ABDOME AGUDO

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ABDOME AGUDO
↛ Abdome agudo: sinal e sintoma de dor e
hipersensibilidade no abdome que, em
geral, requer tratamento cirúrgico de
emergência;
↛ Exame físico e a história clínica = pilares
para o diagnóstico correto e início da terapia
adequada em tempo hábil (princip se
paciente instável e sob risco de vida);
“Os modernos avanços nos exames de
imagem nunca devem substituir a
anamnese e o exame físico feitos por um
médico competente” - Sabiston
↛ Causas não cirúrgicas de abdome
agudo: endócrinas e metabólicas,
hematológicas e por toxinas ou drogas;
↛ Condições abdominais agudas
cirúrgicas:
- Hemorragia: trauma de órgãos
sólidos; fístula ou ruptura de
aneurisma arterial; gravidez ectópica
rota; divertículo gastrointestinal com
sangramento; malformação
arteriovenosa do trato
gastrointestinal; ulceração intestinal;
fístula aortoduodenal após o enxerto
vascular aórtico; pancreatite
hemorrágica; Síndrome de
Mallory-Weiss; ruptura espontânea
do baço;
- Infecção: apendicite; colecistite;
divertículo de Meckel; abscesso
hepático; abscesso diverticular;
abscesso do psoas;
- Perfuração: úlcera gastrointestinal
perfurada; câncer gastrointestinal
perfurado; síndrome de boerhaave;
divertículo perfurado;
- Obstrução: do intestino
(delgado/grosso) por aderência;
volvo do sigmoide; volvo cecal;
hérnias encarceradas; doença
intestinal inflamatória; neoplasia
maligna gastrointestinal;
intussuscepção;
- Isquemia: doença de Buerguer;
trombose/embolia mesentérica;
torção ovariana; colite isquêmica;
torção testicular; hérnias
estranguladas;
### Anatomia e Fisiologia ###
↛ Dor abdominal:
- Visceral: vaga e mal localizada no
epigástrio, região periumbilical ou
hipogástrio, de acordo com a sua
origem.
- Parietal: irritação de raízes dos
nervos segmentares que inervam o
peritônio e tende a ser mais aguda e
mais bem localizada.
### Diagnóstico ###
↛ Na anamnese deve-se detalhar o início, o
tipo, a localização, a duração, a irradiação e
a cronologia da dor; (início súbito de dor
lancinante => perfuração intestinal /
embolização arterial com isquemia / outras
condições como cólica biliar; dor que se
desenvolve e se exacerba ao longo de
várias horas => inflamação
progressiva ou infecção, como colecistite,
colite ou obstrução intestinal);
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↛ Exame físico detalhado:
- Inspeção: atenção para cicatrizes e
hérnias, correlacionar com a história
da doença atual e quadro clínico
- Ausculta: se silêncio => íleo; se
hiperativos => enterites e fase
precoce da isquemia intestinal;
- Percussão: timpanismo = alças com
gás; se obstrução/íleo = timpanismo
em todos os quadrantes (exceto no
superior direito por causa do fígado);
se macicez em outro local além do
HCd => massa deslocando o
intestino; se macicez em HCd não
for detectada, sugere
pneumoperitônio;
↛ Exm laboratoriais: confirmar
inflamação/infecção e excluir causas não
cirúrgicas;
- lembrar que amilase e lipase sérica
normal não exclui pancreatite
(inflamação crônica afeta a
produção de enzimas e fatores de
regulação);
- “o feto de uma paciente grávida com
abdome agudo estará mais
protegido ao se propiciar a melhor
assistência possível à mãe, inclusive
uma operação, se indicada”.
Sabiston.
↛ Exm de Imagem:
- Radiografias de tórax: possível
visualizar pneumoperitônio => abd.
perfurativo; dispensando avaliação
adicional muitas vezes e permitindo
uma laparo precoce. Também
permite visualizar calcificações
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(pancreatite crônica / aneurismas de
aorta / aterosclerose em vasos
viscerais) e obstruções.
- USG abdominal: muito precisa na
avaliação das vias biliares. Contudo,
operante-dependentes, se tornando
menos disponível que a TC.
- TC: muitas causas são prontamente
identificáveis por esse método,
incluindo aquelas de difícil
diagnóstico (isquemia mesentérica
aguda, lesão intestinal por trauma
fechado…)
↛ Pressão intrabdominal: se elevada,
pode ser sintoma ou causa da doença
abdominal aguda. A pressão intrabdominal
normal está situada entre 5 a 7 mmHg para
um indivíduo, em estado de relaxamento,
que tenha um corpo mediano e esteja
deitado na posição supina. ///////// A
hipertensão abdominal de graus 1 e 2
quase sempre pode ser tratada
adequadamente com intervenções médicas
objetivando manter a euvolemia,
descompressão intestinal por sonda
nasogástrica ou laxantes e enemas,
suspensão da alimentação enteral,
aspiração por punção de líquido ascítico,
relaxamento da parede abdominal e o uso
criterioso de líquidos hipotônicos
intravenosos. Os graus 3 e 4
frequentemente necessitam de
descompressão cirúrgica via laparotomia
com curativo aberto
do abdome, caso a hipertensão grave e a
disfunção orgânica não responderem
prontamente ao tratamento médico
agressivo.
↛ Laparoscopia diagnóstica: alta
sensibilidade e especificidade, capacidade
de tratar laparoscopicamente várias
condições com menor morbimortalidade,
menor tempo de internação e menor custo.
Útil para pacientes críticos que necessitam
de tto intensivo, especialmente se
laparotomia pode ser evitada. Há limitação
para identificar processos retroperitoneais.
↛ Lavado peritoneal: útil para pacientes
instáveis que não suportam ser submetidos
a avaliações abrangentes que exigem
encaminhamento para outros
departamentos (ex: radiologia). Feito sob
anestesia local, à beira leito do paciente.
“ Pacientes com doença cirúrgica de
emergência, com risco de morte
iminente, são levados de imediato para a
sala operatória e submetidos a
laparotomia, enquanto outros em
situações de urgência, mas não de
emergência, podem dispor de tempo
para se proceder ao preparo
pré‑operatório.
Os pacientes correm maior risco na
demora em se realizar uma cirurgia
necessária do que em um eventual erro
de diagnóstico descoberto no ato
operatório. “
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### Preparação p/ cirurgia de
emergência ###
↛ Acesso IV
↛ Antibiótico (necessário para a maioria;
deve cobrir Gram- e anaeróbios
imediatamente após o diagnóstico
presuntivo)
↛ SNG se benefício (evitar aspiração;
princip se íleo paralítico generalizado ou
vômitos)
↛ Cateterização vesical com Cat. de
Foley: avaliar débito urinário e medida de
adequação da reposição volêmica (débito
urinário pré‑operatório de 0,5 mL/kg/h,
juntamente com pressão arterial sistólica de
pelo menos 100 mmHg e uma frequência
cardíaca de 100 batimentos/min ou menos,
são indicativos de um volume intravascular
adequado)
↛ Se hipocalemia, corrigir; se acidose
pré-operatória, reposição de líquido +
infusão IV de bicarbonato;
- Cateter venoso central facilita
reanimação e permite correção mais
breve da concentração de potássio;
↛ Tipagem sanguínea com provas
cruzadas e sangue disponível para
possibilidade de necessitar transfusão
durante a operação;
REFERÊNCIA:
SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado
de cirurgia: a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 20ed RIO DE JANEIRO:
GEN Guanabara Koogan, 2019, 2v p.