LesAo Medular TraumAtica - 2021.2

Prévia do material em texto

Lesão Medular Traumática –
Traumatismo raquimedular 
Prof Lívia Costa
Lesão Medular Traumática 
 A incidência mundial estimada de lesão medular está entre 11 e 53 casos por 
milhões de habitantes, sendo que, nos Estados Unidos, são aproximadamente 
11 mil novos casos de TRM por ano, com 200 mil sobreviventes no país.
O traumatismo raquimedular é um evento dramático que provoca 
alterações profundas na vida dos pacientes. As consequências de 
uma lesão na medula são vistas pela equipe de saúde, na maioria 
das vezes, como inexoráveis
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular 
As causas mais frequentes de TRM incluem:
 acidentes automobilísticos;
 acidentes relacionados a esportes (mergulho);
 quedas;
 violência (armas de fogo e arma branca)
Lesão Medular Traumática 
Classificação (considerando-se o nível onde ocorre a lesão): 
 Cervical 
 Torácico
 Lombar
 Cone medular 
 Cauda equina
O TRM constitui o conjunto de alterações decorrentes de 
lesões sobre a coluna vertebral e nos elementos 
nervosos nela contidos
Lesão Medular Traumática 
Arican Spinal Injury Association – ASIA : classificação neurológica da lesão 
medular
 Lesão completa
 Lesão incompleta 
Nível neurológico da lesão medular : segmento inferior 
da medula espinhal no qual a função motora e sensorial 
é NORMAL em ambos os lados do corpo.
Zona de preservação parcial (ZPP) – segmento mais 
caudal com função alterada, ou seja, com alguma 
inervação
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO - ASIA
ASIA- Escala de Classificação Neurológica da Lesão Medular
➢Avaliação sensitiva
➢Toque fino;
➢Toque doloroso;
➢Uso dos dermátomos;
➢Reflexos:
➢Biciptal;
➢Triciptal;
➢Estilorradial;
➢patelar;
➢Aquileu
AVALIAÇÃO – ASIA 
ASIA- Escala de Classificação
Neurológica da Lesão
Medular
➢Função motora
➢Músculos chaves
➢Pontos onde não há
miótomos chaves presume-
se que o nível motor seja o
mesmo do sensitivo, se a
função motora testada acima
deste nível é normal.
Fonte : Como aplicar a escala da Asia? – Rogério Souza
AVALIAÇÃO - ASIA
ASIA- Escala de Classificação Neurológica da Lesão Medular
➢ achados do exame neurológico para classificar os tipos de lesão dentro de cinco categorias:
A = Lesão Completa. Não existe função motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da
lesão, incluindo os segmentos sacrais;
B = Lesão Incompleta. Sensibilidade (total ou parcialmente) preservada com extensão através dos
segmentos sacrais S4-S5, sem função motora abaixo do nível neurológico;
C = Lesão Incompleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos
músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular menor que 3;
D = Lesão Incompleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos
músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular maior ou igual
a 3;
E = Função Normal.
Função motora e sensitiva
normais
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lesão Medular Traumática 
Lesão Medular Traumática 
Lesão Medular Traumática 
 Mecanismos de lesão:
 LESÃO DIRETA: a injúria na medula espinhal é consequência da ação
direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos fechados
(fraturas ou luxações) ou abertos (lesão por projétil de arma de
fogo).
 LESÃO INDIRETA: A lesão indireta decorre da ação indireta do agente
sobre a coluna vertebral, como na aceleração ou na desaceleração
súbitas, determinando flexão ou extensão anormais e,
ocasionalmente, tração, compressão ou rotação. Geralmente, a
lesão indireta ocorre como consequência de colisão automobilística,
esportes aquáticos ou mesmo em manobras obstétricas.
Lesão Medular Traumática 
O comprometimento ou a perda da função motora e 
sensorial nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da 
coluna vertebral, com preservação da função dos membros 
superiores e comprometimento do tronco, membros 
inferiores e órgãos pélvicos, é denominado
A) paraplegia.
B) tetraplegia.
C) nível motor.
D) nível sensitivo.
Lesão Medular Traumática 
 O que é o nível neurológico da lesão ?
 O que é ZPP da lesão?
 Quanto ao potencial de funcionalidade por nível de lesão,
o indivíduo que deve receber treinamento avançado de
cadeira de rodas para que possa passar por superfícies
desniveladas, terrenos acidentados, rampas e calçadas,
bem como fazer transferências do chão para a cadeira de
rodas é classificado como?
A)C1 a C3.
B)L4 a L5.
C)S1 a S5.
D)T1 a L1
 PACIENTE, 29 ANOS, SOFREU UM ACIDENTE
AUTOMOBILÍSTICO E FOI FEITO O DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DE LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA COM NÍVEL
NEUROLÓGICO EM T10. NA AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO PADRONIZADA PARA LESÃO
MEDULAR FOI CLASSIFICADO COMO C.
1) QUAL O NOME DA AVALIAÇÃO ?
2) NO TESTE QUAIS OS RESULTADOS FORAM ENCONTRADOS
NO MIÓTOMO E DERMÁTOMO ABAUDO DE T10?
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Fisiopatologia da lesão
Origem primária : interrupção, distração ou transecção dos 
elementos neurais
Origem secundária: alterações bioquímicas e patológicas no tecido 
neural
A lesão neuronal no TRM é, provavelmente, consequência dos dois tipos 
de injúria. A primeira é a injúria mecânica direta causada pelo impacto, 
e a segunda é resultado de processos químicos e vasculares que têm 
início após o impacto inicial.
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Fase de choque medular 
Fase aguda da lesão medular 
Medula seccionada e com lesão transversal 
Segmentos abaixo da lesão permanecem íntegros, porém 
se encontram desconectados dos centros superiores, inativos, reflexos 
medulares ausentes .
- Paralisia flácida 
- Arreflexia
- Anestesia abaixo da lesão 
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Características clínicas 
Complicações respiratórias : morbidade e 
mortalidade
Paralisia dos músculos respiratórios 
➢ Classificação de acordo com os níveis funcionais :
➢ Pentaplegia = lesões cervicais altas em C1 = paralisia 
dos pares cranianos baixos e dos músculos acessórios, 
perda motora e sensorial nos membros superiores e 
inferiores 
➢ Tetraplegia respiratória = nível funcional em C2/C3, 
mantendo sensibilidade da face e dos pescoço intacta e 
o controle dos músculos ECOM, trapézio e dos acessórios 
normal. Perda de inervação diafragmática = suporte 
ventilatório 
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Grau de acometimento da função motora = diretamente 
relacionado ao nível da lesão medular. 
 A lesão medular pode ser considerada:
■ completa – há secção completa da medula e, abaixo do nível 
de lesão, ocorre perda da função motora e sensitiva até os níveis 
sacrais;
■ incompleta – existe preservação parcial da função motora ou 
sensitiva abaixo do nível de lesão, incluindo os níveis medulares 
S4-S5. 
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Classificação de acordo com a apresentação clínica :
Síndrome central da medula: caracterizada pela desproporção
entre o acometimento da função motora de membros superiores e
o acometimento dos membros inferiores (que são menos
acometidos), bem como disfunção da bexiga, apresentando, em
geral, retenção urinária e níveis variados de perda sensitiva abaixo
do nível da lesão.
Síndrome de Brown-Sequard: representa a perda da função motora
e proprioceptiva ipsilateral e a perda da sensibilidade à dor e à
temperatura contralateral abaixo do nível de lesão, ocorrendo em
função da hemissecção da medula. Ocorre em 1-4% dos TRM
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
Síndrome medular anterior: afeta os dois terços anteriores da medula espinhal,
enquanto preserva a coluna posterior. Caracteriza-se pela paralisia total com
alteração da sensibilidade dolorosa abaixo do nível de lesão epreservação da
sensibilidade vibratória e tátil. Está associada a lesões em flexão, com insuficiência
vascular devida à oclusão da artéria espinhal anterior ou com lesão direta pelo
fragmento ósseo ou compressão do disco. Sua incidência está em torno de 2,7% dos
TRM
Síndrome do cone medular: resulta da lesão da medula sacral e das raízes nervosas
lombares dentro do canal medular. Apresenta uma combinação de sinais de neurônio
motor superior e inferior, que incluem anestesia em sela, arreflexia da bexiga e do
intestino e graus variados de fraqueza de membros inferiores.
Síndrome da cauda equina: não é considerada uma injúria verdadeira da medula
espinhal; é uma lesão das raízes nervosas lombossacras no canal medular.
Clinicamente, apresenta semelhanças com a síndrome do cone medular, com paralisia
flácida da bexiga e intestino; porém, é considerada uma lesão de neurônio motor
inferior, com ausência de sinais de neurônio motor superior, e caracterizada pela
paraparesia flácida da musculatura de membros inferiores.
 Função respiratória :
São complicações pulmonares mais comuns:
■ atelectasia (36,4%); 
■ pneumonia (31,4%);
■ falência ventilatória (22,6%)
Níveis medulares e músculos da respiração
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Tetraplégicos = redução marcante da capacidade vital (CV) em seus 
dois componentes:
■ capacidade inspiratória, em razão da diminuição da força dos 
músculos inspiratórios e da redução da distensibilidade dos pulmões e do 
gradil costal;
■ volume de reserva expiratório (VRE), em função da paralisia dos 
músculos expiratórios
 A efetividade da tosse e da capacidade de expectoração = reduzida 
em função do comprometimento dos músculos expiratórios. 
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Qual a importância de o fisioterapeuta monitorar diariamente o nível
neurológico e os segmentos abaixo parcialmente inervados no paciente com
lesão medular durante a fase de choque medular?
 Em pacientes com lesão medular, o nível motor é determinado :
A) Por meio da avaliação clínica da sensibilidade dos dermátomos
B) Pelo retorno do reflexo anal
C) Pela avaliação da espasticidade
D) Pela avaliação do teste de força muscular manual
Lesão Medular Traumática – Traumatismo 
raquimedular
 Paciente do sexo masculino, 43 anos, sofreu trauma raquimedular por 
mergulho em água rasa. A avaliação da ASIA, realizada na admissão à UTI, 
mostrou um NN em C5 com ZPP até C6. 
Qual a função que esse paciente poderá recuperar no futuro com uma abordagem 
baseada na recuperação de função realizada por músculos da ZPP desde a fase 
aguda?
 Com relação às lesões medulares completas ocorridas a nível torácico, é 
correto afirmar que
 A) o paciente apresentará disfunção motora nos membros inferiores, 
anestesia abaixo do nível de lesão, atrofia muscular, arreflexia e hipotonia.
 B) o paciente apresentará paraplegia espástica, com distúrbios esfincterianos 
e sensitivos associados abaixo do nível de lesão.
 C) o paciente apresentará paraplegia com risco de vida acentuado devido ao 
 comprometimento do músculo diafragma.
 D) o paciente apresentará deficiência respiratória, tetraplegia, anestesia 
abaixo do nível de lesão e alterações do tônus muscular
 Segundo a classificação da ASIA, a que grau de acometimento corresponde 
 o paciente que apresenta alguma função sensitiva abaixo do nível 
neurológico, incluindo S4-S5, mas não possui função motora?
 A) A – lesão completa.
 B) B – lesão incompleta.
 C) C – lesão incompleta.
 D) D – lesão incompleta.
Lesão medular – Bexiga neurogênica e 
disrreflexia autonômica
BEXIGA NEUROGÊNICA
 O que é: disfunção de origem neurológica provocada por
uma patologia do sistema nervoso central ou periférico,
onde possui alterações no músculo da bexiga (detrusor ou
enfíncter externo).
 Pode ser hipoativa (incapaz de se contrair, não esvaziando
adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por reflexos
incontroláveis).
 Os distúrbios vesicais levam a importantes complicações na
saúde dos pacientes acometidos.
LESÃO MEDULAR AGUDA
 O efeito sobre a bexiga depende;
 1. da extensão do tempo decorrido após a lesão
 2. nível de lesão
 3. grau de dano medular
 Período de choque medular (início do quadro): ocorre 
paralisia da bexiga, os reflexos e a ação muscular estão 
abolidos desenvolvendo retenção aguda.
Lesão medular 
 Formas de esvaziamento
 1. cateterismo vesical: - intermitente (mais utilizado pois permite a
distenção da bexiga, levando a um estímulo fisiológico para a micção
emitindo impulsos apropriados para o núcleo espinhal de controle
vesical, promovendo o retorno da atividade do detrusor.
 - de demora (leva a infecções urinárias)
 2. drenagem suprapúbica
 3. hiperdistensão terapêutica
 4. estimulação elétrica
BEXIGA AUTOMÁTICA (REFLEXA)
 Lesões transversas 
(incompletas) acima de 
T10 – T11
 Quando o tônus do 
músculo detrusor 
retorna, ele se contrai 
em resposta a um certo 
grau de pressão de 
enchimento. 
 A capacidade 
restaurada do esfíncter 
é superada e a micção 
ocorre.
 A ação detrusora 
reflexa pode ser 
desencadeada para 
promover o 
esvaziamento por:
 Percussão
 Massagem ou toques 
rítmicos sobre a parede 
abdominal acima da 
sínfise púbica
 Estimulação de pontos 
gatilhos (trigger 
pointes). Ex: percussão 
na região interna da 
coxa ou tração do pelo 
pubiano.
BEXIGA NÃO REFLEXA
Lesões 
longitudinais 
(completas) e 
ocorre quando a 
ação reflexa do 
músculo detrusor 
é interrompida.
 1. Músculos abdominais inervados: o 
paciente pode elevar a pressão intra-
abdominal por meio de tensão da 
parede, quando a pressão nos rins é a 
mesma da bexiga urinária.
 Desvantagem: alta pressão sobre o reto.
 2. Músculos abdominais não inervados: 
fonte externa de pressão.
 Desvantagem: a pressão da bexiga é 
elevada acima da pressão nos rins.
 Esvaziamento: o paciente posiciona o 
punho cerrado acima da sínfise púbica e 
empurra para dentro e para baixo, 
inclinando-se para a frente enquanto 
executa os movimentos. A pressão é 
mantida até que o fluxo de urina cesse.
DISRREFLEXIA AUTONÔMICA
 É um reflexo vascular que 
ocorre em resposta a um 
estímulo da bexiga, do 
intestino ou outro órgão 
inerno, abaixo do nível de 
lesão em pacientes com 
lesões acima dos níveis 
T6-T8.
 Sinais: excesso de 
exsudação da cabeça, 
pescoço e nos ombros; 
elevação brusca da PA; 
lentificação do pulso; e 
cefaléia pulsátil.
 Causa mais comum: 
hiperestensão da bexiga causada 
por sonda bloqueada.
 Outras: Espasmos; mudanças 
súbitas de posição; estiramento 
da cápsula articular do quadril 
por flexão passiva ou qualquer 
outro tipo de estímulo 
nociceptivo. 
 Conseqüências mais graves: AVE, 
quadro convulsivo e morte.
 Procedimento: inclinar o corpo 
com a cabeça ereta reduzindo a 
pressão arterial até ser instituida 
a medicação (antihipertensivos).
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO 
PACIENTE LESADO MEDULAR
Avaliação da Incapacidade e Níveis 
funcionais
 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD)
 Alimentação
 Vestuário (vestir e despir o tronco superior e 
membros superiores; vestir e despir o tronco 
inferior e membros inferiores)
 Complementos de vestuário (abotoar, abrir e fechar 
zíperes, colchetes, etc.)
 Higiene alimentar (lavar as mãos e rosto, escovar 
os dentes, pentear os cabelos, barbear-se)
 Higiene básica (banho completo)
Avaliação da Incapacidade e Níveis funcionais
 ATIVIDADES DE VIDA PRÁTICA (AVP)
 Escrita (manuscrito, datilografia, uso de computador)
 Transferências (deslocar-se de um lugar para outro - ex: da 
cama para a cadeira de rodas ou desta para o carro)
 Mudanças de posição ou de postura (mudar de decúbito, 
deitar, rolar, sentar, etc.
 Manejo da cadeira de rodas (no plano, descer/subir rampas 
e escadas)
 Ortostatismo
 Dirigir um carro adaptado (uso do comando para os 
membros superiores)
 Marcha (funcional= domiciliar e social/comunitária ou 
fisiológica = terapêutica)
CLASSIFICAÇÃO DE INDEPENDÊNCIA
 DEPENDENTE (D): quando a atividade não pode ser desenvolvida pelo 
paciente sem auxílio.
 INDEPENDENTE (I): quando o paciente realiza a atividade sem auxílio.
 SEMI-INDEPENDENTE (SI): quando o paciente necessita de auxílio de 
terceiros para completar a atividade.
PACIENTE LESADO MEDULAR EM FASE AGUDA INICIAL
Transferências
na cama e no carro
Auto-colocação da órtese
ORTOSTATISMO
Prancha ortostática e estabilizador
ORTOSTATISMO
Andador e muletas canadenses na barra paralela
Traumatismo 
raquimedular –
Fisioterapia 
Prof. Lívia Costa
Cinesioterapia 
 Objetivo da mobilização no leito: 
 Alívio de pressão na prevenção de úlceras por pressão
 Melhora da ventilação pulmonar
 Preservação da integridade osteomioarticular. 
 Segmentos com movimentação ativa preservada: 
solicitadas nas mudanças de decúbito, no banho no leito e 
com exercícios leves
 Fase de choque medular: mobilizações suaves e brandas, 
evitando-se os extremos dos ADMs.
Posicionamento no leito 
 Alternância de decúbito = a cada 2 horas 
 Desequilíbrio de antagonista = grupamento muscular ativo 
deve ser posicionado preferencialmente com arco 
completo de movimento. 
 Fraturas instáveis = mudança de decúbito em bloco, sem 
rotação vertebral 
Verticalidade precoce 
 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
 Elevar a cabeceira gradualmente varias vezes ao dia 
 Falta de controle da pelve e extensão do tronco = sentada 
a beira do leito = retroversão da pelve e cifose 
toracolombar
 Quanto mais alto o NN maior a cifose toracolombar
Atividades no tatame 
 Desenvolver habilidades como:
 Mudança de decúbito 
 Passagem de deitado para sentado
 Transferência de uma superfície a outra
 Equilíbrio 
 NN C5 para baixo: 
 Postura puppy
 Postura de 4 apoios com cotovelo fletido 
 NN C6 para baixo:
 Treinamento do rolar 
 Passagem de decúbito dorsal para sentado 
 Pacientes paraplégicos : equilíbrio na postura sentada
 Controle de extensão de quadril em cadeia cinética 
fechada = importante para ortostatismo e marcha 
 Transferências 
 Deslocamento do tronco à frente, levando, dessa forma, boa 
parte do peso corporal do quadril para os MMII
 Cadeia cinética fechada de MMII
 Giro de quadril em pivô
 Atividades na cadeira de rodas:
 Transferir-se entre superfícies
 Realizar algumas AVDs como calçar sapato e vestir blusa 
 Locomover-se
 Dançar
Ortostatismo e marcha
 Efeitos positivos:
 Contribui para a redução da espasticidade
 Diminui o risco de trombose venosa profunda
 Previne ulcera de pressão
 Melhora a autoestima 
 Associado a FES dos MMII durante a marcha = efeitos 
positivos sobre a prevenção e tratamento da osteoporose 
 A paralisia flácida e a arreflexia dos MMII, consequentes à lesão de vértebra 
lombares, devem-se a :
 A)fase tardia da lesão medular
 B) lesão de neurônio motor superior
 C) Lesão da medula
 D) Lesão de cauda equina 
 Paciente do sexo masculino, 43 anos, sofreu trauma raquimedular por mergulho 
em água rasa. A avaliação do ASIA, mostrou um nível neurológico em C5 com Zona 
de preservação parcial até C6. Qual a função que esse paciente poderá recuperar 
no futuro com uma abordagem baseada na recuperação de função realizada por 
músculos da Zona de preservação parcial desde a fase aguda? :
 a) deslocar-se em cadeira de rodas manual em rampas 
 b) segurar objetos 
 c) aliviar a pressão sobre os glúteos elevando a pelve 
 d) digitar no computador sem usar adaptações 
 Segundo a classificação da ASIA, a que grau de acometimento corresponde o 
paciente que apresenta alguma função sensitiva abaixo do nível neurológico, 
incluindo S4-S5, mas não possui função motora?
 A) A – lesão completa.
 B) B – lesão incompleta.
 C) C – lesão incompleta.
 D) D – lesão incompleta
 Paciente I.R.L, 23 anos, com diagnóstico de lesão medular após acidente 
automobilístico há 10 meses. Na avaliação constatou-se lesão medular nível 
C8 com ASIA A. O paciente não realiza a marcha. Há diminuição de amplitude 
de movimento, diminuição de força muscular e ausência de movimentos finos 
em membros superiores.
 Qual o prognóstico de marcha para o paciente? 
 Quais os movimentos que estão preservados?
 Quais atividades ele conseguirá fazer?
Transferência 
cadeira cama 1 
pessoa 
Transferência com duas pessoas 
Caso clínico
 Paciente, sexo feminino, lesão t4-t5. Faz fisioterapia há 3 anos, mas ainda
apresenta déficit importante no controle de tronco, não conseguindo
permanecer sentada independente, o que atrapalha a realização de suas
AVD’S. Utiliza cadeira de rodas manual com suporte de tronco. Realiza as
transferências de supino para sentado. Consegue se transferir da cama para a
cadeira utilizando membros superiores.