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Dermatologia: Piodermites e Dermatoses Bacterianas
Piodermites
São processos infecciosos bacterianos que acometem a pele – tanto a epiderme, quanto derme e/ou
hipoderme (subcutâneo) –, podendo ou não haver formação de pus associado. Acometem cerca de 7% da
população: locais de aglomerados populacionais, como hospitais e creches favorecem a transmissão da
doença. No verão, devido ao calor e umidade, a incidência dessas infecções aumenta.
Cada faixa etária possui uma piodermite mais prevalente:
● Recém-nascidos e crianças: impetigo
● Adulto: furúnculo
● Idoso: carbúnculo (antraz)
Flora bacteriana da pele (microbiota da pele)
Cada indivíduo apresenta uma concentração e variação de bactérias diferentes na pele, que se desenvolvem
ao longo da nossa vida: a exposição à flora bacteriana de parentes próximos nos primeiros anos de vida,
ambientes onde temos contatos e nosso sistema imunológico influenciam na formação da microbiota de cada
um. Existem dois tipos principais de bactérias que constituem a flora bacteriana da nossa pele:
● Residentes
○ Colonizam nossa pele e vivem como comensais, alimentando-se de detritos de nossa pele –
em condições normais não causam patologias, mas podem em condições de queda de
imunidade
○ Staphylococcus epidermidis é uma das principais encontradas na pele
○ Corynebacterium alteram a coloração do suor
○ Brevibacterium conferem odor característico do suor
● Transitórias
○ Colonizam a pele eventualmente, em pequeno número, e são sempre patogênicas. Sua
remoção é mais fácil que as residentes
Alguns fatores podem estar atrelados ao surgimento das piodermites, como:
● Remoção das bactérias residentes devido ao uso indevido de antibióticos, perdendo a proteção contra
outros microrganismos
● Perda da barreira química dos ácidos graxos, produzidos pelas bactérias
● Perda da barreira mecânica celular devido a renovação constante da pele, assim como lesões, que
permitem infecções secundárias
● Alcalinização do pH da pele (o valor normal é de 5 a 5,5)
● Imunossupressão
● Patogenia e grau de virulência do microrganismo
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Agentes etiológicos
Os principais agentes etiológicos são Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. Os
Staphylococcus fazem parte da flora transitória de ⅓ da população, especialmente no vestíbulo nasal e
região perineal.
O mais patogênico dos Streptococcus é o pyogenes beta hemolítico do grupo A, transmitido a partir do
contato direto. 10% da população apresenta essa bactéria como portadores sãos, principalmente na
orofaringe. Podem ser nefritogênicos – capacidade de causar nefrite.
Principais doenças
1. Pele (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes)
● Erisipela e celulite
● Impetigo
● Ectima
● Eritrasma (Corynebacterium minutissimum)
2. Anexos (Staphylococcus aureus)
● Foliculites
● Furúnculos
● Abscesso
● Carbúnculo
● Hordéolo
3. Generalizada (Staphylococcus aureus): Síndrome da Pele Escaldada
Doenças da pele: Erisipela e Celulite
Erisipela: apresentam-se como placas eritemato-edematosas bem delimitadas, normalmente localizadas no
terço distal da perna – recebendo o nome de lesão em bota. Apresenta sinais flogísticos como rubor e calor.
Trata-se de uma infecção bacteriana da derme podendo acometer a circulação linfática – quando isso
acontece, pode gerar linfedema, que é irreversível. Frequentemente localiza-se nos MMII e face. Quando
esse processo inflamatório se estende para o tecido subcutâneo, recebe o nome de celulite infecciosa. O
principal agente etiológico é o Streptococcus pyogenes beta hemolítico do grupo A – normalmente está
associado a uma porta de entrada que permite a infecção secundária, como uma fissuras, cortes, intertrigos,
micoses cutâneas, onicomicoses e pé diabético – devemos sempre tratar essas causas base.
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É importante tratar a causa da erisipela para evitar a celulite de repetição, que evolui mais facilmente para a
circulação linfática e, eventualmente, linfedema crônico e elefantíase. As celulites infecciosas não se
apresentam tão bem delimitadas quanto a erisipela. Nota: se for para acontecer uma evolução, é sempre de
erisipela para celulite.
Quando há presença de bolhas na região da erisipela/celulite (erisipela bolhosa), muito provavelmente há
uma coinfecção por Staphylococcus – isso também acontece nas outras piodermites: se há bolhas, há
Staphylococcus. Nota: as bolhas podem ter conteúdo seroso, hemorrágico e/ou purulento.
Quando a erisipela começa a curar, a pele que estirou regride de tamanho (o aumento foi causado pelo
edema), formando descamações. Também pode haver evolução como hipercromia pós inflamatória.
Principais fatores de risco: obesidade, história de erisipela/celulite de repetição, insuficiência vascular
periférica, safenectomia e diabetes mellitus (pé diabético). Principais soluções de continuidade: intertrigo
interdigital, dermatofitoses e úlceras de MMII.
Haemophilus influenzae tipo B pode provocar a erisipela facial em menores de 2 anos – uma condição
importante, pois essa bactéria pode levar a meningite bacteriana; o tratamento deve ser específico para
essa bactéria.
Quadro clínico
Súbito, acompanhado de calafrios e mal-estar; eventualmente pode apresentar febre baixa. É comum o
paciente dormir “normal” e acordar com a perna típica do quadro de erisipela: quente, dolorosa, edemaciada e
com bordas nítidas – lesão “em bota”. Podem existir vesículas, bolhas, e pequenas áreas hemorrágicas.
Celulites: muito comum de aparecerem nos MMSS dos adultos usuários de drogas devido ao uso de drogas
endovenosas, gerando porta de entrada para bactérias – pode evoluir para sepse.
Não são tão bem delimitadas quanto a erisipela.
Diagnóstico
Clínico. A maior parte dos exames não ajuda com o diagnóstico dessas condições. ASLO pode identificar
infecções somente pelo Streptococcus beta hemolítico do Grupo A.
Diagnósticos diferenciais: fasciíte necrotizante, angioedema, Síndrome de Sweet, eritema infeccioso e
erisipelóide. Na face: dermatite de contato, reações sensibilizantes, dermatomiosite e o LES.
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Tratamento para Erisipela e Celulite
Com o tratamento a evolução é favorável em 80% dos casos, com resolução completa em 2 semanas. As
recidivas representam 25% dos casos – ocorrem devido ao não tratamento adequado da causa base e/ou
terapêutica inadequada. Não se deve tratar só os sintomas, mas também a causa base.
Penicilina G Benzatina 600.000UI a 1.200.000UI intramuscular de 12/12 horas (realizar apenas um dia).
Tratamento ambulatorial (via oral): amoxacilina com clavulanato 500mg 8/8 horas por 14 dias.
Doenças da pele: Impetigo
Trata-se da piodermite mais comum, produzida pelos Staphylococcus (apresentam bolhas resistentes) e
Streptococcus. No impetigo estreptocócico a bolha quase nunca é detectada, pois involui rapidamente – o que
ocorre frequentemente é a superposição das duas infecções (forma mista).
Descrição típica: mácula ou placas eritematosas com vesíco-pápulas ou bolhas; também apresentam crostas
melicéricas, são muito características dessa condição. A localização mais comum é na face, pois são as
áreas colonizadas (vestíbulo nasal). Pode evoluir como conjuntivite e infecções da orofaringe.
Diagnóstico: clínico.
Tratamento: assepsia com remoção das crostas, compressas com antissépticos ou água boricada 10% e
antibiótico tópico (mupirocina ou ácido fusídico) e eliminação dos focos. Em casos extensos, antibioticoterapia
sistêmica.
Impetigo bolhoso: pode acometer a região perineal.
Doenças da pele: Ectima
Piodermite estreptocócica mais profunda que o impetigo; é mais comum em crianças. Normalmente começa
como uma pústula, que evolui como úlceras recobertas por crostas – ao involuir deixa crostas. Acomete
normalmente as pernas, mas pode acontecer em qualquer região que a pessoa coça, afinal é auto
contagiante. Pode ser única (se for diagnosticada em fases iniciais) ou várias lesões, normalmente próximas –
mais comum.
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Tratamento: limpeza com água e sabão, compressas com água boricada ou permanganato, seguida de
antibióticotópico ou sistêmico.
Doenças da pele: Eritrasma
Diagnóstico diferencial de micoses superficiais. É causada pelo Corynebacterium minutissimum, portanto
apresenta alterações de coloração: são manchas acastanhadas ou marrons, crônicas, descamativas, bordas
bem delimitadas. Inicialmente apresentam-se com coloração avermelhada e normalmente acontecem em
zonas intertriginosas, região inguinal e axilar, assim como as micoses superficiais (Tinea cruris).
Diagnóstico: clínico, luz de Wood (as regiões ficam avermelhadas) e microscopia corada por Gram.
Tratamento: ácido salicílico 2-4%, clindamicina 2%, eritromicina 2% e imidazólicos (isoconazol e
itraconazol tratam tanto micoses quanto eritrasma); por vezes é necessário usar antibióticos orais.
Doenças dos anexos: Foliculite, Furúnculo e Carbúnculo
Tratam-se de reações inflamatórias da pele que se desenvolvem ao redor dos folículos pilosos, apresentando
vários graus de profundidade e severidade – não necessariamente evoluem de um para o outro, mas
normalmente é o que acontece. O agente mais comum é o Staphylococcus aureus.
A foliculite se inicia como uma inflamação superficial que atinge um único folículo piloso. Pode aparecer
como uma pápula eritematosa ou como uma pústula folicular – apresenta secreção purulenta devido a
infecção bacteriana, mas ainda assim recebe o nome de pústula folicular.
Com o avanço dessa inflamação e infecção, o processo inflamatório aumenta e como defesa do sistema
imune, cria-se um cisto em volta do processo inflamatório, chamado de furúnculo. O processo inflamatório e
formação de pus continua acontecendo no interior do cisto, e eventualmente sofre maturação: na parte
superficial da pele observa-se o ponto de flutuação (ponto de drenagem) – quando se observa esse achado,
sabe-se que a lesão está maturada. Sempre deve ser feita a drenagem quando possível, pois caso não feito,
pode supurar para outra região, espalhando a infecção.
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Quando a lesão se torna mais profunda e com aumento de volume palpável passa a ser chamado de
abscesso. Quando há o acometimento de múltiplos folículos pilosos, chamamos de carbúnculo, mais
comum nos idosos – drenam sozinhos, necessitando do uso de antibióticos orais.
Foliculite
Furúnculo
Abscesso (aumento volumétrico)
Carbúnculo
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Diagnóstico: clínico
Tratamento: higiene, antibióticos tópicos, orais e drenagem de abscessos
Doenças dos anexos: Hordéolo (popularmente terçol)
Apresenta-se na forma externa e interna.
O hordéolo externo é uma infecção estafilocócica profunda de um folículo palpebral e glândulas ciliares de
Zeis e Moll – pústulas foliculares do lado externo palpebral. Inicia-se como uma mancha vermelha, edema e
dor, evoluindo como pústula folicular. O tratamento é a remoção dos cílios afetados e uso de antibióticos
sistêmicos.
O hordéolo interno é um abscesso estafilocócico das glândulas de Meibomius – pápulo-pústulas ou nódulos
eritematosos na face interna da pálpebra. O tratamento consiste na eversão da pálpebra, anestesia, incisão e
drenagem do abscesso.
Doenças dos anexos: Calázio
Forma crônica do hordéolo – geralmente do interno. Quando não há mais infecção naquele local,
transforma-se em uma reação granulomatosa crônica não-infecciosa. Na palpação, mostra-se firme e
necessita de incisão e curetagem do conteúdo como tratamento.
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Doenças Generalizadas da Pele: Síndrome da pele escaldada estafilocócica (Doença de Ritter)
Não é causada exatamente pela bactéria, mas por exotoxinas liberadas pela bactéria: trata-se de uma
exotoxina esfoliativa A e B do Staphylococcus aureus do fago-grupo 2 dos tipos 71 e 55. É uma doença
bastante rara, tendo em vista sua especificidade.
É mais comum em recém-nascidos e crianças pequenas; em adultos é raro e geralmente leva ao óbito.
Clínica: em geral o foco infeccioso é extracutâneo, aparecendo alguns dias após início de faringites,
conjuntivites, otites ou outras infecções estafilocócicas. O indivíduo pode apresentar febre, irritabilidade,
hiperestesia cutânea, eritema difuso e sensível. Costuma se iniciar em áreas de dobra, evoluindo para o
corpo todo e formando bolhas flácidas e superficiais, acometendo somente a camada granulosa onde existem
os desmossomos (que são clivados). A evolução final do quadro é com grandes áreas erosivas e não comete
mucosas.
Essa condição apresenta Sinal de Nikolsky positivo – ao colocar o hálux em cima da pele acometida, fazer
uma tração leve: a pele inteira da região será descolada. Nota: não dói.
Diagnóstico: clínico.
Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica (NET) → acomete mucosas; a descamação é mais
profunda e necrótica.
Tratamento: deve ser feito em internação, uma vez que há grande risco de infecções secundárias; a
desidratação é comum, assim como distúrbios hidrolíticos. Derivados da penicilina ou cefalosporinas por 2
semanas. No caso de sepse, usar oxacilina EV. Nota: o tratamento é para eliminar o foco bacteriano da
doença prévia (normalmente focos extracutâneos como faringites e conjuntivites).
Prognóstico: em criança é excelente. No adulto, maior frequência de óbito (>50%).