APG 01 Cervicalgia SOI V

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AP� 1| Dor�� te���lógi��� | S1P1| SO� V|Isa���l� Afo���
Cervicalgia�
Morfofisiologi�
● A coluna cervical é responsável pela sustentação e movimentação da cabeça e
pela proteção das estruturas neurais e vasculares.
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e áxis) apresentam
características anatômicas distintas das restantes.
● O atlas tem forma de anel, não possui corpo vertebral, articula-se com a base do
crânio por meio da articulação atlanto occipital, sendo responsável por grande
parte do movimento sagital da coluna cervical.
● O áxis, a segunda vértebra, possui uma proeminência que emerge de seu
corpo vertebral, chamada processo odontóide, que se projeta para o interior do
atlas, pela sua porção inferior e anterior, formando um pivô, no qual a
articulação atlantoaxial consegue efetuar a rotação do crânio; a face posterior
do odontóide possui uma faceta que acomoda a bursa sinovial que o separa do
ligamento transverso. Entre essas duas vértebras não existe disco intervertebral
ou é apenas rudimentar, sendo sustentadas e separadas por vários ligamentos
internos.
● As demais vértebras cervicais, denominadas C3 a C7, são mais
homogêneas, possuem corpos vertebrais anteriores e arcos neurais posteriores
e se diferenciam das vértebras torácicas e lombares por apresentarem os
forames das artérias vertebrais localizados nos processos transversos e pela
presença dos processos unciformes, que são protuberâncias ósseas que se
projetam do aspecto póstero-lateral do contorno superior da vértebra. Tais
estruturas atuam como uma barreira mecânica à extrusão discal e têm função no
movimento rotacional da coluna cervical
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● Articulações não-vertebrais (também conhecidas como articulações de Luschka)
estão presentes nos segmentos espinhais C3 a C7, localizados na borda
posterolateral do disco intervertebral e na porção ântero medial do forame
intervertebral.
● Essas articulações não são verdadeiras articulações sinoviais, mas podem
hipertrofiar em associação com a degeneração do disco. Isso resulta no
estreitamento do forame intervertebral, que é uma causa comum de radiculopatia
cervical.
● Forame intervertebral: Saem os nervos
● Existem oito nervos espinhais cervicais, cada um resultante da medula espinhal é
constituído por uma raiz ventral e dorsal
● raiz ventral contém fibras eferentes dos neurônios motores alfa no corno ventral da
medula espinhal.
● A raiz dorsal transporta fibras aferentes sensoriais primárias das células no gânglio
da raiz dorsal.
● A radiculopatia cervical pode ser causada por alterações degenerativas da coluna
vertebral que afetam a raiz nervosa. Os achados variam com o nível de
envolvimento da raiz nervosa.
● Os músculos cervicais e trapézio têm duas funções principais : apoiar e fornecer
movimento e alinhamento para a cabeça e o pescoço e proteger a medula espinhal
e os nervos espinhais quando a coluna vertebral está sob estresse mecânico
● OBS: Um miótomo é o grupo de músculos inervados por um nervo espinhal. O
diafragma é inervado pelos nervos espinhais C3 a C5, e a paralisia respiratória pode
resultar de lesões na medula espinhal acima de C5.
● Plexo braquial
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Etiologi�
• Causas mecânicas:
1. Síndrome tensional cervical É um a dor cervical não irradia, associada com
sobrecargas mecânicas ou posturais anormais prolongadas da coluna.
-Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do músculo trapézio, com
restrições à movimentação ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação.
-A dor não apresenta irradiação para os braços, mas pode se irradiar para os ombros, e
se exacerba a movimentação do pescoço.
Ocorre melhora com repouso e imobilização.
- O exame físico revela apenas uma área de dor localizada, geralmente paravertebral.
A intensidade da dor é variável, e a limitação da mobilidade cervical .
2. Hérnias discais cervicais Um disco herniado pode ser definido como uma
protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do
ânulo fibroso.
-A maioria das hérnias ocorre em situação póstero- lateral, com uma maior incidência na
quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso.
-As hérnias mais frequentes estão localizadas em C6-C7 e C5- C6. Hérnias C7-T1 e
C3-C4 são raras.
-Clinicamente, a principal queixa do paciente é de dor no braço, às vezes sem cervicalgia
associada. A dor geralmente é descrita como se iniciando no pescoço e posteriormente
irradiando-se para o ombro, braço, antebraço até os dedos, com distribuição na
dependência da raiz acometida.
3. Síndrome do chicote (whiplash) Ocasionada por impactos indiretos,geralmente
por colisões automobilísticas traseiras em baixas velocidades.
-Ocorre um mecanismo aceleração-desaceleração, com transferência de força para a
região cervical. Também é ocasionada por colisões laterais, mergulhos e outros
acidentes.
- Os sintomas persistem por mais de seis semanas em 50% dos pacientes e por
mais de seis meses em cerca de 30% e raramente ocorre uma evolução clínica favorável.
• Doenças reumáticas
1.Osteoartrose cervical
- Patologia crônica, definida pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais
degenerativos, como consequência de doença discal também relacionada à idade.
-Apresentação: artrose isolada, com radiculopatia, mielopatia ou
mielorradiculopatia associada.
- Acomete pacientes acima dos 40 anos.
- Pode ocorrer cefaleia suboccipital concomitante; dor referida é comum.
-Exame físico: dor à mobilização cervical.
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2. Artrite reumatoide
Cefaleias occipitais, perda de consciência ou síncope, incontinência esfincteriana,
disfagia, nistagmo e sintomas de insuficiência vértebro-basilar.
3. Síndromes espondilóticas
- O envolvimento cervical é menos frequente que o lombar.
Doença de dor cervical alta, com irradiação para occipício e mastóides.
-Rigidez progressiva.
- Pacientes com doença articular periférica apresentam maior risco de
subluxação atlantoaxial.
-Coluna mais suscetível a fraturas, mesmo com traumas mínimas (C6-C7)
4.Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH).
- Doença caracterizada clinicamente por rigidez cervical e radiologicamente por
ossificações exuberantes das estruturas espinhais e extra-espinhais
- Disfagia acontece em 17 a 28% dos pacientes, devido à formação
osteofitária anterior, mais frequente em C5-C6
- Dificuldade para intubação orotraqueal
• Infecções
-As infecções da coluna cervical são causas pouco frequentes de cervicalgia.
-O sintoma primário dos pacientes com infecção vertebral é de dor cervical, geralmente
além do segmento acometido.
- O exame físico demonstra uma diminuição dos movimentos, espasmo da
musculatura paravertebral e dor à percussão sobre a área envolvida.
- Alterações radiológicas, que incluem perda óssea subcondral, erosões em vértebras
contíguas e diminuição do espaço discal são úteis quando presentes, porém ocorrem
tardiamente, geralmente após semanas a meses do início dos sintomas.
• Doenças neurológicas e psiquiátricas
1. Radiculopatia cervical
- Compressão ou disfunção da raiz do nervo espinhal;
- Estenose do forame vertebral ou hérnia de disco; Herpes Zooster;
-Sintomas: Dor + Anormalidades sensoriais e/ou fraqueza na extremidade superior;
-Exame Físico: Padrão dermatomal alterado, reflexo diminuído e/ou fraqueza
muscular localizada;
-Diagnóstico: Manobras de provocação positivas + RNM com sinais de
compressão nervosa + Clínica favorável;
2. Mielopatia espondilótica cervical
- Lesões da medula por ação degenerativas que estreitamo canal espinhal;
-Sintomas: fraqueza nos MMII, deficiência dos esfíncteres
- Diagnóstico: Clínico + RNM (Confirma o estreitamento e anormalidade do
sinal);
- Tratamento: Descompressão precoce para manter a integridade nervosa;
3. Ossificação do ligamento longitudinal posterior
- Etiologia: Calcificação anormal do ligamento longitudinal posterior, geralmente
na coluna cervical;AP� 1| Dor�� te���lógi��� | S1P1| SO� V|Isa���l� Afo���
- Diagnóstico: Rx, TC auxiliam no diagnóstico com evidências de calcificações
fluidas ao longo da superfície posterior da vértebra, que podem ser contíguas em
vários níveis;
•Causas musculoesqueléticas
1. Tensão muscular
→ Apresenta-se com dor e/ou rigidez no movimento;
→ relacionado à postura e posição do sono;
→ Ao exame físico, apresenta desconforto à palpação dos músculos do
pescoço e trapézio;
2. Espondilose vertebral
→ Corresponde a alterações degenerativas da coluna, com aparecimento de
osteófitos (“bico de papagaio” ao longo dos corpos vertebrais, que podem
comprimir ou não estruturas nervosas (ou seja, podem levar à radiculopatia);
3. Lesões cervicais:
→ Ocorrem mais frequentemente após colisões de veículos;
→ Apresentam dor e/ou rigidez no movimento do pescoço após lesão abrupta
do tipo extensão flexão;
→ Pode estar associada a outros sintomas como cefaleia, dor no ombro, tonturas,
parestesias e fadiga;
→ Ao exame físico, apresenta diminuição da amplitude do movimento
associada ao espasmo do pescoço.
4. Discopatia degenerativa
→ Proeminência do disco intervertebral, podendo comprimir o canal medular,
mas está presente em muitos indivíduos assintomáticos;
→ Apresenta dor e/ou rigidez no movimento e é exacerbada por posições
contínuas como dirigir, ler e sentar;
→ Apresenta dor e redução de amplitude ao movimento.
5. Síndrome de dor miofascial:
→ dor profunda associada a queimação, geralmente localizada (um lado do
pescoço);
→ Apresenta sensibilidade à pressão e podem haver cordões de tensão
(espessamentos musculares), com pontos gatilhos.
6. Radiculopatia/mielopatia Radiculopatia
→ Consiste na disfunção da raiz do nervo espinhal, na maioria das vezes
(70-90%) causadas por alterações degenerativas da coluna, com a estenose do
forame cervical e hérnia de disco;
→ Apresenta dor, dormência e/ou formigamento com uma distribuição
dermatomal e/ou fraqueza no membro superior;
Ao exame físico, encontra-se sensibilidade alterada, refle-xos motores diminuídos
e/ou força reduzida no membro. Causas não espinhais Doença arterial coronariana
→ Precordialgia com irradiação no pescoço, com piora aos esforços; →
Apresenta exame físico do pescoço sem alterações. Malignidade (doença
metastática da coluna cervical) → Perda ponderal, história prévia de câncer; → Ao
exame físico, sensibilidade localizada à palpação da coluna. Cefaleia tensional
→ Cefaleia associada a dor cervical, sem outros sintomas neurológicos;
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→ Ao exame, apresenta sensibilidade à palpação do couro cabeludo e/ou
pescoço.
7. Fibromialgia
→ Dor musculoesquelética difusa, associada a fadiga;
→ Apresenta múltiplos pontos sensíveis em tecidos moles, sem evidência de
inflamação articular ou muscular
Tumores e lesões infiltrativa
• Doenças endócrinas, metabólicas e hereditárias
Fatore� d� risc�:
-trabalho repetitivo, períodos prolongados na postura em flexão, alto nível de
estresse psicológico, tabagismo e lesão prévia de ombro e pescoço. População de
risco: idoso, trabalhadores construção civil, bancários, etc.
Classificaçã� d� dor
1. de acordo com a duração
Aguda: duração inferior a 3 meses;
Crônica: duração superior a 3 meses;
Recorrente: duração inferior a 3 meses, mas que retorna após um período sem dor.
2. Características
A dor de caráter mecânico está relacionada a atividades físicas e p
posturais, ou seja, normalmente é desencadeada pela atividade/exercício e
melhora com o repouso;
→ A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer ou piorar com o repouso e
melhorar com o movimento;
→ As dores podem ser localizadas ou irradiadas e com ou sem envolvimento
neurológico;
→ As irradiações típicas seguem o dermátomo característico de uma raiz nervosa,
e as atípicas normalmente correspondem à dor referida da lesão da coluna
ou a pontos miofasciais da musculatura paravertebral
Classificaçã�
● A cervicalgia pode ser graduada conforme consenso multidisciplinar
norte-americano (Guzman, 2008), abaixo descrito.
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● Embora a classificação não determine o tipo de tratamento, o método auxilia
no entendimento da incapacidade funcional local e sistêmica do paciente com
cervicalgia.
Grau 1: Ausência de sinal de doença maior e pouca interferência nas atividades
diárias
Grau 2: Ausência de sinal de doença maior com interferência nas atividades diárias
Grau 3: Dor cervical com radiculite ou sinais neurológicos
Grau 4: Dor cervical com doença maior (tumor ou infecção)
Quadr� clínic�
-A forma de apresentação clínica da cervicalgia depende essencialmente da sua
causa
- podem aparecer de forma gradual ou após um quadro traumático
-Específico: Dor (que se propaga aos ombros e as extremidades superiores);
-Rigidez no pescoço; Cefaléia; Tonturas
-Em pós-traumático se associada com uma variedade mais ampla de sintomas
como as temporomandibulares distúrbios visuais, auditivos, do sono, cognição e
emoção.
-Espasmos musculares e/ou tração das raízes nervosas com adormecimento
-Dificuldades na escrita, fala e na marcha
Sinais de alerta: Febre/calafrios, cefaleia intensa ou dores espasmódicas em
salvas, Distúrbios mental, Edema visível, Aumento ganglionar, Sangramento:
ouvidos, nariz ou bucal ,Distúrbios visuais, olfativos ou do paladar, Parestesias ou
fraqueza muscular, Síndrome de Homer, Dor axilar, Isquemia de membros
superiores, Ausência de pulsos nos membros superiores, Claudicação do braço e
Atrofia em membro superior
�am� físic�
1. Inspeção
》 observar se há deformidades aparentes, alterações da curvatura cervical
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》posição antálgicas, anormalidades posturais, atrofias localizadas, alterações cutâneas
e sinais de traumatismos.
》 A simetria das escápulas deve ser observada. A assimetria das mesmas pode
indicar acometimento do músculo trapézio, escoliose ou até discrepância na medida
dos membros inferiores.
2. palpação
》verificar a presença de pontos dolorosos, de contratura da musculatura paravertebral
cervical, além de alterações nos linfonodos regionais e possíveis massas cervicais.
》A palpação da tireoide e dos pulsos carotídeos deve ser realizada como rotina.
》O ligamento nucal deve ser apalpado na sua totalidade, visando a identificação de
possíveis sítios de dor. A inserção occipital do músculo trapézio também deve ser
cuidadosamente examinada.
》 A mobilização ativa (aquela realizada pelo paciente) e a passiva (realizada pelo
examinador) fornece informações sobre a capacidade funcional do segmento cervical e a
amplitude de movimento, auxiliando na identificação do possível segmento cervical
acometido.
》 a presença de dor irradiada para o ombro, escápula e braço denota a necessidade
de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase na alteração de reflexos, presença
de parestesias ou paresias, diminuição da força motora e sua distribuição por
dermátomos. O exame de áreas relacionadas deve ser realizado rotineiramente.
》 Teste de compressão: com o paciente sentado, realiza-se a compressão
progressiva da cabeça. Tal manobra causa o aumento na dor cervical, devido ao
estreitamento foraminal secundário, aumento da pressão na raiz acometida,
sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibilização muscular. Na suspeita de
instabilidade segmentar cervical, essa manobra não deve ser realizada.
》Teste de tração: com o paciente sentado, realiza-se uma tração progressiva da cabeça.
Tal manobra promove o alívio da sintomatologia dolorosa, devido a um aumento do
diâmetro do forame de conjugação, diminuição da compressão radicular e da tensão
nas estruturas acom etidas. Na realização desse teste, o examinador coloca uma
mão aberta sobre o queixo do paciente e outra na região occipital, efetuando a
tração de maneira suave e pro gressiva, durante 30 a 60 segundos.
》Teste de valsalva: promove um aumento na pressão intratecal. Se uma lesão
expansiva, como um disco herniado ou uma tumoração, está presente no canal vertebral
cervical,o paciente desenvolverá dor secundária ao aumento da pressão. A dor apresenta
distribuição segmentar, na dependência da raiz acometida. Anormalidades nas regiões
supraclaviculares, como aumento de linfonodos, também pod em se tornar mais visíveis
com o teste. A maneira mais simples e utilizada para sua realização consiste em
solicitar ao paciente que faça uma expiração forçada contra a própria mão, segurando por
5 a 10 segundos.
》Manobra de Spurling: demonstra possível compressão ou irritação radicular. Consiste
na extensão e rotação conjuntas da cabeça para o lado acometido, resultando na
reprodução ou aumento da dor radicular.
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》Sinal de Lhermitte:
sensação de parestesias ou disestesias nas mãos ou pernas durante a flexão cervical. Tal
sensação é mais frequentemente causada por uma hérnia de disco volumosa com
compressão medular ou por formações osteofitárias em pacientes com canal vertebral
estreito. Pode ser encontrado em pacientes portadores de artrite reumatoide com
subluxação atlantoaxial ou subaxial.
-Sensações similares foram descritas em pacientes portadores de esclerose múltipla. O
sinal de Lhermitte está presente em uma variedade de doenças da medula, incluindo
neoplasias, aracnoidite e siringomielia.
Tratament�
● tratamento cirúrgico:
-A principal indicação tem sido radiculopatias cervicais.
-Em pacientes com radiculopatia ou mielopatia, a cirurgia parece ser mais eficaz
que a terapia não cirúrgica no curto prazo
- a indicação cirúrgica é reservada aos casos de dor rebelde ao tratamento
conservador, ou quando há fraqueza muscular progressiva.
● Tratamento farmacológico
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-O alívio adequado da dor pode ser obtido na maioria dos casos de cervicalgia
aguda com analgésicos simples, como o paracetamol.
-Além dos analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais e miorrelaxantes são
frequentemente utilizados
-Os antidepressivos tricíclicos devem ser usados como coanalgésicos em doses
bem menores do que aquelas utilizadas na depressão , para a sedação noturna ou
nos casos associados com depressão
-Ocasionalmente, nas radiculopatias agudas, podem-se utilizar glicocorticoides por
curtos periodos
1. INFILTRAÇÕES LOCAIS
-Uma injeção de esteroides e analgésicos pode ser aplicada nos pontos-gatilho dos
músculos trapézio e eretores do pescoço.
- a infiltração das articulações apofisárias tem sido utilizada com beneficios para
certos grupos de pacientes.
2. AINEs:
-apresentam ações analgésicas,antipiréticas e anti-inflamatórias.
-provocar o alivio dos sintomas da inflamação ocasionada por doenças, como a
gota, a artrite reumatoide e a osteoartrite, além de também serem empregados para
o alivio de dores leves e moderadas
- o AAS, ocasionam a inibição da agregação plaquetária. Em função disso, podem
ser utilizados como cardioprotetores em pacientes que apresentam certos tipos de
patologias cardiovasculares, como, por exemplo, infarto agudo do miocárdio (IAM)
prévio.
-anti-inflamatório, antitérmico e analgésico. Além disso, essas propriedades devem
atuar de forma conjunta. Foram desenvolvidos inúmeros AINES nesse último século
e a grande maioria consiste em fármacos inibidores da via das duas isoformas de
COX1 e COX2, sendo classificados como inibidores seletivos e não seletivos de
COX1 e COX2.