação do fvW:Ag
A determinação da concentração plasmática do FVW:Ag é essencial para o diagnóstico da DVW. A determinação deve ser acurada, caso contrário, a distinção entre os defeitos quantitativos e qualitativos torna-se praticamente impossível.
Atualmente, diferentes métodos imunológicos estão disponíveis, porém com diferentes sensibilidade e especificidade.
O método de imunoeletrodifusão foi o primeiro a ser desenvolvido para a quantificação de FVW:Ag, mas devido à baixa reprodutibilidade foi abandonado e substituído pelo método imunológico ELISA, mais sensível, reprodutível e melhor padronizado. É considerado padrão ouro para determinação do FVW:Ag.
Hemofilia
A hemofilia é uma doença hemorrágica hereditária caracterizada pela deficiência das proteínas conhecidas como fatores VIII (hemoflia A) e IX (hemoflia B). A hemofilia A que é a mais prevalente e representa aproximadamente 75% dos casos, enquanto a hemofilia B representa 25% dos casos. Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão localizados no cromossomo X, e desta forma a doença afeta quase exclusivamente indivíduos do sexo masculino, enquanto a mulher portadora é habitualmente assintomática. A apresentação clínica é semelhante para as duas deficiências, caracterizada por sangramento intra-articular (hemartrose), hemorragia muscular, em outros tecidos ou cavidades e sistema nervoso central. De acordo com os níveis circulantes dos fatores VIII ou IX, se <1%, 1% a 5% ou >5 a 40%, a hemofilia é classificada como grave, moderada ou leve, respectivamente.
Uma complicação que pode ser decorrente do tratamento da hemofilia é o desenvolvimento de anticorpos neutralizantes da função coagulante do FVIII ou FIX. A presença desses anticorpos, conhecidos como inibidores, dificulta a indução da hemostasia terapêutica com concentrado de fatores prejudicando o tratamento do paciente. A prevalência de inibidores varia entre 1% e 5% nos pacientes com hemofilia B e entre 10% e 30% nos pacientes com hemofilia A.
Pacientes com hemofilia e inibidor apresentam sangramento mais duradouro e potencialmente de maior gravidade, além de requerer o uso de concentrados de fatores do tipo bypassing, que são mais onerosos. A quantificação dos inibidores deve ser realizada em todos os pacientes com diagnóstico de hemofilia, antes e depois de procedimentos cirúrgicos e com periodicidade mínima a cada seis meses caso o paciente esteja em tratamento com reposição de concentrado de fator ou pelo menos uma vez ao ano.
9.2.1 Diagnóstico e acompanhamento laboratorial das hemofilias
O diagnóstico laboratorial das hemofilias A e B inicia-se com os testes de triagem TP e TTPA e determinação de FVIII: C e/ou FIX: C. Após a identificação do tipo da hemofilia é importante a investigação do desenvolvimento de inibidor neutralizante da função coagulante do fator, com o auxílio de método quantitativo de inibidor. Estas determinações seguem características específicas, as quais serão abordadas e detalhadas nos tópicos seguintes.
9.2.1.1 Tempo de Tromboplastina parcial Ativado – TTpA
Como já descrito no Capítulo 8, item 8.2, a determinação do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) consiste na recalcificação do plasma na presença de fosfolipídio e de um ativador do sistema de contato. Dessa forma, é um teste de triagem universalmente aceito para identificar anomalias no sistema intrínseco e comum da coagulação e, consequentemente, terá um resultado anormal para os pacientes portadores de hemofilias A e B, enquanto que o teste Tempo de Protrombina (TP), que avalia a via extrínseca, será normal. Detalhes sobre os testes de triagem já foram discutidos em capítulo anterior, no entanto, é importante salientar que o teste de TTPA apresenta algumas limitações em relação aos níveis plasmáticos dos fatores de via intrínseca. Um componente, importante para a realização do teste é o reagente cefalina, que devido à grande heterogeneidade em sua composição, pode apresentar sensibilidade diferenciada de acordo com o fabricante e gerar resultados conflitantes e até mesmo ser insensível à deficiência de fatores da via intrínseca. A cefalina também é o reagente utilizado na determinação do FVIII e FIX, e da mesma forma pode interferir na determinação dos níveis plasmáticos dos fatores, como já demonstrado por alguns pesquisadores (VERBRURGE et al., 2008). Dessa forma, é importante a validação dos reagentes utilizados nos testes de triagem, no caso o TTPA, quanto à sensibilidade e à especificidade da cefalina.
9.2.1.2 Determinação da atividade coagulante dos fatores vIII e Ix
A determinação dos níveis dos fatores permite o diagnóstico adequado das hemofilias e a classificação da doença, além de orientar o acompanhamento do paciente ao longo do tratamento.
Para a determinação destes fatores da coagulação, dois métodos são disponíveis: o método de um estágio, conhecido como coagulométrico, e o método de dois estágios, atualmente substituído pelo método cromogênico. De acordo com as recomendações do International Standard of Thromboses and Haemostasis (ISTH) o método cromogênico é o mais recomendado para o diagnóstico da hemofilia A, devido a sua melhor especificidade quando comparado ao método de um estágio. No entanto, o método apresenta algumas limitações quanto à reprodutibilidade para a determinação do FIX:C, na hemofilia B. Em geral, o princípio do método cromogênico é baseado em dois estágios, no primeiro ocorre a geração do complexo protrombinase e, no segundo, o fator IX que foi ativado será mensurado por um substrato cromogênico. Este método não depende de substrato deficiente de fator, eliminando assim, possíveis interferências de fator VIII ou IX residual do reagente. Além disso, o teste não é influenciado pela presença de anticorpos inespecíficos (anticoagulante lúpico) que reduzem os níveis plasmáticos destes fatores, in vitro. Outra situação observada ao longo dos últimos anos é que em aproximadamente 30% dos pacientes com hemofilia A leve, causada por mutação missense (mutação de ponto com troca de aminoácido), apresentam discrepância de resultado quando estes dois métodos são comparados. Normalmente, a atividade do fator determinada pelo método cromogênico é menor quando comparada ao de um estágio. Porém, o método de um estágio, baseado no princípio coagulométrico, é mais amplamente utilizado devido ao seu menor custo. Neste método, o plasma teste é misturado com um plasma deficiente da proteína de interesse, FVIII ou FIX, e em seguida é realizado o TTPA, conforme descrito anteriormente. O valor do TTPA reflete o quanto o plasma teste ou padrão fornece de fator para corrigir o plasma deficiente. Vários trabalhos descritos na literatura evidenciam uma variabilidade nos resultados da atividade destes fatores devido ao grande número de diferentes procedências, com diferentes composições, dos reagentes cefalina e plasma deficientes. Essa heterogeneidade de composição pode acarretar em resultados não assertivos, levando ao tratamento inadequado do paciente.
Quantificação de inibidor de fator de coagulação
Para determinar se o paciente desenvolveu um anticorpo de função inibitória do fator de coagulação, que seja de baixa ou alta resposta, é importante a quantificação de inibidor, no mínimo a cada seis meses. Esta conduta é particularmente importante quando o tratamento do paciente envolve a infusão de concentrado de fator VIII ou IX. A existência de um laboratório capacitado para realização de testes de quantificação de inibidores é essencial para que haja o acompanhamento e o tratamento de pacientes com hemofilia.
Para aumentar a especificidade de detecção do inibidor é recomendado que o plasma teste citratado seja incubado por 30 minutos à temperatura de 56oC. O aquecimento da amostra propicia o rompimento de qualquer tipo de ligação do anticorpo presente no plasma além de degradar todos os fatores presentes, inclusive fator VIII ou IX residuais. Este procedimento possibilita que a amostra do paciente seja analisada mesmo emvigência de tratamento com concentrado de fator. Em casos de envio de amostra para outros centros ou laboratórios para a quantificação de inibidor, a amostra de plasma do paciente poderá ser enviada a temperatura ambiente sem que a função do anticorpo a ser analisado seja afetada. Dessa forma, não é necessário que o plasma seja congelado a baixas temperaturas, conforme as recomendações para avaliação das proteínas da coagulação, como por exemplo, os fatores da coagulação.
Coagulopatias raras
9.3.1 Deficiência de fator vII
A deficiência hereditária de FVII é autossômica recessiva, resultando em doença hemorrágica de gravidade variável. A prevalência parece ser aproximadamente 1:300.000. É subdividida em deficiência do tipo I, caracterizada por diminuição concomitante da atividade e do antígeno e tipo II com discrepância entre a atividade, que é sempre diminuída, enquanto que o antígeno pode ser normal, próximo ao normal ou reduzido.
O diagnóstico laboratorial inicia-se com o teste de triagem, tempo de protrombina (TP), que se prolonga de acordo com o grau de deficiência do fator, e confirmado pela determinação da atividade do fator VII por teste coagulométrico ou funcional.
Tromboplastinas de diferentes origens, utilizadas nos testes, podem elucidar a discrepância de deficiência de fator VII do tipo II. Nos anos 80, foi descrita a mutação Arg304Gln, conhecido como FVII Pádua. Nesta variante, a atividade do FVII é baixa quando usada tromboplastina de cérebro de coelho, enquanto que a atividade é normal com tromboplastina de cérebro bovino. Atividades intermediárias são obtidas quando empregadas placenta humana ou recombinante humano. A explicação de resultados normais de FVII Pádua com a tromboplastina de cérebro bovino é devido à alta sensibilidade ao FVII ativado que circula em níveis elevados.
9.3.2 Deficiência de fator v
A deficiência do fator V foi descrita em 1947, por Owren. É uma deficiência rara, transmitida de forma autossômica recessiva, com prevalência de 1:1.000.000. O quadro clínico é variável, sendo que a condição heterozigótica geralmente cursa sem manifestação hemorrágica, enquanto que a homozigótica apresenta sintomas leves, moderados ou graves. O diagnóstico laboratorial é baseado no prolongamento do TP e do TTPA (dependendo dos níveis plasmáticos) e na baixa atividade do fator realizada por ensaio funcional ou coagulométrico.
9.3.3 Deficiência de fator x
O fator X, vitamina K dependente, é primeira enzima envolvida no mecanismo comum de formação do coágulo na cascata da coagulação e foi descrito na década de 50 por dois grupos independentes.
A deficiência congênita de fator X é decorrente à herança autossômica recessiva, com uma incidência de 1:1.000.000 na população geral. Vários polimorfismos, que parecem não afetar os níveis do fator, foram identificados no gene que codifica o fator X. Há pouca correlação entre a atividade de fator X e o risco de sangramento. Classicamente, o TP e o TTPA apresentam-se prolongados.
A atividade de fator X pode ser determinada por cinco diferentes testes de princípios diferentes, mas aqueles fundamentados no TP ou TTPA de um estágio são suficientes para o diagnóstico.
9.3.4 Deficiência de fator xI
A deficiência de fator XI, também chamada de doença de Rosenthal, é transmitida por herança autossômica recessiva e é muito mais rara que as hemofilias A e B, com incidência de aproximadamente 5% na população de judeus Ashkenazes da Europa Central.
Geralmente, causa quadro hemorrágico de gravidade moderada e muitas vezes somente é diagnosticado durante ou após intervenção cirúrgica devido ao sangramento.
9.3.5 Deficiência de fator xII
A deficiência congênita de fator XII é de caráter autossômico recessivo com implicações clínicas controversas. Embora a deficiência de fator XII prolongue o TTPA, não há risco de sangramento. Há vários relatos na literatura que associam a deficiência à trombose.
9.3.6 Deficiência de fator xIII
A deficiência congênita de fator XIII foi descrito por DUCKERT, JUNG e SHMERLING, em 1960, e está associada a sangramento tardio, principalmente nos casos com menos que 5% do fator. Os pacientes podem apresentar sangramento de coto umbilical ao nascimento e hemorragia intracraniana, sendo ambas as manifestações características da forma grave da doença.
O modo de herança genética parece ser autossômica recessiva, com prevalência de 1 caso para cada 1 a 5 milhões de pessoas. Devido à sua função de estabilização da fibrina, a deficiência de FXIII não altera os testes TP, TTPA, TT, mesmo nos casos mais graves da doença.
São descritas três metodologias para a avaliação do FXIII.
1. Avaliação qualitativa ou teste de triagem da solubilidade do coágulo em solução de uréia 5M ou solução de ácido acético a 1%. O teste tem baixa sensibilidade, detectando níveis plasmáticos mínimos de 2%-3%. Mas é útil como teste de triagem, pois o sangramento por deficiência de FXIII ocorre em níveis plasmáticos inferiores a 5%.
2. Avaliação da função e quantidade por substrato cromogênico.
3. Determinação do FXIII antígeno por aglutinação de partículas de látex. Os dois últimos testes apresentam maior sensibilidade, tanto na confirmação da deficiência quanto na detecção de casos leves e moderados para estudos familiares.
9.3.7 Deficiência de fibrinogênio (fator I)
Alterações na molécula de fibrinogênio comprometem a fase final da coagulação. Estas alterações podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa. A hipofibrinogenemia e a afibrinogenemia estão relacionadas com uma alteração quantitativa de fibrinogênio. São doenças hereditárias raras transmitidas de modo autossômico recessivo. A disfibrinogenemia, anomalia qualitativa que resulta na produção de fibrinogênio anormal, é mais frequente.
A classificação da deficiência é facilitada após a comparação dos resultados obtidos pelo método de Clauss, que avalia a quantidade e a função do fibrinogênio. Este método é o mais utilizado para a avaliação do fibrinogênio e pode ser realizado por técnica manual ou automatizada.
9.3.8 Deficiência de fator II (protrombina)
A deficiência hereditária de fator II é transmitida de modo autossômico e recessivo, sendo a forma grave é muito rara. A deficiência pode ser quantitativa ou qualitativa. Na deficiência quantitativa da protrombina, a quantidade e função estão diminuídas proporcionalmente, como ocorre na hipoprotrombinemia. Enquanto que na deficiência qualitativa os níveis plasmáticos do antígeno são normais ou discretamente diminuídos e a função diminuída, tal como na disprotrombinemia.
O diagnóstico laboratorial da deficiência da protrombina é sugestivo a partir do prolongamento do TP, discreto prolongamento do TTPA, TT normal e a determinação do fator II por método funcional ou coagulométrico. A diferenciação entre deficiência quantitativa e qualitativa é feita com o auxílio do teste imunológico de determinação do antígeno da protrombina.
5. MINTI
A hemofilia é uma doença hemorrágica recessiva ligada ao X, causada por mutações do gene F8 (hemofilia A ou clássica) ou do gene F9 (hemofilia B). Em todo o mundo, essa doença acomete 1 em cada 10.000 homens de todos os grupos étnicos, e a hemofilia A representa 80% de todos os casos. Os homens apresentam manifestações clínicas da doença, e as mulheres são portadoras de um gene mutante e, em geral, são assintomáticas. Em cerca de 30% dos casos, não há história familiar da doença. Nesses casos, 80% das mães são portadoras do alelo mutante adquirido de novo. Foram identificadas mais de 500 mutações diferentes nos genes F8 ou F9 dos pacientes com hemofilia A ou B, respectivamente. Hoje, os avanços do diagnóstico molecular permitem a identificação exata das mutações, possibilitando o diagnóstico preciso das mulheres portadoras do gene da hemofilia nas famílias afetadas. 
Clinicamente, as hemofilias A e B são indistinguíveis. O fenótipo da doença correlaciona-se com a atividade residual do FVIII ou do FIX, que pode ser classificada em grave (< 1%), moderada (1-5%) ou leve (6-30%). Nas formas moderada e grave, a doença caracteriza-sepor sangramento nas articulações (hemartrose), nos tecidos moles e nos músculos depois de traumatismos mínimos ou até mesmo espontaneamente. Os pacientes com doença leve apresentam sangramentos pouco frequentes, que, em geral, são secundários a traumatismos. Nos indivíduos com atividade residual de FVIII ou FIX > 25% do normal, a doença é detectada apenas quando há sangramento depois de traumatismos graves ou por meio dos exames laboratoriais pré-operatórios de rotina. Nos casos típicos, os testes gerais da coagulação mostram apenas prolongamento isolado do TTPa. Os pacientes com hemofilia têm tempos de sangramento e contagens de plaquetas normais. O diagnóstico é firmado depois da determinação específica da atividade coagulante do FVIII ou do FIX. Nos primeiros meses de vida, o sangramento pode ocorrer depois de circuncisão ou raramente na forma de hemorragias intracranianas. A doença fica mais evidente quando as crianças começam a engatinhar ou andar. Nas formas graves, as manifestações hemorrágicas mais comuns consistem em hemartroses recidivantes, que podem acometer qualquer articulação, mas são mais comuns nos joelhos, nos cotovelos, nos tornozelos, nos ombros e nos quadris. As hemartroses agudas são dolorosas, e os sinais clínicos consistem em edema e eritema localizados. Para evitar a dor, o paciente pode adotar uma posição fixa, que, por fim, provoca contraturas musculares. As crianças que não conseguem se comunicar verbalmente apresentam irritabilidade e limitação na mobilidade da articulação afetada. As hemartroses crônicas são debilitantes e provocam espessamento sinovial e sinovite em resposta ao sangue intra-articular. Depois da lesão da articulação, os episódios hemorrágicos repetidos resultam na condição clinicamente conhecida como “articulação-alvo”, que, em seguida, desencadeia um círculo vicioso de sangramento com deformidade articular progressiva; nos casos muito graves, a única opção de tratamento é cirúrgica. Os hematomas musculares dos segmentos distais dos membros podem causar compressão extrínseca das artérias, das veias ou dos nervos, podendo evoluir para uma síndrome compartimental. O sangramento nos espaços orofaríngeos, no sistema nervoso central (SNC) ou no retroperitônio é potencialmente fatal e exige tratamento imediato. As hemorragias retroperitoneais podem acumular grandes quantidades de sangue, que formam massas com calcificação e reação tecidual inflamatória (síndrome do pseudotumor), bem como resultam em lesão do nervo femoral. Os pseudotumores também podem se desenvolver nos ossos, em particular nos ossos longos dos membros inferiores. Hematúria é comum nos pacientes hemofílicos, mesmo que não haja uma lesão urogenital. Em geral, essa queixa é autolimitada e nem sempre requer tratamento específico
Os doentes hemofílicos graves têm frequentemente hemorragias intraarticulares. Quando se trata de um episódio agudo, o tempo de resolução é sempre superior a uma semana (tempo que demora a remoção do sangue do espaço articular pelos macrófagos e células sinoviais); com a repetição das hemartroses inicia-se o processo que vai culminar na Artropatia Hemofílica (AH). O sangue intra-articular inicialmente tem um efeito inflamatório e lesivo direto na cartilagem, induzida pelo ferro e por metabolitos de oxigênio, os quais vão conduzir a apoptose de condrócitos, processo que culmina em uma articulação fibrótica e destruída. Na artropatia hemofílica surge também edema e dor articular que condicionam uma limitação da mobilidade e conseqüentemente a atrofia muscular. O número de hemartroses diminui drasticamente a partir do final da adolescência. Pensa-se que este decréscimo possa ter duas explicações possíveis: ou porque o início da idade adulta traz consigo mais consciência do estilo de vida que deve ser adotado por um doente hemofílico, ou então, porque, embora as hemartroses continuem a ocorrer, as suas repercussões diminuem de gravidade. As hemartroses podem ser avaliadas radiologicamente em duas situações diversas. Primeiramente pode-se proceder a uma documentação articular global para posterior seguimento de lesões articulares. A segunda forma de utilização de exames de imagem é a utilização dos mesmos quando ocorre o acometimento articular específico ou após traumatismos. A realização de imagens das articulações em doentes com AH é extremamente importante para a detecção de lesões, estadiar a sua gravidade e avaliar os efeitos do tratamento. Os achados mais comuns em radiografias são: 
1. derrame intra-articular 
2. espessamento e calcificação dos tecidos moles periarticulares
 3. espessamento sinovial e aumento da radiopacidade 
4. hipertrofia epifisária
 5. porose periarticular
 6. redução do espaço articular 
7. irregularidades da superfície e esclerose subcondral
 8. incongruência entre as superfícies articulares
 9. erosão das margens articulares
A Ressonância magnética (RM) constitui um método imagiológico mais sensível de avaliação da AH, devido à sua capacidade de visualizar alterações articulares indetectáveis pelo Rx. A RM permite uma melhor visualização dos tecidos, incluindo o osso subcondral, a cápsula, a membrana sinovial e os tendões e ligamentos que os rodeiam. Além disto, permite ver lesões destrutivas no osso e cartilagem, depósitos persistentes de hemossiderina e também revela todos os sinais de hipertrofia sinovial. Assim, deve ser usada para avaliações exatas da AH, principalmente no adolescente, e a sua utilização não se justifica em articulações com história de menos de três hemorragias. Constitui uma desvantagem deste método, o fato da qualidade e detalhe das imagens serem altamente variáveis, já que são influenciados pelo equipamento usado (equipamento de RM), pela escolha do protocolo de aquisição de imagens, e ainda, pela capacidade de colaboração do doente, que pode constituir um problema sério no caso das crianças, e que pode inclusive requerer a utilização de anestésicos. 
A Ecografia é um método de fácil acesso, barato e que não requer sedação (muitas vezes necessária em crianças para a realização de outros meios imagenológicos). Permite a visualização de diferentes estruturas anatômicas e é um excelente método para aferir as alterações das partes moles, que são o achado mais precoce na AH. Por isso, pode ser usado para detectar e quantificar hemorragias agudas, detectar ossificações heterotópicas, bursites hemorrágicas, hemorragias inter e intramusculares, ou ainda derrame e hiperplasia sinovial. Já a detecção de sinovite pode requerer a utilização de doppler, para que seja detectada a hipervascularização. Pode assim ser usada como um exame de imagem complementar na avaliação da progressão da doença, para avaliar a resposta das hemorragias ao tratamento, e para realizar a monitorização de injeções intra-articulares. Contudo, tem a desvantagem de ser operador-dependente, e o inconveniente de poder agravar a dor no caso de ter ocorrido uma hemorragia, sendo que obriga a que se pressione a articulação com a sonda.