Sétimo semestre - AV1 - REVISÃO - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

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Layane Silva
REVISÃO - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
● Introdução aosmétodos de DIAGPI
Na avaliação dos métodos de imagem é importante saber
qual a característica e aplicabilidade de cada um dos
métodos e quais são os exames de investigação inicial e
exames de escolha em cada situação.
Um dos aspectos mais importantes é o processo de
formação da imagem, ou seja, o mecanismo que implica na
formação da imagem porque a depender do que é utilizado
para formar a imagem podem haver contraindicações.
1. Radiação ionizante
A formação da imagem por radiação ionizante baseia-se na
emissão de Raios X, que por serem ondas de alta energia,
possuem considerável poder de penetração.
Os 2 tipos de exame que utilizam a radiação ionizante é
raio-X (também chamada de radiologia convencional
porque foi a primeira) e a tomografia computadorizada -
ambos utilizam o mesmo processo de formação da imagem,
mas tem algumas diferenças. Entre elas as principais
diferenças são:
(1) o raio-X é bidimensional e a TC é tridimensional;
(2) por conta das diferenças aplicadas na formação da
imagem, o paciente que irá fazer a tomografia é mais
irradiado, ou seja, a TC expõe mais o paciente à radiação
ionizante do que o raio-X;
(3) a TC é ummétodo que temmaior acurácia, e o Raio-X é
ummétodo de entrada que tem uma acurácia menor;
(4) no raio-X não há muitos artifícios pós-processamento, na
TC é possível manipular a imagem com as reconstruções em
múltiplos planos (sagital, coronal) que ajuda a identificar as
patologias - como por exemplo para diferenciar brônquio de
espaço cístico aéreo OU nódulo de vaso.
Raio-X e TC que usam radiação ionizante são
contraindicadas emgestantes - e crianças não tem
contraindicação absoluta mas devem ser usados com
cautela.
Propriedades dos raios-X: ondas eletromagnéticas, radiação
ionizante, ao interagir com a matéria, gera radiação espalhada
(efeitos Compton), enegrece chapa radiográfica, causam
fluorescência em certos sais metálicos, no vácuo, propagam-se
com a velocidade da luz, propagam-se em linha reta e em todas
as direções, obedecem a lei do inverso do quadrado da distância,
e possui grande poder de penetração.
2. Radiofrequência
A RNM é ummétodo que não utiliza radiação ionizante, e a
formação da imagem se dá por ondas de radiofrequência,
por isso há um barulho durante a realização do exame -
portanto não há radiação na RNM e não há contraindicação
para crianças, visto que não é uma radiação ionizante e não
provoca alteração nas células.
Na RNM, a formação da imagem se dá através da criação de
uma campo magnético gerado por uma magneto. Paciente
entra no interior do campo magnético e este organiza a
orientação dos prótons de hidrogênio nos tecidos.
Portanto, pacientes commarcapasso ou comoutras
prótesesmetálicas que possam ser atraídas pelo campo
magnético tem contraindicação a realizar RNM - se for uma
prótese metálica que está presa no osso (próteses
ortopédicas) ou em alguma outra região que não corra o
risco de se movimentar, não existe contraindicação.
As contraindicações mais gerais sãomarcapasso (risco de
desarmamento), alguns clipes de aneurismamais antigos (>
10 anos, pois apenas os clipes mais novos foram
desenvolvidos para não sofrerem atração pelo campo
magnético) e presença de estilhaços de armade fogo em
regiões nobres como o encéfalo e podem se movimentar. Se
o paciente tem uma prótese de quadril e quer avaliar a
região do quadril, pode ser que essa prótese cause um
borrão na imagem (artefato) que vai impedir o estudo do
quadril - mas se for o estudo de uma outra área, a prótese
não irá interferir.
Um sistema de bobinas emite ondas de radiofrequência que
desorganiza a orientação dos prótons. O retorno ao
alinhamento original quando o estímulo cessa gera ondas de
radiofrequência, que são captadas por antenas e são
decodificadas e convertidas em imagens no computador.
Apesar de não usar radiação ionizante, é um exame fechado,
caro e demorado.
3. Ondas sonoras
No exame de ultrassonografia um transdutor converte
energia elétrica em ultrassom, assim, são utilizadas ondas
sonoras que tem uma frequência acima da frequência
audível do ouvido humano. Então essas ondas são inócuas na
frequência que são utilizadas para o ultrassom diagnóstico (>
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20 mil MHz), portanto costuma ser ummétodo de escolha
para crianças e gestantes. Isto porque, além de ser mais
barato e mais acessível que a RNM, é um exame em tempo
real feito com o transdutor, no qual é possível visualizar a
movimentação das alças intestinais.
O pulso de ultrassom é enviado ao organismo e as ondas
sonoras podem ser absorvidas ou refletidas. O eco gerado é
captado pelo transdutor e novamente convertido em sinal
elétrico, que é processado e transformado na imagem
exibida no monitor.
A ultrassonografia é um exame mais acessível (barato) e
mais rápido, no qual o paciente não precisa entrar em um
aparelho fechado e não tem radiação ionizante - então
sempre que possível o USG é um exame de escolha,
principalmente em crianças e gestantes se a patologia que
será utilizada permitir.
USG comdoppler colorido: tipo de USG que avalia hemodinâmica
do corpo pelo efeito Doppler, mantendo características da USG
convencional, visualiza o sangue passando pelos vasos.
4. Raios-X
As densidades radiográficas são muito semelhantes no
raio-X e na TC.
(1) o mais preto é aquele que oferece menos barreira a
passagem dos raios-X é o ar, assim o raio-X passa pelo ar e
impressiona o filme;
(2) a gordura é cinza escuro;
(3) água emúsculo são cinza claro, o raio-X não consegue
diferenciar água de músculo porque as densidades são
muito próximas e ambos tem absorção média dos raios-X -
como é observada na região do mediastino ambas as
densidades se misturam;
(4) o osso é a segunda maior densidade, tem uma absorção
grande do raios-X;
(5)metal, que tem uma absorção total dos raios-X (não
deixa os raios-X passar).
DENSIDADE ABSORÇÃO IMAGEM
Metal Total Branca
Osso Grande Menos branca
Água/músculo Média Cinza
Gordura Pouca Quase negra
Ar Nenhuma Negra
Essas são as 5 densidades radiográficas e são usados os
seguintes termos:
- Radiotransparente ou hipoatenuante (preto - ar)
- Radiopaco ou hiperatenuante (branco - cálcio)
Exemplo: líquido de pneumonia é radiopaco e o enfisema é
radiotransparente.
Utilização prática: bom para extremos de opacidade
(densidade), ou seja, uma região que tenha contrastes de
densidade - como água e ar no tórax, presença de corpo
estranho ou localização de sondas (nasoenteral,
nasogástrica) e cateteres (duplo jota nas vias urinárias,
portocath no tórax).
Já no abdome não é tão bom, porque só há contraste se o
paciente tiver obstrução intestinal (muito ar e líquido). Pode
ser usado para visualizar pneumoperitônio, mas, na suspeita
de perfuração, em geral é indicada a TC. Portanto, no
abdome, as boas indicações de raios-X são: obstrução
intestinal, pneumoperitônio, localização de sondas e
cateteres, e presença de corpo estranho. Embora também
possa ser feita para avaliar litíase urinária em pacientes que
não tem acesso a TC ou USG.
5. Ultrassonografia
O cálculo no raio-X será radiopaco no USG será hiperecóico
ou hiperecogênico, na TC será hiperdenso, e na RNM será
hipointenso. Na imagem observa-se um cálculo branco
(hiperecoico) com sombra acústica posterior, já no USG da
bexiga, repleta de líquido, que quando transudato é anecóico.
Termos:
- Anecóico: preto - Ex.: bile, urina, líquor.
- Hipo/isoecóico: cinza - Ex.: cortical renal, pâncreas
- Hiperecóico: branco - Ex.: cálculo, osso, gás/ar
Assim, o cálculo hiperecóico irá formar imagem branca, já no
FAST-USG em busca de hemoperitônio, deve-se procurar
uma imagem preta rodeando os órgãos que indicará líquido
livre na cavidade.
Indicações de USG: partes moles (fígado, vesícula, pâncreas, baço,
rins) - nódulos, tumores, abscessos, linfonodomegalias; pélvicos
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(bexiga, próstata, útero, ovários); USG obstétrico; hérnias da
parede abdominal; apêndice vermiforme; pescoço (tireoide).
Vantagens: amplamente disponível, nãoutiliza meio de contraste
iodado, não invasivo, não usa radiação ionizante (método de
escolha na obstetrícia), menor custo comparado à TC e RM, guiar
punções aspirativas, biópsia e drenagem - aumentando a
acurácia - pode ser realizada à beira do leito (equipamentos
portáteis), reprodutível, método de escolha para avaliação da
vesícula biliar e estudo do fluxo vascular e a cor à US.
Desvantagens e limitações: necessidade de prática e treinamento,
método operador dependente, obesidade, meteorismo intestinal e
sobreposição de estruturas ósseas.
6. Tomografia computadorizada
As densidades tomográficas são muito semelhantes às
densidades do Raio-X, entretanto, a TC é capaz de diferenciar
a água e o músculo. No raio-X não há um valor numérico, a
avaliação é subjetiva, e na TC é possível tambémmedir a
densidade em unidades Hounsfield, por isso é mais acurada.
Na TC, o ar é a menor densidade contabiliza - 1000 UH e tem
aspecto preto e a gordura é de - 100 UH (ambas são
densidades negativas), já a água é o marco zero (0 UH), ou
seja, densidades maiores do que ela são positivas. Como o
músculo que fica entre + 50-100 UH a depender do grau de
hipertrofia muscular e da quantidade de gordura presente
entre as fibras musculares, o osso é + 100 UH e o
metal/contraste é a maior densidade tomográfica.
Utilização prática: amplamente utilizado, pois não há a
sobreposição de estruturas anatômicas, entretanto ela só irá
ser utilizada se o diagnóstico não for possível pelo raio-X
porque ele expõe mais a radiação ionizante.
Exemplo: paciente com febre alta e suspeita de pneumonia
bacteriana deve fazer um raio-X como investigação inicial e
provavelmente servirá para o tratamento.
Exemplo 2: paciente com Covid-19 e insuficiência respiratória
não deve fazer um raio-X porque há um quadro de infiltrado
intersticial que se apresenta com atenuação em vidro fosco,
que não pode ser vista no Rx, apenas na TC.
Termos:
- Hiperdenso (branco)
- Isodenso (cinza)
- Hipodenso (preto)
7. RNM
Quanto aos termos, é utilizado intenso para a ressonância e
denso para a tomografia - essa classificação é mais
complicada na RNM pois ela tem várias sequências e a
depender da sequência, a substância pode se apresentar de
uma cor diferente. No entanto, essa pode ser uma vantagem
pois por conta desse fator, a RNM é o melhor método para
conseguir caracterizar qual é o componente de cada lesão
(sangue, gordura, sólido, líquido), possibilitando a validação
da hipótese em vários momentos, sendo superior à TC.
Termos:
- Hiperintenso (branco)
- Isointenso (cinza)
- Hipointenso (preto)
Para obter essas sequência, a RNM é um exame mais
demorado, tem-se que o cálcio, cálculo ou ossos são
hipointensos (escuros) em todas as sequências. Já o líquido é
hipointenso (preta) em T1 e hiperintenso (branca) em T2,
ademais a gordura é hiperintensa em T1 e T2 - cada
substância se comporta de um jeito diferente.
8. TC x RNM
É importante estabelecer as diferenças entre a TC e RNM.
TC RM
Radiação ionizante XXX -
Contraste organoiodado XXX -
Contraste paramagnético (gadolínio) - XXX
Artefatosmetálicos XXX X
Artefatos demovimento X XXX
Preço X XXX
Se o paciente tem alergia a iodo, ele pode fazer RNM, porque
não usa o contraste organoiodado mas sim o paramagnético
com gadolínio (íon).
A RNM é ummétodo no qual o paciente precisa ficar parado
por muito tempo, cada uma das sequência temmédia de 4
minutos - se o paciente mexer nesse período, é necessário
reiniciar toda a sequência. Em função disso, a RNM demora 15
minutos para ser feita e a tomografia demora < 1 minuto.
Por ser mais cara, a RNM é um exame menos disponível.
As contraindicações dos métodos são:
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TC RM
Disfunção renal Disfunção renal grave
Alergia ao contraste iodado Alergia ao gadolínio
Gravidez Por precaução, recomenda-se não
realizar RNM no 1o trimestre de
gravidez
Lembrando que gravidez não é contraindicação para RNM, só
não deve ser feito durante o 1o trimestre de gravidez, mas é
um exame muito útil para estudo do feto e avaliar
malformações fetais.
Pacientes com disfunção renal tem contraindicação para TC
porque o contraste iodado agride diretamente o néfron (rim),
sendo mais grave, quanto mais desidratado, quanto menor o
débito cardíaco (cardiopata) e quanto pior estiver a função
renal. Esta não é uma lesão definitiva se é feita uma
hidratação vigorosa, normalmente há melhora, sendo que a
hidratação prévia ao exame pode prevenir a lesão.
Portanto, se o estudo puder ser feito por outro método,
deve-se dar a preferência a avaliar por outro método para
evitar uso do contraste se disfunção renal grave.
Na RNM, os pacientes com disfunção renal demoram de
excretar o gadolínio que é um íon ligado a uma substância,
nesse tempo, o gadolínio instável se desprende e adere aos
tecidos gerando fibrose sistêmica nefrogênica (4%) - doença
grave e sem cura.
● Anatomia do tórax no RX
Na anatomia do tórax é importante saber a localização dos
lobos pulmonares e identificação dos contornos do
mediastino.
Raio-X de boa qualidade:
exposição (quantidade de raio-X
fornecida, campos pulmonares,
sombra dos vasos pulmonares
do hilo para a periferia, sombra
dos corpos vertebrais, coração e
grandes vasos + parênquima
pulmonar retrocardíaco),
posicionamento (simetria entre a
clavícula e os processos
espinhosos) e inspiração (altura
longitudinal, peito cheio de ar; ou
contagem das costelas - 7 a 9 anteriores e 9 a 11 posteriores).
No raio-X, se o paciente está deitado em cima do filme, a
incidência é ântero-posterior - AP (raio entra anterior e sai
posterior), mas se a placa está posicionada na parte anterior, a
incidência é postero-anterior - PA (entra posterior e sai anterior).
Outras incidências: perfil ou lateral, que permite observar o tórax
lateralmente, geralmente solicitado o perfil esquerdo, e incidências
oblíquas, que podem ser anterior ou posterior.
1. Contornos domediastino
Quanto aos contornos do mediastino, o contorno superior do
lado direito é formado pela veia cava superior, abaixo dela
está o átrio direito - um processo pneumônico no lobo médio
que seja medial apaga o contorno do átrio direito, gerando o
sinal da silhueta. À esquerda, o primeiro contorno é arco
aórtico, o intermediário é o tronco da artéria pulmonar, e o
inferior é o ventrículo esquerdo.
O ventrículo direito é a câmara mais anterior, que é visto na
radiografia em perfil.
A: vias aéreas - traquéia (desvio do mediastino), carina,
brônquios-fonte direito e esquerdo, pulmões e pleura.
B: campos pulmonares - tamanho, transparência e volume.
C: circulação - tamanho do coração, índice cardiotorácico e
contornos do mediastino.
D: diafragma - cúpula frênica direita e esquerda, seios
costofrênicos, seios cardiofrênicos.
E: transição entre tórax e abdome, bolha de ar gástrica.
2. Pulmões
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No pulmão direito há
(1) lobo superior, que
vai da região anterior
até posterior, dividido
pela cissura horizontal,
(2) lobomédio,
anterior, (3) lobo
inferior, separado pela
cissura oblíqua do lobo
anterior e médio.
No pulmão esquerdo, não há lobo médio porque não há
cissura horizontal, ele é substituído pela língula, que faz parte
do lobo superior.
● Padrões pulmonares no RX
Importante saber identificar consolidação e o sinal do
broncograma aéreo, e, no estudo das pneumonias lobares,
identificar o sinal da silhueta que ajuda a identificar em qual
dos segmentos do pulmão que está o processo inflamatório
(posterior ou anterior) mesmo sem a radiografia em perfil.
Aumento da atenuação: líquido dentro dos pulmões na forma de
pneumonia ou edema pulmonar.
Diminuição da atenuação: aumento do ar nos pulmões por DPOC
ou enfisema pulmonar.
Atelectasia: perda do volume do pulmão (murcha e perde ar)
Alterações pleurais: pleura visceral e parietal ficam bem próximas,
e entre elas está espaço pleural - pode haver derrame pleural,
pneumotórax, empiema pulmonar, tumores pleurais.
1. Aumento da atenuação
O padrão mais comum é o de aumento da atenuação e pode
se manifestar de 2 formas:
- Doença alveolar:Consolidação- Doença intersticial: Vidro fosco
A diferença entre elas é que a
consolidação apaga os contornos dos
vasos, assim fica uma imagem branca,
exceto se houver presença de
aerobroncogramas que facilitam no
diagnóstico, na fisiopatologia a água
está dentro dos alvéolos, e mais
associada a pneumonias bacterianas.
- Sinal do broncogramaaéreo: mostra
brônquios aerados no interior das consolidações (alvéolos
cheios de líquido).
Sangue: contusão pulmonar/trauma - sangramento nos alvéolos;
Pus: pneumonia bacteriana infectada formando líquido purulento
Água: edema pulmonar importante que invade os alvéolos.
Proteína ou células neoplásicas: metástases pulmonares, como
pequenos nódulos de múltiplos tamanhos.
O vidro fosco não apaga esses contornos, a água está no
interstício, e está mais relacionado a pneumonias virais -
entretanto não é um sinal específico, pois pode ocorrer em
qualquer doença que aumente a quantidade de água no
interstício pulmonar.
● Paciente do sexo masculino, 16 anos, com quadro de
tosse e febre há 04 dias.
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A alteração é vista do lado esquerdo e será descrita como
aumento da atenuação ou redução da transparência no lobo
inferior, pois é posterior no perfil - mesmo sem o perfil,
pode-se diagnosticar localização desta consolidação pois
sinal da silhueta é negativo (não apaga contornos - não é
anterior, porque o coração é anterior).
Questão de prova! O
lobo que é adjacente
à borda esquerda do
coração é a língula,
que faz parte do lobo
superior - se há
apagamento da
língula, do VE ou
opacidade na língula,
o acometimento é do lobo superior esquerdo.
● Paciente do sexo masculino, 46 anos, com quadro de
tosse e febre há 07 dias
O método de imagem é a TC, a primeira janela é de
mediastino (esquerdo) e a segunda janela é de pulmão
(direita), o exame está no plano axial de apresentação da
imagem e foi realizado sem contraste porque o coração não
está parecido com o osso, mas sim com o músculo. É possível
observar área de consolidação com broncograma aéreo.
● Paciente do sexo masculino, 46 anos, com quadro de
tosse e febre há 07 dias.
O exame é uma TC na janela de pulmão com um padrão de
aumento da atenuação (mais branco) em padrão de vidro
fosco, pois está em um tom de cinza e não está apagando o
contorno dos vasos. O vidro
fosco relacionado a Covid-19
é mais típico nas periferias,
mas se for relacionado a um
edema pulmonar intersticial
tende a ser perihilar (região
central) e depois sofre
mudança para um padrão de consolidação.
a. Pneumonia
Sinal da Silhueta: quando duas opacidades com amesma
densidade estão em contato, o contorno desaparece.
Observa-se o sinal da
silhueta na primeira
imagem, pois o sinal é
positivo quando
apaga os contornos
pois a infiltração por
líquido está vizinha ao
coração. Então o sinal
da silhueta só é
positivo em lesões
anteriores, capazes de
apagar a silhueta do
mediastino.
● Paciente do sexo feminino, 14 anos, com febre alta e
tosse há 03 dias.
Essa alteração é descrita como
um aumento da atenuação ou
redução da transparência no
lobo superior direito, como
padrão de consolidação por
ser homogêneo, com sinal da
silhueta positivo pelo
apagamento do contorno da
veia cava superior.
Edemapulmonar: consolidação perihilar, ocorre quando há um
branco mais homogêneo que leva a suspeitar de líquido dentro
dos alvéolos (padrão asa de borboleta).
Doenças pulmonares difusas: edema pulmonar, doenças
inflamatórias, infiltração neoplásica e Covid-19 - avaliada na TC de
alta resolução.
Lesões hipertransparentes: lesões pretas que tem relação com o
acúmulo de ar - enfisema, doença de pequenas vias aéreas.
Bronquiectasias: dilatação brônquica (brônquios e bronquíolos)
irreversível que ocorre em bronquite ou DPOC - o método utilizado
é a TCAR para avaliar diagnóstico e extensão
Atelectasia: perda do volume pulmonar e os brônquios se juntam.
Pleura e espaços pleurais: acúmulo de líquido ou de ar.
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● Anatomia do tórax na TC
Na tomografia é necessário identificar se é uma janela de
pulmão ou de mediastino e qual deve ser utilizada para
identificar determinada patologia - exemplo: TEP - janela de
mediastino; atenuação em vidro fosco - janela de pulmão.
Janela de pulmão: filtro
melhora a visualização do
PARÊNQUIMA PULMONAR, utiliza
densidade baixa - nódulo
pulmonar, tuberculose,
bronquiectasia.
Janela demediastino:
tumorações, dissecção de
aorta, aneurisma de aorta,
tromboembolismo pulmonar,
linfonodomegalia - no
mediastino é possível visualizar
timo, linfonodos, aorta, artéria
pulmonar, veia cava superior.
Janela de parênquima e
óssea.
Na anatomia do mediastino observam-se as “3 Marias”:
tronco arterial braquicefálica, artéria carótida comum
esquerda e artéria subclávia esquerda - à frente está a veia
subclávia esquerda e a veia braquiocefálica direita, que vira
veia cava superior após a junção.
Abaixo, está a veia cava superior na altura do arco aórtico.
Abaixo, observa-se a aorta ascendente, tronco da artéria
pulmonar, artéria pulmonar direita e a veia cava superior,
esta fica ao lado da aorta ascendente.
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Abaixo, está o tronco da artéria pulmonar e para a esquerda,
está a artéria pulmonar esquerda e abaixo aorta ascendente.
Na diferenciação das câmaras cardíacas, o ventrículo direito
é mais anterior, temmenos músculo cardíaco, já o esquerdo
está mais para esquerda e mais posterior e temmais
músculo cardíaco.
Na TC abaixo, está na altura do terço inferior, observa-se o
coração na primeira janela de mediastino e na segunda
janela de pulmão, é um exame sem contraste.
● Padrões pulmonares na TC
Importante reconhecer os padrões de consolidação e de
atenuação em vidro fosco.
Aumento da atenuação: padrão alveolar/consolidativo ou padrão
de vidro fosco.
Diminuição da atenuação: enfisema ou fibrose.
Padrão intersticial: acometimento por líquido ou células
inflamatórias no interstício, que é o espaço entre os alvéolos
Nódulos emassas: imagens de alta atenuação que tem o feitio
arredondado, a diferença entre eles é o tamanho, considera-se
nódulo até 3 cm e massa acima de 3 cm
Linfonodomegalias: linfonodos aumentados no mediastino.
Redução do volume pulmonar: atelectasia
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Doenças pleurais: acometimento da pleura por ar (pneumotórax)
ou por líquido (derrame pleural).
a. Técnicas de TC
O exame será feito de acordo com as informações que o
médico fornecer sobre a história do paciente e/ou a suspeita
diagnóstica.
TC de tórax semcontraste (Ex.: nódulo pulmonar)
TC de tórax comcontraste (Ex.: tumor de mediastino)
TC do tórax emalta resolução (Ex.: Covid-19)
Angio-TC do tórax (avaliação dos vasos com contraste, Ex.:
TEP)
É importante como médico assistente saber quais são os
tipos de TC indicados para cada doença, principalmente
para avaliar contraindicações ao uso do contraste, visto que
uma das que podem ser manejadas é a disfunção renal e
deve constar em prontuário que o exame é imprescindível e
que foi realizada hidratação vigorosa para nefroproteção.
b. Covid-19
No Covid-19 é usada a TC de alta resolução (TCAR), na qual
não está indicado o uso do meio de contraste endovenoso
● Anatomia do abdome no Rx
O abdome difere do tórax com relação ao manejo do método
de investigação inicial e do método de escolha, visto que na
investigação inicial do tórax é utilizado o raio-X e a TC é o
método padrão-ouro.
INVESTIGAÇÃO
INICIAL
MELHORMÉTODO MÉTODO
ALTERNATIVO
Raio-X Tórax - -
USG Abdome - -
TC - Tórax, urgências,
emergências e
processos
inflamatórios
abdominais
RNM - - Tórax
No abdome, o exame de investigação inicial é a
ultrassonografia, pois as patologias inflamatórias que mais
acometem o abdome são da mesma cor (densidade de
água) e não podem ser diferenciadas no raio-X. Se não for
esclarecido no USG, deve-se solicitar a TC se for uma
patologia de urgência/emergência ou inflamatória - se for
um processo tumoral, solicitar RNM, que também é um
método alternativo para o tórax.
a. Regiões do abdome
Hipocôndrio D: lobo hepático direito e vesícula biliar;
Ex: hepatite, colelitíase e colecistite- solicitar USG
Epigástrio: extremidade pilórica do estômago, duodeno,
pâncreas e porção do fígado.
Ex.: gastrite, pancreatite, dispepsia.
Hipocôndrio E: estômago, cauda do pâncreas e flexura
esplênica do cólon.
Ex.: patologias do estômago, baço .
Flanco D: cólon ascendente, porções do duodeno e jejuno.
Ex.: patologias do rim direito: cálculo renal, pielonefrite
Mesogástrio: omento, mesentério, parte inferior do duodeno,
jejuno e íleo.
Ex.: apendicite começa com dor na região umbilical e depois
migra para a fossa ilíaca esquerda.
Flanco E: cólon descendente, porções do jejuno e íleo.
Ex: patologias do rim esquerdo: pielonefrite e cálculo renal
(mais comum) - solicitar USG em investigação inicial, ou TC
que é o padrão-ouro para urolitíase, feita sem contraste.
Inguinal D: ceco, apêndice, extremidade inferior do íleo.
Ex.: apendicite, patologias dos ovários e trompas .
Hipogástrio: íleo.
Ex.: patologias da bexiga e útero.
Inguinal E: cólon sigmóide.
Ex: diverticulite, torção de ovário (comum emmulheres
jovens) - solicitar TC, pois a diverticulite tem gás e não pode
ser diagnosticada na USG.
b. Raio-X de abdome
Comparando-se com o segmento torácico, a radiografia
simples do abdômen tem acurácia muito menor, mas
permite avaliar:
- Obstrução intestinal
- Pneumoperitônio
- Topografia de sondas e cateteres
- Localização de corpos estranhos
c. Obstrução intestinal
Os achados ao Raio X são:
- Distribuição anormal dos gases intestinais
- Distensão com aumento de calibre das alças
intestinais
- Níveis hidroaéreos (vistas em ortostase)
- Ausência de gás na ampola retal
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Observa-se um raio-X no
abdome alterado, cujos
sinais presentes são:
distribuição anormal dos
gases intestinais, gerando
distribuição em tela
(patológico, é incomum ver
o gás no delgado pois o
peristaltismo o impulsiona
para frente) - a distribuição
normal seria emmoldura
(gás periférico no cólon). Há
também aumento do
calibre das alças intestinais
e ausência de gás na ampola retal que são sinais de
obstrução intestinal.
Além disso, existem outros 2 sinais que podem ser
observados:
- SINAL DO EMPILHAMENTO DE MOEDAS: DELGADO
Ocorre pelo pregueado mucoso do delgado que são mais
próximas (válvulas coniventes), já as haustrações do intestino
grosso são mais separadas.
- SINAL DO GRÃO DE CAFÉ: GROSSO
Sinal do volvo intestinal acometendo o intestino grosso.
d. Raio-X contrastado
Os contrastes positivos (branco) utilizados em exames de
radiologia contrastado são:
Sulfato de Bário: não pode ser utilizado por via endovenosa
pois não é hidrossolúvel, é feito por via oral no EREED para
estudo do esôfago, estômago e duodeno (exame em desuso
atualmente pelo uso da EDA, mas é feito em crianças para
avaliar refluxo) e para avaliar o Trânsito Intestinal Delgado -
já para avaliar o intestino grosso pelo enema opaco é feito a
infusão por via retal.
Contraste Iodado Endovenoso: é feito por via endovenosa
para realizar a urografia excretora; ou por via oral ou retal,
em pacientes com suspeita de fístula ou perfuração intestinal
- porque o bário se cair na cavidade abdominal gera um
processo inflamatório.
O ar pode ser considerado um contraste negativo pois fica
uma imagem preta.
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