Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

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Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 1
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Introdução
Doença crônica, auto-imune, com múltiplas apresentações clínicas. Predominante em mulheres jovens.
Possui causa multifatorial, gravidade variável e vários diagnósticos diferenciais.
EPIDEMIO → início 16-50 anos; 9 mulheres: 1 homem, mas homens tem maior mortalidade; prevalência em afro-americanos 
e hispânico-americanos; 40-50:100.000 EUA
Morte precoce se dá por manifestações graves (renais e neurológicas)
Morte tardia se dá por aterosclerose e toxicidade do tto (corticoide contribui para risco CV)
Fisiopatologia 
FATORES INFLUENTES → genético, epigenética (ex. hipometilação do DNA secundário a drogas), meio ambiente 
(infecções), fatores hormonais e alteração da função do sistema imune
Tais fatores promovem a formação de anticorpos, imunocomplexos, citocinas e células T, que geram danos.
GENÉTICA → >100 genes; gêmeos monozigóticos, a concordância até 57%, gêmeos dizigóticos (3-5%); 10% de chance de 
qualquer paciente com LES ter outro membro da família com a mesma doença
HORMONAL → relacionado ao receptor de estrogênio-1 (administração de prolactina e estrógeno em modelos 
experimentais acelerou a doença e aumentou a mortalidade; em estudos prospectivos, a reposição hormonal aumentou os 
“flares” = período de atividade da doença); gestação: pode piorar a doença (aguardar 6m de remissão)
MEDICAÇÕES → minociclina, procainamida, hidralazina e penicilina; LES induzido por drogas em indivíduos 
susceptíveis; a síndrome melhora com a suspensão da medicação; quadro mais leve; anticorpos anti-histona
FATORES AMBIENTAIS → raios UV (exacerbam tanto manifestações cutâneas como sistêmicas), tabagismo, vírus 
(relacionados com a patogênese (“trigger”): epstein bar vírus, herpes vírus e citomegalovírus)
AUTO-IMUNIDADE → protótipo de doença auto-imune; quantificação de auto-anticorpos = diagnóstico e seguimento; 
Pode ocorrer por produção anormal de anticorpos pelas células B, disfunção das células T e/ou deficiência do 
clearance de apoptose = muitos antígenos.
Há quebra da tolerância, com aumento de células B autorreativas. 
Defeitos na resposta inata geram aumento auto antígenos.
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Inflamação e dano tecidual promovem a ativação de complemento e deposição de imunocomplexos
Assim, auto-antígenos, ligantes TRL, BAFF/APRIL, citocinas da cél T promovem a formação de auto-anticorpos. 
Manifestações clínicas 
Gerais 
Inicialmente, há sintomas constitucionais, que podem aparecer em qualquer fase da doença, sendo inespecíficos.
SINTOMAS CONSTITUCIONAIS → febre, fadiga, adinamia, diminuição do apetite, mialgia, artralgia, linfoadenomegalia, 
anorexia e perda de peso; há também sintomas gastro-intestinais e oftalmológicos.
GRAVE = manifestações renais e/ou neurológicas
Cutâneas 
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Vasculites, paniculite, alopécia, fenômeno de Raynaud, rash malar, úlcera oral indolor e livedo reticular.
❗obs.: Raynaud: alteração da perfusão; trifásico (roxo → branco → vermelho); não só na mão; pode ser primário (sem 
doença associada e sem alteração na capilaroscopia - proteger do frio) ou secundário (associado à doença autoimune e com 
alteração na capilaroscopia - padrão “SD”)
Musculoesqueléticas 
90% possui poliartralgia e poliartrite.
Pode ocorrer artrite não erosiva, artropatia de Jaccoud – frouxidão ligamentar (se colocar na posição ereta, fica reto), 
osteonecrose avascular e osteoporose.
Miosite é raro. 30% possui Fibromialgia.
Raynaud
Rash malar (relacionado com sol)
Úlcera oral (indolor)
Vasculites
Jaccoud
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Cardiovasculares 
Pericardite/derrame pericárdico
Miocardite
Endocardite de Libman-Sacks → acúmulo de imunocomplexos nas 
valvas cardíacas
Aterosclerose
Pulmonares 
Pleurite
Derrame pleural
Pneumonite 
Hemorragia alveolar
Hipertensão pulmonar
Neurológicas 
Hematológicas 
Anemia (diagnóstico diferencial)
Leucopenia
Linfopenia
Plaquetopenia
obs.: anemia auto-imune é hemolítica, com aumento de bilirrubina indireta e de LDH, redução de haptoglobina e coombs 
direto positivo
obs.: PCR não altera no LES❗
obs.: no LES, se há aumento de Tgo e Tgp, é sinal de hepatite autoimune
Renais 
Pode haver dano mínimo a grave. 
Risco de insuficiência renal, exige tratamento rápido.
Deve-se monitorar urina, função renal, PA e presença de edema. Atenção para espuma na urina (proteinúria).
Libman-Sacks
Derrame pleural
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Biópsia renal no início do tto e avaliação do tto.
obs.: exame de urina geralmente demonstra cilindros hemáticos quando há nefrite ativa
NL → glomerulonefrite causada por LES. Os achados clínicos incluem hematúria, proteinúria de níveis nefróticos e uremia 
em estágios mais avançados. O diagnóstico baseia-se em biópsia renal.
obs.: sd. nefrótica → NL membranosa; sd. nefrítica → NL focal ou difusa
Diagnóstico laboratorial 
Célula LE (Lupus Erythematousus Cell) 
Exame mais antigo.
É um neutrófilo ou macrófago na MO que possui uma 
morfologia distinta corada pela Hematoxilina, resultado da 
fagocitose de debris nucleares (resultado do ataque de 
anticorpos).
POSITIVO = encontro de 2 células LE = indica lúpus ou outra doença do tecido conjuntivo
Não é tão específico, FAN é o melhor.
Atualmente, avaliação de autoimunidade pelo soro de lúpico + medula óssea reproduzia o achado → criou-se o FAN.
FAN (pesquisa de anticorpos anti-célula HEp-2) 
1975 → células Hep-2 foram introduzidas, aumentando a sensibilidade; descoberta via cultura de células de carcinoma de células 
escamosas de laringe.
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FAN = fator antinuclear.
O teste do FAN detecta a presença de autoanticorpos direcionados contra componentes celulares, não apenas contra o 
núcleo - utiliza-se também a nomenclatura “pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares”. A atual técnica para o FAN 
utiliza imunofluorescência indireta com células HEp-2, uma célula humana de linhagem epitelial. Resumindo, a informação 
trazida pelo teste de FAN resulta do reconhecimento de antígenos nucleares, nucleolares, citoplasmáticos, por auto-
anticorpos presentes no soro do paciente.
SIGNIFICATIVO → a partir de 1:160 = ≥2 diluições (1:80 = 1 diluição = negativo).
❗Exame inespecífico de imunofluorescência indireta, que indica a presença de auto-anticorpos. Grande maioria (quase 
todos) de LES + tem FAN +, mas nem todo FAN + é LES +.
O teste de FAN traz três tipos básicos de informação: (1) a presença ou a ausência de auto-anticorpos; (2) a concentração do 
auto-anticorpo no soro, traduzida pelo título; e (3) o padrão de fluorescência.
FAN nuclear homogêneo + é LES (muito específico). Deve-se avaliar a presença de Ag anti-DNA (associado a LES renal) 
ou anti-histona (LES associado a drogas).
Padrões de FAN em HEp-2
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Anticorpos
ALTA ESPECIFICIDADE → anti-DNA (60% - nefrite), anti-Sm (3-30%), anti-P (10% - psicose), anti-coagulante lúpico, anti-
cardiolipina
Outros: anti-RNP, anti-Ro/SS-A (lúpus neonatal, Sjogren, subagudo, bloqueio cardíaco congênito), anti-La/SS-B, anti-histona (LES 
medicamentoso)
obs.: Sjogren → secura de glândulas; anti-Ro, anti-La
obs.: LES neonatal → mãe passa anticorpos; lesões cutâneas e bloqueio cardíaco; hidroxicloroquina
Complemento 
Consumo de Complemento (C3, C4, CH50, CH100) → diminuem durante atividade de doença.
Não é específico do lúpus. Utilizado para seguimento junto com anti-DNA.
Pede-se como seguimento, se cair, a doença vai voltar.
Diagnóstico clínico 
1997: 
Pele (rash malar, lesão discóide, fotossensibilidade), Úlceras Orais, Artrite (não erosiva de duas ou mais articulações), 
Serosite, Pleurite, Pericardite, Renal (proteinúria >0,5 g/dia ou >3+ cilindros), Neurológico (convulsão, psicose), 
Hematológico (anemia Hemolítica, leucopenia <4000/mm³, linfopenia <1500/mm³, plaquetopenia <100000/mm³), Alterações 
Imunológicas (anticorpos anti-DNA, anticorpos anti-Sm, VDRL falso-positivo,anticardiolipina IgG ou IgM ou 
anticoagulante lúpico), Anticorpos antinucleares.
obs.: VDRL falso-positivo → anti-cardiolipina IgG positivo pode positivar VDRL (reação cruzada)
anti-Ro = LES neonatal
Exemplo
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NOVOS CRITÉRIOS: LES definitivo = 4/11.
Pele (rash malar, púrpura palpável, lesão discóide, fotossensibilidade), Alopecia, Úlceras Orais/Nasais, Artrite (não erosiva 
de duas ou mais articulações), Serosite, Pleurite, Pericardite, Renal (proteinúria >0,5 g/dia ou >3+ cilindros, nifrite por 
biópsia), Neurológico (convulsão, psicose, confusão), Hematológico (anemia Hemolítica, leucopenia <4000/mm³, linfopenia 
<1500/mm³, plaquetopenia <100000/mm³), Alterações Imunológicas (anticorpos anti-DNA, anticorpos anti-Sm, VDRL falso-
positivo, anticardiolipina IgG ou IgM ou anticoagulante lúpico, complemento sérico baixo C3, C4 e/ou CH56), Anticorpos 
antinucleares.
Tratamento 
Prevenção❗
Protetor solar várias vezes ao dia – FPS 50
Parar tabagismo, atividade física, controle HAS, DM, DLP → evitar aterosclerose acelerada
Osteoporose (doença, corticoide = influencia na perda de massa óssea) 
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obs.: corticoide >5mg/dia por >3 meses → reposição de vitamina D e cálcio
Triagem de câncer (papi a cada 3 meses; mamografia >40 anos, colonoscopia >45 anos)
Anticoncepção (evitar estrógeno, só progestágeno ou DIU)
Vacinação (gripe, COVID-19, pneumocócica) → infecções podem ser triggers
iECA (enalapril, captopril, losartana) em nefrite lúpica → antiproteinúricos
Farmacológico 
Anti-maláricos (hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina) 💊❗
Todos os pacientes, que não tiverem contra-indicação.
DOSE → 5mg/kg
Trata atividade cutânea e articular leve, diminui os “flares” (trata e diminuição reincidência), melhora perfil lipídico.
Uso na gestação (anti-Ro+). 
Controle de fundo de olho, após 5 anos de uso passa ser anual (OCT ).
obs.: após 5 anos de uso e, depois anualmente, fazer acompanhamento oftalmológico (hidroxicloroquina pode acumular na 
mácula) - prof encaminha anualmente desde o início
Corticoesteroides
Cutâneo leve → tópico.
Atividade sistêmica moderada – via oral → dose até 0,5mg/kg
LES grave → pulsos de metilprednisolona – 10-30 mgkg/dia por 3 dias
obs.: pulso → alto risco de infecção; risco de estrogiloidíase disseminada - albendazol ou ivermectina❗
Muitos efeitos colaterais, aumento de peso, queda de cabelo, aumento de pêlos, aumento PA, aumenta chance de DM, glaucoma 
etc.
obs.: geralmente, inicia com cloroquina e corticoide e, com a melhora, retira o corticoide; se for leve, pode até retirar a 
cloroquina; se tiver acometimento renal ou nervoso, nunca tira cloroquina❗
Imunossupressores
Metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosporina, dapsona, talidomida
Serão introduzidos quando não conseguir desmame do corticoide ou atividade moderada
obs.: mtx é mais para AR e aza para vasculite/cutâneo; mmf para renal (caro)
Ciclofosfamida → pulso mensal na indução (6-8) ou quinzenal por 3 meses; Lúpus grave
Tóxica - aumenta o risco de câncer de bexiga, paciente pode entrar em falência ovariana precoce
MANUTENÇÃO → AZA ou MMF por 3-5 anos
Nefrite lúpica: MMF pode ser usado também na indução
BIOLÓGICOS: alvo específicos
Rituximab (anti-CD20) → séries de caso
Utilizado em plaquetopenias refratárias ao tratamento de Nefrite lúpica.
Infusão a cada 6 meses. Alto risco de infecção.
Belimumabe (2011 FDA)
Inibe estimulador de linf B (se liga a receptor solúvel estimulador de cél B – BAFF). 
Utilizado em lúpus moderado que não responde aos imunossupressores, não consegue desmamar o corticoide.
Contra-indicado para SNC (risco de suicídio).
Recentemente aprovado para nefrite lúpica.
Vacinar antes!!
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Resumo 
De acordo com EULAR, SLEDAI ≤4 = LES em baixa atividade → alvo do tto.