Anatomia e Função Renal

Prévia do material em texto

An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
�siopatologi� rena�
● Divisão anatômica do rim:
1. Região cortical (30% dos glomérulos):
- Externa.
- Interna.
2. Região justaglomerular (70% dos glomérulos).
3. Região medular:
- Externa.
- Interna.
4. Papila renal, cálices, pelve e ureter.
● Função do rim:
- Regulação da concentração iônica (Na, K, H, Ca, Mg, Cl, HCO3, P).
- Regulação de volume e osmolalidade do fluido extracelular.
- Regulação do equilíbrio ácido base.
- Produção de hormônios: eritropoietina, renina-angiotensina 2, prostaglandinas, cininas e
vit D.
- Gliconeogênese (em jejum prolongado).
- Excreção de produtos do metabolismo endógeno e substâncias exógenas.
● Biologia dos células renais:
- Temos aproximadamente 15 tipos diferentes de células renais, diferenciadas e que se
integram.
- Em cada rim tem aproximadamente 1.000.000 de néfrons.
Células glomerulares:
—> Mesangiais:
- Corresponde a 1.3 das células glomerulares.
- 2 tipos:
- Musculares, são os miofibroblastos (98%).
- 2% proveniente da medula renal com capacidade fagocítica.
- O material que circunda a célula mesangial chama-se matriz mesangial e célula mesangial
+ matriz = mesangio.
- O mesângio está separado da luz capilar pelo endotélio capilar.
- Função:
- Suporte estrutural.
- Fagocitose.
- Modula a filtração glomerular através de FSR e Kf.
- Contração e relaxamento.
- AII, ADH, Fator de ativação plaquetária, TBXA2, leucotrienos e
endotelina).
- NO, PGE2, ANF, Calcitonina, somatostatina, H2O2.
1
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Remodelação da matriz extracelular.
- As mais frequentes são as musculares.
- Tem capacidade mesangiocítica;
- Célula mesangial + matriz = mesangio (dá suporte aos vasos glomerulares).
- Suporte estrutural, fagocitose, modula a filtração glomerular através de FSR e KF.
- Contração ou relaxamento de vasos.
- Remodelação da matriz extracelular.
—> Podócitos ou células epiteliais viscerais:
- São as principais responsáveis pela síntese dos constituintes da membrana basal.
- Responsável pela produção e manutenção da carga negativa da membrana basal através
das seguintes proteínas: podocalixina (principal sialoproteína) e heparan sulfato (principal
glicosaminoglicano).
- Tem capacidade contrátil e mudam a capacidade do Kf (coeficiente de ultrafiltração), ou
seja, modificam a permeabilidade da membrana basal.
- Kf = k (condutividade hidráulica) x S (superfície).
- Controlam a filtração glomerular e degradam peptídeos vasoativos pró-inflamatórios, que
liberam substâncias inflamatórias.
- Função Endócrina:
- Síntese de PGE2, TBXA2, Uroquinase, Endotelina, TGFb
- Abraça a alça capilar. O hormônio vasoconstritor estimula essas células a abraçarem mais
o vaso. O inverso para vasodilatadores.
—> KF:
- Constante de ultrafiltração (modifica a permeabilidade do vaso).
—> Art afarente:
- Origina 8 ramos que origina o tufo glomerular.
- Esse tufo sae e forma a arteríola eferente.
- Arterial eferente é mais fina pois nela tem mais receptores de angiotensina 2, que faz
vasoconstrição.
- Artéria renal se liga a aorta.
- O espaço entre as arteriolar e tubo é o interstício. A pressão da água sob o corpo
empurra o líquido do interstício para dentro do vaso, aumentando a volemia, diurese e
perfusão renal.
—> Da aorta até o glomérulo são microvasos.
—> Células epiteliais parietais:
- São células escamosas que revestem a parede externa da cápsula de Bowman.
- São responsáveis pela integridade da cápsula de Bowman.
2
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Tem proliferação rápida, diferindo das células epiteliais viscerais ou “podócitos” que têm
proliferação lenta.
—> Célula endotelial glomerulosa:
- Reveste o lúmen do capilar glomerular.
- Tem receptores de LDL (as proteínas LDL se ligam e bloqueiam a fagocitose, estimulando
processo inflamatório e aterosclerose).
- Obs: na célula Mesangial há um processo semelhante que quando sofre um processo
inflamatório, produz matrizes e posteriormente glomeruloesclerose.
3
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Filtração glomerular:
- Os rins recebem 20% do débito cardíaco, cerca de 1 litro/min, 60 litros/h, ou 1.440
litros de sangue perfunde o rim por dia.
- A taxa de filtração glomerular varia entre 120 e 125 ml/min. ou 170 a 180 litros/dia
- O ultra filtrado é reabsorvido em 99% ao longo do néfron, sendo 60 a 70% no túbulo
contornado proximal.
- 20% do DC passa pelo rim —> perfusão —> 1L/ dia.
- A taxa de filtração é de 120-125 ml/min.
- Reabsorção de 170-180 L/ dia.
- Perfusão —> filtrado 180L —> plasma é filtrado 60x por dia —> excreção.
- TFGn = Kf x PUF.
- TFGn = filtração glomerular de um único glomérulo.
- PUF = Ph - PT - Po.
- Kf = coeficiente de permeabilidade glomerular.
- Kf = k x s.
- K = coeficiente de permeabilidade hidráulica do capilar glomerular.
- S = área ou superfície filtrante de todo o glomérulo.
- Kf = TFGn = 120ml/min dividido por 15 mmHg = 8 ml/min.mmHg
- KF = TGF/ PUF —> normal é 8.
- Determinantes de filtração:
- Membrana do capilar glomerular
- Camada de endotélio fenestrado seletivo.
- Membrana basal: lâmina densa central; lâmina rara externa (contato com
espaço urinário; lâmina rara interna (contato com o endotélio fenestrado).
- Fluxo plasmático glomerular (QA).
- Pressão hidrostática do capilar glomerular (Pcg).
- Pressão oncótica do capilar glomerular (picg)
- Pressão intratubular (PT)
- Kf.
- Proteína não passa nos poros pois tem carga negativa.
- Outros fatores que influenciam TFG e FSR:
- Dieta rica em proteínas – aumento da TFG e do FSR (por estimulação do
crescimento dos rins e por redução da resistência vascular renal).
- Hiperglicemia (a glicose é cotransportada, tal como os aa, com o sódio no túbulo
proximal). Causa vasodilatação da aa aferente aumentando o FSR e TFG.
- Glicocorticóides – diminuem a resistência vascular renal (aumentam FSR e TFG).
- Idade – diminui TFG e FSR por redução do número de néfrons funcionantes
(diminui 10% por década a partir dos 40 anos).
4
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
5
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
6
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Hemodinâmica glomerular:
- Mecanismo de regulação da filtração glomerular:
1. Autorregulação:
- É a capacidade intrínseca do rim em manter constante o FSR e a FG durante as variações
na pressão de perfusão glomerular.
2. Balanço glomérulo- tubular:
- Determinado pela elevada pressão oncótica do sangue que perfunde o capilar peritubular.
7
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Quanto maior a FG, maior a pressão oncótica no capilar peritubular e maior a força
“draga” para a reabsorção do fluido tubular.
- “Quanto mais filtração, mais reabsorção”.
3. Mediador químico responsável pela autorregulação:
- Aumento da tensão de estiramento → despolarização da célula → aumenta influxo de
cálcio → contração.
- Redução da tensão de estiramento → hiperpolarização da célula → inibe influxo de cálcio
→ relaxamento.
4. Feedback túbulo-glomerular:
- O túbulo distal é uma região do néfron que fica muito próxima da região vascular
glomerular, ou seja, do aparelho justaglomerular:
A. Mácula densa.
B. Células modificadas do túbulo distal (céls. Justaglomerulares).
C. Arteríolas aferente e eferente.
D. Mesângio glomerular.
- Células da MD detectam modificações na concentração de sódio no fluido tubular
induzindo adequação da FG (dois efeitos):
A. Regular o tônus arteriolar – resposta aguda dependente da concentração de cálcio
intracelular.
B. Influenciar a secreção de renina – resposta crônica envolvendo estimulação do SRAA.
8
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Fluxo de sangue pela arteríola aferente —> glomérulo —> forma ultrafiltrado —> 99%
volta para a circulação e 1% vira urina.
- A pressão oncótica é diferente na aferente e eferente. O fluxo de sangue chega no
glomérulo tem PH maior que a P tubular, logo, a PH empurra a água para entrar, saindo do
vaso. A PO se concentra e na saída essapressão mais alta é responsável pela reabsorção
do líquido.
- PO alta sai fluxo para vaso sanguíneo.
● Hormônios:
- Angiotensina 2 está mais na eferente
- Aferente é mais dilatada pois a PGI2 está mais presente assim como nela só tem PGE2.
- Inibe a prostaglandina com vasoconstrição na aferente.
- Bloqueador de angiotensina 2 (losartana), vasodilata a eferente.
- Hiperglicemia dilata muito mais a afarente e aumenta a TFG pois chega mais sangue.
- Vasodilatação da eferente aumenta o fluxo e diminui a taxa de filtração.
- Dieta rica em proteínas —> vasodilatação —> aumenta TFG.
- Glicocorticóide: diminui resistência vascular, aumenta fluxo sanguíneo renal e TFG. Não é
nefrotóxico como o Anti Inflamatório não esteroidal. (AINES).
● Balanço glomérulo tubular:
- PO alta, é onde tem reabsorção do fluido.
- Aumento de cálcio —> contrai o vaso.
- Feedback túbulo glomerular: aciona aparelho justaglomerular pelo excesso ou falta de
Na.
- Mácula densa lê quanto sódio chega no TCD.
- Hiper Hidratado: recebe sódio no TD —> inibe renina angiotensina —> aumenta TFG.
�siologi� rena�:
● Formação da urina:
- A taxa de filtração glomerular é de 120 a 125 ml/min ou 170 a 180 litros/dia.
- O ultra filtrado é reabsorvido em 99% ao longo do néfron, sendo 60 a 80% no túbulo
contornado proximal.
- A formação da urina resulta de 3 processos:
9
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Ultrafiltração glomerular.
- Reabsorção tubular.
- Secreção tubular (substâncias não filtradas no glomérulo).
- O túbulo renal é formado por uma única camada de células epiteliais que repousa sobre a
membrana basal birrefringente.
- As células epiteliais são polarizadas devido a diferenças de transporte de suas
membranas:
- Apical ou luminal (contato com o fluído tubular).
- Basolateral (contato interstício e capilares peritubulares).
- Reabsorção de fluidos e solutos:
- Via transcelular (através das células) = maior porcentagem.
- Via paracelular (tight junctions), ou complexos juncionais.
- A membrana apical ou luminal que está em contato direto com o fluído tubular apresenta
vários canais iônicos, carregadores, trocadores e co-transportadores, bem como bombas
de transporte ativo (H+ - ATPase).
- A membrana basolateral está em contato direto com o interstício e capilares
peritubulares além de canais e outros tipos de transportes, apresenta bombas Na+ - K+ -
ATPase que transportam 3 Na+ para fora da célula e 2 K+
para o interior da célula.
10
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
11
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
12
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
13
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
14
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
15
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
16
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Função tubular:
—> Formação da urina:
- Excreção = filtrado + secretado - reabsorvido.
- O que é secretado sai do sangue direto para o túbulo, não é filtrado.
- Membrana apical ou luminal.
- Via transcelular acontece a reabsorção.
- Basolateral e do lado do sangue. Onde ficam as bombas.
- Célula é polarizada quando está negativa dentro e positiva fora. 3 sódio para fora e 2K
para dentro é o que causa isso (polariza a célula) —> depois inverte a polaridade.
- TCP: nele tem bomba de NaK. O sódio puxa bicarbonato, glicose, aas, cloro.
- Bicarbonato na célula faz com que H seja secretado.
17
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- 100% reabsorção e glicose e aas.
- Inibidores de SGLT2 causa glicosúria. DM2 usam essa droga.
- Mecanismo de contracorrente:
- Pars recta é parte do proximal.
- Objetivo é manter o interstício renal HIPERTÔNICO para aumentar a
reabsorção de água.
- Cloreto de sódio vai para o interstício —> hipertônico.
- Alça fina é isotônica e sai água passivamente —> concentra sódio na curvatura —>
hipertonicidade na medula renal —> na fina ascendente é permeável ao sódio mas
não a água —> sódio sai —> na fina —> na espessa não sai água nem sódio, usa
cotransportador cloro, sódio e potássio (transporte ativo) —> hipertônico
intersticial —> no TCD —> ducto coletor tem água —> água é reabsorvida pelo
ADH, a água só passa se o interstício estiver hipertônico —> na célula principal
age aldosterona (secreta potássio e reabsorve sódio), célula intercalada beta
(reabsorve hidrogênio e secreta bicarbonato, sangue está alcalino e estamos
tentando eliminar o excesso de base) e alfa (ácido metabólica, reabsorve HCO3
para controlar a acidose).
- Tiazídico: inibe no TCD; sódio não é reabsorvido.
- ADH é secretado pela adeno-hipófise.
- Desidratação —> aumenta osmolalidade (alta de sódio, ureia e glicose) —> sede —>
hipotálamo —> ADH —> reabsorve mais água.
- Sem ADH —> (diabetes insipidus central) —> urina muito.
Aula 2:
Injúri� rena� agud�:
● Introdução:
- Deterioração aguda da função renal podendo ocorrer num período de horas a dias
resultando na retenção no organismo de metabólitos nitrogenados como uréia e
creatinina, bem como na dificuldade em manter a homeostase de líquidos e eletrólitos.
- Interrupção abrupta da TFR.
- Pode ocorrer em horas a dias, resultando na retenção de metabólitos nitrogenados como
uréia e creatinina.
- É um diagnóstico puramente laboratorial, feito pela elevação da ureia e creatinina
plasmática (azotemia), na ausência de sintomas.
- Contudo, quando a disfunção for grave (Crpl > 4,0 mg/dl, geralmente com TFG < 15-30
ml/min) os sinais da Sd urêmica já podem aparecer.
- Entretanto, a azotemia (Crpl > ou igual 1,5 mg/dl em homens e > ou igual 1,3 mg/dl em
mulheres) costuma aparecer somente quanto a TFG está pelo menos 5)% abaixo do valor
normal.
● Azotemia pré renal:
18
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- É a elevação das escórias nitrogenadas causada pela redução do fluxo sanguíneo renal.
- É o tipo mais comum de IRA.
- Caracteriza-se clinicamente pela reversibilidade, uma vez restaurado o fluxo renal.
- As principais causas são: hipovolemia, estados de choque, IC, cirrose hepática com ascite.
- O que essas patologias têm em comum é a queda do volume circulante efetivo. Na IC e na
cirrose com ascite o fluido fica intravascular represado.
- Fisiopatologia:
- PAM caiu → artérias aferentes dilatam reduzindo a resistência vascular renal →
EVITANDO o hipofluxo renal.
- O fluxo renal é preservado até uma P sistólica de 80 mmHg. Caso a pressão caia
além desse limite, a autorregulação renal não será mais capaz de evitar o
hipofluxo, pois as artérias já estão em seu máximo de dilatação. Nesse ponto se
instala a azotemia pré renal.
- Indivíduos com desajuste da autorregulação renal podem desenvolver a patologia
mesmo quando a PA está acima de 80 mmHg. É o caso do idosos, hipertensos
crônicos e diabéticos de longas datas, pois nessas pessoas a arteríola aferente já
está lesionada.
- Com a redução da PA os rins secretam renina → angio 2 vai atuar no vaso
constringindo a eferente aumentando a pressão arterial. A renina também
estimula a adrenal e a hipófise a produzir, respectivamente, aldosterona e
vasopressina (ADH).
- Aldosterona e ADH retém sódio → aumenta PA.
- Resultado: oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em sódio.
- Os AINE (inibidor da prostaglandina), inibidores de ECA e antagonista do
receptor de angio 2 prejudicam a autorregulação do fluxo renal e da TFG. Esses
fármacos podem precipitar a IRA pré-renal em pacientes com baixo fluxo renal.
- Etiologia:
- A redução do volume circulante efetivo pode ser devido à hemorragia
externa ou interna, diarréia, vômito, fístulas digestivas, poliúria,
sudorese intensa ou perda para o 3 espaço (pancreatite, ascite, obstrução
intestinal, isquemia intestinal, íleo paralítico, rabdomiólise).
- Estado de choque (séptico, hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo).
- IC descompensada: baixo DC, faz com que a retenção de sódio e água por
muito tempo se torne excessiva, sobrecarregando o ventrículo e levando a
congestão pulmonar e sistêmica.
- Cirrose hepática com ascite: intensa vasodilatação esplâncnica→ pouco
fluido nas artérias. A hipertensão portal prejudica a depuração de NO
produzida pelo endotélio da circulação mesentérica. O NO é um potente
vasodilatador.
19
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Nefropatia isquêmica: estenose bilateral da artéria renal. O mecanismo
da isquemia pode ser trombose sobre a placa de ateroma, hipovolemia ou
uso de inibidores da ECA/AINE.
● Azotemia renal intrínseca:
- É a disfunção causada pela lesão do próprio parênquima renal.
- Pode cursar com oligúria ( necrose tubular aguda isquêmica, rabdomiólise,
glomerulonefrites ou nefropatias microvasculares).
- Anúria (necrose cortical aguda e algumas glomerulonefrites).
- Não anúrica/ poliúria: necrose tubular aguda por aminoglicosídeos.
- Por que a nefrose tubular aguda incursa com IRA?
- Feedback tubuloglomerular → mácula densa recebe mais sódio e cloreto pela
menor reabsorção no TCP → isso induz a vasoconstrição aferente → obstrução do
sistema tubular → vazamento de escórias nitrogenadas pela parede tubular
desnuda com retorno das mesmas ao plasma.
- A lesão do epitélio tubular prejudica a reabsorção, levando à formação de uma
urina rica em sódio e água.
● Azotemia pós renal:
- É causada por uma obstrução aguda do sistema uroexcretor.
- Só irá se desenvolver nas obstruções com repercussão renal bilateral, como ocorre na
obstrução ureteral do colo vesical, ureteral bilateral ou uretral em rim único.
- Uma obstrução unilateral não cursa com a patologia pois o rim contralateral é capaz de
suprir a falta.
- Hiperplasia prostática benigna:
- Tecido prostático comprime a uretra.
- Quando suspeitar? no paciente idoso com história de prostatismo que repentinamente
ficou anúrico.
- O grande risco de um paciente com obstrução urinária é o surgimento de infecções. Na
presença de obstrução, a pielonefrite leva a perda renal em poucos dias.
● Principais manifestações clínicas do paciente com IRA:
- Alterações hidroeletrolíticas: relacionadas com déficit de filtração e reabsorção de
eletrólitos e água.
- Distúrbio ácido-base.
- Uremia.
→ Alterações hidroeletrolíticas:
- Função de filtrar e reabsorve prejudicadas → menos filtração → menos reabsorção.
→ Acidose metabólica:
- Diminuição da excreção de ácidos proteicos e da reabsorção de HCO3 → Retenção de
metabólitos proteicos ácidos → náusea, vómito, letargia.
20
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Diagnóstico com gasometria arterial eletrólitos séricos.
→ Uremia:
- Seus sintomas são manifestados a partir da intensificação da lesão renal aguda (TGF < 35
ml/min).
- É o quadro sindrômico de quando os metabólitos estão em alta.
● Exame de função renal:
- Depuração do clearance da creatina.
- Na rabdomiólise, há rápida transição de creatina da urina para o sangue.
- Podemos usar a fração entre a concentração de ureia plasmática e de creatina
plasmática. O valor de referência (VR) é de 20:1.
- Numa injúria pré renal:
- Por conta do menor fluxo de sangue, mais uréia é reabsorvida.
- Relação VR > 40:1.
- Numa injúria renal intrínseca:
- Ureia não é reabsorvida pois há disfunção nas células tubulares proximais.
- VR < 15:1.
- Numa injúria pós renal:
- VR igual a 20:1.
● Exame de urina tipo 1 e excreção de sódio:
- Numa injúria pré renal:
- PH, glicose, proteína, pus e sangue não estão presentes.
- Urina está mais concentrada.
- Sedimentos ausentes.
- Rim absorve muita água e sódio, por conta do hipofluxo (“da mais tempo” para as
células tubulares os reabsorverem).
- Excreção de sódio <1%.
- Excreção de uréia , 35%.
- Numa injúria renal intrínseca:
- Por conta das lesões no parênquima pode ter hematúria, piúria, proteinúria e
glicosúria, urina com menor densidade (diluída) por conta do menor poder de
reabsorção.
- Pode ter células epiteliais, leucócitos e cilindros.
- Excreção maior que 2%.
- Excreção de uréia > 50%.
- Numa injúria pós renal:
- Pode ter hematúria e piúria.
- Pode estar mais concentrada.
21
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● KDIGO:
22
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- No nível 3 já dá pra fazer diálise, entretanto devemos considerar o histórico clínico.
● Classificação etiológico:
- Pré renal: (55-60%)
- Hipoperfusão renal aguda.
- Renal ou intrínseca: (35-40%)
- Necrose tubular aguda - 75-80%
- Isquêmica (50%).
- Necrótica (30%).
- Doenças vasculares:
- Estenose da artéria renal.
- Pós renal: (< 5%)
- Obstrução das vias urinárias.
23
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Situações de alto risco para IRA:
- Unidades de terapia intensiva. -5-25%
- Cirurgia cardíaca. -5-20%
- Queimaduras extensas. - 20-60%
- Rabdomiólise.- 20-30%
- Terapia com cisplatina, bleomicina e vibramicina (antineoplásicos) -15-25%
- Terapia com aminoglicosídeos e AINH. -10-30%.
● Análise do risco de IRA:
24
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Avaliação e cuidados gerais dos pacientes com em risco de IRA:
- Idoso, hipertenso, diabético…
- Avaliar pacientes com IRA prontamente para determinar a causa, com atenção especial
para causas reversíveis.
- Monitorize pacientes com IRA através de medidas da CrS e VU para classificar a
gravidade, de acordo com a recomendação.
- Maneje pacientes com IRA de acordo com o estágio e causa.
- Avalie pacientes 3 meses após IRA para resolução, início ou piora de DRC pré existente.
● Causas de IRA:
- DC= 5L/min —> 25% é filtrado.
- Volume circulante baixo —> menos é filtrado.
- Vasoconstrição da aferente —> queda do fluxo —> injúria renal.
- Na necrose tubular, pode ocorrer pela alteração hormonal, injúria vascular, injúria
tubular —> todos diminuem a TFG.
- Vascular —> contrai mesângio —> glomérulo não contrai —> injúria renal.
- Tubular —> lesa o túbulo —> obstrução.
- Necrose tubular aguda: bomba de sódio e potássio vai para a região basolateral e
continua jogando sódio para dentro da urina. Na pré renal retém sódio e água.
- Estresse oxidativo faz vasoconstrição.
25
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Ações dos hormônios no glomérulo e na microvasculatura:
26
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Fisiopatologia da IRA:
27
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
28
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Curso clínico da IRA:
- Fase oligúrica: variável, geralmente de 10-14 dias.
- Fase poliúrica: inicia após a fase de oligúria (variável).
- Fase recuperação: pode levar meses.
● Diagnóstico:
- Pela clínica.
- Na IRA pré-renal- diminui o fluxo plasmático renal.
- IRA intrínseca renal é considerada após descartar causas pré e pós renal.
- I- História clínica incluindo:
- Revisão criteriosa do prontuário.
- Doença de base (Diabetes mellitus, HAS, ICC, Hepatopatias).
- Eventos clínicos recentes (alterações hemodinâmicas, cirurgias, uso de drogas
nefrotóxicas (AINES e Contraste) e correlação entre eles e elevação da
creatinina.
- II- IRA pré-renal:
- Diminuição fluxo plasmático renal (pex: ↓ volume intravascular, falência cardíaca).
- Hemorragia, perda de sal e água, redistribuição do fluido intravascular.
- Descompensação cardíaca e estados hipo-albuminêmicos (Sd. Nefrótico, Cirrose
Hepática).
- III- IRA intrínseca ou Renal:
- Deve ser considerada após serem descartadas causas pós e pré- renal.
29
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Pesquisar sintomas de doença sistêmica tais como febre, “rash cutâneo”,
artralgia, mialgia, anemia, alterações respiratórias e neurológicas, síndrome
nefrótica).
- Fatores associados a NTA: uso drogas nefrotóxicas (AINES e Contraste),
cirurgias recentes, trauma físico com lesão muscular (Rabdomiólise),
antecedentes de anemia hemolítica, septicemia.
- IV- IRA pós-renal:
- Devido à sua facilidade diagnóstica, sempre considerar em qualquer caso de IRA.
● Suporte clínico na IRA:
- Objetivos: prevenção injúria renal posterior e cuidados de suporte.
- Recuperação da função renal:
- Nutrição.
- Tratamento da doença de base.
- Drogas.
- Volemia, fluidos eletrolíticos.
- Hemodinâmica.
- Equilíbrio ácido base.
- O objetivo é atingira euvolemia e adequar a perfusão renal: exame físico, peso diário,
sinais de sobrecarga de fluidos, reconhecimento de perdas insensíveis, interpretação de
parâmetros hemodinâmicos, seleção apropriada de fluidos.
- Em relação ao volume, não há consenso sobre as estratégias ótimas, recomenda-se
hidratar para corrigir possível hipovolemia, tratamento com fluidos, vasopressores e
inotrópicos.
- Hemodinâmica + perfusão tecidual = recuperação renal.
30
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
—> O objetivo é euvolemia.
- Recomenda vasopressor em paciente hipotenso junto com fluidos em paciente com choque
vasomotor com, ou em risco de IRA.
● Prevenção e tratamento:
31
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
32
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
33
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
34
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
35
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
36
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
Doenç� rena� crônic�:
● Definição:
- Evidência de anormalidades estruturais ou funcionais presentes por mais de 3 meses,
com complicações para a saúde.
- A DRC é definida como uma lesão renal por tempo igual ou maior que 3 meses,
caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, com ou sem
diminuição da FG, evidenciada por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de
lesão renalm incluindo alterações sanguíneas ou urinárias.
- Como resultado de agressão continuada, temos redução progressiva da massa renal, como
hipertrofia funcional e estrutural dos néfron remanescentes.
- Perda progressiva, insidiosa e inevitável.
- Perda da Função Renal inexorável, insidiosa e progressiva —> sinais e sintomas
decorrentes da incapacidade do rim em manter a homeostase interna e da retenção de
substâncias nitrogenadas.
- Grande epidemia deste milênio.
- Relevância:
- 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC.
- 75.000 pacientes mantidos em diálise.
- 25.000 pacientes transplantados renais.
- Reduz a qualidade de vida.
37
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Gastos de 1,5 bilhões de reais a cada ano.
- A DRC é definida por 3 critérios:
- Um componente anatômico ou estrutural (ex: albuminúria > 30 mg/dl).
- Um componente funcional ( baseado na TFG < 60ml/min).
- Um componente temporal (= ou maior que 3 meses).
- A perda de néfrons é irreversível.
—> Riscos de doença renal crônica:
- Diabéticos.
- Hipertensos. (acomete mais de 75%).
- Indivíduos acima de 60 anos. (a diminuição fisiológica da FG, lesões renais que ocorrem
com a idade, secundária às doenças crônicas comuns, tornam esses indivíduos mais
suscetíveis).
- Indivíduos com história familiar de DRC. (prevalência aumentada de HAS, D, proteinúria
e doença renal).
- Indivíduos com Doença Autoimune.
- Indivíduos com Infecção Sistêmica.
- Indivíduos expostos a substâncias tóxicas. (o uso de medicações nefrotóxicas deve ser
evitado em pacientes com FG menor que 60 ml/min.
- Indivíduos com redução de massa renal.
- Alguns casos de Insuficiência Renal Aguda.
—> Incidência:
- Prevalece no sudeste.
- Número de casos novos de I.R.C. diagnosticados por ano, por milhão de pessoas (pmp).
- Adultos = 80 a 120 casos novos pmp.
- Crianças = 4 a 10 casos novos pmp.
- Prevalência:
- Brasil ± 17.430 pacientes novos por ano.
- Prevalência no Brasil dobrou nos últimos 10 anos.
—> Principais causas:
- Nefropatia hipertensiva;
- Glomeruloesclerose diabética.
- Glomerulopatias.
—> Qual o comprometimento comum da HAS e DM?
- Aterosclerose, ela começa nas grandes artérias até chegar na microcirculação (rim).
- A aterosclerose é uma doença inflamatória e é uma doença renal crônica.
- À medida que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescentes vão sendo
sobrecarregados, isto é, eles tentam excretar além de sua carga básica de solutos- os
38
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
solutos que os néfrons perdidos excretariam, um processo conhecido como hiperfiltração
adaptativa. Entretanto, a própria hiperfiltração adaptativa acaba induzindo lesão
glomerular, inicialmente pelo processo de glomeruloesclerose segmentar focal
(justificando a proteinúria crescente), que com o tempo evolui para glomeruloesclerose
global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo néfron.
- As drogas bloqueadores de renina-angiotensina-aldosterona por bloquearem a ação da
angiotensina II evitariam a constrição da arteríola eferente, reduzem a hipertensão
intraglobular e a hiperfiltração sendo capazes de retardar esse processo.
- Rins de tamanho normal ou aumentado:
- Doença renal policística.
- Amiloidose.
- DM.
- Anemia falciforme.
- Nefropatia obstrutiva.
- Esclerodermia.
- Nefropatia HIV.
- Risco de doença renal crônica:
- Diabéticos.
- Hipertensos.
- Indivíduo acima de 60 anos.
- Indivíduo com história familiar de DRC.
- Indivíduo com doença autoimune.
- Indivíduo com infecção sistêmica.
- Indivíduos expostos a substâncias tóxicas.
- Individuais com redução de massa renal.
- Alguns casos de IRA.
● Fisiopatologia:
- Diabetes —> Dilata arteríola aferente —> aumenta filtração glomerular —> rim inteiro
dilatado e túrgido —> lesão —> perda de proteína, produção de matriz mesangial —>
nefroesclerose ou glomeruloesclerose.
- A aterosclerose invade os rins até chegar no glomérulo.
- A hiperfiltração contínua leva a doença renal crônica.
39
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Estadiamento e classificação:
- Depende da TFG.
- Estágio Zero: função renal normal: grupos de risco.
- Estágio I: lesão renal com função normal: TFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2.
- Estágio II: IRC leve: TFG entre 60 e 89 ml/min/1,73 m2.
- Estágio III: IRC moderada: TFG entre 30 e 59 ml/min/1,73 m2.
- III a: TFG entre 59 e 46 ml/min.
- III b: TFG entre 45 e 30 ml/min.
40
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Estágio IV: IRC clínica ou grave: TFG entre 15 e 29 ml/min/1,73 m2.
- Estágio V: IRC terminal ou dialítica: TFG < 15 ml/min/1,73 m2.
Obs: a proteinúria > 30 mg/dia é o principal marcador de lesão.
● Causas:
- Doenças sistêmicas:
- HAS.
- DM.
- Colagenoses.
- Vasculites.
- Mieloma múltiplo.
41
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Gota.
- Oxalase.
- Cistinose.
- Doença de Fabri.
- Doenças urológicas:
- Nefrolitíase.
- Obstruções urinárias.
- Refluxo vesicoureteral.
- Válvula de uretra posterior.
- Nefropatia primária:
- GN. primárias.
- Rins policísticos.
- Sd de Alport.
- Principais etiologias de IRC terminal:
- Diabetes, hipertensão, glomerulonefrite, indeterminada, doença cística dos rins,
nefrite intersticial, colagenoses, nefropatia obstrutiva, doenças congênitas/
hereditárias, doenças metabólicas, AIDS.
- Principais doenças primárias:
- Nefroesclerose hipertensiva, glomerulopatia diabética, glomerulopatia primária,
indeterminadas, rins policísticos.
● Achados no exame físico sugestivos da etiologia de IRC:
Achados no exame físico: Etiologia:
Rash malar. Lúpus eritematoso sistêmico.
Retinopatia proliferativa. DM.
Retinopatia hipertensiva. Hipertensão arterial.
Surdez. Sd de Alport.
Tofos. Gota.
Lesões purpúricas e necróticas. Vasculites.
Rins palpáveis. Rins policísticos.
Macroglossia. Amiloidose.
Próstata aumentada. Hidronefrose.
● Diagnóstico de IRC:
42
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
Dados da história: Etiologia:
Glomerulonefrite aguda Glomerulonefrite crônica
Cólica renal Nefrolitíase (primária, gota, cistinúria,
hiperparatireoidismo)
ITU de repetição Pielonefrite crônica, refluxo, obstrução,
litíase.
Prostatismo Obstrução prostática
Ingestão crônica de medicamentos Nefrite intersticial
Comprometimento multissistêmico Colagenoses
DM Nefropatia diabética
Hipertensão arterial. Nefrosclerose hipertensiva
História familiar de nefropatia Rins policísticos, Alport, oxalase,
cistinose
● Diagnóstico diferencial de IRC IRA:
IRC: IRA:
História pregressa de nefropatia ou doença
sistêmica.
Sem história pregressa.
Quadro clínico leve, exceto em diagnóstico
terminal.
Quadro clínico maisimportante.
Presença de anemia. Ausência de anemia.
Diurese normal. Oligúria.
Retenção nitrogenada estável. Retenção progressiva.
Rins retraídos e de ecogenicidade alterada. Rins normais.
Biópsia com esclerose glomerular e fibrose
intersticial.
Alterações histológicas agudas.
- Clínico- intoxicação sistêmica:
- Neurológicas: alteração de sono, irritabilidade, cefaléia, coma, Sd das pernas
inquietas, neuropatia urêmica central- encefalopatia, neuropatia urêmica
periférica.
- Psicóticas: depressão, ansiedade psicose.
43
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Cardiológicas: coronariopatia, IC, HA, pericardite, miocardite, dislipidemia.
- Pulmonares: pulmão urêmico, pleurite, derrame pleural.
- Gastrintestinais: anorexia, náusea, vômito, hálito urêmico, sangramento GI,
úlcera péptica.
- Neuropatia periférica: parestesia, paralisia, Sd das pernas inquietas.
- Hematológicas: anemia, sangramento.
- Dermatológica: palidez, prurido, escoriação, pigmentação, equimose, púrpura,
alteração ungueal.
- Músculo esqueléticas: fraqueza, osteodistrofia
- Metabólica: intolerância aos carboidratos, hiperlipidemia, gota.
- Oculares: retinopatia hipertensiva, depósitos de cálcio na conjuntiva.
- Eletrólitos: fraqueza e/ou paralisia flácida (hiperpotassemia).
- Nutricional: desnutrição proteico- calórica.
- Óssea: osteíte fibrose cística, osteomalácia, doença óssea adinâmica.
- Diagnóstico laboratorial:
- Laboratorial: urina tipo 1, bioquímica, proteinúria 24h, clearance da creatinina,
gasometria venosa (a partir do estágio 4), US, radiografia simples, TC, RM, Eco
Doppler de artérias.
Depuração de creatinina e uréia. Albumina e proteínas totais.
Creatinina e uréia séricas. Colesterol total e frações, triglicérides.
Sódio e potássio séricos. Ácido úrico.
Cálcio e fósforo séricos. Fosfatase alcalina e PTH.
Ferro, transferrina e ferritina. Transaminases.
Sorologia para hepatite B e C e anti HIV. Hemograma e reticulócitos.
- Diretrizes para diagnóstico:
44
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Tratamento e prevenção:
● Tratamento conservador da IRC:
- Recomendações gerais:
- Suplementar com vitaminas do complexo B e C, devido à restrição dietética.
- Vacinação contra o vírus da hepatite B e, se for jovem, contra o da hepatite A.
- Evitar vacinas contendo vírus atenuado (devido à imunossupressão de base).
- Não restringir água para pacientes em tratamento conservador.
- Em caso de Hipertensão arterial, Síndrome Nefrótico e Insuficiência cardíaca
severa, restringir sal de adição da dieta e ingerir o menor volume de água
possível.
- Ajustar doses de medicamentos através de tabelas de ajustes de drogas.
- Evitar uso de drogas nefrotóxicas (AINH, contrastes, aminoglicosídeos, etc).
- Dieta normo/hipoprotéica:
- Reduz formação de uréia e outros produtos tóxicos, reduzindo fatores de
progressão e principalmente sintomas urêmicos;
- Iniciar com reduções de 50% da filtração glomerular:
- a) 0,8 g/Kg/dia (Ccr entre 55 e 25 ml/min).
- b) 0,6 g/Kg/dia (Ccr entre 25 e 10 ml/min).
- Ingestão calórica de 35 Kcal/Kg/dia para assegurar balanço nitrogenado neutro
ou positivo.
- Tratamento anti-hipertensivo:
- Restrição de sal (< 5 g/dia).
- Furosemide 40 a 160 mg/dia.
- Hidroclorotiazida 25 a 100 mg/dia potencializa a ação da furosemide.
- Inibidores da IECA (captopril 50 a 150 mg/dia).
- Bloqueadores dos receptores AT1 da AII (losartam 50 a 100 mg/dia).
- Bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina 40 a 60 mg/dia).
45
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Bloqueadores alfa-central: pex:Alfa metil dopa 1 a 2 g/dia.
- Nitruprussiato de sódio 0,25 microg./Kg/min. em caso de emergência
hipertensiva.
- Tratamento da acidose:
- Ocorre quando o bicarbonato < 22 meq/l.
- Bicarbonato de sódio (NaHCO3) 250 a 500 mg/dia.
- Tratamento da hiperpotassemia:
- Afastar ingestão excessiva de alimentos ricos em K (laranja, banana, melão
(frutas amarelas e.g.), feijão, amendoim, etc).
- Afastar obstipação intestinal, acidose, drogas retentoras de K, sangramento GI.
- Resinas quelantes de K no intestino – poliestrenossulfonato – (sorcal) na dose oral
de 10 a 15 gramas, 2 a 3x/dia.
- Tratamento da anemia:
- Deve ser tratada quando o hematócrito estiver abaixo de 30%.
- Corrigir déficit de ferro com sulfato ferroso (50 a 200 mg/dia).
- Ácido fólico 5 mg/dia.
- Eritropoetina subcutânea, 150 U/Kg/semana, dividida em 2 ou 3 doses na semana.
- Tratamento da osteodistrofia renal:
- Dieta com alimentos pobres em fosfato.
- Carbonato de cálcio (CaCO3, 1 a 2 g/dia) após as refeições.
- Sevelamer cp 800mg após refeições.
- Calcitriol (vitamina D ativa) 0,25 mg semana 2-3x/semana inicialmente, pois níveis
séricos de vitamina D em renais crônicos tem sido detectado.
- Redução do risco de eventos cardiovasculares:
- Abstenção de cigarro
- Uso moderado de álcool • Redução do “stress”
- Exercícios moderados
- Bloqueadores da síntese de colesterol
- Redutores da homocisteína plasmática (ácido fólico e vitamina B6 e B12).
- Níveis elevados do produto CaXP (≥ 50) constitui risco para aterosclerose
(principalmente doença cerebral vascular e coronariana).
● Diálise crônica:
- Indicações:
- Níveis elevados e irreversíveis de uréia ≥ 200 mg/dl.
- Creatinina ≥ 10 mg/dl (Ccr ≤ 10 ml/min) em adulto.
- Pericardite urêmica.
46
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Hipervolemia não controlável clinicamente, e suas conseqüências tais como
hipertensão arterial, edema agudo de pulmão e pulmão de choque.
- Hiperpotassemia não controlável clinicamente e com valores acima de 7meq/l.
- Acidose metabólica grave.
- Contraindicações:
- Doença de Alzheimer.
- Demência por múltiplos infartos.
- Síndrome hepatorrenal.
- Cirrose avançada com encefalopatia. • Doenças malignas avançadas.
- Tipos de modalidades dialíticas:
- Hemodiálise.
- Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD).
- Diálise peritoneal automatizada (DPA).
- Escolha da modalidade dialítica:
A ) Indicação preferencial para diálise peritoneal:
- Crianças.
- Doenças cardiovasculares severas.
- Dificuldades de acesso vascular.
- Dificuldade de ir à unidade de diálise.
- Diabéticos.
B) Indicação preferencial para hemodiálise:
- Obesos.
- Perda da função peritoneal documentada ou extensas aderências
abdominais.
- Doenças intestinais inflamatórias ou isquêmicas.
- Episódios frequentes de diverticulite.
- Hipertrigliceridemia severa.
- Falta de estrutura doméstica para autocuidados.
● Hemodiálise:
- O sangue obtido de um acesso vascular (cateter venoso, FAV) é impulsionado por uma
bomba para um sistema extracorpóreo onde se encontra um filtro (dialisador).
- No filtro, através de uma membrana semipermeável, ocorrem as trocas entre o sangue e
o banho de diálise (dialisato).
- Atualmente os equipamentos de diálise possuem vários sensores (pressão, temperatura,
presença de ar, condutividade do dialisato, volume ultrafiltrado), que tornam o
procedimento seguro e eficaz.
47
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Transplante renal:
- O transplante renal é indicado quando houver insuficiência renal crônica em fase
terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica.
● Achados sugestivos de DRC:
- Rins assimétricos de tamanhos reduzidos.
- Perda da relação córtico medular.
- Anemia.
- Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
- PTH elevado.
- Acidose metabólica.
- Sedimento urinário inativo ou ou proteinúria e cilindros grossos.
—> Na IRA: rim de tamanho normal ou aumentado, ecogenicidade preservada.
● Tratamento de DRC:
- Controlar a PA, proteinúria, glicemia.
- A proteinúria indica que a aterosclerose chegou no glomérulo.
- Prevenção: doença óssea, anemia, dislipidemia, acidose, nutrição, doença cardiovascular,
início da diálise.
48
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Reedição alimentar e atividade física —> diminui a incidência, progressão, morbidade e
mortalidade.
Observações:
→ Fase G1, G2 e G3A:
- A hipertensão e a proteinúria, são os principaisproblemas dessa fase.
- A hipertensão é causada ou agravada pela nefropatia. E é decorrente principalmente da
retenção de sódio e do aumento relativo da SRAA.
- O controle da PA é a medida mais eficaz.
- Droga de escolha IECA ou antagonista de angio 2 → inibem vasoconstrição da eferente
→ redução da pressão de TFG e da proteinúria.
- A hiperuricemia deve ser tratada com drogas redutoras da produção endógena de ácido
úrico (ex: alopurinol), evitando uricosúricos (drogas que excretam urato, por serem
menos eficientes).
- Restrição de proteínas.
→ Fase inicial da Sd urêmica- estágio G3B, G4:
- HAS exige corticoterapia com diurético de alça (furosemida).
- ECA ou BRA devem ser feitos com cuidado pelos riscos de hipercalemia e retenção de
nitrogênio.
→ Fase terminal G5:
- Substituição renal (transplante).
- Restrição proteica (1,2-1,3 g/kg/dia).
- Restrição de sódio, potássio (evitar hipercalcemia), água.
- Quando o bicarbonato sérico estiver abaixo de 20 mEq/L está indicada a reposição de
bicarbonato de sódio.
- A reposição de ferro e ácido fólico está indicada para todos os pacientes em hemodiálise.
49
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
Ha� atual�ad�:
● Introdução:
- A prevalência da Hipertensão Secundária é estimada entre 5 e 20%.
- Algumas formas de Hipertensão Secundária são potencialmente curáveis com terapias
específicas baseadas em suas etiologias.
● Principais tipos de HAS secundária:
- Doença renal parenquimatosa.
- Hipertensão renovascular (estenose artéria renal).
- Hiperaldosteronismo primário.
- Feocromocitoma.
- Apnéia do Sono.
- Medicamentos (AINES, Vasoconstritores em geral).
● Doença renal parenquimatosa:
- Principal causa de Hipertensão Arterial Secundária (2 a 5%).
- PATOGÊNESE (Multifatorial):
- Retenção hidrossalina é o principal fator fisio patogênico envolvido.
- Em fases subsequentes ocorre aumento da RPT com hiperatividade do SRAA e do
SNS.
- Pacientes em hemodiálise apresentam níveis elevados de endotelina 1 e 3,
contribuindo para elevação dos níveis pressóricos.
- Aumento nos níveis de dimetilarginina assimétrica (ADMA) inibe a enzima óxido
nítrico sintase (NOS).
- Na DRC temos inibição crônica do NO com vasoconstrição renal intensa e
aumento da RPT.
- Mecanismos adicionais na gênese da HA secundária relacionada à DRC:
- Hiperparatireoidismo secundário (aumento cálcio intracelular e vasoconstrição).
- Tratamento com EPO.
- Ausência de descenso noturno da PA (Apnéia sono).
- Aumento da pressão de pulso (devido à rigidez arterial).
- Hipertensão arterial sistólica.
- HÁ SECUNDÁRIA LEVA A LESÕES VASCULARES RENAIS:
1. Nefroesclerose Benigna:
- Ocorre hialinose.
- Fibrose da íntima.
- Hipertrofia da média das arteríolas aferentes glomerulares (arterioloesclerose
hialina) e espessamento da parede.
- Redução da luz e consequente isquemia.
50
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Atrofia de muitos glomérulos.
2. Nefroesclerose Maligna:
- Elevação aguda da PA com lesão de órgãos alvo (cérebro, coração, rins e olhos).
- A lesão vascular característica é a arterioloesclerose hiperplásica ou lesão em
“casca de cebola” com estreitamento e obliteração da luz vascular.
● Tratamento:
- A restrição de sal, administração de diuréticos ou a remoção de excesso de líquidos com
a diálise, são estratégias terapêuticas fundamentais.
51
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- O uso de IECA ou BRA no controle da PA é vital, bem como de drogas inibidoras do SNS
(metildopa pex.), outras como BCC (anlodipino pex.) e diuréticos potentes (furosemida).
● Renovascular:
- Conceitos:
- Hipertensão renovascular é a segunda causa mais comum de HA secundária (0,5%
a 4% da POP geral de hipertensos).
- Pode atingir 7% dos adultos acima de 65 anos.
- Pacientes portadores doença aterosclerótica e hipertensão renovascular pode
correlacionar-se com:
- DAC (20%)
- Aorta com arteriosclerose (35% a 50%).
- DRC terminal (41%).
- Definição:
A) Hipertensão Renovascular (HR):
- Hipertensão arterial decorrente de estenose da artéria(s) renal(is), de pelo menos 70%,
comprometendo a perfusão renal em 40% ou mais.
- Como diagnóstico definitivo, HR, implica na normalização da PA após a correção da
estenose e por isso é considerada uma etiologia passível de cura.
B) Doença Renovascular: l
- Leva a hipertensão arterial e à nefropatia isquêmica, uma importante causa de evolução
para DRC terminal e diálise.
- Como diagnóstico definitivo, D.R., NÃO implica na normalização da PA após a correção da
estenose, mantendo-se assim a hipertensão arterial.
- Etiologia:
1. Estenose de Artéria Renal por Aterosclerose:
- 90% dos casos, e.g. acima dos 50 anos.
2. Displasia Fibromuscular:
- 10% dos casos, e.g. abaixo dos 30 anos.
3. Compressão externa por tumores.
4. Estenose da anastomose de rins transplantados.
5. Lesões microvasculares por arterites ou arteriosclerose.
● Estenose de artéria renal por arteriosclerose:
- Ocorrem geralmente no óstio ou terço proximal da artéria renal.
- Em 1/3 dos casos pode ser bilateral.
- Maior frequência em homens acima dos 50 anos de idade.
- Fatores de risco: idade avançada, sexo masculino, tabagismo, DM, obesidade,
dislipidemia.
52
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Displasia fibromuscular:
- DFM é uma doença vascular, não inflamatória e não aterosclerótica, que acomete
preferencialmente o terço médio ou distal da artéria renal e pode se manifestar
bilateralmente.
- Acomete mais mulheres com idade inferior a 40 anos de idade.
- Tipo mais comum acomete a camada média (80-90%) com lesão característica em contas
de rosário.
● Hipertensão renovascular:
- Fisiopatologia:
- A hipertensão arterial é um resultado de um inapropriado aumento da atividade
do SRAA com consequente vasoconstrição e retenção hidrosalina.
- Seu mecanismo fisiopatológico depende do tipo de lesão, se uni ou bilateral.
● Estenose unilateral vs estenose bilateral:
- Estenose unilateral com rim contralateral não obstruído (normal), o mecanismo principal é
a ativação do SRAA, enquanto que na bilateral, ou rim único, o mecanismo principal é a
hipervolemia.
- Portanto, a diferença básica entre hipertensão renovascular Uni e Bilateral é a
persistência na dependência do SRAA na unilateral.
53
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Hipertensão renovascular unilateral:
- A estenose unilateral diminui o FSR, que diminui a pressão de perfusão (diminuição da
oferta de sódio na mácula densa) e liberação do SRAA (vasoconstrição/retenção
hidrossalina).
- O rim contralateral (fase inicial), compensará este efeito através do mecanismo
natriurético, em seguida haverá contração de volume e liberação do SRAA.
- Com o passar do tempo: o rim contralateral passa a sofrer as consequências dos altos
níveis de angiotensina circulantes:
- Vasoconstrição (aa e ae).
- Reabsorção de sódio.
- Lesões estruturais (hipertrofia e proliferação arteriolar).
● Hipertensão renovascular bilateral:
- Neste tipo de hipertensão:
- Há menor capacidade excretora de sódio e volume.
- Maior atividade intrarenal da angiotensina II.
- Vasoconstrição renal.
- Hiperaldosteronismo e reabsorção hidrossalina aumentada.
- Outros fatores envolvidos na Aterosclerose:
- Fatores aterogênicos circulantes (colesterol pex).
- Estresse oxidativo.
- Isquemia renal persistente (glomeruloesclerose e fibrose intersticial).
- Nefropatia isquêmica.
- Com o tempo, a hipertensão arterial torna-se menos dependente do SRA, em virtude da
retenção de sal e água.
- A hipertensão arterial se torna volume dependente e o balanço hidrossalino é
restabelecido às custas de altos níveis pressóricos.
- O tratamento com drogas como IECA ou BRA, pode ter efeitos deletérios sobre a função
renal neste tipo de Hipertensão Arterial.
54
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Aspectos clínicos da estenose arterial renal:
- Probabilidade média:
- Hipertensão grave ou refratária.
- Hipertensão recente < 30 anos e > 50 anos.
- Resposta exagerada aos IECA e/ouBRA.
- Hipertensão moderada em fumantes ou aterosclerose em outro local..
- Disfunção renal não definida.
- Presença de sopro abdominal ou lombar.
- Assimetria de pulsos radiais ou carotídeos.
- Probabilidade alta:
- Hipertensão severa ou refratária com IR progressiva.
- Hipertensão acelerada ou maligna.
- Aumento da creatinina induzida por IECA ou BRA.
- Perda de função renal com uso de IECA ou BRA (estenose bilateral ou rim único).
- Melhora da função renal em 50% com retirada de IECA ou BRA.
- Assimetria do tamanho ou função renal.
- Suspeita de nefropatia isquêmica:
- HA resistente em homem > 60 anos.
- Assimetria renal ao ultrassom (> 1,5cm).
- Insuficiência renal com uso de bloqueadores do SRAA.
- HA estágio 2 ou 3 em homens com mais de 60 anos e aterosclerose em outros
locais.
- HA estágio 2 ou 3 e episódios recorrentes de EAP.
- Aspectos de imagem:
- Cintilografia renal com teste captopril.
- Ultrassonografia com doppler de artérias renais.
- Angioressonância renal.
- Arteriografia renal bilateral seletiva.
55
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Tratamento:
- Os objetivos principais são o controle da PA e preservação da função renal.
- DFM: tratamento de escolha é a angioplastia percutânea e introdução de stents
após a angioplastia. Pode haver cura nesses casos.
- Estenose Artéria Renal por Aterosclerose: tratamento controverso. Estudos
recentes não conseguiram mostrar benefícios das diferentes técnicas
comparadas com tratamento clínico conservador.
- Além dos anti-hipertensivos, recomenda-se o uso de AAS (antiagregantes
plaquetários) e estatinas.
- Nos casos de disfunção renal em uso de IECA: suspender a droga e observar
posterior restabelecimento da função renal (queda nos níveis basais de creatinina
≥ 50%);
- Em casos de melhora da função renal após retirada de IECA ou BRA, encaminhar
para tratamento específico.
- Cirurgias: última opção.
● HA endócrina adrenal:
- Tipos:
- Hiperaldosteronismo primário.
- Feocromocitoma.
- Síndrome de Cushing.
- Deficiência de 17 - alfa hidroxilase.
- Deficiência de 11 - beta hidroxilase.
- Deficiência de 11 – desidrogenase hidroxiesteróide.
● Hiperaldosteronismo primário ( Sd. Conn):
- Conceitos:
56
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- É a forma mais comum de HA endócrina.
- Etiologias mais comuns:
- Hiperaldosteronismo idiopático (HI), associado a hiperplasia adrenal
bilateral (70% dos casos).
- Adenoma Unilateral Produtor de Aldosterona ( (30% dos casos).
- Prevalência:
- Prevalência do Hiperaldosteronismo Primário: aumentou para entre 5% e
20% a partir do emprego da relação aldosterona plasmática/atividade
plasmática de renina ((abaixo de 1%).
- Hipertensão arterial normocalêmica (mais comum) e a minoria apresenta
HAP com hipocalemia.
- Quadro clínico-laboratorial:
- O Adenoma Produtor de Aldosterona ocorre mais em mulheres entre 30 e 50
anos (2:1), aqui a hipocalemia é mais acentuada.
- Hiperaldosteronismo Idiopático: mais homens (4:1), acima dos 60 anos.
- Aldosterona causa reabsorção de sódio, secreção de potássio e hidrogênio:
hipernatremia, hipocalemia e alcalose metabólica.
- A HA (estágios 2 e 3), geralmente é resistente ao tratamento clínico.
- Diagnóstico- rastreamento:
- Dosagens simultâneas de aldosterona e APR.
- Aldosterona acima do normal (> 15ng/dl) e APR suprimida (<0,6 ng/ml/h), e
relação A/APR elevada (≥ 30).
- Encontro da relação A/APR elevada em pacientes usando IECA, BRA, BCC, é
altamente sugestivo de HAP.
- Na prática, a relação A/APR pode ser realizada durante uso desses
medicamentos, exceto diuréticos e espironolactona os quais a elevam.
- Devem ser suspensos por 4 semanas antes do teste (8 semanas para
espironolactona).
- Coleta deve ser feita pela manhã com paciente sentado (5 a 15 minutos) e pelo
menos 2h após ter se levantado.
- TC com contraste: para afastar carcinoma adrenocortical, porém, não distingue
entre HAI e APA.
- A tomografia não difere entre HAI e APA, porque a hiperplasia micro ou
macronodular, com um nódulo dominante, pode levar a falso diagnóstico de
adenoma.
- OBS: A ausência de nódulos não exclui microadenomas.
- RNM: pode ajudar quando a TC for duvidosa.
- Cintilografia adrenal com Np-59 iodocolesterol é útil para distinguir APA de HAI,
visto que lateralização é observada apenas no APA.
- Administração de dexametasona (por suprimir o cortisol), aumenta a acurácia
diagnóstica em 90%, pcp em tumores > 1,5cm.
- Cateterismo Seletivo das Veias Adrenais (CSVA) é o padrão ouro para
diferenciar HAP unilateral do bilateral, e indicar adrenalectomia.
- Caso a TC não revele imagem adrenal, mas o teste bioquímico sugira fortemente o
diagnóstico de HAP, o CSVA, também é recomendado.
57
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- CSVA é um método invasivo tecnicamente difícil.
- São colhidas amostras de sangue das veias adrenais direita e esquerda e da cava
inferior simultaneamente, para dosagem de aldosterona e cortisol.
- Secreção unilateral de aldosterona (lateralização) = diagnóstico de adenoma ou
hiperplasia unilateral (ambos com indicação de cirurgia).
- Ausência de lateralização = hiperplasia adrenal bilateral!
- Tratamento:
- Adrenalectomia unilateral laparoscópica é o tratamento de escolha para o
paciente com Adenoma Produtor de Aldosterona Unilateral documentado pelo
Cateterismo Seletivo das Veias Adrenais (CSVA).
- Adenomas >4 cm são de alto risco para carcinoma de adrenal.
- Espironolactona 25-200mg/dia são indicados naqueles pacientes que não são
candidatos à cirurgia (hiperplasia adrenal bilateral pex.).
● Feocromocitoma:
- Tumor neuroendócrino raro, ocorrendo no abdome ou pelve em 98% dos casos, pcp na
medula adrenal (85% a 90%) e prevalência entre 0,1% e 0,6%.
- Regra dos 10%:
1) Caráter familiar.
2) Crianças.
3) Maligno (localizações fora adrenal entre 20% e 40%).
4) Bilateral.
5) Ectópico (90% intra-abdominal).
- Pode haver associação com outros tumores de tireóide, paratireóide (NEM).
- Diagnóstico e quadro clínico:
- A tríade clássica de sintomas consiste em: Cefaléia episódica; Sudorese;
Taquicardia.
- Sua sensibilidade é de 89% e especificidade de 67% para o diagnóstico, e a
hipertensão arterial está presente em mais de 90% dos casos.
- Os clássicos paroxismos hipertensivos ocorrem em 50% dos casos.
58
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Pode ocorrer hipertensão severa e suas consequências:
- Acidente Vascular Cerebral.
- Angina e Infarto agudo do miocárdio.
- Edema agudo de pulmão.
- Taquiarritmias graves.
- Insuficiência renal aguda.
- Insuficiência cardíaca.
- Morte súbita.
- Hipertensão intermitente ou alternância entre hiper e hipotensão, e até
normotensão (5% a 15%).
- Outros sintomas:
- Cefaléia leve ou severa com duração variável (40% a 80%).
- Sudorese (40% a 70%).
- Palpitações e taquicardícas (45% a 70%).
- Hipotensão ortostática (50% a 70%).
- Palidez (40% a 50%).
- Náuseas e vômitos (10% a 50%).
- Perda de peso (80%).
- Raros casos podem se apresentar de forma assintomática, sendo
identificados acidentalmente (incidentalomas).
- Laboratório:
- Dosagem de metabólitos:
- Normetanefrinas e metanefrinas (mais fidedignas): produzidas
continuamente e com meia vida maior e não sofrem influência da
estimulação simpatoadrenal.
- Catecolaminas: liberação episódica, meia vida curta.
- Metanefrinas plasmáticas fracionadas – HPLC – (sensibilidade entre 96%
e 100%) e especificidade de 85 a 89% quando comparamos com MNT
urinários.
- MTN totais e Catecolaminas na diurese de 24h: alguns sugerem como
primeiros exames em pacientes de baixo risco, pois minimizam os teste
falsos positivos e tem alta sensibilidade.
- Metanefrinas Plasmáticas Fracionadas: primeiro exame em pacientes de
alto risco.
- Imagens:
- Tomografia computadorizada e Ressonância magnética, ambos tem sensibilidade
entre 89% e 98%, respectivamente, para tumores adrenais.
- Cintilografia com metaiodobenzilguanidina iodo 131 (MIBG-I) de corpo inteiro:
sensibilidadede 56% (tumores malígnos) a 89% e alta especificidade. Útil em:
- Feocromocitomas extra-adrenais, múltiplos e metastáticos.
- Recidivas tumorais.
- Octreoscan, mapeamento ósseo e PET (tomografia com emissão pósitron) podem
ser decisivos quando exames anteriores são negativos.
- Tratamento:
- Tratamento cirúrgico é definitivo!!
- O preparo clínico é fundamental para o sucesso do tratamento cirúrgico.
59
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos devem ser dados pelo menos 2 semanas antes
da cirurgia, para reduzir a vasoconstrição sistêmica (prazosina ou doxazosina)
- Nitroprussiato de sódio EV contínuo no intraoperatório.
- Quando o tratamento cirúrgico não for possível, o tratamento clínico pode
reduzir o número de paroxismos e lesões de órgãos alvo.
● Apnéia do sono:
- A relação entre ronco, apnéia do sono e HAS está estabelecida na literatura;
- SAHOS e ronco são fatores de risco independentes para HAS.
- A síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada por
episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o
sono.
- Manifesta-se como uma redução parcial (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do
fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios.
- A apnéia do sono é frequente em pacientes com doenças cardiovasculares e vice-versa.
- Os eventos respiratórios anormais durante o sono ocasionam inicialmente alterações
agudas na pressão arterial, frequência cardíaca e no débito cardíaco, que cronicamente
levam à HAS.
- Essas alterações podem estar imediatamente relacionadas ao aumento do esforço
respiratório à hipóxia e/ou aos despertares que se seguem e que levam a reinsuflação
pulmonar.
- O mecanismo de desenvolvimento da HAS sustentada possui várias etiologias;
- Possíveis fatores contribuintes são:
- Aumento da atividade simpática.
- Lesão endotelial.
- Alteração da sensibilidade dos barorreceptores.
- Aumento da atividade do SRAA.
- A prevalência da HAS entre portadores de apnéia varia entre 40% e 90%.
- Manifestações clínicas:
- Acordar com sensação de sufocamento, ofegante.
- Acordar com dor no peito ou desconforto.
- Acordar pela manhã com a boca seca ou dor de garganta.
- Acordar confuso.
- Acordar frequentemente durante a noite para urinar.
- Irritabilidade.
- Dor de cabeça ao acordar.
- Alterações da personalidade.
- Dificuldade de concentração.
- Problemas de memória.
- Impotência sexual.
- Suar muito durante a noite.
- Diagnóstico:
- Clínico.
- Polissonografia.
60
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Tratamento (mudanças no estilo de vida):
- Perda de peso.
- Evitar o consumo de álcool pelo menos quatro horas antes de ir dormir.
- Evitar medicamentos que favorecem a ocorrência da apnéia.
- Dormir de lado, evitando dormir de barriga para cima.
- Evitar o consumo de refeições pesadas antes de dormir.
- Evitar fumar pelo menos quatro horas antes de ir dormir.
- Evitar ficar sem dormir.
- Procurar manter horários regulares de dormir e acordar.
- Elevar a cabeceira da cama aproximadamente 15-20 cm.
- Tratamento odontológico:
- Prótese dentária: funciona elevando a mandíbula e retendo a língua, durante o
sono, evitando que a mesma “caia” e obstrua a garganta.
- Tratamento (suporte ventilatório):
- CPAP (ventilação com pressão positiva contínua).
● Outros tipos de HAS secundária:
- Hipertensão associada a altos níveis de ACTH.
- Hiperplasia Adrenal Congênita.
- Coarctação da Aorta (estenose da aorta - malformação cardiovascular).
- Patologias Tireoidianas (Hipo e Hipertireoidismo).
- Acromegalia.
- Síndrome Carcinóide.
- Desordens Neurológicas.
61
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Drogas.
● HAS secundária- resumo:
- Inicio antes dos 30 ou após os 50 anos de idade.
- Hipertensão estágio 2 (PAD ≥ 110 mmHg e PAS ≥ 180 mmHg ou resistente ao tratamento).
- Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese, cefaléia.
- Uso de drogas que elevam a PA (AINES, Contraste, pex.).
- Fácies ou biotipo de Doença Renal, Sd de Cushing, Hipertireoidismo, Acromegalia.
- Massas ou sopros abdominais.
- Redução do pulso femoral.
- Doença arterial isquêmica prévia.
- Hipertensão arterial maligna (fundo de olho, e.g. PAD > 120mmhg).
- Elevação da creatinina sérica.
- Hipopotasemia espontânea.
- Proteinúria ou hematúria.
Cálcul� renai�:
● Introdução:
- Maior incidência: 2a e 3a décadas de vida
- Acomete mais homens que mulheres (3:1) oriental e negra.
- Raça branca é a mais acometida seguida das raças oriental e negra.
- Variável:
- 1% nos países subdesenvolvidos.
- 10 a 15% nos países desenvolvidos.
- 15 a 200 casos novos/ano/100.000 pessoas.
- Desconhecida no Brasil (estima-se 8 a 10% baseado em estudos de comunidades
fechadas).
- ↑ nos últimos anos.
- Custo nos EUA: $ 5,00 bilhões/ano.
- 10% em um ano.
- 50% em 5 anos.
- 75% em 10 anos.
- Fatores de risco:
- Hereditariedade.
- Dieta.
- Ocupação.
- Alteração anatômica das vias urinárias (ex: estenose da JUP).
- Infecção (cálculo coraliforme).
- Medicação (medicamento para HIV).
- Sd metabólica.
- Gota.
● Mecanismos fisiológicos:
- Mecanismos moleculares na nefrolitíase:
62
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Placa de Randall —> teoria ainda mais aceita.
- A. Mecanismo de partículas fixas:
- Crescimento de placas de APATITA (CaP) no interstício renal que crescem ainda
mais quando aderidos a placa. (membrana basal das alças finas de Henle sem
reação tecidual ou injúria celular): OxCa idiopáticos ou c/ HPT 1ario, ressecção
de intestino delgado, ileostomia e cálculos de brushita.
- B. Mecanismo de partículas livres:
- Crescimento de placas de APATITA intratubular: (ductos de Bellini ou ductos
colectores medulares internos, dilatando-os massivamente e fazendo protrusão
no espaço urinário). Todos formadores de cálculos (exceto os de OxCa
idiopáticos).
63
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
64
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- A Hipótese da placa de Randall foi colocada em XEQUE. Confirmado que a lesão nas
células epiteliais renais é mediada por EO, produzido principalmente a partir de
mitocôndrias ou NADPH oxidase.
65
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Etiopatogenia: ocorre participação variável de fatores: genéticos, hereditários,
individuais, ambientais, metabólicos (+ importante), anatômicos e infecciosos. É comum
ocorrer concomitância de 1 ou mais desses fatores.
- O cristal aderido na membrana da célula —> entra na célula —> cria estresse oxidativo —>
inflama a célula —> rompe membrana celular —> cristal volta para o tubo —> placa de
Randall.
- HipoCitratúria pode levar a formação de cálculo, assim como o excesso de cálcio.
- A lesão nas células epiteliais renais é mediada por EO, produzida principalmente a partir
de mitocôndrias ou NADPH oxidase.
- No tubo coletor forma o cristal que para na placa de Randall, onde ele cresce.
- Supersaturação urinária (xixi escuro, excesso de cristal de ácido úrico, oxalato, falta de
citrato, hipocitratúria) —> danos renais —> estresse oxidativo —> resposta imune
inflamatória —> placa de Randall —> nefrolitíase cálcica.
- Ocorre participação de fatores: individuais, ambientais e metabólicos. Genéticos,
hereditários, anatômicos, infecciosos…
- Comum ter a concomitância de 1 ou + fatores.
66
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Fatores individuais:
- Atividade física.
- Ingestão hídrica.
- Tipo de água ingerida (dureza da água).
- Dieta (proteína, sal, carboidratos).
- Capacidade de excretar fatores inibidores e promotores de litogênese.
- Fatores ambientais:
- Temperatura local.
- Umidade relativa do ar.
- Exposição solar.
- Localização geográfica (regiões de incidência endêmica: stone belts).
● Alterações metabólicas:
● Hipercalciúria:
- Hipercalcêmicas:
- Hiperparatireoidismo primário.
- Hipertireoidismo.
- Acromegalia.
- Sarcoidose.
- Intoxicação por vitamina A.
- Intoxicação por vitamina D.
- Sd do leitealcalino.
- Neoplasias.
- Normocalcêmicas:
- Imobilização prolongada.
- Hipercalciúria idiopática (+ frequente).
- Muito cálcio na urina e no sangue normal.
- Muito cálcio na urina e sangue- hipercalcemia secundária.
67
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
Obs: Citrato- Evita a formação de cálcio.
Obs: Ácido úrico:
- Ph < 5,5 —> forma cálculo de ácido úrico; com citrato dissolve, alcaliniza a urina.
- Ph > 5,5 —> cálculo de oxalato de cálcio —> não dissolve.
● Hiperoxalúria:
68
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Incidência de 10-50% em litiásicos.
- Tipos:
- Primária (defeito genético enzimático, é raro).
- Secundária:
- Sd de má absorção.
- Retocolite ulcerativa.
- Doença de Cohn.
- Ressecções intestinais.
- Bypass ileal.
- Cirurgia bariátrica.
- Diminui a ingestão de cálcio. ( na comida normal, o cálcio e oxalato são
ingeridos e se juntam, absorvemos só o que fica livre. Se tira cálcio,
sobra oxalato, mais oxalato é absorvido)
- Aumenta a ingestão de oxalato, fosfato de celulose etilenoglicol.
- Obs: diminui oxalobacter formigens —> redução de 70% das pedras de oxalato de cálcio.
● Dieta:
- Carboidrato —> diminui a reabsorção de sódio —> hipercalciúria.
- Muita proteína —> acidose metabólica —> hipercalciúria, hipocitratúria…
- Quem come menos cálcio forma mais pedra.
- Potássio protege.
- Líquido protege.
- Vitamina C: forma pedra.
- Doses Vitamina C:
- 250-499mg/d e 1000-1499mg/d aumentou o risco de cálculos renais entre os
homens; P=0,04 e P<0,00001, respectivamente.
- Doses Vitamina C:
- 500-999mg/d e >1500mg/dia, não aumentou o risco de cálculos renais entre os
homens.
- Doses Vitamina C:
- 250-499mg/d, 500-999mg/d, 1000-1499 mg/d, >1500mg/d, não se
correlacionaram com o risco de cálculos renais entre as mulheres.
69
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- A razão para esses resultados entre homens e mulheres não está claro.
Provavelmente há diferenças no metabolismo da vitamina C entre homens e
mulheres em relação aos riscos de cálculos renais. Aconselhamos que homens
formadores de cálculos renais se abstenham da ingestão suplementar de vitamina
C, mas não da dieta.
- Comer pouca fruta da mais pedra.
- Em relação as frutas:
- AUMENTO DO CONSUMO DE FRUTOSE —> Eleva excreção de Ca, Ox, Ác.
Úrico e outros.
- Observação em 195.000 mulheres e 46.000 homens.
- Maior consumo = Maior risco.
- Fator independente de risco.
- Sem associação com outros carboidratos.
- Excesso de frutose inibe absorção de cálcio intestinal e a formação de vitamina
D.
- Frutose (carboidrato) diminui a reabsorção de sódio tubular, levando a
hipernatriúria e hipercalciúria secundária.
- Vinho tem polifenóis e é protetor —> menos de 60% de risco de formar cálculo.
- Chá de quebra-pedra: auxilia em cálculo de cálice inferior a sair. O chá ajuda também a
lapidar a pedra, logo, ele perde a sua capacidade de aderência e é eliminada mais
facilmente.
- Paciente tratado com formulação de erva tem melhor expulsão da pedra e redução da
área de superfície e densidade da pedra.
- Whey não forma cálculo (Formadores de cálculos renais tem maior vigilância no uso de
WP ou Albumina pura (risco maior).
70
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Cálculo renal e obesidade:
71
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
Cálcul� rena� � doenç� cardiovascular:
● Introdução:
- Disfunção Endotelial —> “Altamente Associada à Nefrolitíase”.
- Disfunção endotelial —> estresse oxidativo.
- Doença renal crônica (aterosclerose).
- Estresse oxidativo do cristal —> placa de Randall —> estresse oxidativo endotelial —>
aterosclerose.
● Cálculo renal e antioxidantes:
- Papéis protetores de flavonóides e extratos vegetais ricos em flavonóides.
72
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Chá verde:
- Monohidratado: na célula o cálculo se liga com alfa enolase; forma mais cálculo.
- O chá transforma o mono em dihidratado, formando menos cálculo e diminuindo a
expressão do receptor alfa enolase.
73
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Chá de quebra pedras:
74
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Objetivo: efeito litolítico da formulação de ervas (caps 500mg) em pacientes com
cálculos renais assintomáticos de tamanho variando entre 4 e 9 mm.
- Resultados:
- Redução de área de superfície e densidade.
- Gr. Tratado: 47,6% (p < 0,001).
- Gr. Placebo: 43% (p < 0,008).
- Expulsão de cálculos: > grupo tratado do que no placebo (20,59% vs. 3,23%, p <0,03).
- Conclusão: Pacientes tratados com formulação de ervas mostraram melhor taxa de
expulsão e redução na área de superfície e densidade do que o grupo placebo.
● Terapêutica:
- Objetivos da avaliação:
- Descartar doenças sistêmicas.
- Terapia preventiva.
- Avaliação propriamente dita:
- Anamnese dirigida.
- Detectar possíveis causas (perfil metabólico).
● Tratamento clínico:
- Medidas gerais.
- “60% dos pacientes que formaram o primeiro cálculo, entram em remissão de sua doença
apenas com tratamento conservador.”
- Aumento da ingestão hídrica.
- Correção de excessos dietéticos.
- Mudança do estilo de vida.
● Adequação da hidratação:
- Diurese adequada 2,0 a 3L dia (30ml/kg/dia).
- Ingerir líquidos (± 250ml) após cada diurese.
- 50% de água e 50% sucos, chás, outros.
- Ingestão de > 2L/dia reduz a incidência de Cálculo Renal em > 50%.
- Nenhum outro medicamento é tão eficaz.
● Atividade física:
- Orientar atividade física regular e moderada.
- Hidratação antes, durante e depois do exercício.
● Hábitos alimentares:
- Orientação alimentar principalmente baseada no estudo metabólico e outras orientações
gerais.
● Recomendações de estilo de vida para reduzir o risco de cálculo renal:
- Manter peso ideal; evite sobrepeso e/ou obesidade. Faça exercícios!!
75
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Ingerir líquidos para obter volume urinário de 2L/dia pelo menos.
- Frutas e verduras todos os dias, evitando alimentos ricos em oxalato.
- Ingerir leite e/ou derivados para alcançar ingestão de cálcio de 1gr/dia.
- Evite consumir bebidas açucaradas (refrigerantes pex.).
- Restringir ingestão de carne bovina e aves para cerca de 20gr/dia.
- Comer 40g de proteína vegetal por dia.
- Siga as diretrizes internacionais sobre gordura e consumo de carboidratos.
- Evite pré-cozidos, conservados e suplementos.
- Tente evitar eventos estressantes da vida até onde possível.
—> TRATAMENTO DOS DISTURBIOS METABÓLICOS ESPECÍFICOS:
● Hipercalciúria:
- Dieta:
- Clortalidona (diurético, absorve mais cálcio).
- Hipercalciúria + osteoporose.
- Tratamento: aumento da ingestão de alimentos ricos em cálcio; atividade física -
exercícios de impacto e musculação; bifosfonatos (alendronato).
- Restringir sal da dieta ....usar Sal Light.
- DROGAS:
- Clortalidona 25mg; Hctz 25mg; Indapamida Citrato de potássio 40-60 mEq/dia
(monitorar pH urinário <7,4).
- Hipercalciúria + osteoporose:
- Tratamento: aumentar ingestão alimentos ricos em cálcio.
- Atividade física - exercícios de impacto e musculação.
- Bifosfonatos (alendronato).
● Hiperuricosúria:
- DIETA:
- Restrição de ingestão de purinas, proteína animal (0,8 mg/kg/dia).
- DROGAS
- Inibidor da xantina-oxidase (alopurinol 100 a 300mg/dia e Febuxostat), nos casos
de difícil controle e/ou gota associado.
- Citrato de potássio (40 a 60 mEq/dia): alcalinização urinária.
● Hipocitratúria:
- Aumentar o consumo de limão, melão, maracujá e laranja.
- Droga: citrato de potássio 40 a 60 mEq/dia.
● Hiperoxalúria:
- Dieta: restringir ingestão de oxalato: espinafre/ vitamina C.
- Droga: complexo B (piridoxina- vit B6 acelera o metabolismo do oxalato).
76
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Suplementação de cálcio:
- Dieta rica em cálcio (800-1000 mg/dia) ou em forma de suplementação (500mg/dia).
- Diminui oxalúria e reduz risco de cálculos renais (em litiásicos e não litiásicos).
● Perspectiva para o tratamento:
- OXALOBACTER FORMIGENES:
- Coloniza o intestino com a bactéria para reduzir oxalúria?
- Administrar enzimasprovenientes da bactéria?
- OUTRAS BACTÉRIAS degradadoras de oxalato:
- Bactérias produtoras de ácido lático.
- PRODUTOS NATURAIS e MEDICINA ALTERNATIVA:
- Phyllantus Niruri e Chá Verde.
- Acupuntura.
- Oxalobacter Formigenes Reduz Risco De Cálculos CaOx:
- Estudo Caso-Controle, n=247 adultos com cálculos recorrentes: 17% (pacientes)
vs. 38%(controle)
- O. formigenes reduz em 70% o risco de cálculos renais.
- Hiperoxalúria “probióticos”:
- Oxabact oral. Bactérias vivas (OF), liberação entérica no intestino delgado.
- Oxazyme®, oral. Enzimas da OF, liberação entérica.
● Considerações finais e recomendações:
- Primeiro episódio de cálculo renal:
- Orientação dietética.
- Mudança do estilo de vida (atividade física, etc).
- Ingestão de líquidos adequada.
- Cálculos recorrentes:
77
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Terapia dietética baseada nos estudos metabólicos urinários e mudança do estilo
de vida.
- Terapia específica dos distúrbios metabólicos.
- Seguimento a cada 3 a 4 meses até normalização da alterações urinárias.
Obs: Cálculo renal é uma das doenças relacionadas com o estilo de vida deve ser tratada como
doença sistêmica prática médica diária.
Glomerulopatia�:
● Introdução:
- São classificadas de acordo com a presença e ausência de doenças sistêmicas, com a
apresentação clinica e quando ao seu modo de instalação e progressão.
- Glomerulopatias primárias: aparecem isoladas sem patologias sistêmicas associadas.
- Glomerulopatias secundárias: é quando estão associadas a uma doença sistêmica, tais
como Lúpus Eritematoso Sistêmico, Diabetes Mellitus, etc.
- Podemos ter diferentes apresentações clinicas:
- Sd nefrítico.
- Síndrome nefrítica.
- Hematúria macroscópica recorrente.
- Hematúria e/ou proteinúria assintomática.
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
- Glomerulonefrite crônica.
● Síndrome nefrítica:
- Síndrome caracterizada pela presença de hematúria, HAS, oligúria, deficiência de função
renal e edema. Não é essencial que todos os constituintes da síndrome estejam presentes
para que se fala em SNA.
- O protótipo da SNA é a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-estreptocócica.
- GNDA é caracterizada por um processo inflamatório de origem imunológica mediada por
imunocomplexos circulantes (ICC), e sua produção é desencadeada por um estímulo
antigênico resultante de infecções pcp na orofaringe (IVAS) e pele (piodermites,
impetigo).
- Essas infecções são causadas por cepas nefritógenicas de Streptococcus B-hemolítico do
grupo A, especialmente as cepas 1, 4, 12 (orofaringe) e 57 (pele).
- Essas cepas especiais de estreptococos estão relacionadas ao sorotipo da proteína M, as
quais possuem partículas que se assemelham muito a outras proteínas presentes nos
glomérulos.
- Quando o sistema imune ataca a bactéria, acaba por engano, atacando os glomérulos e
inflamando-os.
- Esses antígenos (sistema imune x bactéria) ficam retidos nos glomérulos atraindo e
agravando a inflamação dos glomérulos pelo mesmo sistema.
78
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Imunocomplexos circulantes bem como ativação do sistema complemento, adicionam ainda
mais, agressão glomerular.
● Causas de SNA:
- GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS:
- Doença de Berger.
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (Mesangiocapilar). Importante
- GN proliferativa mesangial.
- GN por imunocomplexos idiopáticos.
- GN pauci-imune.
- GN fibrilar-imuno tactóide.
- GN Antimembrana Basal Glomerular – Anti-MBG.
- GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS:
- Infecciosas
- Pós Estreptocócica.
- Não Pós Estreptocócica: Endocardite, Abscesso, Hepatites B e C, HIV, Malária,
Sepse, Sarampo, Toxoplasmose, Influenza.
- Sistêmicas:
- Lúpus Eritematoso Sistêmico.
- Crioglobulinemias (hepatite C),
- Granulomatose de Wegener.
- Poliangeíte microscópica.
- Churg-Strauss.
- Púrpura de Henoch-Schölein
- Neoplasias.
● Outras causas:
- Cada vez mais, GNDA resulta de outras bactérias (estafilococos, pneumococos,
salmonelas, etc) e muito raramente por vírus (hepatite, mononucleose infecciosa,
varicela) e protozoários (malária e toxoplasmose).
79
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Incidência:
- Crianças entre 5 e 12 anos de idade (pico aos 8 anos).
- Rara antes dos 3 anos de idade.
- Sexo masculino mais acometido (3:1).
● Fisiopatologia:
- Reação inflamatória do glomérulo —> aumento na reabsorção de água e sal —> indivíduo
hipertenso devido a retenção de líquido (hipertensão volume dependente) —> edema,
hipertensão, crise convulsiva, ICC.
- Tratamentos com diurético.
- Sinais e sintomas secundários à hipervolemia e ao processo inflamatório glomerular.
● Quadro clínico:
- Os sinais e sintomas de SNA são decorrentes da expansão do volume extracelular
(incluindo o sub-compartimento intravascular) e das manifestações do processo
inflamatório glomerular.
● Quadro clínico e laboratorial:
- Hematúria microscópica (+frequente) e persisti em até 12 a 24 meses.
- Hematuria macroscópica (GNPE segunda causa).
- Edema (alguns casos pode ser anasarca).
- Oligúria: melhora em até sete dias.
- Hipertensão Arterial Sistêmica (60%).
- Hipertensão Arterial Sistêmica associada a encefalopatia (10%)
- Hipocomplementemia pode persistir por 6-8 semanas.
80
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Cilindros hemáticos: hematúria + proteínas de Tamm Horsfall.
- Proteinúria leve pode persistir por até 2-5 anos.
- Proteinúria nefrótica (< 5% dos casos).
- GN rapidamente progressiva (1-5% casos), podendo pela gravidade evoluir para DRC.
- Hematúria microscópica (+frequente) e persiste em até 12-24h.
- Hematúria macroscópica (GNPE secundária causa).
- Edema (alguns casos pode ser anasarca).
- Oligúria: melhora em até 7 dias.
- Exame de complemento se normaliza em 2 meses; se não normalizar não é GNPA pós
estreptocócica. ISSO É DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL JUNTO COM A MEMBRANA.
- HAS (60%).
- HAS associada a encefalopatia (10%).
- Hipocomplementemia pode persistir por 6-8 semanas.
- Cilindros hemáticos: hematúria +
- Proteinúria leve, acontece mais em idosos, pode persistir por 2-5 anos.
- Proteinúria nefrótica (< 5% dos casos).
- GN rapidamente progressiva (1-5%) podendo pela gravidade evoluir para DRC.
● Diagnóstico:
- Na demência da duração da doença ou de sua intensidade, o quadro clínico pode ser mais
ou menos exuberante. Podemos ter pacientes:
- Assintomáticos.
- IR franca.
- Crise hipertensiva.
- ICC grave.
- Crise convulsiva.
- A alteração que frequentemente chama a atenção do paciente é o aparecimento de
edema súbito, acompanhado ou não de hematúria macroscópica.
- EXAME FÍSICO:
- Edema discreto a moderado, acompanhado de hipertensão arterial
- URINA I:
- Proteinúria e/ou hematúria microscópica dismórfica em 100% dos casos.
- Leucocitúria estéril é um achado freqüente.
- Cilindros hemáticos
- COMPLEMENTO (C3 e CH50): estão baixos em até 8 semanas.
- CREATININA: normal ou discretamente alterada (Cr: 2,0 mg/dl).
81
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Aspectos morfológicos:
- GNDA há comprometimento glomerular global e difuso caracterizando-se pcp por
hipercelularidade e aumento dos tufos glomerulares.
- Microscopia Ótica
- Proliferação endocapilar devido ao aumento do número de células endoteliais,
infiltração de neutrófilos e monócitos (hipercelularidade).
- Depósitos subepiteliais (humps) ou corcovas (fase inicial)
- Podem ocorrer crescentes.
82
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
83
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
84
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Prognóstico:
- Geralmente bom (95%), resolvendo-se os casos com tratamento conserador.
- Ruim: GNDA forma crescêntica (5%) e apresentação em “guirlanda” (depósitos sobre
alças capilares periféricas) na IF.
- Evolução para GNC (1-2%) em crianças e parece estar relacionada com outros agentes
infecciosos que não o estreptococo B-hemolítico do grupo A.
● Diagnóstico diferencial:
- PRINCIPAIS GLOMERULONEFRITES:
- Nefropatia de Berger (NIgA).
- GN Membranoproliferativa(fase exsudativa).
- GN Crescêntica.
● Nefropatia de IgA (Berger):
- NIgA caracteriza-se por depósitos mesangiais difusos de IgA (Berger 1958).
- É a GN primária mais frequente em todo mundo e principal causa de hematúria
macroscópica recorrente.
- Acomete mais sexo masculino (2:1) entre 10 e 40 anos de idade (pico entre 2a e 3a
décadas de vida).
- Homem jovem de origem asiática são pacientes típicos.
- É considerada uma forma monossintomática da Púrpura de Henoch Schölein (púrpuras,
artrite, dor abdominal, e insuficiência renal).
- Patologias associadas:
- Nefrite Lúpica (nefrite mesangial).
- Cirrose hepática (1/3 dos pacientes têm IgA no mesângio).
- Doença Celíaca e Dermatite Herpetiforme (1/3 dos casos).
- Infecção pelo HIV (nefropatia mesangial por IgA).
- Granulomatose de Wegner.
- Síndrome de Sjögren.
- Outras patologias:
- Artrite reumatóide.
- Carcinoma de células renais.
- Linfoma não Hodgkin.
- Adenocarcinomas.
- Carcinoma brônquico de pequenas células.
- Psoríase.
- Sarcoidose.
- Apresentação clínica:
- Hematúria Macroscópica Recorrente: (+ comum).
85
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Hematuria microscópica persistente: achado ocasional na urina I (hematúria
dismórfica isolada).
- Síndrome Nefrítica clássica: rara (< 10%).
- Prognóstico:
- Geralmente evolução boa, embora 30% dos casos possa evoluir para insuficiência
renal.
- Prognósticos desfavoráveis: realizar biópsia nesses casos.
- Hipertensão arterial.
- Proteinúria maciça.
- Insuficiência renal (formação de crescentes e outras lesões).
- Rim Transplantado: 50% têm recorrência da doença no período de 4 anos.
86
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● GN membranoproliferativa/ GN mesangiocapilar:
- GNMP caracteriza-se morfologicamente pelo espessamento de alças capilares
(membrano) e aumento da celularidade do tufo (proliferativa).
- Forma primária: 80% entre 8 e 40 anos de idade (pico entre 2a e 3a décadas) e etiologia
desconhecida (viral).
- Formas secundárias: Neoplasias, gamopatias monoclonais, doenças infecciosas,
reumatológicas e genéticas.
- Quadro clínico:
- Síndrome nefrótico associado a componente nefrítico (síndrome nefrótica
nefrítico) - Maioria.
- Hematúria isolada.
- Proteinúria não nefrótica.
- Hipertensão arterial.
- Insuficiência renal inicialmente.
- Morfologia:
- Aumento difuso e global de glomérulos.
- Aumento da celularidade de tufos às custas de proliferação de células
mesangiais.
- Alças capilares difusamente espessadas.
- M. impregnação pela prata: duplicação da membrana basal em alças capilares
glomerulares (aspecto em duplo contorno).
87
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Aspectos morfológicos:
- M.E. e IMF: diferencia 3 tipos de GNMP:
- GNMP tipo 1 (+ frequente) depósitos eletrodensossubendoteliais e mesangiais.
- GNMP tipo III (variante rara da GNMP tipo I)depósitos subepiteliais, separados
entre sí por espículas.
- GNMP tipo II (doença de depósitos densos DDD) é a mais rara.
88
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Apresentação clínica:
- Síndrome nefrótica + hematúria geralmente microscópica (+ frequente)
- Proteinúria não nefrótica e hematúria.
- Alguns casos apresentam quadro clínico-laboratorial muito semelhantes aos da
GNDA.
- Complemento sérico baixo pcp na GNMP tipo II.
- Prognóstico:
- Prognóstico desfavorável: síndrome nefrótica ou perda de função renal,
hipertensão arterial persistente, crescentes difusas e esclerose glomerular.
- A progressão da doença é lenta com evolução para DRC (em 10 anos).
- Rim transplantado: recidiva é alta, especialmente a GNMP tipo II, embora a
evolução para insuficiência renal seja mais lenta.
● GN rapidamente progressiva:
- GNDA que evolui para perda da função renal em muito pouco tempo (semanas ou poucos
meses).
- Há formação de crescentes dentro da cápsula de Bowman, a qual cresce
progressivamente, comprimindo e lesando pcp o tufo glomerular e diminuindo o Kf e a
TFG.
- Etiologia desconhecida mas a lesão imunológica é dirigida para MBG e formação dos
crescentes.
- Formas de GNRP:
- GNRP tipo I (10%) – por Acs Anti-MBG:
- Síndrome de Goodpasture – GN Anti-MBG.
- GNRP tipo II (45%) – por ICC – Ag-Ac
- Renais primárias: GN de Berger, GNMP, GN crescêntica tipo II
idiopática.
- Infecciosas/Pós-infecciosas: GNPE, Hepatite B ou C.
- Não infecciosas sistêmicas: LES, Crioglobulinemia e tumores.
- GNRP tipo III (45%) – GN Paucci-Imune (ANCAc; ANCAp)
- GN crescêntica Pauci-Imune (tipo III).
- Poliarterite Nodosa Microscópica (p-ANCA positivo).
- GN Crescêntica Pauci-Imune.
- Considerações gerais:
- Maior incidência em homens (20-30 anos) e mulheres (60-70 anos).
- Doença rara do tipo autoimune, originada pela produção de autoanticorpos
Anti-MBG.
- Apresentação Clínica: Síndrome Pulmão-Rim – pneumonite hemorrágica e GNRP
89
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- O diagnóstico é feito através da biópsia renal (IF: padrão linear e crescentes em
mais de 50% dos glomérulos).
- Ac Anti-MBG é identificado em 90% dos casos no sangue mas não fecha
diagnóstico.
- Complemento sérico é normal.
90
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Correlação clínico/ laboratorial entre as glomerulonefrites:
- A GN que mais se apresenta sob a forma de GN aguda é a GNDA-pós estreptocócica.
- 50% tanto da GNDA-pe quanto da GNMP, apresentam história de infecção 10-15 dias
antes do aparecimento da GN.
- Na GN IgA temos infecção viral concomitante ao aparecimento de hematúria
macroscópica e mostra-se menos prevalente na raça negra.
- 50% das GN crescênticas apresentam quadro gripal antecedendo ao aparecimento da
nefrite.
- A GN IgA manifesta-se pcp por hematúria macroscópica, enquanto que a GN crescêntica
mediada por Ac anti-MBG frequentemente apresenta hemorragia pulmonar (Síndrome de
Goodpasture).
- A proteinúria na GNDA e GN IgA é pouco intensa, geralmente não ultrapassando valores
entre 2 a 3g/24h, enquanto pacientes com GNMP apresentam proteinúria com valores
superiores a 2 e 3g/24h.
- Quanto a insuficiência renal:
- GN IgA é rara ocorrendo em apenas 10%.
- GNDA a função renal apresenta-se normal ou discretamente alterada.
- GNMP (10 a 25%) vão ter função renal alterada (creatinina=5mg/dl).
- GN crescêntica 60 a 100%.
- Quanto a evolução das GN:
- GN IgA a hematúria microscópica permanece em torno de 5 a 8 dias.
- GNDA os pacientes começam ter melhora após 1 a 2 semanas, porém a hematúria
microscópica pode persistir entre 12 e 24 meses.
- Na GNMP parte dos pacientes têm melhora da função renal nas primeiras
semanas, porém a hematúria e proteinúria não desaparecem.
- Na GN crescêntica a piora rápida da função renal é a regra.
91
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Exames dirigidos a investigação da etiologia:
- Pesquisa de Acs anti estreptocócicos (ASLO, Anti-DNASE).
- Pesquisa e quantificação de crioglobulinas no sangue.
- Pesquisa de FAN e anti-DNA.
- Pesquisa de ANCA (Acs anti-neutrófilos circulantes).
- Pesquisa de Acs anti-MBG.
- Outros exames devem ser considerados de acordo com a história e o quadro clínico.
● Indicação de biópsia renal na SNA:
- Pacientes com SNA e creatinina acima de 2mg/dl.
- Piora gradativa da função renal durante a evolução da SNA.
- Pacientes que após 3 a 4 semanas não apresentam melhora do quadro clínico❑ C3 sérico
normal.
- IgA elevada.
● Indicação de biópsia na GNPE:
- Oligúria por mais de uma semana.
- Hipocomplementemia por mais de oito semanas.
- Proteinúria nefrótica.
- Evidências clínicas ou laboratoriais de doenças sistêmicas.
- Evidências de GNRP, como anúria ou aumento acelerado das escórias nitrogenadas (uréia
e creatinina).
● Tratamento:
- RESTRIÇÃO HIDROSSALINA.
- DIURÉTICOS
- VASODILATADORES (Hidralazanina).
- DIÁLISE (Se Necessário)
- ANTIBIOTICOTERAPIA ???
● Tratamento na GNDA-PE:
- Nos casos autolimitados, o tratamento é das complicações:
- Restrição hidrossalina na dieta e repouso nos casos com congestão circulatória.
- Diuréticos: furosemide- Nos casos com grande congestão circulatória, hipotensores deverão ser usados.
- Diálise com objetivo exclusivo de remoção de líquidos, podem raramente ser
necessários.
- Antibioticoterapia: Devem ser indicados para erradicação da cepa Estreptococos??
● Outras causas de SNA:
- O tratamento é variável e dirigido à causa da SNA.
92
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Geralmente, corticoterapia oral ou endovenosa (pulsoterapia) em alguns casos como
Nefrite Lúpica e GNRP é a regra.
● Dismorfismo eritrocitário:
- Acantócito de 5% para mais tem dimorfismo +.
- Esse exame indica que o sangramento da urina veio do glomérulo.
● Cilindro hemático:
- Patognomônico de NSA pós estreptocócica.
● Anotação extra:
- Glomerulonefrite difusa aguda:
- Tem KF diminuído.
- Não tem espaço urinário pois o glomérulo inchou. A inflamação contrai o tufo
glomerular e tem disfunção renal.
- Céu estrelado - hipercelularidade.
● GN rapidamente progressiva:
- Evolui para perda de função renal em muito pouco tempo.
- Há formação de crescentes dento da cápsula de Bowman.
- Tipo 1 e 2 são mais comuns em pessoas mais jovens.
- Tipo 2 é medicada por imuncomplexo circulante.
- Complemento normal em glomerulopatias nos faz pensar em alta gravidade.
Síndrom� nefrótic�:
● Introdução:
- São classificadas de acordo com a presença ou ausência de doenças sistêmicas, com a
apresentação clínica e quanto ao seu modo de instalação e progressão.
- Glomerulopatias Primárias: aparecem isoladas, sem patologias sistêmicas associadas.
- Glomerulopatias Secundárias: é quando estão associadas a uma doença sistêmica, tais
como Lúpus Eritematoso Sistêmico, Diabetes Mellitus, etc.
- Podem ter diferentes apresentações clínicas:
- Síndrome Nefrótica.
- Síndrome Nefrítica.
- Hematúria Macroscópica Recorrente.
- Hematúria e/ou Proteinúria Assintomática.
- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva.
- Glomerulonefrite Crônica.
93
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Classicamente definida como proteinúria maciça (>3,5 g/dia/1,73 m2) de superfície
corporal, edema (geralmente anasarca) hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
- Atualmente: Síndrome clínico-laboratorial decorrente do aumento da permeabilidade
glomerular às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria maciça (3,0 a
3,5g/dia/1,73m2 ) de superfície corporal, com tendência a edema (geralmente anasarca),
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
- Além dessa definição, pacientes com Síndrome Nefrótica frequentemente apresentam
outros sinais:
- Hipertensão Arterial.
- Hematúria Microscópica.
- Hematúria Macroscópica (rara).
● Fisiopatologia do edema:
- Proteinúria —> hipoalbuminemia —> queda na pressão oncótica do plasma —> queda no
volume intracelular —> e estímulo SRAA e SNS aumenta secreção de ADH, menor
sensibilidade de FNA —> retenção de sal e água —> edema.
- Lesão glomerular causa a perda de proteína.
- Hiperlipidemia se deve a queda da proteína. O fígado entende que precisamos de proteína
(colesterol e triglicérides- lipoproteínas).
- Desnutrição aumenta a infecção.
- Imunossupressão pela perda excessiva de proteína.
- Aumento dos fatores de coagulação (perde fator de coagulação na urina), pode dar TEP.
- Como ocorre a lesão tubular?
- A reabsorção é do fluido para o sangue.
- Perda de proteína interstício —> célula. A albumina é de alto peso molecular, logo,
ela inflama as células e interstício —> inflamação —> fibrose —> doença renal
crônica.
- Para evitar a fibrose tem que evitar proteinúria.
94
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
95
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
96
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
97
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
98
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
99
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
100
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
101
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Quadro clínico:
- EDEMA: discreto ou generalizado. Pode ser bipalpebral, mais matutino, e de membros
inferiores vespertinos. Derrames cavitários (ascite e derrame pleural) podem estar
presentes.
- HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: podemos ter alterações de fundo de olho
compatíveis com hipertensão.
- HIPOTENSÃO POSTURAL: deve fazer pensar em Amiloidose ou excesso de
anti-hipertensivos.
- ASSINTOMÁTICO
- OUTROS: próprios da doença de base.
● Investigação laboratorial:
- Exame de urina 1:
- Proteinúria acima de 3+.
- Hematúria e leucocitúria: podem ou não estar presentes.
- Hematúria é mais importante nas GNefrites mesangiocapilares
(membanoproliferativas) pex.
- Cilindros gordurosos: lipidúria + proteína de Tamm Horsfall.
- Glicosúria: se presente, verificar se existe hiperglicemia ou se reflete o
acometimento tubular associado à glomerulopatia.
- Proteinúria de 24h: níveis superiores 3 a 3,5 g/1,73m2 de superfície corpórea.
- Albumina sérica: baixa (hipoalbuminemia).
- Colesterol e Triglicérides séricos: elevados.
- Eletroforese de Proteínas: determina hipoalbuminemia, mas acrescenta
informações sobre alterações protéicas relevantes:
- Elevações de alfa-2 e beta-globulina: hipoalbuminemia crônica.
- Gamaglobulina normal ou elevada: sugere que a Síndrome Nefrótica seja
secundária ou associada a infecções crônicas como hepatopatias ou
doenças autoimunes.
- Hipogamaglobulinemia: encontrada na doença de lesões mínimas, GESF e
Mieloma Múltiplo produtor de cadeias leves.
Obs: Gamaglobulina normal ou elevada fala a favor de doenças crônicas. Sugere que a Sd seja
secundária.
- Mieloma múltiplo: tumor maligno no osso.
102
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Investigação na doença de base:
- Investigar doenças de base a partir da história clínica e exame físico do paciente.
- Não havendo suspeita diagnóstica clara, devemos solicitar os seguintes exames:
- Parasitológico de Fezes: Esquistossomose é doença associada a glomerulopatias
que pode apresentar-se com SN.
- Pesquisa de Acs antinucleares (FAN) e Acs anti- DNA.
- Pesquisa de anti-HbsAg e anti-HBc; anti-HCV.
- Pesquisa de anti-HIV: quando a epidemiologia sugerir.
- Exames específicos para outras doenças: de acordo com o quadro clínico
apresentado pelo paciente.
- Afastar Neoplasias: particularmente em pacientes idosos.
103
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Doença de lesão mínima:
- Caracteriza-se por:
- Proteinúria: ≥ 50mg/kg/24h na criança.
- Hipoalbuminemia.
- Edema.
- Hiperlipidemia/Lipidúria.
● Formas da D.L.M:
- Forma primária ou idiopática (+ comum)
- Forma secundária da DLM pode ser por:
- AINE.
- Lítio.
- Linfoma de Hodgkin.
104
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
→ Epidemiologia:
- A forma primária DLM é a causa mais comum de SN na infância (80% - 90% dos casos).
- Geralmente crianças do sexo masculino (2:1) entre 1 e 8 anos de idade, com pico aos 3
anos de idade.
- É essencialmente uma doença pediátrica.
- 15 x mais comum em crianças, do que em adultos.
→ Proteinúria:
- Proteinúria Nefrótica ≥50mg/kg/dia em crianças.
- Não Seletiva:
- Fendas de filtração: alteração estrutural (fusão de pedicelos).
- Barreira de tamanho: impede a filtração de macromoléculas.(parece não
comprometer muito a barreira de tamanho).
- Seletiva:
- Carga negativa da membrana basal.
- Barreira de carga (Albumina).
—> Aspectos morfológicos:
- M.O.: aspecto histológico normal dos glomérulos e interstício.
- M. IF: negativa.
- M. Eletrônico: apagamento dos pedicelos podocitários.
105
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
—> Manifestações clínicas:
- Edema: intenso, mole, frio, depressível, podendo evoluir para anasarca (após infecção ou
picada de inseto).
- Pode ocorrer ascite, derrame pleural e edema genital.
- Manifestações relacionadas às complicações:
- Hipotensão arterial grave e choque.
- Fenômenos trombóticos.
- Peritonite espontânea por pneumococos.
- Instabilidade hemodinâmica por uso de diuréticos (iatrogenia) ou por drenagem
excessiva do líquido ascítico.
—> Diagnóstico clínico laboratorial:
- Proteinúria maciça ≥50 mg/kg/dia.
- Hipoalbuminemia ≤ 3,5 g/dl.
- Edema
- Hipercolesterolemia.
- Hipertrigliceridemia.
- Lipidúria.
106
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Urina I: proteinúria > 3+.
- Eletroforese proteínas:
- Alfa2 e betaglobulinas elevadas: hipoalbuminemia crônica.
- Hipergamaglobulinemia ou globulina normal: patologia secundária.
- Complemento: normal (C3 e C4).
- Creatinina sérica: normal, mas pode estar aumentado devido à perfusão renal diminuída.
—> Prognóstico:
- Bom em 90% dos casos: remissão completa, espontânea ou através de corticoterapia.
- Corticodependência ou Corticoresistência (10%): GESF é o principal diagnóstico
diferencial.
→ Diagnóstico diferencial:
- GN Primária/Idiopática:
- Glomeruloesclerose focal e segmentar.
- Glomerulopatia membranosa.
- Glomerulonefrite membranoproliferativa.
- Glomerulonefrite proliferativa mesangial.
→ Biópsia renal na DLM:
- Hematúria.
- Hipertensão arterial.
- Hipocomplementemia.
- Idade < 1 ano e > 8 anos.
- Insuficiência Renal.
- Corticoresistente e corticodependente.
107
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
→ Tratamento da DLM inespecífico:
- Edema:
- Restrição sódica.
- Quando necessários diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida (1-2
mg/kg/dia).
- Espironolactona – 2mg/kg/dia, acompanhando do início da suspensão da
prednisona.
- Evita-se a depleção de potássio usando reposição com KCl (2 a 4 mEq/kg/ dia) ou
espironolactona (1 a 5 mg/kg/dia).
- Nos casos resistentes pode ser associada a furosemida (1-2 mg/kg/dia).
- Edemas volumosos e persistentes:
- Infusão endovenosa de albumina a 20% (0,5-1g/kg/dia) associada a furosemida.
- Edemas refratários:
- Associar albumina à furosemida em bomba de infusão contínua.
→ Tratamento específico:
- Corticosteróides: tratamento de escolha.
- 90% dos casos tem remissão da proteinúria
- 10% dos casos: corticodependente ou corticorresistente.
- Esquema:
- Prednisona iniciar com 2mg/Kg/dia (80 mg/dia dose máxima) durante 4-6
semanas, reduzindo posteriormente até descontinuar em dois meses.
- Houve remissão: metade da dose em dias alternados, em dose única pela manhã,
por 4 semanas, com diminuição progressiva da dose caso a remissão se mantenha.
- Redução progressiva da prednisona:
- 1,5mg/kg/dias alternados por 15 dias.
- 1mg/kg/dias alternados por 15 dias.
- 0,5 mg/kg/dias alternados por 15 dias.
- 0,25 mg/kg/dias alternados por 15 dias.
→ Recidivas:
- Ocorre entre 30 % e 40% dos casos.
- Urina I: persistência de proteinúria com 2+ ou mais, são consideradas persistentes e
devem ser biopsiadas (GESF? Outra???).
Nos casos de recidivas indicar: ciclosporina, ciclofosfamida, tacrolimus ou micofenolato
mofetil.
- Terapia coadjuvante com IECA é útil.
→ Ainda sobre o tratamento da DLM:
- Resistência ao tratamento inicial:
- Pulsoterapia com metilprednisolona 30-50mg/kg/dose, máximo 1 g, 1x/dia 3 a 5
dias.
108
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Caso remissão, corticoterapia em dias alternados por 1 ano.
- Pacientes com recidivas frequentes:
- Ciclofosfamida 2,5 mg/kg/dia, em tomada única pela manhã por 60 a 90 dias,
associada a corticoterapia em dias alternados por 1 ano.
● Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF):
- GESF (80%) é a principal causa de síndrome nefrótico em adultos. Nefropatia
membranosa é a segunda.
- GESF caracteriza-se por comprometimento segmentar (parte do tufo glomerular) e focal
(< 50% dos glomérulos são comprometidos).
- GESF acompanhada de hematúria microscópica e hipertensão arterial pcp em adultos.
- Resposta a corticoterapia (variável):
- GESF familial ou genética - altas taxas de corticoresistência.
- Progressão para insuficiência renal (variável): rápida (em 2 anos) e lenta (10 anos
ou mais).
- Com a evolução da doença, o comprometimento torna-se global e difuso.
—> Classificação:
- Forma idiopática (principal causa de Sd. Nefrótico no adulto)
- Geralmente em negros entre 25 e 35 anos de idade.
- Forma secundária:
- Anemia falciforme.
- HAS.
- Nefropatia do refluxo.
- HIV.
- Obesidade (pcp mórbida).
- Alterações genéticas.
- Drogas (heroína, ciclosporina, parmidronato).
109
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Síndrome de Alport.
- Redução da massa renal por rim único.
→ Aspectos morfológicos:
- Microscopia Ótica:
- Lesão característica: expansão segmentar da matriz mesangial (PAS e Prata),
além de acúmulo de proteínas plasmáticas em forma de depósitos hialinos.
- Essa lesão pode obstruir a luz capilar e formar aderências capsulares ou
sinéquicas.
- Proliferação mesangial discreta e dos glomérulos sem expansão segmentar da
matriz.
- Evolução GESF: surge esclerose global de um número cada vez maior de
glomérulos.
- Microscopia por imunofluorescência:
- Depósitos de IgM e fração C3 do complemento nas áreas de esclerose.
- IF é negativa em segmentos não escleróticos e glomérulos normais.
- Quando há hipercelularidade mesangial: temos depósitos granulares difusos de
IgM e C3 no mesângio.
110
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Microscopia Eletrônica:
- Segmentos esclerosados dos tufos apresentam enrugamento da MBG,
espessamento das alças capilares e expansão da matriz mesangial através de
fibras colágenas e depósitos eletrodensos homogêneos.
- Há apagamento de pedicelos podocitários, inclusive em alças não relacionadas com
segmentos esclerosados de glomérulos normais à M.O.
—> Diagnóstico:
- Biópsia renal:
- Esclerose (cicatriz) em menos da metade dos glomérulos (focal) e apenas alguns
segmentos desses glomérulos segmentar.
- Variantes:
- Hipercelularidade endocapilar (proteinúria elevada).
- Colapsante (colapso glomerular e perda da função renal rapidamente).
- Lesão glomerular tip (melhor prognóstico em brancos).
- Achados sugestivos de GESF na biópsia renal:
- Depósito de IgM e C3 na I.F.
- Focos de fibrose intersticial e atrofia tubular na M.O.
111
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
→ Diagnóstico diferencial:
- GN por lesões mínimas (principal): devido ao padrão focal da lesão, a lesão glomerular
típica pode não ser encontrada na amostra para biópsia.
- Nefropatia de IgA.
- Nefropatia lúpica.
- Nefropatia hipertensivas.
- Nefropatia diabética.
- Nefropatias crônicas.
—> Prognóstico:
- Ruim: 30% dos glomérulos acometidos com esclerose glomerular na biópsia renal.
- Rins transplantados: recorrência de GESF em 30%.
- Fatores de risco para recorrência:receptores jovens (abaixo de nove anos); evolução
rápida (< 3 anos) da GESF original; hipercelularidade mesangial difusa; rins
transplantados de doadores vivos.
—> Quadro clínico:
- Síndrome nefrótico: forma primária manifesta-se geralmente mais subitamente e a
forma secundária mais lentamente.
- Fatores de mau prognóstico:
- Raça negra.
- Grau da proteinúria.
- Insuficiência renal em 50% dos casos no período entre 6 e 8 anos.
—> Tratamento:
- Corticóides: não tão eficaz quanto na lesão mínima
- Aumentamos o tempo de corticóide nesse caso (4 a 6m).
- Remissões: entre 40 e 60% dos casos.
- Corticoresistentes ou recidivas:
- Ciclosporina (principal) – 4mg/kg/dia ou metade da dose se disfunção renal.
- Ciclofosfamidas, micofenolato mofetil e sirolimus (em estudo).
- IECA ou BRA: reduzir a proteinúria
- Estatinas
● Glomerulonefrite colapsante:
- Variante histológica da GESF.
- Evolução clínica: grave, negros (mais frequente), associada a infecção pelo HIV.
- Formas:
- Idiopática.
- Genética.
- Reativa.
112
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Formas reativas associadas a:
- Infecções: HIV, TBC, parvovírus, vírus Hepatite C.
- Drogas: parmidronato e Interferon.
- Doenças autoimunes: LES.
- Alterações genéticas: citopatia mitocondrial e formas familiares.
- Pós transplante renal.
- Denominador comum entre todas as formas: lesão podocitária.
→ Aspectos morfológicos:
- MO:
- Hipertrofia e hiperplasia dos podócitos associada a colapso de alças capilares em
pelo menos um glomérulo.
- Os podócitos sofrem processo de desdiferenciação,entram no ciclo de
proliferação celular.
- Resultado final: aumento absoluto no número de podócitos, alteração fenotípica e
redução da capacidade funcional.
- Pseudocrescente: proliferação podocitária (às vezes ocorre).
→ Diagnóstico diferencial e prognóstico:
- Diagnóstico diferencial:
- GESF clássica. Basta um único glomérulo com hiperplasia podocitária e/ou colapso
de alças capilares para o diagnóstico de Glomerulopatia Colapsante.
- Prognóstico: desfavorável, temos: proteinúria maciça, refratária ao tratamento e
evolução rápida para insuficiência renal. Algumas formas reativas permitem medidas
terapêuticas e tem evolução clínica melhor.
113
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Glomerulonefrite membranosa:
- Nefropatia crônica mediada por imunocomplexos e segunda causa de SN primária no
adulto.
- Acomete mais sexo masculino (2:1), entre os 30 e 60 anos de idade.
- Formas:
- Primária ou idiopática (+ frequente).
- Secundária:
- Doenças autoimunes - LES e tireoidite
- Infecções - hepatites B e C, sífilis, malária, esquistossomose.
- Drogas - sais de ouro, penicilamina, AINE, captopril.
- Neoplasias – melanoma pex. (mais adiante teremos mais exs.).
→ Aspectos morfológicos:
- Fase inicial: glomérulos não apresentam alterações histológicas.
- Com evolução: surge espessamento regular, global e difuso da parede dos capilares, sem
aumento da celularidade nos glomérulos.
- M.O. (impregnação pela prata): espessamentos devido a projeções ou espículas (spikes)
subepiteliais da MBG por entre os depósitos de imunoglobulinas ao longo da face
subepitelial da membrana.
- Com progressão ainda maior da lesão, as projeções, ou espículas, acabam por circundar
totalmente os depósitos dando aspecto de trilho de tren.
114
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Fase tardia: há fusão das espículas, que finalmente se incorporam com a MBG, tornando-a
ainda mais espessa.
- Nesta fase ainda ocorre: redução das luzes capilares; esclerose mesangial e fibrose
glomerular progressiva.
- Microscopia imunofluorescência:
- Depósitos granulares de IgG e frequentemente C3 do
complemento nas alças capilares, não linear.
- Microscopia Eletrônica:
- Confirma os achados da M.O.: depósitos eletrodensos subepiteliais, entre os
quais aparecem projeções da lâmina densa da MB.
- Há ainda apagamento dos pedicelos dos podócitos.
→ Diagnóstico diferencial:
- Na forma primária da GNM, temos em 80% dos casos, presença de anticorpos anti
fosfolipase A2 do tipo M (Acs anti-PLA2) no podócito através da imuno-histoquímica ou
imunofluorescência.
- Apresentam sensibilidade de 75% e especificidade de 100% para GNM.
→ Investigação diagnóstica:
- FAN.
- Complemento sérico.
- Anti-DNA.
- HBsAG/anti-HCV.
- VDRL(sífilis).
- RX Tórax/US abdominal.
- Sangue oculto nas fezes.
- > 50 anos: mamografia, colonoscopia.
- Esquistossomose e Malária: pesquisar em áreas endêmicas.
115
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- GNM secundária necessita de investigação da causa e terapêutica dirigida para cada
caso.
- Causas de GNM:
- Neoplasias sólidas.
- Pulmão.
- Mama.
- Esôfago.
- Estômago.
- Cólon.
- Rim.
- Hepatite viral B.
- Drogas: captopril, sais de ouro, d-penicilamina.
- LES (tipo V): como primeira manifestação.
—> Manifestações clínicas:
- Adulto com idade média de 45 anos, em anasarca devido a proteinúria intensa (nefrótica).
- GNM primária e SN: maior tendência aos estados pró- trombóticos:
- Trombose de veia renal.
- Trombose venosa profunda.
- Tromboembolismo.
→ Evolução e prognóstico:
- A síndrome nefrótica é a principal forma de manifestação da GN Membranosa (85%).
- Proteinúria não nefrótico: 15% dos casos.
- Proteinúria é não seletiva e geralmente refratária ao tratamento com corticosteróides.
- Geralmente tem instalação insidiosa e curso lento.
- Evolução e prognóstico da GNM é muito variável.
- Remissão parcial ou total: 10% a 25% dos casos (pcp nos pacientes com proteinúria não
nefrótica).
- 50% dos casos permanecem com proteinúria.
- 25% dos casos evoluem para insuficiência renal.
- Tx renal: glomerulopatia “de novo” é bastante frequente após um a três anos.
- 1/3 dos adultos com GNMi apresenta remissão espontânea completa após 3-4 anos do
diagnóstico.
- 1/3 remissão espontânea parcial (forma relapsante).
- 1/3 perda progressiva da função renal até DRC ou morte devido a complicações do
síndrome nefrótico.
→ Tratamento:
- Controverso!!!
- Devido a possibilidade de remissão espontânea total, devemos apenas acompanhar o
paciente.
116
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- Pacientes com hipertensão arterial associada, e maior chance de evolução para DRC ou
desenvolverem fenômenos tromboembólicos.
- Imunossupressores: ciclofosfamida ou clorambucil ou micofenolato mofetil, associado
com a prednisona.
- Pacientes refratários:
- Rituximab (anticorpo anti-CD20).
- Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sintético.
117
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● Complicações da Sd nefrótica:
- Distúrbios Tromboembólicos:
- Deficiência de antitrombina III.
- Anormalidades nos níveis de proteínas S e C.
- Fibrinólise deficiente.
- Agregabilidade plaquetária aumentada
- Agregação eritrocitária aumentada.
- Níveis aumentados de fibrinogênio e fator VIII.
- Infecções:
- Deficiência adquirida de IgG.
- Depressão inespecífica da resposta imune.
- Insuficiência Renal Aguda.
- Trombose de veia renal: perda de anti- trombina III e hipercoagulabilidade.
- Peritonite bacteriana espontânea em pacientes ascíticos: deficiência de IgG.
- Pneumococo (50%).
118
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
- E. coli.
- Quando suspeitar de T.V.R.?
- Dor nos flancos ou na virilha.
- Varicocele do lado esquerdo.
- Redução do débito urinário.
- Aumento significativo da proteinúria.
- Edema renal com assimetria do tamanho e/ou da função renal.
- Hematúria macroscópica.
- GN mais associadas a T.V.R.:
- GN Membranosa (principal).
- GN Membranoproliferativa.
- Amiloidose.
→ Tratamento da T.V.R:
- Anticoagulante cumarínico (warfarina): eficácia superior a heparina, a qual precisa da
antitrombina III para exercer seu efeito.
- Tromboembolismo pulmonar e T.V.R.:realizar heparinização maior que a convencional
(TTPa 2 e 2,5).
- Iniciar com Warfarina no 2o dia da heparinização e mantê-la durante o tempo que o
paciente ficar “nefrótico”.
→ Tratamento da Sd nefrótica:
- GERAL
- Dieta: hipossódica (3gr/dia) e normoproteica (entre 0,8 gr e 1,2gr/kg), desde que não
haja insuficiência renal importante.
- Restrição Hídrica: o volume permitido não deve exceder o da diurese atual do paciente.
- Diurético Terapia: usar com cautela para evitar hipotensão arterial e insuficiência renal
aguda. Iniciar com Tiazídicos (HCTZ 25mg/dia) e caso não tenha sucesso iniciar
diuréticos de alça de Henle (Furosemida 40-80mg/dia).
- Drogas Anti-Proteinúricas: IECA (Captopril até 150mg/dia), BRA (Losartan até
200mg/dia; Irbesartana 300mg até 900mg/dia).
- Inibidores da Aldosterona: Espironolactona 25mg/ dia.
- Expansores Plasmáticos: só devem ser usados quando houver instabilidade hemodinâmica.
119
An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)-LII
● DML:
- Criança.
- Responde bem a corticoide.
- Maior incidência em meninos..
● Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF):
- GESF 80% é a principal causa de Sd nefrótico em adultos.
- Soma dos glomérulos totais com menos de 50% comprometidos.
- Cicatriz em menos da metade dos glomérulos (focal).
-
120