Tontura e vertigem

Prévia do material em texto

word/numbering.xml
 
word/settings.xml
 
word/fontTable.xml
 
word/styles.xml
 
word/document.xml
 Tontura e vertigem Paciente procura a UBS, sem agendamento prévio, queixando-se de vertigem intensa. Publicado em 25 de Março de 2013 Autores: Bárbara Heather Lutz Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini Editores Associados: Everton José Fantinel, Luciana de Rezende Pinto, Marília Leão Goettems, Rogério da Silva Linhares, Deisi Cardoso Soares, Teila Ceolin Você já respondeu todas as 6 questões deste caso. Sua média de acertos final foi de 100,00%. RECOMEÇAR Caso V.A.B. 48 anos Do lar Anamnese Queixa principal Crise de tontura Histórico do problema atual Paciente chega à Unidade Básica de Saúde pela manhã, sem agendamento prévio, relatando tontura com sensação giratória e instabilidade. Relata que o quadro iniciou ao se levantar da cama. Refere também náuseas, porém nega vômitos. Diz sofrer com quadros semelhantes há vários anos. Faz uso de flunarizina 10 mg quando surgem as crises, porém desta vez não obteve alívio com o uso da medicação. Revisão de sistemas Sistema nervoso: Nega sintomas como parestesias que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação), perda de força ou perda de consciência. Órgãos dos sentidos: Nega diminuição da acuidade auditiva ou zumbido. Usa óculos, pois tem diagnóstico de miopia há vários anos. Histórico História social Reside em casa com boas condições de saneamento e estrutura. Mora com o esposo, que é motorista, e um filho, de 19 anos de idade. Renda familiar de aproximadamente R$ 2.000,00. Antecedentes familiares Pai faleceu por acidente vascular cerebral aos 75 anos de idade. Mãe tem 83 anos e apresenta hipertensão arterial. Antecedentes pessoais Nega tabagismo. Nega etilismo. Nega patologias prévias ou uso crônico de medicações. Exame Físico Sinais vitais: Pressão Arterial: 128/70 mmHg Frequência Cardíaca: 72 bpm Frequência Respiratória: 20 mrpm Temperatura Axilar: 36,5º C Ausculta cardíaca e pulmonar: sem alterações. Exame neurológico: Presença de nistagmo (movimentos repetitivos rítmicos dos olhos) horizontal após manobra de Dix-Hallpike. Manobra de Romberg negativa. Teste da marcha negativo. Sem perda de força ou diminuição da sensibilidade. Sem rigidez de nuca. Saiba Mais Manobra de Dix-Hallpike (ou Nylen-Bárány) Coloca-se a pessoa sentada na mesa de exame e gira-se a cabeça 45º para a direita, deita-se a pessoa rapidamente colocando a cabeça 30º abaixo do nível da mesa com a cabeça mantida para a direita. Se a vertigem ou o nistagmo não forem induzidos, realiza-se a manobra com a cabeça virada para a esquerda. Reproduzido do Caderno de Atenção Básica n°28, Acolhimento à Demanda Espontânea - Queixas mais comuns na Atenção Básica, Volume II. Ministério da Saúde, BRASIL, 2012. Manobra de Romberg Posiciona-se o paciente em pé, com os pés juntos, braços ao lado do corpo, olhos abertos e, após, fechados. Teste da marcha Solicita-se para o paciente caminhar cinco passos para frente e cinco para trás com os olhos abertos e, após, fechados. Questão 1 Escolha simples Os pacientes utilizam o termo “tontura” para referir-se a várias experiências sensoriais como rodopio, rotação, desmaio, escurecimento visual, irrealidade, instabilidade, desbalanço, desorientação, flutuações, entre outras. No caso apresentado qual o tipo de tontura da paciente? Vertigem Síncope Desequilíbrio Sensações Cefálicas Variadas Acertou A resposta correta é vertigem que é definida como uma ilusão de movimento rotatório em torno do ambiente ou vice-versa, porque está de acordo como o relato do paciente de sensação giratória e instabilidade. As outras alternativas estão incorretas, porque a síncope ocorre quando o paciente está em pé, acompanhada por queda da pressão arterial, precedida por fraqueza, palidez e sudorese. Já o desequilíbrio manifesta-se apenas durante a marcha, especialmente em pacientes idosos. Enquanto as sensações cefálicas variadas costumam ser sintomas vagos referidos como sensação de cabeça vazia. Questão 2 Escolha simples Qual o tipo de vertigem da paciente? Periférica Central Mista Acertou A resposta correta é vertigem periférica que se apresenta por vertigem intensa, nistagmo horizontal, fatigável e esgotável, podendo haver tinnitus (também chamado de zumbido, acúfeno ou tinido) e/ou hipoacusia (diminuição da audição). Na vertigem central costuma se apresentar como uma vertigem branda, nistagmo atáxico (nistagmo diferente em cada olho) e não horizontal, não fatigável e inesgotável, associado com outros sintomas neurológicos. Não se classifica a vertigem em mista, mas em central e periférfica. Saiba mais Características para distinguir a causa da vertigem entre periférica e central FONTE: Caderno de Atenção Básica n°28, Acolhimento à Demanda Espontânea - Queixas mais comuns na Atenção Básica, Volume II. Ministério da Saúde, BRASIL, 2012. Saiba mais A vertigem é definida como uma ilusão, ou uma falsa sensação de movimento de si ou do ambiente, decorrente de distúrbio no sistema vestibular, que pode ocorrer no labirinto ou na divisão vestibular do nervo auditivo (distúrbios vestibulares periféricos), ou na via central, afetando os núcleos vestibulares do tronco cerebral e suas inter-relações com outras estruturas cerebrais, como o cerebelo e o córtex cerebral (distúrbios vestibulares centrais). Geralmente é descrita como uma sensação giratória ou de movimento de tudo o que está dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio corpo. Questão 3 Escolha simples Na avaliação da vertigem dessa paciente ela apresenta sinais indicativos de alerta? Sim, porque apresenta náusea e nistagmo horizontal. Não, porque a paciente não apresenta sinais indicativos de alerta. Acertou No caso apresentado a paciente não apresenta nenhum sinal indicativo de alerta, estando incorreto considerar náusea e nistagmo horizontal como sinais de alerta. Qualquer sinal ou sintoma neurológico central, como visão turva, diplopia, disfagia, disfonia, fraqueza ou dormência na face, fraqueza muscular ou grave ataxia da marcha, é motivo de alerta. A cefaleia de início súbito, principalmente occipital, é sugestiva de infarto ou hemorragia cerebelar. O início súbito de surdez unilateral sugere isquemia aguda do labirinto ou troncoencefálica. Já o nistagmo vertical é indicativo de doença cerebelar ou do tronco cerebral. Quando encaminhar a paciente com vertigem? O médico assistente deverá encaminhar para o pronto-socorro o paciente com queixa de tontura de início súbito, acompanhada de sintomas neurológicosou que sugerir a presença de isquemia vascular, ou quando as manifestações vertiginosas são muito graves e necessitam de medicação hospitalar para estabilização do quadro. Questão 4 Escolha simples Com base na anamnese e no exame físico, qual o provável diagnóstico da paciente? Vertigem postural paroxística benigna Cinetose Vertigem fóbica Doença de Ménière Acertou A resposta correta é vertigem postural paroxística benigna (VPPB) porque costuma ser precedida por movimentos rápidos da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não está associada à surdez ou zumbido. Está incorreta a doença de Ménière porque a paciente não apresenta vertigem associada a vômitos, zumbido, perda auditiva transitória e sensação de plenitude auricular. Também não é vertigem fóbica porque no caso não relato de associação com nenhuma doenças psiquiátricas como ansiedade, fobia, síndrome do pânico, estresse, entre outras. Não é cinetose, porque não há relato de locomoção passiva em veículos como lanchas, automóveis, trens e aviões. Saiba mais A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é desencadeada pela estimulação dos órgãos sensoriais vestibulares pelo mecanismo de canaliculolitíase ou cupolitíase. É precedida por movimentos rápidos da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não está associada a surdez ou zumbido. Pode ser secundária a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas ou degenerativas, mas o mais comum é que não se encontre causa específica. Caracteriza-se por episódios breves de vertigem, com duração de uns poucos segundos. Geralmente é autolimitada, resolvendo-se espontaneamente em semanas ou meses, conforme os otólitos se dissolvam na endolinfa, porém pode haver recorrência e cronificação em pacientes idosos. É mais frequente no sexo feminino. A vertigem fóbica está associada com doenças psiquiátricas como ansiedade, fobia, síndrome do pânico, estresse, entre outras. Podem existir sintomas labirínticos devido ao rebaixamento da integração dos sinais sensoriais centrais. A cinetose refere-se à intolerância ao movimento resultante de um conflito entre as informações sensoriais vestíbulo-visuais ou intravestibulares. Surge frequentemente durante a locomoção passiva em veículos como lanchas, automóveis, trens e aviões. Questão 5 Escolha múltipla Na avaliação de um paciente com vertigem, podemos afirmar que: É importante perguntar sobre uso crônico de medicações como anti-hipertensivos e anticonvulsivantes. A otoscopia é parte importante da avaliação do paciente. Exames laboratoriais como glicemia, prova de função da tireoide e eletrólitos estão indicados na maioria dos casos. A medida da pressão arterial com o paciente deitado e em pé deve ser realizada para verificar sinais de hipotensão ortostática. Na manobra de Romberg, em caso de lesão vestibular recente, o corpo inclina-se com tendência à queda para o lado do labirinto paralisado. 100 / 100 acerto Diversas medicações podem causar efeitos que simulam vertigem, por isso é importante coletar na anamnese o uso de medicações. Normalmente não é necessário solicitar exames laboratoriais para a maioria dos pacientes com queixa de vertigem, porque eles elucidam a causa em menos de 1% dos casos. Doenças do ouvido podem ser causadoras de vertigem, então se deve sempre realizar uma otoscopia na presença de queixa de vertigem. Alterações da pressão arterial quando realizada mudança ortostática para identificar disfunções autonômicas e também no ritmo cardíaco. Saiba mais As características do episódio de tontura, como sua duração, início, frequência, gravidade, fatores agravantes e desencadeantes, além de sintomas acompanhantes, devem ser exploradas, a fim de se obter o diagnóstico da causa da vertigem e, principalmente, diferenciar entre origem periférica e central. Pode ser esclarecedor questionar a presença de sintomas auditivos ou neurológicos concomitantes, história recente de infecção do trato respiratório superior ou infecção do ouvido, antecedente de trauma craniano ou cirurgia do ouvido, antecedente familiar de enxaqueca ou doença de Ménière, além do uso de medicações como aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, hipnossedativos, anti-hipertensivos, diuréticos de alça (furosemida) ou drogas (álcool ou cocaína). Exames de laboratório como glicose, hemograma, provas de função tireoidiana e eletrólitos identificam a etiologia da vertigem em menos de 1% das pessoas com tontura. Devem ser solicitados apenas quando o paciente apresentar sinais ou sintomas que sugerirem a presença de causas sistêmicas. A pessoa com queixa de tontura demanda um minucioso exame neurológico, otológico e cardiovascular, além da aferição da temperatura e de avaliação de rigidez no pescoço. O exame neurológico é fundamental na busca de sinais de comprometimento do sistema nervoso central, com especial atenção para o oitavo par de nervos cranianos (que pressupõe a avaliação da acuidade auditiva e do nistagmo) e para sinais de disfunção cerebelar (como disdiadococinesia, dismetria, disartria e ataxia). Deve-se também realizar o teste de Romberg e da marcha. Para sua avaliação do nistagmo, devem ser examinados os movimentos oculares em todas as direções, cerca de 45° para a direita e para a esquerda. A seguir, deve-se proceder à manobra de Dix-Hallpike, a qual possui um valor preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o diagnóstico de VPPB. Outro teste que pode ser realizado na avaliação da função vestibular é o head impulse test (teste de impulso da cabeça). Nesse teste, o examinador segura a cabeça da pessoa e solicita a ela que fixe o olhar em seu nariz. O examinador, então, lateraliza a cabeça da pessoa de forma rápida em aproximadamente 15 a 20°. Nas lesões centrais ou nas pessoas normais, consegue-se manter os olhos fixos no examinador; enquanto nas lesões periféricas, a fixação não é possível, havendo um movimento nistagmoide conhecido como sacada de refixação. É um exame específico e sensível para detectar hipofunção unilateral do sistema vestibular periférico, decorrente em geral de vestibulopatia aguda. O exame otológico deve incluir a inspeção do ouvido externo e uma otoscopia cuidadosa, à procura de vesículas do herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt), sinais de otite média aguda ou crônica e colesteatoma (afastado na presença de membranas timpânicas normais). Ao exame cardiovascular, deve-se avaliar a presença de alterações na pressão arterial sistólica (diminuição de 20mmHg ou mais) e no pulso (aumento de 10 batimentos por minuto) à mudança ortostática para identificar disfunções autonômicas e também o ritmo cardíaco. O exame da acuidade auditiva deve ser feito mesmo que o paciente não refira tal queixa. Caso haja hipoacusia, testes para a caracterização de seu tipo (neurossensorial ou condutiva) devem ser realizados, como o teste de Weber e o teste de Rinne. Questão 6 Escolha múltipla Em relação ao tratamento da vertigem, é correto afirmar que: Os bloqueadores dos canais de cálcio (cinarizina, flunarizina) podem causar parkinsonismo como efeito colateral. Diazepan e dimenidrinato são medicações recomendadas para pacientes idosos. Alterações no estilo de vida são necessárias em casos de vertigem crônica e de origem sistêmica. Fármacos sedativos (diazepan, clonazepam) do labirinto podem retardaro processo fisiológico de compensação vestibular. 100 / 100 acerto Os bloqueadores dos canais de cálcio, em doses altas e por períodos prolongados (geralmente acima de 6 meses), podem causar parkinsonismo medicamentoso, especialmente em pessoas idosas, sendo quase sempre reversível com a suspensão da medicação. Fármacos sedativos do labirinto (bloqueadores dos canais de cálcio, antieméticos, anti-histamínicos) são importantes nas fases mais críticas da vertigem, porém, podem retardar o processo de compensação vestibular, devendo ser usados com cautela. Sua retirada deve ser cuidadosamente planejada. Orientações gerais como incentivo a exercícios físicos, reeducação alimentar e mudanças nos hábitos de vida devem constar no plano de tratamento da maioria das pessoas com vertigem. Deve-se evitar ou diminuir o uso de café, chá preto, álcool e fumo, principalmente nas fases mais agudas das labirintopatias. É recomendada uma dieta hipossódica (1-2 g de sal/dia) para os pacientes com síndrome de Ménière. Os idosos têm um risco particular de efeitos colaterais ao uso das medicações supressoras vestibulares (por exemplo, sedação, risco aumentado de quedas, retenção urinária) e também são mais suscetíveis a interações medicamentosas. Para essas pessoas, deve-se evitar o uso de anticolinérgicos ou depressores do sistema nervoso central (diazepam, dimenidrinato) pelo risco de causarem quadros confusionais. Saiba mais O tratamento medicamentoso é mais efetivo para a vertigem aguda com duração de poucas horas a alguns dias. Os fármacos mais comumente usados são os anti-histamínicos, os hipnótico-sedativos, os antagonistas dos canais de cálcio e os anticolinérgicos. Quando a vertigem aguda é acompanhada de náuseas ou vômitos, devem-se usar antieméticos, como a metoclopramida, o dimenidrinato ou a clorpromazina. A via de administração dependerá da intensidade da sintomatologia do paciente. Nas manifestações vertiginosas graves, pode ser necessária a internação hospitalar para estabilização do quadro e reposição hídrica. Tratamento farmacológico para o alívio sintomático agudo das vertigens Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre, Artmed, 2012. Deve-se avisar ao paciente que essas medicações podem causar sonolência, diminuir a concentração e a atenção, além de aumentarem os efeitos colaterais do álcool e de outras substâncias depressoras do sistema nervoso central (SNC). Nos quadros recorrentes de vertigem, o tratamento deve objetivar a compensação central. As medicações supressoras vestibulares (anti-histamínicos ou benzodiazepínicos) devem ser diminuídas gradativamente assim que possível, pois podem retardar esse processo. A compensação pode ocorrer naturalmente, especialmente em pessoas jovens, mas pode ser acelerada por exercícios de reabilitação vestibular. Um estudo na atenção primária encontrou que duas sessões de 30 minutos triplicaram o número de pacientes com melhora. A reabilitação pode ser apoiada pelos profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF). A VPPB também pode ser tratada no consultório através da manobra de Epley, cujo objetivo é reposicionar os otólitos que se encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Manobra de Epley Executa-se a manobra com o paciente inicialmente sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos. Manobra de Epley. Revista APS, v. 11 n 1, pág. 62-73, Jan/Mar. 2008 Objetivos do Caso Revisar o diagnóstico e manejo de quadros de vertigem. 
word/_rels/document.xml.rels
 
_rels/.rels
 
word/theme/theme1.xml
 
word/media/null
[Content_Types].xml