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Diagnóstico sindrômico em IST
SÍFILIS
· Infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano. 
· Trata-se doença conhecida há séculos, seu agente etiológico descoberto 1905, é o Treponema pallidum. 
· Sua transmissão é principalmente por contato sexual, contudo, pode ser transmitida verticalmente. 
· A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas, quando apresentam sinais e sintomas, muitas vezes não percebem ou não valorizam e acabam transmitindo para seus parceiros sexuais. 
· Quando a sífilis não é tratada, pode evoluir para complicações gravíssimas acometendo o sistema nervoso e cardiovascular. 
· Na gestação a sífilis pode gerar consequências severas, como abortamento prematuro, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e morte. 
· No Brasil a sífilis é uma doença reemergente. 
Transmissão da sífilis
· A transmissão da doença é maior nas fases iniciais (sífilis primária ou secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente ou tardia). 
· Vale a pena ressaltar que no primeiro ano de latência, 25% dos pacientes apresentam recrudescimento para fase secundária. 
· Essa maior transmissibilidade está associada a riqueza de treponemas nas lesões da sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões muco-cutâneas). As espiroquetas podem penetrar diretamente na mucosa ou entram em abrasões na pele. 
· Em gestantes a chance de transmissão é de 80% intraútero. Ainda pode ocorrer no parto vaginal se a mãe apresentar lesão sifílica. Infecção fetal depende muito da fase que a mãe está da doença. O acometimento intrauterino provoca 30% a 50% de morte intrauterina, parto pré-termo ou morte neonatal.
Classificação clínica da sífilis
Ela é dividida em estágios que servem para orientar o tratamento e monitor o paciente:
· Sífilis recente (primária, secundária e latente recente), até um ano evolução.
· Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano de evolução. 
Sífilis primária: 
O tempo de incubação é de 90 dias, em média três semanas. A primeira manifestação é uma úlcera rica em treponemas, geralmente é indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que ocorre local entrada da bactéria (pênis, vulva, colo uterino, ânus, boca ou outros locais pele) denominada cancro duro. A lesão primária é acompanhada linfadenopatia regional (acometendo linfonodos localizados próximos ao cancro). 
· A duração pode variar muito, de três a oito semanas, independe de tratamento. Pode ou não ser notada ou não ser valorizada pelo paciente, pode ser única ou múltipla. 
Sífilis secundária: 
Aparece em média de 6 semanas a seis meses após a cicatrização do cancro, ainda que manifestação iniciais, recorrentes ou subentrantes, podem ocorrer até 1 ano após cancro. Há casos excepcionais que lesões secundárias ocorrem junto com a primária. 
Manifestações: suas manifestações são muito variáveis, mas tende a seguir uma cronologia própria.
· Alopecia em clareiras e madarose são achado eventuais. 
· De micropoliadenopatia, sendo característico identificação dos gânglios epitrocleares.
· Febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia.
· Os sintomas desaparecem em algumas semanas, independente de tratamento, trazendo a falsa impressão de cura. Atualmente, têm-se tornado mais frequentes os quadros oculares, especialmente uveites. 
· A neurossífilis meningovascular, com acometimento de pares cranianos, quadros menígeos e isquêmicos, pode também acompanhar essa fase, contraria a ideia que sífilis só na fase tardia. (pensar em HIV)
· Toda erupção cutânea em causa determinada deve ser investigado com testes de sífilis.
Sífilis Latente: 
· Período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma. Diagnóstico é exclusivamente por testes treponêmicos ou não treponêmicos. A maioria dos casos ocorrem nessa fase. 
· Duas fases: sífilis latente recente (até um ano infecção) e latente tardia (mais de um ano da infecção). 
· 25% não tratados intercalam com lesões secundarismo. 
Sífilis Terciária
· Ocorre 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos do inicio da infecção. 
· Leva a destruição tecidual. É comum acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular. 
· Pode ocorrer gomas sifílicas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. 
· Pode causar desfiguração, incapacidade ou até morte. 
Manifestações clínicas de sífilis adquirida
Métodos diagnósticos da sífilis
EXAMES DIRETOS DE SÍFILIS
· Os exames diretos realizam a pesquisa ou detecção do treponema pallidum amostras coletadas diretamente das lesões. 
TESTES IMUNOLÓGICOS DE SÍFILIS
· Pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma. Divididos em Treponêmicos e não Treponêmicos. SÃO OS MAIS USADOS. 
TESTES TREPONÊMICOS: detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do Treponema pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes, podendo ser utilizados como primeiro teste ou teste complementar. 85% dos casos permanecem reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento, por isso, não são indicados para monitoramento da resposta ao tratamento. 
Existem vários tipos de testes treponêmicos:
· Testes rápidos: metodologia imunocromatigrafia de fluxo lateral ou duplo percurso. São práticos, de fácil execução, leitura 30 minutos. 
· Colhidos amostras de sangue digital ou venoso. Vantagem pode ser feito momento da consulta, diagnóstico e tratamento imediato. 
· Testes de hemaglutinação (TPHA, do inglês T. Pallidum Haemagglutination Test) e de aglutinação de partículas (TPPA, do inglês T. Pallidum Particle Agglutination Assay), ensaios micro-hemaglutinação (MHA – TP, do inglês Micro-Haemagglutination Assy).
· Testes imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody – Absorption).
· Ensaios imunoenzimáticos (como os testes ELISA, do inglês Enzyme Linked Immunossorbent Assay) e suas variações, como os ensaios de quimilunescência (CMIA). A vantagem desses ensaios é sua elevada sensibilidade e capacidade automação. 
TESTES NÃO TREPONÊMICOS: detectam anticorpos anticardiolipina que não são específicos para os antígenos do Treponema Pallidum. Permite a análise qualitativa e quantitativa. Sempre que um teste não treponênico é realizado, é imprescindível analisar amostra diluída, em virtude efeito prozona (excesso anticorpos podem se ligar a cardiolipina na falta reatividade no teste, embora contenha anticorpos anticardiolipina vai apresentar resultado não reagente quando não diluído. Trata-se fenômeno que ocorre quando há excesso anticorpos). 
· Toda amostra reagente no teste qualitativo deve ser testada com o teste quantitativo para determinar seu título. As diluições serão: 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64,1:128, 1:256, 1:512, 1:1024, e assim sucessivamente. 
A análise isolada do título de um único resultado de um teste não treponêmico (ex. VDRL, RPR) é um equívoco frequente. Textos antigos mencionavam um ponto de corte acima do qual o resultado seria indicativo de doença ativa e, abaixo, indicativo de resultado falso-reagente ou de inatividade da doença. Essa ideia leva a decisões terapêuticas inadequadas. Há que se incorporar definitivamente a ideia de que títulos altos nos testes não treponêmicos (em queda) podem ser encontrados em pacientes adequadamente tratados, e de títulos baixos podem ser encontrados em situações: 
· Infecção recorrente;
· Estágios tardios da infecção (sífilis tardia);
· Casos de pessoas adequadamente tratadas que não tenham atingido a negativação. Esse fenômeno pode ser temporário ou persistente e é denominado cicatriz sorológica. 
Os testes treponêmicos (testes rápido, FTA-Abs, TPHA), por sua vez, permanecem quase sempre reagentes por toda a vida, apesar do tratamento adequado. Porém, frente aos achados clínicos na ausência de tratamento, são indicativos doença ativa. Ainda assim, os testes não treponêmicos devem ser solicitados para acompanhamento sorológico.
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
TRATAMENTO
ABenzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única droga com eficácia documentada durante a gestação. Não há evidências de resistência no Brasil e no mundo. Outras opções para não gestantes, como doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente em conjunto com um acompanhamento clínica e laboratorial rigoroso, para garantir resposta clínica e cura sorológica. 
Recomenda-se o tratamento imediato, com Benzilpenicilina benzatina, após apenas um teste reagente para sífilis (teste treponêmico ou não treponêmico) para as seguintes situações:
· Gestantes;
· Vitimas violência sexual;
· Pessoas com chance perda seguimento;
· Pessoas com sinais e sintomas de sífilis primária ou secundária;
· Pessoas com diagnóstico prévio de sífilis. 
O fato da realização de um teste e já tratar não exclui a necessidade realização segundo teste (melhor análise diagnóstica), do monitoramento laboratorial (controle de cura) e do tratamento das parceiras sexuais. 
Para pacientes sintomáticos com suspeita de sífilis primária e secundária e impossibilidade de qualquer teste, recomenda-se tratamento empírico imediato para sífilis recente, assim como para todos os parceiros (as) sexuais. 
MONITORAMENTO DA SÍFILIS
Para seguimento do paciente faz testes não treponêmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população, a cada 3 meses, até 12 meses de acompanhamento (3,6,9, 12).
· A pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas após um ano de seguimento. 
Os testes não treponêmicos não são automatizados, portanto, pode haver diferença entre leituras em momentos diferentes realizadas mais de um observador. Variações título em uma diluição ex: 1:2 para 1:4 ou 1:16 e 1:8 devem ser analisadas com cautela. 
Classificação:
· Resposta imunológica adequada;
· Critérios de retratamento: reativação ou reinfecção. 
· Sempre que possível utilizar o mesmo método.
Leitura do teste: quando os títulos da amostra diminuem em 2 diluições (ex: de 1:64 para 1:16), isso sifnifica que o titulo da amostra caiu 4x. Isso porque a amostra é diluída em um fator 2; logo, uma diluição equivale a 2 títulos. Para realizar um teste não treponêmico, são feitas varias diluições da amostra. A última diluição que ainda apresenta reatividade permite determinar o titulo (ex: reagente até a diluição 1:16 = titulo 16). No Brasil, a maioria dos laboratórios libera o resultado na forma de diluição. 
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO DE SÍFILIS
Muitas vezes, é difícil distinguir entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais e sintomas clínicos novos, da reexposição, do histórico de tratamento (duração, adesão e medicação utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar elucidação diagnóstica.
São critérios para retratamento:
· Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex. 1:32 para maior 1:8 ou 1:128 para maior 1: 32); OU
· Aumento da titulação em duas diluições ou mais (exemplo: 1: 16 para 1:64, ou 1:4 para 1:16); OU
· Persistência ou recorrência sinais e sintomas clínicos.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO 
ULCERAS GENITAIS
Síndrome clínica, muitas vezes causa IST, lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional. 
Embora esteja associado a IST na população sexualmente ativa, em particular em adolescentes e adultos jovens, a queixa úlcera genital não é exclusiva de IST, pode estar associada a fungo, vírus ou bactérias (dermatoses bolhosas, pênfigo, eritema multiforme, dermatite contato, líquem plano erosivo, aftas, lesões traumáticas, erupção por droga, lesões malignas – carcinoma espinocelular). 
As IST:
· Treponema pallidum (sífilis);
· HSV-1 e HSV – 2 (herpes perioral e genital, repesctivamente).
· Haemophilus ducreyi (cancro mole)
· Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV)
· Klebsiella granulomatis (donovanose)
Esses agentes podem ser encontrados em uma lesão genital associados. Presença da úlcera é porta entrada HIV. 
HERPES GENITAL
· Tipos 1 e 2 pertencem a família Hespesviridae, da qual faz parte citomegalovírus, vírus varicela zoster, vírus Epstein-Barr e vírus do herpes humano. 
· São DNA vírus, Embora 1 e 2 possa provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do 2 nas regiões genitais e do tipo 1 orais. 
· Primoinfecção herpética ou surtos são recorrentes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infecção nunca desenvolverão manifestações e que a proporção de infecção sintomática 13 a 37% somente. Em pessoas com HIV é mais intenso. 
Primoinfecção: costuma ser bem sintomática, febre, mal-estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em mulheres pode simular infecção baixa. Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral 50% dos casos. 
· Pode acometer colo do útero corrimento vaginal, que pode ser abundante. 
· Homem, acomentimento da uretra pode provocar também corrimento, raramente há lesões extragenitais. 
· Dura em média 2 a 3 semanas. 
Após infecção genital, ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra estado de latência. Não tem o que fazer. Episódios de recorrência são mais comuns primo-infecção. 
Após a infecção genital 90 a 60% desenvolvem um episódio depois de 12 meses, por reativação viral. Quadros infecciosos, radiação ultravioleta, traumatismo local, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada ou imunodeficiência podem levar a reativação. 
· O Quadro clínico de recorrência é menos intenso o que é observado na primo-infecção. Tende a ser no mesmo local da primo-infecção. 
· Gestantes portadoras de herpes tem risco acrescido de complicações fetais e neonatais, sobretudo quando a infecção ocorre no final da gestação. Recomenda-se cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas. 
CANCROIDE (CANCRO MOLE)
· O cancroide é uma infecção Haemophilus ducreyei, mas nas regiões tropicais. Denomina-se também cancro mole, cancro venéreo ou cancro de Ducrey. Incubação 3 a 5 dias, podendo 2 semanas. O risco infecção em relação sexual 80%, frequente sexo masculino. 
· As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e devido autoinoculação. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo heterogêneo, recoberto exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido, que, quando removido revela um tecido granulação com sangramento fácil. 
· No homem, as localizações mais frequentes são frênulo e sulco bálano-prepucial, na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos lábios e grandes lábios. 
· Em 30% a 50% dos pacientes, a bactéria atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, comum no sexo masculino. 
· No início ocorre tumefação sólida e dolorosa
· Evoluindo par a liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente orifício único. Raramente, lesão extragenital ou doença sistêmica.
 EVOLUI
· Aspiração com agulha de grosso calibre dos gânglios linfáticos regionais comprometidos é indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação. São contraindicados a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. 
· O diagnóstico com cancro duro (sífilis primária), herpes genital, LGV, donovanose e erosões traumáticas infectadas. 
LINFOGRANULOMA VENÉREO (Lgv)
· O lgv é causado por Chamydia Trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestação clínica mais comum é linfadenopatia inguinal e/ou femoral, já que esses sorotipos são altamente invasivos em linfonodolos. 
A evolução em 3 fases:
1. Fase de inoculação: Inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que sem deixar sequela.
· Muitas vezes não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo profissional de saúde. Homem localiza-se sulco coronal, frênulo e prepúcio, na mulherna parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa. 
2. Fase de disseminação linfática regional: no homem, a linfadenopatia inguinal entre 1 a 6 semanas após a lesão inicial, é geralmente unilateral em 70% dos casos e se constitui o principal motivo da consulta. Na mulher, a localização da adenopatia depende da inoculação. 
3. Fase de sequelas: comprometimento ganglionar evolui supuração e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados. 
· O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. 
· Os bubões que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser incisados. Obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominado estiomene
· Além disso, podem ocorrer fistulas retais, vaginais e vasicais e estenose retal. 
· Recomenda-se a pesquisa de C. Trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem úlceras anorretais. 
· Mulheres com prática coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites como manifestação inicial LGV. 
· O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal elefantíase genital e estenose uretral ou retal.
DONOVANOSE
· É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klesibsiella granulomatis. Acomete preferencialmente a pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. É pouco frequente, climas tropicais e subtropicais. Associada a transmissão sexual, embora mecanismo transmissão não seja bem conhecido, transmissibilidade baixa.
· O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, tornando-se vegetante ou ulcera-vegetante. As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração em espelho as bordas cutâneas ou mucosas. 
· Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não ocorre adenite, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal. Na mulher elefantiásica e um sequela tardia, sendo observada quando há predomínios de fenômeno obstrutivo linfático.
· A localização extragenital é rara e, quase sempre, ocorre a partir lesões genitais ou perigenitais primária. 
· Diagnóstico deve incluir sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasia ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas e granulomatosas. 
Métodos de diagnóstico de úlceras genitais
· Causa é determinada pela associação de sinais e sintomas clínicos, histórico de exposição ao risco e resultados de testes diagnósticos.
· A microscopia é única opção de teste laboratorial existente no SUS para auxiliar no diagnóstico etiológico das úlceras genitais e está disponível para detecção do Haemophilus ducreyi e Treponema pallidum.
· Haemophilus ducreyi
· Microscopia de material corado pela técnica coloração de Gram: visualização de bacilos Gram-negativos típicos, de tamanho pequeno, agrupados em corretnes tipos Cardume de peixes, vias férreas ou impressões digitais em material coletado das ulceral. 
· Coleta do material biológico: coleta do exsudato seroso da base da lesão, livre de eritrócitos, outros organismos e restos de tecidos. 
· Resultado positivo: achados morfológicos típicos de Haemophilus ducreyi na amostra biológica.
· Resultado negativo: ausência de achados morfológicos típicos de Haemophillus ducreyi na amostra biológica. Não exclui a doença. 
· Treponema Pallidum
· Microscopia de campo escuro: 
· Coleta exsutado
· Positivo: visualizados Treponemas na amostra. 
· Negativo: não visualizados treponemas. Resultado negativo não exclui a doença.
· Para os demais patógenos, HSV-1 e HSV-2, Chlamydia trachomatis sorovariantes (L1, L2, L2a, L2b e L3) e Klebsiella granulamatis, o diagnóstico se dará por exclusão de caso de sífilis (Treponema pallidum) e cancroide (Haemophillus ducreyi), associado a histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas clínicos.
TRATAMENTO DE ÚLCERA GENITAL
 
 
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
· É principal queixa de procura aos serviços de saúde na idade reprodutiva por mulheres. 
· São divididos:
· Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana);
· Infecções atrogênicas (pós-aborto, pós-parto)
· IST (Tricomoniase, infecção C. trachomatis e N. gonorrhoeae).
· A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infecção, ocasionando assim corrimento de aspecto inespecífico.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Candida albicans é o agente etiológico vulvovaginal (CVV) em 80% a 92% dos casos. Outros causadores podem ser globrata, tropicallis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces cerevisae. Durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres são serão colonizadas por Candida spp, de forma assintomática, sem requerer tratamento.
Fatores que predispõem a candidíase vulvaginal
· A maioria das CVV não são complicadas e respondem a vários esquemas terapêuticos. Todavia 5% das apresentam inabilidade controlar processo agudo, o leva instalação da forma recorrente.
· A CVV recorrente (CVVR) é definida quando a paciente reporta quatro ou mais episódios sintomáticos de CVV em um ano. 
· CVV classifica-se não complicada e complicada. 
· Não complicada: sintomas leves/ moderados frequência esporádica, agente é C. albicans e ausência comorbidades. 
· Complicada: sintomas intensos, recorrente, agente etiológico não é C.albicans (globrata, Kruzei), presença comorbidades (diabetes, HIV) ou gestante. 
Diagnóstico
· Clinicamente, a paciente pode referir prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa. Os sinais característicos é eritema, fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas á parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes pode ser postulosas. 
· Para a citologia a fresco, utiliza-se soro fisiológico e hidróxido de potássio 10% para fim de viabilizar a presença hifas e/ ou esporos de fungos. Além disso, CVV está associada á pH normal vaginal (<4,5). 
· Diante de forte suspeita de CVV, mas com citologia a fresco negativo, deve ser cultura vaginal específica em meios Sabouraud, Nickerson ou Microstix-candida. 
· Para diagnóstico diferencial da CVVR, deve-se considerar liquen escleroso, vulvoestibulite, dematite vulgar, vulvodinea, vaginite citolítica, vaginite inflamatória descamativa, formas atípicas herpes genital e reações hipersensibilidade.
VAGINOSE BACTERIANA
Vaginose bacteriana (VB) é desordem mais frequente do trato genital inferior entre mulheres na idade reprodutiva, é a causa mais comum de odor fétido. Está associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos, com predomínio Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp, Mobiluncus curtesii, Mobinculus mulieris, Bacterioides spp, Prevotella spp, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum e Streptococcus agalactie (grupo B).
· A VB aumenta o risco de IST, pode trazer complicações ás cirurgias ginecológicas e gravidez. Quando presente em procedimentos invasivos curetagem uterina, biopsia endométrio e inserção DIU, aumenta o risco de doença inflamatória pélvica (DIP). 
· Sem lactobacilus o pH aumenta e a Gardnerella vaginallis produz aminoácidos os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), levando ao odor desagradável particularmente após o coito e a menstruação (alcalinizam o conteúdo vaginal) o que constitui a principal queixa da paciente.
Diagnóstico
Se a microscopia estiver disponível o diagnóstico é realizado na presença de pelo menos três critérios Amsel.
· Corrimento vaginal homogêneo
· pH > 4,5
· Presença de clue cells no exame lâmina a fresco. 
· Teste de Whiff positivo (odor fétido dasaminas com adição de hidróxido de potássio a 10%). 
O padrão ouro é a coloração Gram do fluido vaginal.
· Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas. Tratamento só é recomendado para sintomáticas e assintomáticas quando grávidas, especialmente com história parto pré-termo, comorbidades, DIU. 
· Recorrência VB após o tratamento é comum 15% a 30% das mulheres apresentam VB sintomática 30 a 90 dias após antibioticotepia. Em 70% apresentam uma recorrência em nove meses. 
· Causas são: atividade sexual sem preservativo, duchas vaginais, DIU, inadequada resposta imune, resistência imidazóis Atopobium vaginae, são sensíveis a clindamicina e as cefalosporinas.
TRICOMONIASE
Menos frequente atualmente, protozoário flagelado unicelular, Trichomonas vaginallis, parasita mais frequente da genitália feminina do que a masculina. Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado por odor fétido e prurido eventual, pode constituir reação alérgica a infecção. Em inflamação intensa aumenta corrimento sinusiorragia e dispaneurina. Edema vulvar e sintomas urinários, disúria.
· Não há complicações sérias na maioria dos casos, mas pode propiciar transmissão outros agentes infecciosos mais agressivos DIP, VB, gestação ruptura das membranas.
· Ao exame especular microulcerações no colo uterino, que dão aspecto morango ou framboesa.
· A transudação na parece vaginal eleva o pH para 6,7 a 7,5, nesse meio alcalino pode surgir variada formas flora bacteriana patogênica. Inclusive anaeróbica, por conseguinte estabelece vaginose bacteriana
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é o exame fresco, mediante gota de conteúdo vaginal e soro fisiológico, com observação do parasita ao microscópio. Habitualmente visualiza o movimento que é flagelado. O pH quase sempre é maior 5. Na maioria dos casos os testes de amina são positivos. A bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, observa parasita Gram-negativo. Difícil diagnóstico cultura.
CERVICITE
· São assintomáticas com frequência 70 a 80%. Assintomáticos, as principais queixas são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispaneuria, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica. 
· Os principais agentes são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. 
· Mulheres sexualmente ativas. 
· Ao exame físico, podem estar dor á mobilização do colo, material mucopurulento no orifício externo do colo edema cervical e sangramento ao toque espátula swab. Princípal complicação dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade. 
· As infecções por C. Trachomatis e N. gnorrhoeae em mulheres frequentemente não produzem corrimento vaginal, no entanto no exame especular constatamos presença de muco-pus cervical.
· Dor a manipulação do colo, muco cervical turvo ou amarelado e friabilidade cervical, porém, para diagnóstico sindrômico a cervicite não se presta para aplicação em massa, tendo em vista que o agravo é assintomático em uma frequência pode atingir 93,3% dos casos.
· Além corrimento vaginal (cervical), febre, dor pélvica, dispaneurina e disúria. 
· Na gravidez poderão estar relacionas a partos pré-termo, ruptura prematura de membrana, perdas fetais e retardo de crescimento intrauterino e endometrite puerperal, além conjuntivite e pneumonia do RN. 
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito pela detecção do material genético dos agentes infecciosos por biologia molecular. Esse método é o de escolha para todos os casos, sintomáticos e assintomáticos.
TRATAMENTO DA GONORREIA E CLAMÍDIA 
 
Observações: 
· Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido à interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto metálico na boca”). 
· Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais. 
· Manter o tratamento durante a menstruação. 
· O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, deve ser realizado de forma preferencialmente presencial, com a devida orientação, solicitação de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação e tratamento de outas parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão.
Particularidades: tricomoníase 
a. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais, mas atentar para a interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais. Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de duas horas entre as ingestas do metronidazol e ritonavir. 
Particularidades: vaginose bacteriana 
a. O uso de antissépticos, pré-bióticos e pró-bióticos e a reposição de lactobacilos vem sendo estudada, mas há ainda longo caminho a percorrer, pois a reposição deve ser realizada com as espécies que habitam a vagina e produzem H2O2, características primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive VB
b. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais, mas atentar para interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais. Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de duas horas entre as ingestas do metronidazol e ritonavir
Particularidades: candidíase vulvovaginal 
a. Nos casos recorrentes ou de difícil controle, devem-se investigar as causas sistêmicas predisponentes (diabetes, imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticoides).
b. Dentre as reações adversas raras (entre 0,01% e 0,1%) do uso do fluconazol, citam-se agranulocitose, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia, angioedema, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipocalemia, toxicidade e insuficiência hepática. 
c. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais.