OMAR GABRIEL - Ortodontia interceptiva - Protocolo de tratamento em duas fases

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Ortodontia
interceptiva
Protocolo de tratamento
em duas fases
Omar Gabriel da Silva Filho
Daniela Gamba Garib
Tulio Silva Lara
Organizadores
P967 Ortodontla lnterceptlva !recurso eletrônico) : protocolo de tratamento
em duas fases/ Organizadores, Omar Gabriel
da Silva Fllho, Daniela Gamba Garib, Tulio Silva Lara.-
Dados eletrônicos. - São Paulo : Artes Médicas, 2013.
Editado também como livro impresso em 2013.
ISBN 978·85·367-0178·3
1. Odontologia - Ortodontia lnterceptiva. 1. Silva Filho,
Omar Gabriel da. li. Garlb, Daniela Gamba. Ili. Lara, Tulio
Silva.
CDU 616.314·089.23
Catalogação na publicação: Natascha Helena Franz Hoppen - CRB 10/2150
Ortodontia
interceptiva
Protocolo de tratamento
em duas fases
Omar Gabriel da Silva Filho
Daniela Gamba Garib
Tulio Silva Lara
Organizadores
Versão impressa
desta obra: 2013
•• artes
médicas
2013
© Editora Artes Médicas Ltda., 2013
Diretor editorial: Milton Hecht
Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima
Coordenadora editorial: Julíana Lopes Bernardino
Assistente editorial: Carina de Lima Carvalho
Capa: Renan Gurgel
Projeto gráfico: Tatiana Pessoa
Editoração: Know-How Editorial
Ilustrações: Sirio Cançado
Preparação de originais: Si/via Spada
Leitura final: Laura Avila de Souza
Reservados todos os direitos de publicação à
EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.
Editora Artes Médicas Ltda.
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
AUTORES
Omar Gabriel da Silva Filho li Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Cranlofaclais da Universidade de São Paulo (HRACIUSP). Coordenador do curso de Orto
dontia Preventiva e Interceptara da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-
-Palatal (Profis), Bauru.
Daniela Gamba Garibll Professora associada de Ortodontia do HRACI USP e da Faculda
de de Odontolog1ia de Bauru (FOB/USP). Professora do curso de Ortodontia Preventiva e
lnterceptiva da Profls. Mestre e doutora em Ortodontla e Ortopedia Facial pela FOBIUSP.
Pós-doutora pela Harvard School of Dental Medicine, EUA.
Tulio Silva Lara li Ortodontlsta do HRACIUSP. Graduado em Odontologia pela Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do curso de
Ortodontla Preventiva e lnterceptiva da Profis. Mestre e doutor em Ortodontia pela Facul
dade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho (FONUnesp).
Araci Malagodi de Almeida li Cirurgiã-dentista. Orto
dontista responsável pelo Setor de Ortodontia do HRACI
USP. Professora do curso de Ortodontia Preven tiva e
lnterceptiva da Profis. Especialista em Ortodontia e
Mestre em Ciências da Reabilitação: Fissuras Orofa ciais
pelo HRACI USP.
Bárbara Maria de Alencar li Ex-professora do curso de
Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis, filiada ao
HRACI USP. Mestre em Ortodontia pela Universidade
Cidade de São Paulo (Unicid).
Carlos Alberto Aiello // Ortodontista. Ortodontista do
HRAC/ USP. Professor do curso de Ortodontia Preven
tiva e lnterceptiva da Profis. Residência Odontológica e
Especialização em Ortodontia pela Profis. Mestre em
Ciências da Reabilitação: Fissuras Orofaciais pelo
HRACIUSP. Doutor em Odontologia: Ortodontia pela
Unesp.
Celeste Hiromi Okada li Ortodontista. Ortodontista da
Fundação para o Estudo e Tratamento das Deformida
des Crânio-Faciais (Funcraf)/USP. Professora do curso
de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Espe
cialista em Ortodontia pela Profis.
Flávio Mauro Ferrari Júnior li Ortodontista. Professor do
curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e
lnterceptiva da Profis. Especialista em Ortodontia pela
Profis. Mestre em Fissuras Orofaclals pelo HRACIUSP.
Guilherme Janson li Ortodontlsta. Professor titular do
Departamento de Odontopediatrla, Ortodontia e Saúde
Coletiva da FOBI USP. Mestre e doutor em Ortodontia
pela FOBI USP. Pós-doutor pela Universidade de Toron
to, Canadá.
José Antonio Pereira Caricati li Especialista em Orto
dontia pela Profis. Mestre em Ortodontia pela Universi
dade de Marília.
VI li AUTORES
Leanne Matias Portela Leal // Professora do curso
de Especialização em Ortodontla da Faculdade
Novafapl, PI. Especialista em Ortodontla pela
Universidade Sagra do Coração (USC), Bauru.
Mestranda em Ortodontia pela use.
Patrícia Zambonato Freitas li Ortodontlsta.
Professo ra do curso de Ortodontla Preventiva e
lnterceptiva da Profis. Especialista em Radiologia
Odontológica pela FOBIUSP. Mestre em Ortodontla
pela Faculdade de Odontologia de Araraquara
(FOAr)IUnesp. Doutora em Patologia Bucal pela
FOBI USP.
Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris //
Ortodontlsta do HRAC/ USP. Professora do curso de
Ortodontla Pre ventiva e lnterceptiva da Profls. Mestre
e doutoranda em Ciências da Reabilitação pelo
HRACI USP.
Terumi Okada Ozawa li Ortodontista. Professora do
curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da
Profis. Professora do curso de Especialização em
Ortodontla da Profis. Professora coordenadora do
curso de Especiali
zação em Ortodontla e Ortopedia Facial do HRAC/
USP. Professora orientadora do curso de
Pós-graduação em Fissuras Orofaciais e Anomalias
Craniofaciais do HRAC/ USP. Diretora da Divisão de
Odontologia do HRAC/USP.
- APRESENTAÇAO
OBRA DE UMA VIDA
Este livro trata dos protocolos do tratamento orto
dõntico em duas fases. Uma obra imprescindível tanto
para consulta como para reflexão. Afinal, a ortodontia é
cultura, como reconhecem os próprios autores, e, como
tal, as escolhas nesse tipo de tratamento são bastante
subjetivas e dependem de forma significativa das deci
sões do paciente. A ortodontia lnterceptiva, muitas ve
zes Incompreendida pela presença dos fatores "neces
sidade" e "oportunidade" de intervir, sem incorrer no
sobretratamento, finalmente é esclarecida de forma ló
gica, coerente e didática.
Mas reservo-me o direito de suspender por alguns
parágrafos a apresentação da obra para registrar um
testemunho pessoal a respeito do primeiro autor e men
tor, Omar Gabriel da Silva Filho, ou Omarzinho. Afinal,
obra e autor se confundem em sensibilidade, equilíbrio,
harmonia e força.
Doutor Omar, a quem considero um amigo admirável
e, mais do que isso, um profissional de alto valor técni
co-científico, foi quem habilidosamente angariou, Brasil
afora, seguidores que não abrem mão de um curso ou
conferência que leve seu nome ... Uma verdadeira estre
la da ortodontia brasileira, porém sempre humilde e
comprometido. Educado no seio de uma familia de dis
ciplina militar, logo cedo ele aprendeu a seguir regras e
responsabilidades. Teve na mãe, dona Ofélia, sua líder e
grande exemplo. O rigor da educação familiar contribuiu
para que o estudante logo se destacasse nos primeiros
anos da vida escolar, e, mais adiante, na vida universitá
ria. Muito cedo, sua incrível capacidade para a docência
foi notada. Criativas e dinâmicas, suas aulas ganharam
fama por todo o Brasil. Ele desenvolveu técnicas capa
zes de, além de ensinar, envolver os alunos nos temas
discutidos, favorecendo a busca pelo conhecimento e
reflexão científica.
- APRESENTAÇAO
OBRA DE UMA VIDA
Este livro trata dos protocolos do tratamento orto
dõntico em duas fases. Uma obra imprescindível tanto
para consulta como para reflexão. Afinal, a ortodontia é
cultura, como reconhecem os próprios autores, e, como
tal, as escolhas nesse tipo de tratamento são bastante
subjetivas e dependem de forma significativa das deci
sões do paciente. A ortodontia lnterceptiva, muitas ve
zes Incompreendida pela presença dos fatores"neces
sidade" e "oportunidade" de intervir, sem incorrer no
sobretratamento, finalmente é esclarecida de forma ló
gica, coerente e didática.
Mas reservo-me o direito de suspender por alguns
parágrafos a apresentação da obra para registrar um
testemunho pessoal a respeito do primeiro autor e men
tor, Omar Gabriel da Silva Filho, ou Omarzinho. Afinal,
obra e autor se confundem em sensibilidade, equilíbrio,
harmonia e força.
Doutor Omar, a quem considero um amigo admirável
e, mais do que isso, um profissional de alto valor técni
co-científico, foi quem habilidosamente angariou, Brasil
afora, seguidores que não abrem mão de um curso ou
conferência que leve seu nome ... Uma verdadeira estre
la da ortodontia brasileira, porém sempre humilde e
comprometido. Educado no seio de uma familia de dis
ciplina militar, logo cedo ele aprendeu a seguir regras e
responsabilidades. Teve na mãe, dona Ofélia, sua líder e
grande exemplo. O rigor da educação familiar contribuiu
para que o estudante logo se destacasse nos primeiros
anos da vida escolar, e, mais adiante, na vida universitá
ria. Muito cedo, sua incrível capacidade para a docência
foi notada. Criativas e dinâmicas, suas aulas ganharam
fama por todo o Brasil. Ele desenvolveu técnicas capa
zes de, além de ensinar, envolver os alunos nos temas
discutidos, favorecendo a busca pelo conhecimento e
reflexão científica.
VIII // APRESENTAÇÃO
Assim como faz agora com este livro, Omar sempre
soube compartilhar com os colegas de área seus co
nhecimentos e sua visão inovadora. De que vale a sabe
doria se não comungada? Esse homem de fé sempre
teve essa consciência e, por isso, o egoísmo jamais fez
parte de sua trajetória.
No âmbito do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo
(USP}, instituição conhecida pelo diminutivo "Centri
nho", Omar, então recém-formado em Odontologia pela
USP (1976), Ingressou já promovendo Inovações no
campo da ortodontla preventiva. Seus procedimentos e
técnicas contribuíram significativamente com os proto
colos do Hospital, especialmente com a dinâmica do
tratamento dos pacientes com fissuras lablopalatinas.
Omar voou alto. Lançou-se à pesquisa como pou cos
profissionais que conheço. Mergulhou fundo nos
estudos e, como resultado, apresenta uma publicação
científica ímpar, muitas vezes assinada em parceria
com tantos outros colegas seus. Este livro é
Justamente uma compilação de toda essa trajetória
profissional, com protocolos incansavelmente
estudados e experimenta dos, sempre com números
comprovados e resultados
confiáveis que conferem credibilidade a este pesquisa
dor lrretocável. A obra segue uma cadência que envolve
o leitor e o conduz num sedutor fio de raciocínio. Perce
be-se uma escrita com alma, por autores apaixonados
pelo ofício da ortodontla e pela arte de ensinar. A lida do
escrever, solitária por excelência, aqui se mostra com
partilhada. Mais dois nomes se somam ao Dr. Omar, e o
resultado da obra se torna ainda mais enriquecedor.
Também Iniciados na ortodontia desafiadora e vibrante
no ambiente do Centrinho de Bauru, Ora. Daniela Gam
ba Garib e Dr. Tulio Silva Lara seguiram desde o princí
pio o caminho de seu mentor e comungam da mesma fi
losofia e paixão pelo ensino e pesquisa, como teste
munham suas trajetórias profissionais. E assim o Dr.
Omar mais uma vez compartilha e multiplica. Por fim,
sem nenhuma pretensão de pôr pontos fi nais, faço um
convite a você, leitor, para que mergulhe nos achados
desta premiada trajetória profissional.
JOSt ALBERTO DE SOUZA FREITAS, TIO
GASTÃO Superintendente do
Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais /
Universidade de São Paulo (HRAC/USP)
PREFÁCIO
O projeto deste livro surgiu de um sonho de um orto
dontista lmpar e dois discípulos apaixonados. Numa
mesa de café, o desafio foi lançado, os capítulos deli
neados e a capa, por votação unânime, escolhida. No
desenho da capa, uma imagem remete à metamorfo se,
à transformação da criança no ser adulto, à evolu ção.
Assim nascia esta obra: amor puro à ortodontia
preventiva e interceptiva e 30 anos de história de um
curso formador e transgressor.
Durante a elaboração do manuscrito, fomos sur
preendidos pelo repentino silêncio de nosso mestre.
Restaram páginas em branco. Aguardamos o seu retor
no para a continuação do projeto, mas, após um tempo,
nos vimos na responsabilidade de tocá-lo em frente.
Sentfamo-nos devedores. Uma responsabilidade e tan to
para Jovens ortodontistas recriarem toda a história
vivida e passada pelo querido Dr. Omar, mas topamos o
desafio. Lançamos mão de suas aulas, uma vasta litera
tura e experiência clínica no curso e em consultório para
flnalizar os capítulos que estavam incompletos. Somada
a Isso, toda a emoção em tentar transmitir ao leitor o
conteúdo exatamente da forma que ele gostaria e faria.
Tarefa tão árdua quanto doce.
O legado Inspirador do Curso de Ortodontla Preven
tiva e Interceptara "Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho"
nasce afinal. Um tributo à generosidade cientifica do
mestre. É com grande honra que celebramos este mo
mento e homenageamos o nosso mentor. Seus ensina
mentos se eternizam nas páginas seguintes.
TULIO SILVA LARA E DANIELA GAMBA GARIB
SUMÁRIO
PARTE 1: ASPECTOS CONCEITUAIS
1. Protocolo de tratamento em duas fases: definindo conceitos li 15 Omar
Gabriel da Silva Filho
2. Dentadura decídua: aspectos clínicos e radiográficos li 53
Omar Gabriel da Silva Filho
Daniela Gamba Garib
3. Dentadura mista: desenvolvimento da oclusão li 75
Daniela Gamba Garib
Omar Gabriel da Silva Filho
Terumi Okada Ozawa
4. Crescimento facial: a face como patrimõmio morfogenético li 103 Tulio
Silva Lara
Omar Gabriel da Silva Filho
5. Indicadores biológicos maturacionais // 125
Tullo Silva Lara
Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris
6. Etiologia das maloclusões li 157
Daniela Gamba Garib
Omar Gabriel da Silva Filho
Guilherme Janson
PARTE 2: DISTÚRBIOS IRRUPTIVOS NA DENTADURA MISTA
7. Problemas irruptivos envolvendo os incisivos
centrais permanentes superiores // 193
Omar Gabriel da Silva Filho
Leanne Matias Portela Leal
Tulio Silva Lara
8. Padrão de anomalias dentárias associadas li 229
Daniela Gamba Garlb
Bárbara Maria de Alencar
12 // SUMÁRIO
9. Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes 11 255 Omar
Gabriel da Siiva Filho
Daniela Gamba Garib
José Antonio Pereira Caricatl
10. Distúrbios irruptivos dos caninos superiores permanentes li 303
Daniela Gamba Garib
Carlos Alberto Aiello
PARTE 3: ORTODONTIA INTERCEPTIVA=---~~-~~~~-
11. Mordida cruzada posterior:
diagnóstico e tratamento ortopédico precoce 11 337
Omar Gabriel da Siiva Filho
Tulio Silva Lara
12. Diagnóstico e tratamento do apinhamento na dentadura mista // 369 Omar
Gabriel da Silva Fiiho
Daniela Gamba Garib
Tullo Silva Lara
13. Nivelamento 4x2 aplicado na dent adura mista:
indicações e descrição da técnica li 411
Tulio Silva Lara
Celeste Hiromi Okada
Patrlcia Zambonato Freitas
14. Hábitos bucais deletérios: mordida aberta anterior li 415
Omar Gabriel da Siiva Filho
Flávio Mauro Ferrari Júnior
Tulio Silva Lara
15. Tratamento precoce do Padrão li // 495
Tulio Silva Lara
Omar Gabriel da Silva Filho
Aracl Malagodl de Almeida
16. Tratamento ortopédico do Padrão 111 11 525
Omar Gabriel da Silva Filho
Tulio Silva Lara
Parte 1
Aspectos conceituais
1. Protocolo de tratamento em duas fases: definindo conceitos // 15 Omar
Gabriel da Silva Filho
2. Dentadura decídua: aspectos clínicos e radiográficos li 53 Omar
Gabriel da Silva Filho
Daniela Gamba Garib
3. Dentadura mista: desenvolvimento da oclusão li 75
Daniela Gamba Garib
Omar Gabriel da Silva Filho
Terumi Okada Ozawa
4. Crescimento facial: a face como patrimômio morfogenético 11 103 Tulio
Silva Lara
Omar Gabriel da Silva Filho
5. Indicadores biológicos maturacionais li 125
Tulio Silva Lara
Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris
6. Etiologia das maloclusões 11 157
Daniela Gamba Garib
Omar Gabriel da Silva Filho
Guilherme Janson
PROTOCOLO DE
TRATAMENTO
EM DUAS FASES:
DEFININDO CONCEITOS
OMAR GABRIELDA SILVA FILHO
CAPÍTULO
• Tendo em vista sua enorme incidência nas popula
ções em todos os estágios do desenvolvimento da oclu
são,1 a maloclusão representa um Importante problema
de saúde pública. 2•4Uma amostra longitudinal de crian
ças acompanhadas na Universidade de Bergen, Norue
ga, na década de 1970, suporta a Ideia de que a malo
clusão não se altera de forma significativa ao longo da
dentadura mista, quando não tratada. 5Com base na
premissa de que a maloclusão não se autocorrige, sur
ge uma questão de ordem prática: qual a melhor época
para tratar uma maloclusão? É difícil responder a essa
pergunta, uma vez que a maloclusão se manifesta com
morfologlas e gravidades diferentes e, consequente
mente, tem implicações individuais. Mas é fato que a
maioria dos pacientes, cerca de 40%, procura uma clí
nica de ortodontla no estágio de dentadura permanen
te, durante a adolescência, motivo pelo qual essa idade
biológica é conhecida como idade ortodôntlca.
É provável que essa estatística tenha relação com a
busca pela estética, que aumenta na adolescência, Já
que a demanda para o tratamento ortodôntlco é motiva
da principalmente pela preocupação com a aparência, a
autoestima e a aceitação soclal.6 •10Para o ortodontlsta,
tratar uma maloclusão na Idade ortodôntlca é muito
confortável, pois já não há imprevisibilidades no desen
volvimento oclusal. Como todos os dentes permanentes
previsíveis já irromperam, é possível propor planeja
mentos atípicos com mais segurança. Além disso, se for
16 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
necessário, ainda há crescimento facial remanescente
e, em regra, há periodonto com osso em abundância.
Talvez o maior conforto em tratar o paciente na Idade
ortodôntlca seja a capacidade de prever, com grande
margem de acerto, o tempo de tratamento, pois o pa
ciente é tratado em uma única fase, sem Intervalo. Por
tanto, quando o paciente chega ao consultório no
estágio de dentadura permanente, durante a idade
ortodôntlca, a preocupação do ortodontista
concentra-se em como tratar a maloclusão
estabelecida. Não há dúvida em re lação ao momento
de tratar (Flgs. 1.1 e 1.2).
Nas últimas décadas, a procura pela estética dentofa
clal11 aumentou o número de pacientes adultos que pro
curam clínicas ortodôntlcas. O fato é que cerca de 30%
dos pacientes chegam para o tratamento ortodôntico na
Idade adulta. Já não há crescimento remanescente, pelo
menos para fins terapêuticos. Portanto, abordagens or
topédicas não são mais possíveis com previsibilidade.
Entre os pacientes fora da fase de crescimento, o orto
dontista considera adulto Jovem aquele em que o perio
donto ainda se comporta como o de um adolescente. O
paciente considerado adulto exibe defeitos ósseos,
Ortodontia interceptiva li 17
1J,1.1 A a Q Ortodontia corretiva aplicada na adolescência- protocolo de tratamento em uma única fase. Maloclusão
Classe 1, com apinhamento anterossuperior e anteroinferior, em Padrão 1.Não há erro esquelético; o erro está na
relação intra-arco (apinhamento).
18 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva // 19
20 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
11>1.2 A a Z Mesmo paciente ilustrado na Figura 1.1.O apinha·
mento foi corrigido com mecânica transversal: expansão rápida
da maxila (A) e expansão lenta do arco dentário inferior. Após o
aumento do perímetro dos arcos alveolares, os dentes superiores
e inferiores foram alinhados (8 a H). As características oclusais de
normalidade foram devolvidas (1 a U), sem comprometer a face
fl/ e X) e favorecendo a estética do sorriso (Y e Z).
e a altura das cristas ósseas está comprometida pela
tendência de migração apical progressiva do osso al
veolar com a idade, que pode ser potencializada pela
doença perlodontal.12A perlodontlte compreende um
processo patológico progressivo e dinâmico que aco
mete rotineiramente pacientes adultos, levando à perda
de Inserção e à destruição do osso alveola.r de suporte,
evoluindo para a perda do dente. Na verdade, na Idade
ortodôntica, o profissional enfrenta a gengivite, que é
uma condição reversível. Já na idade adulta, ele enfren
ta a periodontite, que é irreversível. Por que então o pa
ciente procura o ortodontista na Idade adulta? Provavel
mente por um ou mais dos quatro seguinte motivos:
1. Porque a maloclusão está trazendo implicações, se
jam psicossoclals, sejam perlodontais.
2. Para reposicionar dentes com a finalidade de reabi
litação oral.
3. Para tratar a recldlva da ortodontia realizada em es
tágios anteriores.
4. Por sentir dor.
Ortodontia interceptiva li 21
De fato, é possível, com restrições subordinadas à
condição perlodontal, Induzir movimentação ortodôntl
ca em pacientes adultos (Figs. 1.3 a 1.5).
Quando o ortodontista trata a maloclusão na denta
dura permanente, tanto na Idade ortodôntica quanto na
idade adulta, ele está aplicando a ortodontla corretiva.
Essa designação refere-se à correção da maloclusão na
dentadura permanente, Independentemente da gravida
de do problema ou da mecânica envolvida. Batizamos
essa conduta de "Protocolo de tratamento em uma úni
ca fase", uma vez que o paciente inicia e finaliza o trata
mento ortodôntlco sem intervalos (Figs. 1.1 a 1.5), em
um espaço de tempo que pode ser estipulado com al
guma segurança.
Por fim, os outros 30% dos pacientes que procuram
uma clínica ortodôntica o fazem antes da dentadura
permanente, no estágio de dentadura decídua ou no es
tágio de dentadura mista. Quando o tratamento orto
dôntico é iniciado nesse momento, é considerado pre
coce. Portanto, tratamento precoce em ortodontia é
li> 1.3
22 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 23
.,. 1.3 A a X Ortodontia corretiva aplicada em paciente adulto jovem, fora da
fase de crescimento, com protocolo de tratamento em uma única fase (A a D).
O paciente já passou por tratamento ortodôntico na adolescência, com
extração dos primeiros pré- -molares superiores. Maloclusão com relação molar
em Classe li, com aplnhamento anteroinferior e relação de topo entre os
Incisivos (E a H). A queixa centra-se na recidiva do apinhamento anteroinferior.
O planejamento proposto consiste na extração atípica do dente 32 O a N). O
espaço da extração foi usado para dissolver o apinhamento (O a X) e Inclinar
os incisivos inferiores para lingual, usando fios redondos (S a X).
24 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 25
11> 1.4 A a X Mesmo paciente apresentado na Figura 1.3. Fechado o espaço da extração (A a
G), fi· nalizou·se o tratamento aplicando os elásticos de intercuspidação para ajuste
interarcos (H a J). As características de normalidade intra-arco e interarcos foram devolvidas
(K a N). Os modelos de gesso iniciais e finais exibem a maloclusão (O a S) e a oclusão
tratada (T a X) no estágio de dentadura per· manente madura, fora da fase de crescimento.
26 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
estabelecido em relação à Idade dentária, referindo-se a
toda abordagem mecânica realizada em momentos que
antecedem a dentadura permanente. O tratamento
precoce é sinônimo de ortodontia lnterceptiva. A orto
dontla lnterceptiva refere-se à correção da maloclusão
nos estágios de dentadura decídua e mista, indepen
dentemente da gravidade do problema ou da mecânica
envolvida. Sem dúvida, o tratamento precoce é mais
desconfortável para o profissional, pois exige redobrado
empenho: é preciso avaliar a necessidade do tratamento
e decidir o momento mais oportuno para realizá-lo. Já
quando o paciente chega ao consultório no estágio de
dentadura permanente, a única Inquietação refere-se à
necessidade do tratamento.
No diagnóstico precoce, não raro o paciente chega com
uma maloclusão que precisa ser tratada, porém em um
momento Inadequado para abordá-la terapeuti camente.
Por exemplo, ele pode chegar ao consultório no estágio
de dentadura decídua portando uma malo clusão Classe
li. Há necessidade de tratar, uma vez que as maloclusões
não se autocorrigem. No entanto, o tra tamento da
maloclusão Classe 11 , quando precoce, deve ser feito no
estágio de dentadura mista,de preferência depois da
Irrupção dos quatro primeiros pré-molares,
Ortodontia interceptiva li 27
.,.. 1.5 A a L As telerradlografias Iniciais (A e B) e finais (C
e D) do paciente mostrado nas Figuras 1.3 e 1.4 mostram
a inclina ção dos incisivos inferiores induzida pela
retração anteroinferior, com melhora da relação dos
incisivos e manutenção das ca racterísticas faciais (E a
H). O custo biológico do tratamento foi irrisório como
mostram as radiografias periapicais dos incisivos iniciais
e finais (1 a L), o que acontece em 90% dos pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico.
ou seja, na adolescência, independentemente da abor
dagem terapêutica (no arco dentário superior, na man
díbula ou nos dois) (Figs. 1.6 a 1.12). Essa preocupação
com a época de tratar a maloclusão Classe li visa a re
duzir o tempo de tratamento sem comprometer a flnali
zação.13 Há uma regra para a maloclusão Classe li:
quanto mais cedo se Inicia o tratamento, mais tempo o
paciente permanece em tratamento. Menciona-se na
literatura que o tratamento precoce da maloclusão
Classe li não melhora a finalização e apresenta algum
beneficio a curto prazo em relação à Classe 11 não tra
tada, mas não oferece vantagens convincentes sobre
um tratamento em uma única fase na idade ortodôntl
ca.14·15 Ainda assim, vale a pena tratar a maloclusão
Classe li no inicio da dentadura mista, quando a gravi
dade da maloclusão acarreta implicações pslcosso clais
(Flgs. 1.6 a 1.9).
As questões relacionadas à necessidade e à oportu
nidade do tratamento refletem uma preocupação com a
relação custo/beneficio do tratamento precoce a longo
prazo. Ao final de tudo, na dentadura permanente ma
dura e na idade adulta, o ortodontista deve ficar com a
Impressão de que tratou o paciente na medida Justa, sem sobretratamento.
28 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 29
11>-1.6 A a N Ortodontia interceptiva - protocolo de trata
mento em duas fases. Maloclusão Classe li, Divisão 1. com
mordida aberta anterior dentoalveolar (A a E). em Padrão li,
com deficiência mandibular e protrusão dentária superior (G
e H), no primeiro período transitório da dentadura mista (F).
A correção da classe e do padrão foi programada para o
momento do diagnóstico (tratamento precoce), na pré-
-adolescência, usando ortopedia de avanço mandibular
contínuo durante 9 meses com o aparelho de Herbst (1 a N).
30 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 31 "" 1.7
32 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
"' 1.7 A a Z Ortodontia interceptiva - protocolo de tratamento em duas fases. A cor
reção obtida com o aparelho Herbst (A a H) foi contida com ortopedia de avanço man
dibular intermitente até a época da dentadura permanente (1 a Z).
Ortodontia interceptiva li 33
i,,.1.8 A a G Protocolo de tratamento em duas fases. A segunda fase do tratamento
foi realizada na dentadura permanente, com aparelho fixo superior.
34 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
17/03/01 22/03/03 22/03/03 29/07/09
Ortodontia interceptiva li 35
~ 1.9 A a W As características de normalidade da oclusão foram alcançadas (A a 0), com
me· lhora da mandíbula na face (P a U) e com a aquisição de um belo sorriso (S).
Sobreposição cefa· lométrica da primeira M e da segunda <yV) fase do tratamento
ortodôntico.
36 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 37
~ 1.10 A a H Paciente com maloclusão de Classe li em Padrão li
tratada na adolescência. O diagnóstico precoce Identificou uma
alteração odontogênica na região do dente 27, caracterizando uma
ectopia do terceiro molar.16Essa ectopia constitui um obstáculo
mecânico para a irrupção do segundo molar suprajacente.
38 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 39
i,. 1.11 A a N O terceiro molar ectóplco do paciente apresentado na Figura 1.10 foi
extraí do durante o segundo período transitório da dentadura mista, época de
grande potencial irruptivo do segundo molar e quando a coroa do terceiro molar
permitia a "apreensão" para a extração (A e 8). A maloclusão Classe 11, em
Padrão 11, foi tratada na adolescência, depois da completa irrupção dos 4
primeiros pré-molares (C a N).
40 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva // 41
~ 1.12 A a S O tratamento do paciente mostrado nas Figuras 1.10 e 1.11 foi
instituído no arco dentário superior e na mandíbula, associando aparelho extra
bucal (AEB) e ortopedia de avanço mandibular intermitente (A a J). Após a redu
ção do trespasse hori2ontal, os dentes foram alinhados e os espaços Intra-arco
foram fechados com ortodontia corretiva (K a M). O segundo molar superior do
lado esquerdo alcançou o plano oclusal 12 meses após o término do tratamento
ortodôntico (N a S).
42 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Para evitar essa sobrecorreção quando o tratamen
to é Iniciado precocemente, racionaliza-se a abordagem
terapêutica adotando uma conduta definida como "Pro
tocolo de tratamento em duas fases". O paciente é trata
do no momento do diagnóstico, quando ficou estabele
cido que vale a pena tratar a maloclusão diagnosticada,
e na dentadura permanente, na Idade ortodôntica, para
finalizar a regularização dos dentes. O ortodontista, no
entanto, não dá alta para o paciente depois do primeiro
tratamento. Entre as duas fases ativas do tratamento, o
profissional assume a responsabilidade de assistir a Ir
rupção dos dentes permanentes. Essa conduta, cha
mada de "controle do desenvolvimento da oclusão",
envolve análise clínica semestral e radiografia panorâ
mica bianual. Portanto, o protocolo de tratamento em
duas fases envolve o tratamento precoce, o controle do
desenvolvimento da oclusão e a finalização do trata
mento na Idade ortodôntica.
O tratamento ortodôntico precoce implica uma
chance maior de sobretratamento, ou seja, tratar por
mais tempo ou com mais mecânica. O protocolo de tra
tamento em duas fases tem a Intenção de enxugar e
racionalizar o tratamento precoce, ao mesmo tempo
que reduz os problemas para o tratamento na segunda
fase. De certa forma, existe uma concisão terapêutica
ao se estabelecer a época de iniciar e finalizar cada
fase do protocolo. Assim, trata-se o paciente sem
excesso. Além disso, é fácil administrar o protocolo de
tratamen to em duas fases em uma clínica privada, pois
o pacien te tem compromisso financeiro nas duas fases
em que está sendo tratado, e o custo de uma fase é
completa mente independente do da outra, sendo
determinado pela mecânica a ser Instituída.
Mas vale a pena tratar o paciente seguindo o proto
colo de duas fases, ou é melhor esperar a dentadura
permanente, quando ele poderá ser tratado em apenas
uma fase? A resposta a essa pergunta é difícil e deve
contar com a participação do paciente e de seus fami
liares. Quanto mais desenvolvida culturalmente for uma
comunidade ou uma família, mais Importante será a in
tervenção ortodôntica. sobretudo a precoce, já que a
procura pela oclusão normal constitui uma tendência
emergida dessa sociedade. Embora essa hipótese soe
coerente, admite-se que a percepção da interferência
de uma maloclusão na estética e na autolmagem está
presente em todos os níveis soclals.17A decisão do
leigo em procurar o tratamento ortodôntlco baseia-se
na In tenção de melhorar a estética facial, a autoestima
e a aceitação soclal.8•8•1º
Do ponto de vista técnico, existem argumentos que
justificam a Inserção de um paciente em um protocolo
de tratamento em duas fases, quando ele chega antes
da dentadura permanente: reduz-se a gravidade do pro
blema para tomar a segunda fase do tratamento, na
dentadura permanente, mais simples.18 •22 Além disso, é
preciso considerar que alguns pacientes, ainda que
poucos, acabam passando somente pela primeira fase
do tratamento. Sabe-se que algumas situações sim
ples, quando não tratadas precocemente, podem evo luir
para problemas de difícil solução na dentadura per
manente (Figs. 1.10 a 1.14). Desse modo, talvez a
questão mais Importante do tratamento em duas fases
seja a oportunidade que o ortodontista tem de constatar
uma Irregularidade durante o controledo
desenvolvimento da oclusão e corrigi-la em tempo hábil.
O tratamento precoce bem conduzido não acarreta
latrogenias Irre versíveis. Pelo contrário, Induz à
satisfação da oclusão normal tratada, esteticamente
agradável, Independen temente da Idade. E, por último,
admitindo que o atendi mento odontológico de rotina
está associado a melho res condições de saúde bucal,23
é possível Incutir no paciente, mediante controles
periódicos, hábitos de hi giene mais consistentes e
compatíveis com uma melhor saúde bucal.
Como o título Insinua, o presente livro sustenta o tra
tamento precoce da maloclusão fundamentado na per
tinência do protocolo de tratamento em duas fases. Há
uma tendência de os ortodontlstas contemporâneos
aprovarem o tratamento precoce. 24•25Os capítulos que
se sucedem fazem não somente uma apologia ao trata
mento precoce, mas uma reflexão cientifica positiva
acerca da ortodontla lnterceptiva. Contudo, é uma falá
cia dizer que todas as maloclusões devem ser tratadas
cedo e principalmente a partir da dentadura decídua. É
preciso ter em mente que a época de tratamento não é
o principal determinante do prognóstico de tratamento.
A rigor, o prognóstico de tratamento e de estabilidade é
definido considerando o que se trata, e não necessaria
mente quando se trata.
Infelizmente, não se tem evidência cientifica de que
tratar cedo garante maior estabilidade pós-tratamento.
Os ortodontistas reconhecem que as maloclusões trata
das precocemente não estão Isentas de recidlva, e isso
ocorre porque, de um modo geral, dois fatores maiores
estão relacionados ao prognóstico de tratamento e à es
tabilidade: o crescimento facial e a língua como fator
etiológico primário da maloclusão (Flgs. 1.15 e 1.16). Tal
conceito dá ao ortodontlsta uma certa liberdade para
determinar a melhor época de tratar uma maloclusão. É
possível tratar as seguintes maloclusões na dentadura
decídua, a partir dos 5 anos de idade: mordidas cruza
das posteriores, mordidas abertas anteriores e mordi das
cruzadas anteriores em Padrão I ou em Padrão Ili.
Essas maloclusões têm em comum o Impacto corretivo
Imediato, respondem bem ao tratamento como regra e,
excetuando o Padrão Ili, apresentam estabilidade pós-
-tratamento razoável. Todas as demais maloclusões me
recem tratamento a partir da dentadura mista.
Ortodontia interceptiva li 43 • 1.13
44 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
ii,. 1.13 A a K Ortodontia interceptiva - primeira fase do protoco
lo de tratamento em duas fases: traclonamento do dente 21 em
uma maloclusão Classe li, Divisão 1, em Padrão li, com atraso de
irrupção do dente 21, no período lntertransitório da dentadura
mista. Na história pregressa, há relato de extração de mesiodens.
Ortodontia interceptiva li 45
46 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 47
~ 1.14 A a T O !racionamento realizado no paciente ilustrado na Figura 1.13 foi
conduzi do utilizando como ancorag:em o fio retangular de aço em nivelamento 4
x 2 (A a N). Nas imagens radiográficas longitudinais, há um outro mesiadens em
formação que não repre sentou obstáculo mecânico ao !racionamento do dente 21
(E a H). A primeira fase do tra tamento terminou com a relação Intra-arco superior
correta, ainda no período intertransitó rio da dentadura mista (O a n.
48 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 49
~ 1.15 A a U A recidiva dessa mordida aberta anterior, corrigida em um protocolo de
tratamento em duas fases, desnuda a fragilidade da oclusão tratada quando o fator
etiológico persiste e é inerente ao paciente. O diagnóstico Inicial reconheceu uma malo
clusão com atresia do arco dentário superior e mordida aberta anterior sem história
pregressa de hábitos de sucção, em padrão face longa (A a L). Na primeira fase do
tratamento, a abordagem terapêutica envolveu a expansão da maxila, o uso de grade
palatina fixa, o uso de meotoneira noturna associada à grade palatina fixa e exercícios
fonoarticulatórlos após a suspensão da grade palatina fixa, para reeducação lingual. Na
segunda fase do tratamento, a mecânica lançou mão do aparelho ortodôntico fixo supe
rior e inferior, associado ao aparelho extrabucal de tração alta. Como esperado, o trata
mento ortodôntico influenciou a oclusão sem Interferir nas características faciais (M a U).
50 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 51
.,. 1.16 A a N É possível identificar a recidiva da mordida aberta anterior 8 anos
(A a G) e 11 anos (H a N) após o término do tratamento ortodôntico corretivo do
paciente ilustrado na Figura 1.15.
52 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
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CAPÍTULO
DENTADURA
DECÍDUA:
ASPECTOS
CLÍNICOS E
RADIOGRÁFIC
OS
OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO
DANIELA GAMBA GARIB
• O tratamento interceptor das maloclusões
pode ini ciar-se precocemente, ainda na
dentadura decídua, a partir dos 5 anos de
Idade. Por esse motivo, o ortodon tlsta deve
compreender os processos biológicos que
regulamentam o desenvolvimento da dentição
decldua. Os aspectos de normalidade da
oclusão na dentadura decídua norteiam as
metas terapêuticas das Interven ções precoces.
O conhecimento da morfologia oclusal normal
ainda funciona como parâmetro para o diagnós
tico das maloclusões nessa fase de
desenvolvimento oclusal.
O ser humano apresenta dois conjuntos de
denti ções: a dentição decldua, composta por
20 dentes, e a dentição permanente, composta
por 32 dentes. No as pecto biológico da
odontogênese, pode-se dizer que o homem é
difiodonte. No entanto, no aspecto clinico a
criança passa por três fases oclusals muito
distintas: a dentadura decldua, a dentadura
mista e a dentadura permanente (Fig. 2.1).
Nesta obra, utilizaremos a denta dura para
referir-nos à disposição dos dentes no arco
dentário. A Idade dentária constitui um dos mais
impor tantes referenciais biológicos do
desenvolvimento em ortodontia, juntamente
com a idade cronológica e a ida de esquelética.
Ao Informarmos que uma criança está na fase
de dentadura decldua, mista ou permanente,
estamos nos referindo à sua idade dentária.
Quando a criança nasce, o rebordo alveolar é
des dentado. Os dentes Irrompem da cavidade
bucal a par tir de 6 a 7 meses de Idade. Na
realidade, no momento do nascimento, todos
os dentes declduos já estão no
54 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
... 2.1 O acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da dentição ilustra três fa
ses distintas do desenvolvimento oclusal: a dentadura decídua (A a E), a
dentadura mista (F a J) e a dentadura permanente (K a O). A idade dentária do
paciente pode ser determinada clinicamente por melo da observação dos
dentes Irrompidos no arco.
Interior dos maxilares, em pleno processo odontogênlco,
preparando-se para chegar à cavidade bucal (Fig. 2.2). O
processo odontogênlco dos dentes decíduos inicia-se bem
cedo, em torno da sexta semana de vida Intrauteri
na.' A mineralização dos dentes decíduos Inicia-se no
quinto mês de vida Intrauterina, em torno da 16~ à 241 se
mana pós-concepção.1No recém-nascido, os Incisivos
decíduos apresentam a coroa toda formada, os caninos
mostram metade da formação coronária, e os molares têm
as cúspldes mineralizadas com definição do sulco
oclusal.1A cripta dos primeiros molares permanentes e o
Início da mineralização de suas cúspldes podem também
estar aparentes ao nascimento.1
Ortodontia interceptiva li 55
Nos primeiros meses de vida pós-natal, os dentes
declduos dispõem-se de maneira apinhada na maxila e
na mandíbula, devido ao reduzido tamanho da face.1•2 O
aplnhamento lntraósseo envolve a região dos Incisi
vos e caninos (Fig. 2.3). Do nascimento até o Início da
Irrupção dos dentes decíduos, a face cresce expressi
vamente, alcançando a maior velocidade de cresci
mento de toda a vlda.2Nessa fase, a mandlbula ainda é
um osso par, em virtude da presença da cartilagem
slnflsiana na região da linha média (Fig. 2.2).2No pri
meiro semestre de vida, os arcos dentários crescem
aceleradamente no sentido transversal e sagltal, ga
rantindo o espaço para a Irrupção de todo o conjunto
IJ>2.2 Radiografia panorâmica de bebê recém-
-nascido demonstrando a presença dos germes
de todos os dentes decíduos. A odontogênese da
dentição decídua Inicia-se precocemente na vida
intrauterina. O início da mineralização dos dentes
decíduos precede o momento do nascimento.
,.. 2.3 Representação do posicionamento dos
germes dos dentes decíduos ao nascimento. Ob
serve o apinhamento intraósseo dos dentes ante
riores. Essa condição de irregularidade está pre
sente antes de os dentes irromperem na cavidade
bucal e ocorre por assincronia entre a odontogê
nese e o crescimento dos maxilares. O cresci
mento significativo dos maxilares na vida pós-na
tal sucede o início da formação dos germes dos
dentes dedduos. Fonte: Van der Unden. 2
56 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
de dentes decíduos (Fig. 2.4). 2O crescimento é tão far
to que a regra na dentadura decídua é a visualização
de espaçamentos dentários ou dlastemas (Fig. 2.5). Os
espaçamentos constituem características dominantes
na dentadura decídua, tanto no arco superior (85%)
quanto no arco Inferior (81%).3Contrariamente, o aplnha
mento na dentadura decídua é um achado pouco co
mum, presente em apenas 11% das crianças(Flg. 2.6),3
constituindo, portanto, uma exceção nessa fase do
desenvolvimento.
"" 2.4 Nos primeiros 6 meses de vida, a maxila e a
mandíbula crescem significativamente, preparando o
rebordo alveolar para receber a primeira dentição humana.
A mandíbula, nessa fase, é ainda um osso par. O
crescimento na sutura palatina e na sincon
drose sinfisiana aumentam os arcos transversalmente.
"" 2.5 O crescimento dos maxilares é muito abundante nos
primei ros meses de vida e é suficiente, na maioria dos casos,
para elimi nar o apinhamento intraósseo observado ao
nascimento. A regra na dentadura decídua é a presença de
diastemas generalizados.
Ortodontia interceptiva li 57
11> 2.6 O aplnhamento na dentadura decídua constitui exceção e está presente em somente 11%
das crianças. O apinhamento dos incisivos decfduos não é considerado maloclusão e não requer
intervenção ortodõntica. A identificação do apinhamento na dentadura decídua apenas infere um
pior prognóstico para o alinhamento espontâneo dos dentes permanentes. Fonte: Siiva Filho e
colaboradores.ª
58 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
A slncondrose slnflsiana mineraliza-se e desaparece
por volta dos 6 meses de idade, tornando a mandíbula
um osso ímpar. 2 Na maxila, as suturas pré-maxilares
que delineavam a pré-maxila desaparecem ao final do
primeiro ou do segundo ano de vida. Após a Irrupção
completa dos dentes decíduos, em regra, a relação
dente-osso não mais se altera. O crescimento do arco
alveolar precede a Irrupção clínica dos dentes decl
duos, mostrando magnitude suficiente para prover o
alinhamento dentário em 89% dos casos.3
O período de Irrupção dos dentes declduos na cavi
dade bucal dura cerca de 2 anos e estende-se dos 6
meses aos 2,5 anos de Idade. A sequência de Irrupção
mais comum é a seguinte: Incisivo central Inferior, incisi
vo central superior, incisivo lateral superior, incisivo late
ral inferior, primeiros molares, caninos e segundos mo
lares (Fig. 2.7).2As variações na sequência de Irrupção
dos dentes decíduos não apresentam significado clini
co e não são importantes em ortodontia, pois não defi
nem maloclusões (Flg. 2.8). O importante é que todos
os dentes Irrompam na cavidade bucal, não
Importando quando e em qual sequência. Na realidade,
as varia ções tanto na cronologia quanto na sequência
de irrup ção são muito comuns na dentição decídua e
não de vem causar preocupação, não exigindo
intervenção. As variações irruptivas dos dentes
decíduos não apresen tam origem patológica e não
influenciam o padrão mor fológico da oclusão. A Tabela
2.1 mostra o padrão cro nológico de Irrupçãodos
dentes decíduos. Atrasos ou antecipações de até 6
meses são considerados varia ções normais.4Do ponto
de vista ortodõntico, atrasos muito grandes na época
de Irrupção dos dentes decí duos traduzem um atraso
dentário em relação à idade cronológica (Figs. 2.9 e
2.10). Por esse motivo, a orto dontia utiliza três
referenciais biológicos indicativos do desenvolvimento.
Especificamente na fase de dentadu ra decídua, o
ortodontlsta deve trabalhar com dois Indi cadores: a
Idade dentária e a idade cronológica. Pode haver
discrepâncias entre a idade dentária e o referen cial
cronológico em alguns pacientes, que são normais
2
6 meses
2
e inerentes aos processos biológicos. A biologia nunca
foi uma ciência exata como a matemática. A
preocupação com atrasos multo grandes refere- -se à
possibilidade de ageneslas dos dentes declduos. A
presença dos germes dentários pode ser confirmada
pela observação de abaulamentos genglvais. A agene
sla generalizada da dentição decídua constitui um acha
do raro, geralmente relacionado a síndromes e malfor
mações, e determina um rebordo alveolar em lâmina de
faca. A marcante diferença morfológica do rebordo al
veolar que guarda ou não a dentição decldua dispensa o
exame radiográfico em tenra Idade.
Do nascimento até a Irrupção completa dos dentes
decíduos, os germes de todos os dentes permanentes
iniciam seu processo de mineralização, exceto os ter
ceiros molares.5Na fase da dentadura decídua comple
ta, uma radlografla panorâmica mostraria os 20 dentes
decíduos irrompidos e 28 germes dos dentes perma
nentes, em diferentes graus de odontogênese (Fig. 2.11).
O ortodontista pode requisitar uma radiografia panorâ
mica aos 5 anos de idade, quando houver maloclusão
que justifique uma abordagem precoce. Caso haja nor
malidade oclusal, a radiografia panorâmica pode ser
postergada para o início da dentadura mista. Antes dos
5 anos, dificilmente há Justificativa ortodõntica para a
requisição de radiografia panorâmica.
Na fase de dentadura decídua, todos os 28 germes
dos dentes permanentes são aparentes radiografica
mente (Fig. 2.11). Os segundos pré-molares iniciam a
sua mineralização em média aos 3 anos de idade,5·6po
rém podem mostrar um desenvolvimento mais atrasado
e ainda não estar aparentes radlograficamente na fase
de dentadura decídua. Em outras palavras, na dentadu
ra decídua, seria prematuro fechar o diagnóstico de
agenesla de segundos pré-molares. Uma segunda ra
diografia tomada entre 8 e 9 anos de Idade, na dentadu
ra mista, pode flagrar a formação atrasada dos germes
dos segundos pré-molares (Fig. 2.12). 7·8Após essa Ida
de, o aparecimento tardio dos segundos pré-molares
ainda é possível, ainda que muito raramente.9
4 3 5
2,5 anos
4 3 5
.,. 2.7 Representação gráfica da sequência de irrupção dos dentes decíduos
mais frequente no arco superior (acima da linha) e no arco inferior (embaixo da
linha). 1, inci sivo central; 2, incisivo lateral; 3, canino; 4, primeiro molar e 5,
segundo molar.
Ortodontia interceptiva li 59
11>2.8 Alteração na sequência de irrupção dos dentes decíduos. Os incisivos laterais
superiores precederam a irrupção dos Incisivos centrais (A e B). Os canínos e
primeiros molares superiores Irromperam em concomitância (C e D). No arco
inferior, observou-se uma sequência de irrupção padrão (E e F). As variações
na sequência de irrupção dos dentes decíduos é muito frequente e não
determina maloclusão. A dentição decídua completou-se normalmente (G a 1).
Tabela 2.1 ... Cronologia de irrupção dos dentes decíduos
Incisivo central inferior Incisivo
central superior Incisivos laterais
Primeiros molares
Caninos
Segundos molares
Fonte: Van der Unden.~
6-8 meses 9 -10 meses 10 -
14 meses 14-18 meses 18 - 24
meses 24-30 meses
60 // SILVA FILHO li GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 61
~ 2.9 A a O Esta criança demonstrava uma Importante variação na cronologia
e na sequência de irrupção da dentição decídua. O incisivo central superior foi
o primeiro dente a irromper na cavidade bucal, na idade de 1 ano e 2 meses
(A e 8). A morfolo
gia do rebordo alveolar abaulada inferia a presença dos germes dentários (8).
A se· quência de irrupção foi a seguinte: Incisivos centrais, primeiros molares,
incisivos late
rais, caninos e segundos molares (A a 1). A dentadura decídua se completou
aos 4 anos de idade (J a 0).
62 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 63
11>2.10 A a L Mesmo paciente da Figura 2.9. Este caso exemplifica um atraso na idade
dentária em relação à Idade cronológica. Houve atraso na irrupção dos dentes
decíduos, e esperava-se o mesmo atraso na irrupção dos dentes
permanentes. Os primeiros mo
lares permanentes irromperam com aproximadamente 2 anos de atraso, aos 8
anos de idade (A a F). A troca dos incisivos completou-se próximo aos 11 anos
de idade (G a L).
64 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
11>2.11 Radiografia panorâmica aos 5 anos de idade mostrando a presença dos 20
dentes decíduos irrompidos e de 28 germes dos dentes permanentes. Os terceiros
molares formam-se mais tardiamente, entre 8 e 12 anos de idade.
i. 2.12 Os segundos pré-molares apresentam grande variabilidade no estágio de formação. Apesar de iniciarem a
mineralização em média aos 3 anos de idade, o atraso no desenvoMmento desses dentes é muito comum, motivo pelo
qual o diagnóstico da agenesia de segundos molares não deve ser realizado antes dos 8 anos de idade. (A) Mostra
uma radiografia panorâmica de uma criança de 6 anos de idade com ausência do segundo pré-molar inferior direito.
(8) Uma segunda radiografia panorâmica aos 7,5 anos denunciou o aparecimento tardio do germe do dente 45.
As anomalias dentárias apresentam ocorrência bem
menos comum na dentição decídua do que na dentição
permanente e consistem basicamente em supranume
rárlos, ageneslas, fusão e geminação.10Os dentes decl
duos supranumerárlos ocorrem em uma frequência de
aproximadamente 0,5% e costumam envolver os incisi vos
laterais.11-12A prevalência de agenesia de dentes de cfduos
é pouco inferior a 1%.11.12Sem dúvida, a fusão e a
geminação representam as anomalias dentárias mais
frequentes na dentição decldua. A prevalência combi nada
dessas duas anomalias varia de 0,5 a 1,6%, mas elas
representam 75% das anomalias dentárias na den tição
decídua.10Ao diagnosticar um dente decfduo du plo, a
possibilidade de fusão (94%) é bem mais elevada do que
a de geminação (6%).1º
A presença de anomalias dentárias na dentição de cídua
constitui Indicador de risco para a recorrência de
anomalias na dentição permanente. Uma parcela consi
derável de crianças (30 a 60%) com anomalias dentárias
em um dente decíduo também apresentam anomalias no
sucessor permanente (Fig. 2.13).1º·11Especificamente a
agenesia de dentes decíduos afeta mais os incisivos e
apresenta um grau de recorrência de 95% na dentição
permanente.10Os supranumerários decíduos localizam- -se
na maioria dos casos na região dos incisivos, e a
repetição da sua ocorrência na dentição permanente
DENTIÇÃO
Ortodontia interceptiva li 65
equivale a aproximadamente 60%.1º A geminação na
dentição decídua é seguida pela presença de supranu
merárlos permanentes em 45% dos casos.10 Já a fusão
de dentes decíduos é seguida pela agenesia de um su
cessor permanente (geralmente os incisivos laterais) em
88% dos casos.10
A partir dos 3 anos de Idade, a dentadura decídua
mostra-se completa. Nessa fase, o profissional pode
realizar uma análise morfológica da oclusão e da face
para definir normalidade ou diagnosticar irregularidades
dentofaclals. Mesmo na presença de maloclusões, as
Intervenções ortodôntlcas não são Indicadas antes dos 5
anos de idade, quando a criança apresenta maturida
de ou discernimento para ser submetida ao tratamento.
Antes desse período, o ortodontlsta pode apenas orien tar
os pais quanto à presença da maloclusão, bem como
sobre a sua etiologia. Alguns fatores atuam nega
tivamente em idade demasiada precoce, notadamente os
hábitos persistentes de sucção13•1s e a respiração
buca1.1s O encaminhamento precoce parao otorrinola
ringologista e o esclarecimento quanto à importância do
aleitamento materno, tanto para o desenvolvimento de
uma musculatura competente quanto para uma me nor
dependência futura dos hábitos deletérios de suc ção,
ganham Importância maior antes dos estágios pro pícios
para o tratamento ortodôntico. Essas condutas
DENTIÇÃO
,----, 1• 1
• 1 • 1 • 1 • 1
• • ' 1 • 1 •
DECÍDUA
Agenesia
dentária
Dentes
supranumerário
s Geminação
[
95%>
60%>
45%
PERMANENTE
Agenesla
dentária
Dentes
supranumerárlo
s
Dentes
supranumerário
s
Fusão
[ 88% Agenesia
V
1> 2.13 Recorrência de anomalias dentárias. As frequências são baseadas em Marinem e colaboradores.'º
66 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
representam a "ortodontia preventiva" e revigoram o
compromisso positivo da ortodontla com a prevenção de
irregularidades do sistema estomatognátlco.
Na dentadura permanente, as seis chaves da oclu são
normal de Andrews definem a normalidade oclusal ao
mesmo tempo que constituem a meta terapêutica em
ortodontla.17De modo similar à dentadura perma nente,
na dentadura decídua existem alguns referen ciais
oclusais para a definição da normalidade. A rela ção
sagltal interarcos dentários é traduzida pela relação dos
caninos decíduos. A relação normal de caninos é aquela
na qual a ponta de cúspide do canino superior oclul
exatamente na ameia entre o canino e o primeiro molar
inferior decídua (Fig. 2.14A a C). Portanto, a rela ção
cúspide-ameia dos caninos define a relação sagital
normal entre os arcos dentários decíduos ou a relação
Classe 1. A clássica referência de Baume,18 que utiliza os
planos terminais da dentadura decídua, é preterida pela
utilização da relação de caninos, por diversas Justificati
vas. A relação de caninos é facilmente identificada. Além
disso, é precisa, costuma apresentar fidelidade com o
padrão facial sagital e apresenta estabilidade ao longo
do crescimento e do desenvolvimento da oclusão.
Em regra, a criança com relação de caninos normal ou
Classe I na dentadura decídua apresentará relação Clas
se I na dentadura permanente.
O segundo referencial da oclusão normal na denta
dura decídua volta-se para a relação dos lnterincisivos e
refere-se ç (Fig. 2.14A a C). Os incisivos superiores
devem ocluir suavemente à frente dos inferiores, além de
reco brir parte de suas coroas no sentido vertical.
O terceiro e último referencial de normalidade con siste na
presença da relação interarcos caixa-tampa, com o arco
inferior totalmente dentro do superior (Fig. 2.148). As
cúspldes vestibulares dos dentes superiores ocluem por
vestibular dos dentes inferiores, enquanto as cúspides
linguais dos dentes superiores repousam sobre o sulco
central da face oclusal dos molares infe riores. Para
garantir a relação caixa-tampa, o arco supe rior deve
apresentar dimensões transversas maiores que as do
arco inferior. Ambos os arcos dentários decí duos
apresentam um formato semicircular (Fig. 2.140 e E). O
Quadro 2.1 resume as características de normali dade da
oclusão na dentadura decídua. Entre 3 e 6 anos de Idade,
a dentadura decídua mostra-se praticamente
.,. 2.14 Oclusão normal na dentadura decídua: 1. Relação caninos Classe 1 (A e C);
2. Trespasse horizontal e vertical positivos e normais (A a C); 3. Relação
caixa-tampa com o arco superior envolvendo o arco Inferior (8). Esta última
referência de normalidade ocorre quando o arco superior apresenta dimensões
transversas maiores que as do arco inferior (D e E). As características intra-arco na
dentadura permanente, como a presença ou ausência de diastemas e a presença
de apinhamento, não constituem referência de normalidade. As três situações
intra-arco são consideradas normais na dentadura decí
dua, sendo a presença de diastemas a situação mais frequente, seguida pela
ausência de dlastemas (com alinhamento dos incisivos) e pelo apinhamento
dentário.3
Ortodontia interceptiva li 67
Quadro 2.1. ~Características de normalidade da dentadura decídua
1) Relação sagital interarcos
2) Relação interlnclsal
3) Relação transversal lnterarcos
estável, sem variações expressivas no posicionamento
dentário individual, tampouco nas relações interarcos
nos sentidos transversal e saglta1.1e As dimensões trans
versais do arco dentário decídua pouco se alteram dos 3
aos 6 anos. 20
Os diastemas, apesar de constituírem regra na den
tadura decídua, não definem normalidade. Pode haver
oclusão normal na dentadura decídua com ou sem a
presença de diastemas. A ausência de dlastemas não
caracteriza anormalidade ou maloclusão na dentadura
decídua (Fig. 2.140 e E), apenas Infere um pior prognós
tico para o alinhamento dos incisivos permanentes na
fase de dentadura mista.21Na presença de espaçamen
tos generalizados, a chance de alinhamento espontâ neo
dos incisivos permanentes na dentadura mista é maior
do que em crianças sem espaçamento na denta dura
decídua. A Inexistência de diastemas não condena a
criança obrigatoriamente à situação de apinhamento
dos incisivos permanentes, embora aumente a chance
dessa ocorrência.
O apinhamento dos incisivos decíduos, presente em
11% das crianças,3 não caracteriza, isoladamente, a
maloclusão, uma vez que não requer intervenção. Por
tanto, os referenciais lnterarcos dentários, e não as ca
racterísticas intra-arco dentárias, são considerados na
definição da oclusão normal na dentadura decídua.
A interação entre o diagnóstico oclusal e o facial é muito
importante nas fases precoces do desenvolvi mento
oclusal. Quando a dentadura decídua se comple ta e os
segundos molares decíduos entram em oclusão, o
ortodontista já pode realizar uma leitura do padrão facial
da criança. A relação anteroposterior entre os ar cos
dentários Classes 1, li e Ili, definida pela relação de
caninos, geralmente é bastante fiel ao comportamento
anteroposterior entre as bases ósseas. Em outras pala
vras, a relação oclusal correlaciona-se oom o padrão
facial na maioria dos casos. 22As crianças com relação
de caninos Classe I geralmente demonstram um padrão
facial 1,22que Infere proporção entre a maxila e a mandí
bula no sentido sagltal. As características de normalida
de da face na criança na fase da dentadura decídua
consistem, em uma análise frontal, na presença de sela
mente labial e na ausência de assimetrias faciais. As
Relação caninos Classe I
Trespasse horizontal e vertical
positivos e normais
Relação caixa-tampa com o arco
superior abraçando o arco inferior
características de normalidade da análise do perfil re
metem ao Padrão 1, traduzido por suave convexidade
facial com adequada projeção malar, ângulo nasolablal
harmônico, lábio superior posicionado suavemente à
frente do lábio Inferior, sulco mentolabial bem delineado
e linha menta-pescoço proporcional (Fig. 2.15).23Esse
mesmo padrão facial é normalmente observado em
crianças com maloclusão Classe 1.
A maloclusão Classe li na dentadura decídua carac
teriza-se pela relação caninos Classe li, com a ponta de
cúspide do canino superior oclulndo à frente da ameia
distal do canino inferior (Fig. 2.16). A maloclusão Clas se
li, em regra, está presente na criança com Padrão li (Fig.
2.17),22 que remete à discrepância sagital entre a maxila
e a mandíbula e caracteriza-se por um perfil fa cial
moderadamente ou acentuadamente convexo. O padrão
esquelético consiste no erro morfológico primá rio,
enquanto a relação sagital entre os arcos dentário, que
chamamos de classe, é consequência da discre pância
entre as bases ósseas. 23Tanto a relação de cani nos
quanto o padrão facial tendem a manter-se estáveis ao
longo do crescimento facial. Uma vez Classe li/Pa drão li
na dentadura decídua, provavelmente Classe li/ Padrão
li na dentadura permanente.
O Padrão Ili caracteriza-se por um perfil com conve
xidade muitas vezes reduzida, associado a deficiência
na projeção zigomática, lábio inferior à frente do lábio
superior e linha menta-pescoço alongada (Fig. 2.18).23
Na infância, tais características faciais apresentam-se
de forma sutil e desafiam o olhar do morfologista. Com o
crescimento, as característicasfaciais do Padrão Ili
tendem a ficar mais marcadas no semblante do pacien
te. A maloclusão Classe Ili na dentadura decídua ex
pressa-se pela relação de caninos Classe Ili, com a
ponta de cúspide do canino superior oclulndo atrás da
ameia distal do canino Inferior (ver Fig. 2.16). Quase
sempre há compatibilidade entre a relação sagital inte
rarcos e o padrão facial, e essa regra tem a sua exceção
mais frequente no Padrão Ili. Crianças com Padrão Ili
podem demonstrar uma relação caninos Classe I ou
Classe 111.22Especificamente, metade das crianças do
Padrão Ili apresentam malociusão Classe 111;22 a outra
metade apresenta relação caninos Classe 1. 22
68 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
• 2.15 Criança de 5 anos de idade demonstrando Padrão 1 (A a C) e oclusão normal
na dentadura decídua (D a H).
Ortodontia interceptiva li 69
Classe I
Classe li
Classe Ili
IJ> 2.16 Na dentadura decídua, a relação sagital interarcos é definida pela
relação de caninos. Na oclusão normal ou na maloclusão Classe 1, a ponta
de cúspide ou centro da coroa dos caninos superiores oclui na ameia entre
o canino e o primeiro molar inferiores decíduos. Quando a ponta de cúspide
ou o centro da coroa dos caninos superiores oclui por mesial do ponto de
contato entre canino e primeiro molar Inferiores, caracteriza-se a maloclusão
Classe li. A oclusão do canino superior por distal da ameia em que ele de
veria ocluir define a maloclusão Classe Ili.
70 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
11>2.17 Criança na dentadura decídua com Padrão li e maloclusão Classe li.
Ortodontia interceptiva li 71
.., 2.18 Criança aos 5 anos de Idade demonstrando Padrão Ili, com perfil facial bastante
reto para a idade. Note o alongamento da linha manto-pescoço e a falta de expressão na
face média. A análise oclusal demonstrava relação de caninos Classe Ili do lado direito e
relação de caninos Classe I do lado esquerdo.
72 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
Portanto, a maloclusão não constitui uma Irregula ridade
exclusiva da dentadura permanente. As Irregu laridades
oclusais e faciais Já se expressam desde a dentadura
decídua, com uma prevalência expressiva. A oclusão
normal é Identificada em somente um quarto das
crianças na fase de dentadura decídua. 24A fre quência
de maloclusão no estágio da dentadura decí dua
equivale a 73,3%.24As prevalências de maloclusão
Classes 1, li e Ili equivalem a 47,8%, 49,6% e 2,6%,24
respectivamente, enquanto os padrões 1, li e Ili são evi
dentes em 63,2%, 33,1% e 3,7% das crianças, nesta
ordem. 25A prevalência dos tipos faciais braqulfaclal,
mesofacial e dollcofaclal na dentadura decídua equivale
a, respectivamente, 13,5%, 64,6% e 21 ,9%.25A Irregula
ridade oclusal mais comum nesse estágio do desenvol
vimento oclusal consiste na mordida aberta anterior
(27,9%), na mordida cruzada posterior unilateral (11,6%)
e na associação de mordida aberta anterior e mordida
cruzada posterior (6,9%), Ilustradas nas Figuras 2.19 a
2.21.24 A mordida cruzada anterior é observada em 3,5%
das crianças, enquanto a mordida cruzada pos
terior bilateral apresenta frequência de 1,1%.24Todas
essas maloclusões podem (e devem) ser tratadas a
partir dos 5 anos de Idade, com exceção da maloclu são
Classe li, que recebe Interceptação em Idades mais
avançadas, em regra no período tardio da denta dura
mista.
O cientista Louis Pasteur dizia que, ao ver uma crian
ça, ela lhe Inspirava dois sentimentos: ternura pelo que
era e respeito pelo que poderia vir a ser. As páginas se
guintes nos remeterão a estágios futuros do desenvolvi mento Infantil.
,,. 2.19 A mordida aberta anterior consiste na irregularidade oclusal mais frequente na dentadura decídua, abrangendo um
pouco mais que um quarto das crianças nessa fase.
,,. 2.20 Mordida cruzada posterior unilateral funcional. Essa irregularidade oclusal apresenta-se, de
forma isolada, em uma prevalência de aproximadamente 11% na dentadura decídua.
Ortodontia interceptiva li 73
.. 2.21 A associação da mordida cruzada posterior unilateral com a mordida aberta
anterior está presente em aproximadamente 7% das crianças no estágio de dentadu
ra decídua.
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CAPÍTULO
DENTADURA
MISTA:
DESENVOLVIM
ENTO -
DAOCLUSAO
DANIELA GAMBA GARIB
OMAR GABRJEL DA SILVA FILHO
TERUMJ OKADA OZAWA
• A transição da dentadura decídua para a
dentadura permanente estende-se por um
período prolongado do desenvolvimento
infantil, aproximadamente dos 6 aos 12 anos
de Idade. A dentadura mista é um período rico
em eventos biológicos, incluindo a troca da
dentição, o crescimento facial e as alterações
dimensionais dos ar
cos dentários. Trata-se de uma fase de
transformação que permite a realização da
maior parte dos procedi mentos ortodônticos
interceptares.
A partir da dentadura mista, desprendemo-nos
do referencial cronológico para trabalhar com
outras duas Idades biológicas: primeiramente a
idade dentária e ocasionalmente a idade
óssea.' A Idade óssea será con
sultada apenas nas crianças com discrepâncias
antero posteriores; já a idade dentária norteará
o ortodontista, durante a dentadura mista,
quanto à época de trata mento. A oportunidade
de tratamento interceptar é di
recionada mais pela idade dentária do que pela
idade cronológica. Quando há Incongruências
entre Idade cro nológica e dentária, esta última
será decisiva. A consul ta à Idade óssea
durante a dentadura mista ficará res trita aos
casos de Padrão 11, complementando a decisão
quanto à época oportuna de intervenção.
A idade dentária pode ser determinada por
meio de referenciais radiográficos,
observando-se o estágio da odontogênese dos
germes dos dentes permanentes.2 ou por melo
de um referencial clínico baseado nas épo
cas de Irrupção dentária.3A filosofia que
embasa essa
76 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
obra utiliza o referencial de Idade dentária de Van der
Linden,3 baseado exclusivamente no aparecimento dos
dentes na cavidade bucal, com aplicabilidades prática e
clínica. De acordo com esse referencial, a dentadura
mista apresenta duas épocas marcantes de troca de
dentes decíduos por dentes permanentes, o primeiro e
o segundo período transitório. 4•5Entre essas duas fases
ativas de aparecimento de dentes permanentes nos ar
cos dentários, interpõe-se um estágio de passividade
clínica, sem irrupção de dentes, com duração aproxi
mada de 1,5 ano, denominado período intertransitório.6
As fases da dentadura mista estão resumidas no Qua
dro 3.1 e serão especificadas a seguir.
PRIMEIRO PERÍODO TRANSITÓRIO
O primeiro período transitório prolonga-:se por apro
ximadamente 2 anos e caracteriza-se pela irrupção
clínlca dos primeiros molares permanentes e substitui
ção dos incisivos decfduos pelos Incisivos permanen tes
(Fig. 3.1).
Normalmente, por volta dos 6 anos de Idade, a ir rupção
dos primeiros molares permanentes anuncia a dentadura
mista. Os primeiros molares permanentes não têm
predecessores, irrompendo no final do arco dentário
declduo (Fig. 3.2). A natureza garante o espa ço para a
Irrupção dos primeiros molares permanentes por meio
da aposição óssea no túber da maxila e pelo
alongamento do corpo mandibular com o deslizamen to
do ramo em direção posterior. Os primeiros molares
inferiores geralmente precedem os superiores. 4Logo em
seguida, os incisivos centrais inferiores decíduos
esfoliam-se e os sucessores permanentes irrompem
(Fig. 3.2). Esta sequência segue com a substituição dos
incisivos centrais superiores, dos incisivos laterais
inferiores e por último dos incisivos laterais superiores.
Quadro 3.1 • Fases da dentadura mista segundo a classificação de Van der Linden
Fases da dentadura mista Primeiro período
transitório
Período intertransitório Segundo período transitório
Fonte: Van der Linden.:i-n
Eventos irruptivos
- Irrupção dos primeiros molares permanentes.
- Esfoliação dos Incisivos decíduos e Irrupção dos
incisivos permanente. (Ausentes)
- Esfollação dos caninos decfduos e irrupção dos
caninos permanentes. - Esfoliação dos molares
deciduos e irrupção dos pré-molares. - Irrupção
dos segundos molares permanentes.
.,. 3.1 Representação dos dentes permanentes (primeiros molares e incisivos)
que ir rompem durante o primeiro período transitório da dentadura mista.
Ortodontia interceptiva li 77 ~ 3.2
78 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA
Ortodontia interceptiva li 79 .. 3.2
80 li SILVA FILHO li GARIB li LARA
.- 3.2 A a G Acompanhamento do desenvolvimento da dentição desde a dentadura
decídua até a dentadura permanente. A dentadura decídua mostrava características de
normalidade (A1 a AS). O primeiro período transitório iniciou-se com a irrupção dos
primeiros molares permanentes, se guida pela substituição dos incisivos centrais
inferiores (81 a 83). Os Incisivos centrais superiores irromperam e se alinharem
espontaneamente. Eles foram seguidos pelos incisivos laterais inferiores, que apontaram
suavemente deslocados para lingual (C1 a C5). O quadro de suave irregularidade
posicional dos incisivos inferiores no primeiro período transitório (C5) representa
característica de normalidade da oclusão. O crescimento transversal do arco provê
espaço para a dissolução de pequenas irregularidades na posição dos incisivos
permanentes. O apinhamento flagrado em C5 tem um caráter transitório, como
denunciam as fotografias subsequentes da paciente. A irrupção dos incisivos laterais
superiores encerra o primeiro período transitório da dentadura mista (D1 a D5). Após a
troca dos incisivos, iniciou-se o período intertransitório, que teve duração aproximada de
1,5 ano (E1 a E?). As imagens F1 a F3 representam o segundo período transitório da
dentadura mista, mostrando a substituição dos caninos e molares decíduos pelos
caninos permanentes e pré-molares. O último evento irruptivo do segundo período
transitório foi representado pela irrupção dos segundos molares permanentes (G1 a G8).
O desfecho do primeiro período transitório é marcado pelo
término da Irrupção ativa dos Incisivos laterais su periores
(Fig. 3.2). Em algumas crianças, a Irrupção dos Incisivos
centrais Inferiores precede a Irrupção dos pri meiros
molares. Essa Inversão na sequência de irrupção não tem
qualquer Importância clínica, pois não ocasio na
Irregularidades oclusais.
O trajeto de irrupção dos primeiros molares inferio res é
praticamente vertical (Fig. 3.3). Os germes dos pri meiros
molares Inferiores dispõem-se perpendicular mente ao
plano oclusal. Por sua vez, os germes dos
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primeiros molares superiores apresentam uma suave
angulação da coroa para distal, seguindo o contorno do
túber da maxila (Fig. 3.3). Dessa maneira, o trajeto Irrup
tivo dos primeiros molares superiores é meslal e verti cal,
geralmente tangenciando a face distal dos segun dos
molares declduos (Fig. 3.4). O processo de irrupção ativa
termina quando a crista marginal mesial dos pri meiros
molares permanentes nivela-se com a crista marginal
distal dos segundos molares decíduos. Nesse momento,
a coroa dos primeiros molares pode ainda mostrar um
recobrimento gengival por distal (Fig. 3.5A).
.,. 3.3 Panorâmica na dentadura decídua com representação do longo eixo dos
primei ros molares superiores (setas laranja) e molares Inferiores (setas verdes). O
molar inferior apresenta um trajeto de Irrupção perpendicular ao plano oclusal. Já
os primeiros mola res superiores geralmente têm o longo eixo suavemente
angulado para distal, devido à anatomia do túber maxilar.
.,. 3.4 A irrupção dos primeiros molares
permanentes, em regra, segue a face distal
dos segundos molares decíduos como
guia de irrupção. Fases pré-irrupção (A) e
pós-irrupção (B).