Prévia do material em texto

CORRELACIONAR A FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA CELÍACA 
COM SEUS SINAIS E SINTOMAS EM DIFERENTES FASES DA VIDA:
👉
O glúten advém de proteínas de cereais. O grupo de proteínas (gliadinas e gluteninas) 
que constituem o glúten do trigo, do centeio, da cevada e da aveia é conhecido como 
prolaminas. Essas prolaminas contêm aminoácidos (prolina e glutamina) que fazem o 
glúten ter digestão difícil, consequente à quantidade de oligopeptídeos que chega ao 
intestino delgado. Assim, a ingestão de alimentos contendo glúten faz com que o 
corpo detecte a presença de elemento estranho e deflagre uma série de atividades, 
mais graves (doença celíaca – DC) ou menos graves (sensibilidade ao glúten não 
celíaca – SGNC), ocasionando sintomas gastrointestinais (GI) ou sistêmicos. Tais 
sintomas usualmente desaparecem com a adoção de dieta isenta de glúten (DIG).
As diferenças existentes entre DC e SGNC se dão tanto em nível molecular como na 
resposta imune: enquanto a DC deriva de mecanismo deflagrado pela resposta 
adaptativa do sistema imune, a SGNC estaria mais conectada à ação do sistema imune 
inato e parece não envolver a função da barreira intestinal.
As doenças glúten-relacionadas podem ser classificadas de acordo com o mecanismo 
patogênico predominante, segundo consenso realizado em Londres. O mecanismo 
pode ser:
1. Alérgico: alergia ao trigo.
2. Autoimune: doença celíaca (DC).
3. Não alérgico e não autoimune: sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC).
A doença celíaca (DC) é uma condição autoimune caracterizada por um perfil 
sorológico e histológico específico desencadeado pela ingestão de glúten em indivíduos 
geneticamente predispostos. Glúten é o termo geral para proteínas solúveis em álcool 
presentes em vários cereais, incluindo trigo, centeio e cevada.
A DC é uma doença autoimune única em que seus principais elementos genéticos 
(antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2 e HLA-DQ8), o autoantígeno envolvido 
(transglutaminase tecidual (tTG)) e o gatilho ambiental (glúten) estão todos bem 
definidos.
Independentemente de as doenças autoimunes serem devidas a muita ou pouca 
exposição a microorganismos, é geralmente aceito que a imunidade adaptativa e o 
desequilíbrio entre as respostas das células T helper 1 e 2 são elementos-chave da 
patogênese do processo autoimune. Além da predisposição genética e exposição ao 
glúten, a perda da função da barreira intestinal, uma resposta imune inata pró-
inflamatória desencadeada pelo glúten, uma resposta imune adaptativa inadequada e 
um microbioma intestinal desequilibrado parecem ser os principais "ingredientes" da 
receita de autoimunidade da DC.
GENÉTICA 
Tal como acontece com qualquer outra doença autoimune, a DC tem um forte 
componente hereditário, comprovado por sua alta recorrência familiar (10–15%) e pela 
alta concordância da doença entre gêmeos monozigóticos (75–80%). A DC é uma 
doença complexa, já que múltiplos fatores ambientais e genéticos influenciam em seu 
desenvolvimento. Constitui uma afecção com forte característica hereditária e 
poligênica.
Também comum a outras doenças autoimunes é o papel relevante dos heterodímeros 
HLA classe II, especificamente DQ2 e DQ8, na herdabilidade da DC. A homozigose 
HLA-DQ2 confere um risco muito maior (25-30%) de desenvolver DC precoce em 
bebês com um membro da família de primeiro grau afetado pela doença. Uma vez que 
HLA-DQ2/HLA-DQ8 é frequente entre a população em geral (25-35%) e apenas 3% 
desses indivíduos compatíveis com HLA desenvolverão DC, não é surpreendente que a 
associação genômica ampla de estudos identificaram mais de 100 genes não 
relacionados ao HLA associados à DC. A relação entre a DC e os genes HLA no 
cromossomo 6p21 (região CELIAC 1) é uma das associações HLA-doença tida como o 
exemplo mais forte e bem estabelecido até o momento. 
Glúten como desencadeador ambiental da DC
Os grãos contendo glúten são uma adição recente à dieta humana. Além disso, o glúten 
é uma das poucas proteínas resistentes à digestão consumidas cronicamente em 
quantidades significativas e é constituído por vários peptídeos imunogênicos não 
digeríveis. Essas duas características poderiam ajudar na quebra da tolerância a esse 
antígeno alimentar, quando o sistema imunológico é ativado, como pode acontecer 
durante uma infecção entérica. As gliadinas, componentes chave do glúten, são 
proteínas complexas extraordinariamente ricas em prolinas e glutaminas e não são 
completamente digeríveis pelas enzimas intestinais. O produto final dessa digestão 
parcial é uma mistura de peptídeos que podem desencadear respostas do hospedeiro 
(aumento da permeabilidade intestinal e resposta imune inata e adaptativa) que se 
assemelham muito àquelas instigadas pela exposição a microrganismos potencialmente 
nocivos.
Tráfego de glúten do lúmen para a lâmina própria (paracelular e transcelular)
A gliadina pode causar um aumento imediato e transitório na permeabilidade das 
junções intercelulares das células epiteliais intestinais. Este efeito tem sido associado à 
liberação de zonulina, uma família de moléculas que aumenta a permeabilidade 
paracelular causando a desmontagem da junção. A gliadina aumenta a permeabilidade 
paracelular intestinal dependente de zonulina, independentemente do estado da doença. 
O envolvimento da via paracelular para o tráfego de glúten na lâmina própria também 
foi corroborado por estudos genéticos que identificam uma associação de alguns genes 
de junção com DC. 
Há evidências sólidas de que o glúten também pode atravessar a barreira intestinal 
através da via transcelular, uma vez que a tolerância ao glúten tenha sido quebrada. O 
receptor de transferrina CD71, normalmente expresso no lado basolateral dos 
enterócitos, é superexpresso no lado luminal do epitélio intestinal em pacientes com 
DC durante a fase aguda da doença, levando a uma retrotranscitose apical-basal de 
peptídeos de gliadina complexados com IgA. Essa retrotranscitose de complexos 
secretores de IgA-gliadina protege os fragmentos de gliadina da degradação 
lisossômica e promove a entrada de peptídeos de gliadina nocivos na lâmina própria 
intestinal, perpetuando assim a inflamação intestinal iniciada pela passagem paracelular 
desses peptídeos. Devido à sua resistência, os peptídeos imunogênicos do glúten (GIP) 
podem atravessar o revestimento epitelial defeituoso, atingir a corrente sanguínea 
(prolongando assim o processo inflamatório) e, finalmente, serem excretados com a 
urina.
Patogênese da doença celíaca: Fragmentos de gliadina 
parcialmente digeridos interagem com o receptor de quimiocina 
3 no lado apical do epitélio (1) induzindo uma resposta primária 
de diferenciação mieloide, liberação de zonulina dependente de 
88 (2). A zonulina interage com o epitélio intestinal e 
desencadeia aumento da permeabilidade intestinal (3). A perda 
funcional da barreira intestinal facilita a translocação do 
peptídeo gliadina do lúmen para a lâmina própria (4).
Os peptídeos de gliadina desencadeiam a liberação de IL-15, fator de crescimento de 
queratinócitos e IL-8 (5), com consequente recrutamento de neutrófilos na lâmina 
própria (6). Simultaneamente, os inibidores de alfa-amilase/tripsina ativam o complexo 
Toll like receptor 4–MD2–CD14 com subsequente regulação positiva de marcadores 
de maturação e liberação de citocinas pró-inflamatórias (7). Após a apoptose mediada 
pelo sistema imunológico inato das células intestinais com liberação subsequente de 
transglutaminase tecidual intracelular, os peptídeos da gliadina são parcialmente 
desamidados (8). A gliadina desamidada é reconhecida pelas células apresentadoras de 
antígeno DQ2/8+ (9) e então apresentada às células T auxiliares (10). As células T 
auxiliares desencadeiam a ativação e maturação das células B, produzindo anticorpos 
IgM, IgG e IgA contra a transglutaminase tecidual (11). As células T auxiliares 
também produzem citocinas pró-inflamatórias (interferon γ e fator de necrose tumoral 
α) (12), que por sua vez aumentam ainda mais a permeabilidadeintestinal e, 
juntamente com as células T killer, iniciam a enteropatia.
Os enterócitos danificados expressam o transportador CD71 também em seu lado 
apical, resultando em retrotranscitose de complexos secretores de IgA-gliadina (13), 
potencializando assim o tráfego de glúten do lúmen intestinal para a lâmina própria. 
Por fim, a interação das células T CD4+ da lâmina própria com a gliadina induz sua 
ativação e proliferação, com produção de citocinas pró-inflamatórias, metaloproteases 
e fator de crescimento de queratinócitos pelas células do estroma, o que induz 
hiperplasia das criptas e embotamento viloso secundário à morte celular epitelial 
intestinal induzida por linfócitos intraepiteliais. As criptas hiperplásicas (14) são 
caracterizadas por uma expansão do compartimento de células progenitoras imaturas 
(WNT) e regulação negativa da cascata de sinalização Hedgehog. Um número 
aumentado de células estromais conhecidas por fazerem parte do nicho de células-
tronco intestinais e níveis aumentados de antagonistas de proteínas morfogenéticas 
ósseas, como Gremlin-1 e Gremlin-2, podem contribuir ainda mais para a hiperplasia 
de cripta presente na doença celíaca.
A resposta imune inata
A imunidade inata desempenha um papel crítico no início da DC, e as citocinas, como 
a interleucina (IL)-15 e o interferon α, podem estimular a resposta imune inata ao 
polarizar as células dendríticas e a função dos linfócitos intraepiteliais. Resultados 
recentes sugerem que peptídeos de gliadina específicos podem induzir o fator de 
crescimento epitelial e uma proliferação de enterócitos dependente de IL-15, 
modificações estruturais, alterações no tráfego vesicular, sinalização e proliferação e 
estresse/ativação da imunidade inata. Os inibidores de alfa-amilase/tripsina – 
moléculas que conferem resistência a pragas no trigo – também parecem desempenhar 
um papel fundamental na resposta imune inata da DC, envolvendo o complexo Toll-
like receptor 4–MD2–CD14 com subsequente regulação positiva de marcadores de 
maturação e liberação de citocinas pró-inflamatórias em células de pacientes com DC.
Esses eventos mucosos, juntamente com a quebra funcional da função de barreira 
epitelial secundária à liberação de zonulina mediada por gliadina, o acesso subsequente 
de peptídeos tóxicos na lâmina própria e a produção induzida por gliadina de altos 
níveis de neutrófilos quimiocina ativa e quimioatraente IL-8, causa a 'tempestade 
perfeita' para iniciar a enteropatia da DC. Ao interagir com o receptor fMet-Leu-Phe 1, 
a gliadina exerce um efeito quimioatrativo direto de neutrófilos.
A resposta imune adaptativa
A consequência da resposta imune adaptativa errônea de uma interação altamente 
específica entre peptídeos de glúten selecionados e células T restritas ao antígeno 
HLA-DQ2/8 do complexo principal de histocompatibilidade classe II desempenha um 
papel fundamental na patogênese da DC. Dependente da desamidação pós-traducional 
dos peptídeos do glúten pela transglutaminase 2 (TG2), essa interação é influenciada 
pela impressão inicial do sistema imunológico inato por meio da regulação positiva de 
IL-15 que promove a resposta imune adaptativa das células T CD4+. A apresentação do 
glúten às células T CD4+, realizada por células dendríticas, macrófagos, células B e até 
mesmo enterócitos que expressam HLA classe II, pode causar sua recirculação na 
lâmina própria. 
O contato das células T CD4+ da lâmina própria com o glúten induz sua ativação e 
proliferação, com produção de citocinas pró-inflamatórias, metaloproteases e fator de 
crescimento de queratinócitos pelas células do estroma, o que induz hiperplasia criptal 
e embotamento viloso secundário à morte celular epitelial intestinal induzida por 
linfócitos (IELs). Além disso, há uma superexpressão de IL-15 ligada à membrana nos 
enterócitos na DC ativa, causando superexpressão dos receptores natural killer (NK) 
CD94 e NKG2D por CD3+ IELs. 
Foi levantada a hipótese de que a hiperplasia da cripta da DC seja a consequência de 
um desequilíbrio entre o dano tecidual contínuo devido ao insulto autoimune da 
mucosa e a incapacidade das células-tronco de compensar. A cripta hiperplásica celíaca 
é caracterizada por uma expansão do compartimento de células progenitoras imaturas e 
regulação negativa da cascata de sinalização Hedgehog. Esses dados lançam luz sobre 
os mecanismos moleculares subjacentes à histopatologia da DC e esclarecem o motivo 
da falta de enteropatia nos modelos de camundongos para DC.
SINAIS E SINOMAS
A DC é diagnosticada com mais frequência em mulheres com uma proporção de 
mulheres para homens variando de 2:1 a 3:1. No entanto, com base na triagem 
sorológica, a proporção real de mulheres para homens é de 1,5:1. A doença pode 
ocorrer em qualquer idade, desde a primeira infância até a terceira idade, com dois 
picos de início – um logo após o desmame com glúten nos primeiros 2 anos de vida, e 
outro na segunda ou terceira décadas de vida. O diagnóstico de DC pode ser desafiador, 
pois os sintomas podem variar significativamente de paciente para paciente.
A forma intestinal da DC é mais comumente detectada na população pediátrica e em 
crianças menores de 3 anos e é caracterizada por diarreia, perda de apetite, distensão 
abdominal e déficit de crescimento. Crianças mais velhas e adultos podem se queixar 
de diarreia, distensão abdominal, constipação, dor abdominal ou perda de peso. 
No entanto, em adultos, a síndrome de má absorção com diarreia crônica, perda de peso 
e astenia significativa é bastante rara. Apesar de sua detecção incomum, esse fenótipo 
pode causar hospitalização por caquexia, sarcopenia, hipoalbuminemia significativa e 
anormalidades eletrolíticas. Por outro lado, uma apresentação semelhante à síndrome 
do intestino irritável (SII) com constipação ou intestino alternado e/ou sintomas 
semelhantes a dispepsia, como náuseas e às vezes vômitos, é mais frequente.
Sintomas extraintestinais são comuns em crianças e adultos. Incluem anemia 
microcítica por deficiência de ferro, detectável em até 40% dos casos (por causa de má 
absorção de ferro ou inflamação crônica) ou, mais raramente, anemia macrocítica por 
deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 (mais frequente na Europa do que nos 
EUA). Alterações na densidade mineral óssea, incluindo osteopenia ou osteoporose 
(afetando cerca de 70% dos pacientes no momento do diagnóstico), estão relacionadas 
à absorção alterada de cálcio e vitamina D3. Em crianças, o retardo do crescimento e 
a baixa estatura podem levantar a suspeita de uma DC subjacente.
Outros sinais incluem defeitos do esmalte dentário, estomatite aftosa (identificada 
em cerca de 20% dos pacientes com DC não diagnosticados) e hipertransaminasemia 
(40-50% dos pacientes não tratados), que pode ser atribuída à translocação de 
alimentos e antígenos bacterianos atingindo o fígado devido ao aumento da 
permeabilidade intestinal. Uma ampla gama de sintomas neurológicos, como dor de 
cabeça, parestesia, neuroinflamação, ansiedade e depressão, pode ser detectada em 
pacientes com DC. A apresentação clínica também pode incluir alterações na função 
reprodutiva caracterizadas por menarca tardia, amenorreia, abortos recorrentes, 
parto prematuro, menopausa precoce e alterações no número e na mobilidade dos 
espermatozóides. Notavelmente, essas manifestações podem ser revertidas quando os 
pacientes iniciam uma dieta isenta de glúten (DIG), embora a fadiga e algumas 
manifestações neurológicas, bem como sintomas gastrointestinais (GI) funcionais, 
possam persistir por um longo período.
A forma subclínica inclui pacientes com sintomas/sinais abaixo do limiar de 
identificação clínica e muitas vezes são reconhecíveis apenas após a apreciação dos 
efeitos benéficos.
A DC pode estar associada a diferentes doenças autoimunes e idiopáticas, incluindo 
dermatite herpetiforme (que, como manifestação única, deve levar a testes para DC), 
diabetes mellitus tipo 1, tireoidite de Hashimoto, deficiência seletivade IgA, alopecia 
areata, doença de Addison, doenças do tecido conjuntivo (principalmente síndrome de 
Sjogren), doenças cromossômicas (síndromes de Down, Turner e William), doenças 
neurológicas (ataxia cerebelar, neuropatia periférica, epilepsia com e sem calcificações 
occipitais), doenças autoimunes hepáticas (colangite biliar primária, hepatite 
autoimune, colangite esclerosante primária) , e cardiomiopatia dilatada idiopática. A 
importância do diagnóstico da DC associada a essas doenças concomitantes é dupla, 
uma vez que umanista isenta de glúten é capaz de resolver os sintomas, prevenir 
complicações e melhorar algumas das doenças associadas à DC.
A DC refratária (RCD) é caracterizada por sintomas persistentes e atrofia das 
vilosidades intestinais após pelo menos 12 meses de dieta sem glúten estrita. A RCD 
pode levar a complicações como jejunoileíte ulcerativa, espru colagenoso e linfoma 
intestinal.
Ciclos da DC
A DC desenvolve-se em ciclos:
1. Pode surgir no lactente, relacionando-se com a época do desmame e/ou introdução 
de cereais na alimentação.
2. Pode regredir parcialmente na adolescência ou se apresentar pela primeira vez 
nessa fase, com ou sem fator desencadeante.
3. Pode aparecer ou reaparecer na idade adulta, geralmente na terceira ou na quarta 
década, principalmente durante gestação ou puerpério.
4. Pode surgir na idade adulta ou geriátrica desencadeada ou não por algum fator, 
como cirurgias, infecções etc.
Manifestações digestivas
As manifestações digestivas são caracterizadas por dispepsia, náuseas, vômitos, 
distensão abdominal, flatulência, dor abdominal, diarreia, constipação, abdome 
escavado ou globoso, aftas, alterações da língua, aumento de ruídos hidroaéreos, 
peristalse visível, alças intestinais palpáveis e fezes gordurosas.
Manifestações extraintestinais
• Musculoesqueléticas: artralgia, dor óssea, miopatia proximal, alterações da marcha, 
artrite, deformidades ósseas, osteomalacia, raquitismo, fraturas.
• Gineco-obstétricas: atraso na menarca, amenorreia secundária, aumento no número 
de abortos, diminuição da fertilidade, menopausa precoce, oligospermia, 
diminuição dos caracteres sexuais secundários, diminuição do sêmen, 
hipogonadismo.
• Endocrinológicas: baixa estatura, atraso de desenvolvimento sexual, deficiência de 
vitamina D.
• Neuropsiquiátricas: irritabilidade, choro fácil, ansiedade, depressão, tentativa de 
suicídio, degeneração cérebro-espinhal, neuropatia periférica, ataxia, cefaleia, 
neuropatia.
• Metabólicas: cãibras, diurese noturna, parestesias, tetania.
• Hematológicas: anemia, hematomas, sangramento.
• Tegumentares: alterações nos cabelos, edema, hematomas, lesões pruriginosas, 
lesões bolhosas, pigmentação de pele, paquioníquia, rashes. Uma típica lesão 
cutânea pruriginosa, com bolhas, a dermatite herpetiforme, também está presente 
em até 10% dos pacientes.
❓
Por que bolhas eritematosa e pruriginosa aparecem?
A dermatite herpetiforme ou dermatite de Duhring-Brocq é uma doença bolhosa da 
pele. Na verdade, não se sabe exatamente o que provoca seu surgimento.
O que se observa é uma reação do sistema imunológico contra uma região da pele, o 
que leva ao surgimento de lesões de origem imunológica, associadas a uma doença 
intestinal por sensibilidade ao glúten (doença celíaca).
A dermatite herpetiforme (DH) é considerada “a doença celíaca da pele”. Pode preceder 
os sinais e sintomas de DC ou surgir após alguns anos depois do diagnóstico da doença 
intestinal. Afeta aproximadamente 25% dos pacientes com DC. Ambas as afecções 
ocorrem em indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, mas é predominante em 
homens. Podem ocorrer ambas as doenças em familiares. Todos os pacientes com DH 
apresentam algum grau de inflamação na mucosa intestinal ou alteração compatível 
com DC.
A fisiopatologia da DH é complexa e ocorre em indivíduos predispostos HLA DQ2 ou 
DQ8. A imunofluorescência direta é necessária para confirmar o diagnóstico: depósitos 
granulares de IgA/C3 na derme papilar. A transglutaminase tecidual parece ser o 
autoantígeno predominante em ambos: intestino e pele. Os marcadores sorológicos 
usados para detectar DC são os mesmos que ocorrem positivamente na DH. Servem, 
também, para monitorar o tratamento, como na DC, embora a dieta sem glúten seja 
acrescida do uso de dapsona nos casos mais graves ou não responsivos somente à DIG. 
Essa droga melhora as lesões de pele, porém, não interfere no dano intestinal. Assim, a 
obediência à dieta é fundamental e para toda a vida, como na DC. Lesões orais, alopecia 
e vitiligo ocorrem mais frequentemente em pacientes com DH do que na população 
geral. Em contraste, a associação de DC com psoríase parece ser coincidência.
O risco em longo prazo é a ocorrência de linfomas T ou B do trato gastrointestinal, em 
2% dos casos, principalmente em homens.
ENTENDER AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA CELÍACA 
👉
Foi amplamente demonstrado que um diagnóstico tardio de DC (após os 50 anos de 
idade) e/ou não seguir uma dieta sem glúten estrita pode levar a uma mortalidade mais 
alta em comparação com a da população em geral. Embora raras (cerca de 1% dos 
pacientes diagnosticados com DC), as complicações da DC incluem hipoesplenismo, 
DCR, linfoma intestinal, adenocarcinoma do intestino delgado e jejunoileíte ulcerativa. 
Deve-se suspeitar de complicações em todos os pacientes que, apesar da adesão a dieta 
isenta de glúten, se queixam de persistência inexplicada ou reexacerbação dos sintomas 
(ou seja, diarreia, suboclusão intestinal, dor abdominal, perda de peso, febre e astenia 
grave). Essas complicações ocorrem mais comumente quando o diagnóstico de DC foi 
estabelecido em pacientes idosos e/ou homozigotos para DQ2 que não observam uma 
dieta sem glúten estrita
HIPOESPLENISMO
O hipoesplenismo anatômico ou funcional pode ser identificado em cerca de 30% dos 
pacientes adultos com DC, com prevalência aumentando até 80% em pacientes com 
complicações. Em casos de DC, a detecção de um baço de tamanho pequeno na 
ultrassonografia abdominal deve orientar os médicos a confirmar o hipoesplenismo 
funcional, avaliando os corpos de Howell-Jolly (em um esfregaço de sangue 
periférico) ou hemácias sem caroço com microscopia de contraste de fase. A 
hipofunção esplênica está intimamente associada não apenas ao desenvolvimento de 
complicações e outras doenças autoimunes associadas à DC, mas também a infecções 
bacterianas encapsuladas (ou seja, Pneumococcus, Haemophilus influenzae, 
Meningococcus). Devido ao maior risco de desenvolvimento de infecções (em alguns 
casos letais ou com sequelas graves) por bactérias encapsuladas, vacinas 
antipneumocócicas e antimeningocócicas são recomendadas neste subgrupo de 
pacientes.
DOENÇA CELÍACA REFRATÁRIA
Esta condição é caracterizada por sintomas de má absorção, perda de peso e diarreia 
associada a atrofia vilositária persistente após pelo menos 1 ano em dieta sem glúten 
estrita, confirmada por sorologia negativa para DC. Antes de pensar em DCR, os 
médicos devem descartar outras causas mais frequentes de sinais e sintomas contínuos 
de DC. A DC refratária, por sua vez, é subdividida em duas categorias, primária e 
secundária, dependendo se os pacientes tiveram uma resposta sintomática desde o 
início da dieta sem glúten ou se tiveram uma recorrência dos sintomas após um 
período de melhora mais ou menos longo.
LINFOMA INTESTINAL
A associação entre DC e câncer é conhecida há mais de 50 anos e um diagnóstico 
tardio de DC expõe os pacientes a um risco aumentado de desenvolver doenças 
neoplásicas. Nos últimos anos, vários estudos relataram uma incidência crescente de 6 
a 9 vezes maior do que a da população em geral para linfoma intestinal de células T 
não-Hodgkin e, em menor grau, também linfoma de células B. Na maioria dos casos, 
o desenvolvimento de linfoma intestinal é precedido por doença celíaca restritiva tipo 
2, que evolui para doença maligna em 33-52% dos casos dentro de 5 anos a partir do 
diagnóstico. Mais raramente,o linfoma intestinal pode se desenvolver a partir de 
doença celíaca restritiva tipo 1, com uma taxa de 14% em 5 anos. O tratamento em 
casos de linfoma intestinal relacionado à DC envolve quimioterapia, ou seja, altas 
doses de ifosfamida, epirrubicina e metotrexato de etoposídeo, seguida de transplante 
autólogo de células-tronco.
ADENOCARCINOMA DO INTESTINO DELGADO
O adenocarcinoma do intestino delgado é um câncer extremamente raro na população 
geral (5,7 casos/1.000.000 de pessoas por ano), mas é muito mais comum em pacientes 
com DC (razão de chances relatada na literatura varia entre 4,3 a 60,0), sendo 
geralmente detectável no jejuno. Comparado aos linfomas, o adenocarcinoma do 
intestino delgado é raro, embora cada vez mais detectável na clínica. Atualmente, 
porém, o diagnóstico desse câncer ocorre em conjunto com a DC. Ao contrário do 
linfoma intestinal, o adenocarcinoma do intestino delgado não é precedido por doença 
celíaca refratária e ocorre mais comumente em pacientes do sexo feminino. O início de 
uma (sub)oclusão intestinal súbita e/ou anemia, particularmente em pacientes com 
diagnóstico tardio de DC e pacientes que seguem uma dieta sem glúten por um curto 
período de tempo, são características clínicas sugestivas de um adenocarcinoma 
subjacente do intestino delgado . Uma avaliação diagnóstica completa é obrigatória e 
requer uma ampla gama de exames de imagem (por exemplo, enterografia por TC/RM, 
PET, cápsula endoscópica e enteroscopia).
COMPREENDER OS EXAMES LABORATORIAIS E ENDOSCÓPICOS 
PARA O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CELÍACA 
👉
O padrão-ouro para o diagnóstico da DC é representado pela combinação de alterações 
mucosas detectadas por biópsia duodenal e pela positividade de testes sorológicos 
(anticorpos anti-tTG, anticorpos anti-endomísio (EmA) e peptídeo gliadina deamidada 
(DGP)).
Anticorpos antigliadina
Os anticorpos antigliadina (AGA) são determinados por ensaio imunoenzimático 
(ELISA) e demonstram moderadas sensibilidade e especificidade. Não são mais 
rotineiramente recomendados por poderem ser identificados em indivíduos normais, em 
doenças autoimunes, alergia alimentar, infecções e parasitoses intestinais. O consenso 
atual é de que anticorpos AGA são mais indicados apenas para crianças até 18 meses de 
idade. Níveis normais não excluem DC.
Mais recentemente, a utilização de kits de antigliadina deamidada em testes sorológicos 
tem se revelado um novo instrumento na detecção da DC, porém, não se mostra 
necessariamente melhor do que o anti-tTG.
Anticorpos antiendomísio (mais alta acurácia diagnóstica)
Anticorpos antiendomísio são anticorpos da classe IgA (EmA IgA) dirigidos contra a 
camada linear da musculatura lisa dos primatas e correlacionam-se positivamente com 
a gravidade da lesão da mucosa.
São detectados por imunofluorescência indireta em esôfago de macaco ou cordão 
umbilical humano. O resultado é fornecido como negativo ou positivo, e o título é 
definido como a mais alta diluição com imunofluorescência presente.
O EmA IgA constitui-se um poderoso exame específico para DC e útil não só na 
detecção de DC ativa como na sua forma silenciosa ou potencial. Estudos encontraram 
100% de sensibilidade e 99,3% de especificidade em celíacos brasileiros. É excelente 
para diagnóstico, monitoração da dieta, rastreamento de familiares de celíacos e 
detecção de DC como comorbidade em outras doenças autoimunes.
Anticorpos antitransglutaminase
Os anticorpos antitransglutaminase 
tecidual (anti-tTG) são detectados por 
ELISA. A tTG interfere na matriz 
extracelular e nos mecanismos de 
reparação tecidual, atuando na gliadina 
do trigo na DC, como substrato para 
essas reações. A tTG pode ser o 
principal, senão o único, autoantígeno 
endomisial-alvo, reconhecendo gliadinas 
ricas em glutamina como um de seus 
substratos.
Cada laboratório fornece os valores considerados normais ou alterados, que dependem 
do kit comercial utilizado. A desvantagem é que pode dar níveis considerados positivos 
em outras doenças sistêmicas ou gastrointestinais. Em tecidos lesados, não só na DC, 
os níveis de tTG aumentam.
O EmA e a anti-tTG se correlacionam bem, mas nos pacientes com baixos níveis de 
anticorpos o EmA é superior.
Em síntese, os testes sorológicos são úteis: 
• Para detecção de DC em crianças, adultos ou familiares de celíacos. Também para 
esclarecimento de formas monossintomáticas.
• Na monitoração do tratamento, pois após três meses de dieta sem glúten os 
anticorpos devem diminuir, mas só vão negativar após 12 a 24 meses, variando de 
indivíduo a indivíduo. Sua elevação significa não aderência à dieta, que deve ser 
revista.
• Nos pacientes com dúvida diagnóstica em que é feita a provocação com glúten 
(crianças até 2 anos de idade), os anticorpos AGA se elevam, podendo-se até 
dispensar novas biópsias.
• Para rastreamento na população geral, em estudos epidemiológicos.
• No rastreamento de DC em grupos de risco: familiares e portadores de afecções 
autoimunes.
É óbvio que a realização simultânea de vários testes sempre será o ideal para 
rastreamento dos casos que deverão ser submetidos à biópsia intestinal.
O American College of Gastroenterology, em sua guideline, faz as seguintes 
recomendações sobre a solicitação de testes sorológicos:
• Pacientes com sintomas, sinais ou exames laboratoriais sugestivos de má absorção 
intestinal.
• Familiares de paciente previamente diagnosticado como celíaco que apresentem 
algum sintoma ou sinal ou teste de laboratório sugestivo de DC.
• Familiares de primeiro grau, assintomáticos, de indivíduos com diagnóstico 
confirmado de DC.
• Pacientes com elevados níveis de transaminases de causa desconhecida.
• Pacientes com diabete melito tipo 1 com ou sem sintomas.
Quanto à escolha do teste:
• Anti-tTG IgA é o teste preferencial para pacientes acima de 2 anos de idade.
• Determinar IgA quando há alta suspeição de DC e anticorpos estão negativos, 
solicitando testes com IgG.
• Se há alta suspeição de DC e os testes sorológicos estão negativos, está indicada a 
biópsia intestinal.
• Todos os testes sorológicos devem ser realizados em indivíduos ingerindo glúten.
• Anticorpos antigliadina (AGA IgA e IgG) não são recomendados como primeira 
escolha.
• Para crianças até 2 anos de idade pode-se recomendar anti-tTG combinado com 
AGA.
Detecção de outros autoanticorpos
Independentemente do tempo da sintomatologia ou diagnóstico de DC e da aderência 
ou não à dieta isenta de glúten, preconiza-se a determinação de autoanticorpos, 
principalmente para doenças gástricas, da tireoide, do fígado e do tecido conectivo, em 
função da alta prevalência dessas associações com a DC.
Exames radiológicos
• Trânsito intestinal: cerca de 12% dos celíacos têm esse exame normal, e os com DC 
grave podem ter apenas discretas alterações, semelhantes às observadas em 
afecções que cursam com má absorção. Assim, o exame serve para diagnóstico 
diferencial com outras afecções e para excluir ou detectar a presença de tumores.
• Idade óssea: atrasada em relação à idade cronológica pode ser detectada em 
pacientes pediátricos e adolescentes para avaliar a evolução do tratamento.
• Raios X ósseos: podem demonstrar desmineralização com diminuição da 
densidade, osteoporose, fraturas e pseudofraturas.
• Densitometria óssea: determina a densidade mineral óssea, deve ser realizada no 
momento do diagnóstico, independentemente da idade do paciente. Mostra níveis 
de osteopenia ou de osteoporose em pacientes celíacos desde a adolescência. É 
indicada para monitorar a reposição de cálcio e vitamina D.
Exames de imagem
Enterotomografia ou enterorressonância são indicados principalmente na suspeita de 
linfomas ou outros tumores.
Endoscopia digestiva alta
Quando os endoscopistas examinam atentamente a mucosa duodenal, há aumento 
significativo do número de casos diagnosticados como DC, sugerido pela macroscopia 
e confirmado pelos achados histológicos nas várias biópsias realizadas. Aspectos 
sugestivos de DC à endoscopia são perdadas pregas de Kerkring no duodeno 
descendente, granulosidade, padrão mosaico, pregas mais espessadas e proeminentes, 
concêntricas e vasos sanguíneos visíveis. Observa-se perda ou redução na 
proeminência das pregas duodenais em aproximadamente 70% dos celíacos.
Lebwohl et al. reforçam o fato de que se forem seguidas as guidelines para biópsias 
duodenais (1 fragmento do bulbo e pelo menos mais 3 ou 4 da segunda porção), o 
diagnóstico de DC dobra.
• Cromoendoscopia de magnificação: por meio da endoscopia e com o uso de 5 a 10 
mL de solução de índigo-carmim a 1% pode-se predizer áreas de atrofia vilositária. 
Tal visão tem importância para dirigir as biópsias, principalmente quando há áreas 
de alterações focais (patchy) e revela doença persistente.
• Cápsula endoscópica (CE) – wireless capsule endoscopy (WCE): permite 
determinar melhor as alterações e a extensão nas vilosidades intestinais na DC, 
reconhecer complicações como ulcerações e, mais importante ainda, excluir 
tumores, principalmente nos casos de refratariedade ao tratamento. O diagnóstico 
por esse método chega a ser de 87%.
Na DC as indicações para a CE são:
• Pacientes com sintomatologia típica ou atípica com dúvida diagnóstica pelos 
métodos tradicionais.
• No estudo e valorização das complicações em pacientes refratários ao tratamento.
• No rastreamento de familiares.
• No rastreamento de grupos de risco para DC (diabéticos, síndrome de Down, 
doenças autoimunes, tireoidopatias etc.).
• Suspeita de linfoma em celíacos.
• Seguimento de pacientes com maior risco de desenvolver linfomas, como nos 
diagnosticados como celíacos acima de 50 anos de idade.
• No diagnóstico diferencial com outras causas de má absorção e processos 
associados há concordância de 100% entre os achados com a CE e a histologia de 
fragmentos duodenais obtidos por endoscopia na atrofia vilositária.
Análise histopatológica
A biópsia do intestino delgado atualmente é realizada durante endoscopia digestiva 
alta, pois a DC compromete o duodeno e o jejuno proximal, justamente segmentos em 
que se visualiza a mucosa com os endoscópios e nos quais se pode colher, sob visão 
direta, fragmentos do bulbo e quantos forem necessários na segunda porção duodenal. 
O que tem importância é o correto manejo do fragmento para adequada orientação dos 
cortes e análise acurada do espécime: colocá-lo em papel de filtro embebido ou não em 
soro fisiológico e com a superfície vilositária para cima, para depois colocá-lo em 
solução de formalina.
Em 1992, Marsh sugeriu um repertório de al- terações na mucosa em relação à DC, 
advindo da sensibilização dos linfócitos T. Para esse autor, pelo menos quatro padrões 
distintos, inter-relacionados e sequenciais de alterações da mucosa poderiam ser 
reconhecidos: infiltrativo, hiperplástico, destrutivo e hipoplásico.
• Tipo infiltrativo (Tipo 1): arquitetura mucosa normal na qual o epitélio das 
vilosidades está marcadamente infiltrado por uma população de pequenos linfócitos 
não mitóticos glúten- -dependentes (LIE). Tal lesão é encontrada em cerca de 40% 
dos pacientes portadores de DH não tratada e, aproximadamente, em 10% de 
familiares de primeiro grau dos pacientes ce- líacos. Habitualmente não se associa 
a sintomas gastrointestinais ou má absorção.
• Tipo hiperplástico (Tipo 2): há semelhança com o tipo 1, mas soma-se alongamento 
das criptas cujo epitélio, como as vilosidades, também se apresenta infiltrado por 
pequenos LIE não mi- tóticos. É visto em aproximadamente 20% dos pacientes não 
tratados de DH e também quando se provoca o desafio com quantidades moderadas 
de glúten, revelando resposta imune mediada por linfócitos T.
• Tipo destrutivo (Tipo 3): lesão “típica” com mu- cosa achatada que preenche os 
critérios para con- siderá-la como do tipo imunidade mediada por células. Há 
hiperplasia de criptas e número aumen- tado de LIE. Ocorre em pacientes 
sintomáticos, mas pode também ser vista em cerca de 40 a 50% dos portadores de 
DH e em mais ou menos 50% dos familiares de primeiro grau dos celíacos.
• Tipo hipoplásico (Tipo 4): esta lesão é descrita nos casos de refratariedade à dieta 
isenta de glú- ten, nos quais a mucosa apresenta intensa hipo- plasia de criptas, 
além da redução das vilosidades.
Confirmação do diagnóstico da DC:
Recomendações, segundo a ACG:
• A confirmação do diagnóstico de DC é baseada na combinação de história médica, 
exame físico e achados endoscópicos e análise histológica de múltiplos fragmentos 
do duodeno.
• Uma a duas biópsias do bulbo duodenal e pelo menos quatro fragmentos do 
duodeno distal devem ser obtidos.
• Infiltração por linfócitos no epitélio intestinal na ausência de atrofia das vilosidades 
não é específica de DC, e outras causas devem ser pesquisadas.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial, do ponto de vista clínico, é feito, nas crianças, com afecções 
que cursam com diarreia crônica e má absorção, especialmente fibrose cística, alergia 
alimentar, desnutrição primária e diarreia persistente. Em virtude da distensão 
abdominal e nos casos com constipação, o diagnóstico diferencial será feito com o 
megacólon congênito. Cuidadosa avaliação clínica se faz necessária para saber a época 
do desmame e da introdução de cereais na alimentação. Infelizmente, o abandono do 
aleitamento materno e a introdução precoce de alimento industrializado levam crianças 
de até 3 ou 4 meses de vida a apresentar diarreia e vômitos por DC, gerando dúvidas 
diagnósticas em relação a outras intolerâncias alimentares bastante comuns nesta faixa 
etária.
Em adolescentes, adultos e idosos, o diagnóstico diferencial é feito com estas e com 
outras causas de má absorção intestinal, como doença de Whipple, deficiência 
imunológica comum variável, gastroenterocolopatia eosinofílica, doença de Crohn, 
síndrome da imunodeficiência adquirida, linfomas.
Recentemente, a maior dificuldade reside em diferenciar a DC das outras doenças 
glúten-relacionadas.
Do ponto de vista histológico, a diferenciação se faz com entidades que apresentam 
encurtamento ou achatamento das vilosidades, a saber: alergia alimentar, enterite aguda 
(viral, bacteriana, por Giardia lamblia, actínica), enterite crônica (espru tropical, 
doença de Whipple, imunodeficiências, gastroenterite eosinofílica, linfomas, diarreia 
persistente, doença enxerto versus hospedeiro) e desnutrição proteico-calórica. Embora 
essas entidades possam se apresentar com vilosidades diminuídas em altura e mais 
alargadas, hiperplasia das criptas é observada marcadamente na DC.
EXPLICAR O TRATAMENTO DIETÉTICO E ACOMPANHAMENTO 
A LONGO PRAZO
TRATAMENTO
O tratamento tem por objetivos:
• Eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais. 
• Facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes. 
• Normalizar o trânsito intestinal.
• Recuperar o estado nutricional do paciente.
• Melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
O tratamento único é a dieta isenta de glúten para toda a vida. Recomendações, 
segundo ACG:
• Pacientes com DC devem aderir à DIG por toda a vida. Evitar todos os produtos 
que contenham trigo, centeio e cevada (aveia no Brasil).
• Enquanto a aveia pode ser tolerada com segurança pela maioria dos pacientes, sua 
introdução na dieta deve ser cautelosa, e os pacientes devem ser monitorados de 
perto para reações adversas.
• Pacientes com DC devem ser encaminhados a nutricionista com conhecimento da 
enfermidade para receber orientação nutricional e educação à DIG.
• Pacientes recém-diagnosticados devem ser submetidos a exames e tratamento para 
deficiências de micronutrientes (principalmente ferro, ácido fólico, vitamina D e 
vitamina B12).
Considerações importantes quanto à DIG:
Como a DIG é para toda a vida, deve o médico ter certeza do diagnóstico de DC e ter 
ciência da necessidade de mudanças intensas no estilo de vida. Os produtos são mais 
caros e nem sempre confiáveis. Nem sempre há condições de preparo dos alimentos 
em casa.
• 86% dos pacientes deixam de comer fora de casa;
• 82% dos pacientesdeixam de viajar;
• 67% dos pacientes deixam de visitar família/ amigos;
• 41% dos pacientes têm problemas no trabalho/ carreira;
• 72% das crianças ficam zangadas pela dieta;
• 69% das crianças sentem-se diferentes de seus amigos;
• 61% das crianças ficam fora de algumas atividades escolares e festas;
• 51% das crianças têm vergonha de levar comida às festas.
👉
A DIG pode ser inadequada quanto à parte nutricional, por não conter fibras e 
vitaminas do complexo B.
A desobediência à DIG ocorre mais frequentemente em restaurantes, festas e funções 
sociais.
Medicamentos
Inicialmente, usam-se medicamentos para correção de carências, enfatizando ao 
paciente e à família que o verdadeiro tratamento da DC é dietético, sem glúten, 
permanentemente.
• Ácido fólico, compostos polivitamínicos, vitamina K, vitamina B12 são utilizados 
quando necessário; ferro por via oral ou parenteral em casos mais graves.
• Enzimas pancreáticas são utilizadas como coadjuvantes em consequência de 
insuficiência pancreática exócrina, que ocorre em muitos casos.
• Antibióticos ou antimicrobianos são usados quando há supercrescimento 
bacteriano.
• Corticosteroides são indicados apenas em insuficiência suprarrenal e necessitam de 
reposição concomitante de cloreto de sódio por via EV.
Observação importante: na DC ativa ou parcialmente tratada, há absorção alterada da 
maioria dos medicamentos por via oral, o que exige ajustamento das doses de 
anticonvulsivantes, anticoncepcionais, antitireoidianos e antibióticos.
As sete chaves da palavra “celíaca”: 
• Consulta com nutricionista preparado.
• Educação acerca da doença.
• Levar a sério a obediência à dieta.
• Identificação e tratamento das deficiências nutricionais.
• Acesso às Associações de Celíacos.
• Contínuo seguimento por equipe multiprofissional.
• Atenção por parte dos órgãos governamentais.
Acompanhamento para DC em adultos
Uma estratégia de acompanhamento bem definida deve ser acordada por médicos e 
pacientes assim que a DC for diagnosticada. Geralmente, a primeira consulta de 
acompanhamento é planejada dentro de 6 meses a partir do diagnóstico e, em seguida, 
a cada 12 a 24 meses (a cada 3 a 6 meses, se ocorrerem complicações) é adequada para 
confirmar o cumprimento da dieta sem glúten, descartar o aparecimento de doenças 
autoimunes e distúrbios metabólicos alterações e, mais importante, permitir o 
diagnóstico precoce de quaisquer complicações. Os pacientes devem passar por uma 
consulta com um nutricionista e exames de sangue de acompanhamento, incluindo 
hemograma completo, anti-tTG IgA (ou IgG em caso de deficiência de IgA), hormônio 
estimulante da tireoide, antitireoideperoxidase, antitireoglobulina, ferritina, folato, 
vitamina D3, transaminases e um perfil metabólico. 
O primeiro acompanhamento deve incluir uma triagem de anticorpos antinucleares e 
autoanticorpos não órgão-específicos, a fim de descartar a presença de marcadores 
preditivos de doenças autoimunes associadas à DC. Caso o teste de anticorpos 
antinucleares revele um título alto junto com positividade de anticorpo de antígeno 
nuclear extraível, essa informação pode ser útil para investigar outros distúrbios 
autoimunes associados à DC, por exemplo, colangite biliar primária e síndrome de 
Sjögren. Em adultos, uma varredura de densidade óssea deve ser realizada após 12 a 18 
meses de uma dieta sem glúten e repetida regularmente apenas se anormal ou em caso 
de outras indicações. Indivíduos com osteopenia devem ser tratados com suplementos 
contendo cálcio e vitamina D, enquanto o possível tratamento com bisfosfonatos deve 
ser considerado em casos de osteoporose. 
O aumento do peso corporal pode ocorrer como consequência do consumo excessivo 
de produtos dietéticos ricos em gorduras vegetais (colza, palma e óleo de coco) 
comumente presentes na DIG. Portanto, o aconselhamento nutricional é aconselhável 
para prevenir complicações metabólicas, incluindo a esteatose hepática, durante o 
acompanhamento. Por outro lado, os pacientes que estão iniciando DSG devem ser 
testados com um ultrassom abdominal para excluir anormalidade do baço (isto é, 
hipoesplenismo).
Apesar de uma dieta sem glúten estrita, os pacientes com DC podem apresentar 
sintomas abdominais atribuíveis à SII em 30-50% dos casos; esses sintomas podem 
responder às recomendações dietéticas (por exemplo, redução da ingestão de fibras 
insolúveis ou oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), 
bem como à terapia medicamentosa sintomática.
Uma dieta sem glúten auto-adaptada, sem o apoio de um nutricionista, pode causar 
deficiência de vitaminas, que devem ser suplementados, se necessário, principalmente 
quando os pacientes relatam o aparecimento de astenia. Além disso, a constipação, que 
pode estar associada a uma DIG, requer tratamento adequado baseado em laxantes não 
irritantes (por exemplo, osmóticos).
Caso ocorra uma complicação relacionada à DC, as visitas de acompanhamento devem 
ser mais frequentes, ou seja, a cada 3 a 6 meses.
Os médicos podem considerar (mesmo que não seja recomendado pelas diretrizes 
atuais) a realização de uma biópsia duodenal de acompanhamento em adultos para 
verificar o crescimento das vilosidades em pacientes em dieta sem glúten, tendo em 
mente que o tempo médio para a reintegração das vilosidades pode levar até 3 anos. 
Uma segunda biópsia duodenal após dieta sem glúten deve ser recomendada apenas 
naqueles pacientes com sintomas persistentes e deficiências laboratoriais 
demonstráveis de micronutrientes.
Acompanhamento para DC em crianças
Crianças com DC devem ser acompanhadas após 6 meses do diagnóstico e depois 
anualmente para verificar melhora sintomática, adesão à DIG, qualidade de vida e 
normalização progressiva dos anticorpos relacionados à DC. Exames laboratoriais e 
avaliação bioquímica são cruciais nesses pacientes e devem ser adaptados caso a caso. 
Assim como nos adultos, a tireoidite autoimune deve sempre ser rastreada. O 
monitoramento da biópsia duodenal é desnecessário após uma dieta sem glúten ter sido 
instituída. No entanto, se o paciente não apresentar resposta clínica ou resposta parcial 
à retirada do glúten, uma avaliação cuidadosa deve ser recomendada para descartar a 
ingestão inadvertida de glúten ou a baixa adesão a uma dieta sem glúten. Além disso, 
neste subconjunto de pacientes pouco responsivos, uma histopatologia duodenal é 
aconselhável. Ao contrário dos adultos, as crianças raramente desenvolvem 
complicações; na verdade, apenas alguns relatos de casos de DC refratária foram 
relatados.
REFERÊNCIAS 
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Dermatite Herpetiforme (Dermatite de 
Duhring-Brocq). Disponível em:< https://www.sbd.org.br/doencas/dermatite-
herpetiforme-dermatite-de-duhring-brocq/
#:~:text=O%20que%20se%20observa%20%C3%A9,ao%20gl%C3%BAten%20(
doen%C3%A7a%20cel%C3%ADaca) >. Acesso em: 22 Jun. 2023.
ZATERKA, S.; EISIG, J. N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-
graduação. 2. ed. São Paulo: Atheneu, FBG, 2016.
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases 
Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
CAIO, G.; VOLTA, U.; SAPONE, A.; LEFFLER, D. A.; et al. Celiac disease: a 
comprehensive current review. BMC Medicine, v. 17, n. 1, p. 142, dez. 2019.