Manual de TCC (OLIVEIRA; ANDRETTA, 2011)

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Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
© 2011 Casapsi Livraria e Editora Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores.
Ia Edição
2011
Editores
Ingo Bernd Günterte Juliana de Villemor A. Güntert
Assistente Editorial
Aparecida Ferraz da Silva
Capa
Maurício Oliveira
Projeto Gráfico & Editoração Eletrônica
Sergio Gzeschenik
Produção Gráfica
Fabio Alves Melo
Preparação de Original
Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano
Revisão
Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Manual prático de terapia cognitivo-comportamental /
Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta, (organizadoras). - São Paulo: Casa do Psicólogo®, 2011.
Vários colaboradores.
Bibliografia
ISBN 978*85-8040-022-9
1. Psicologia clínica 2. Psicoterapia 3. Terapia cognitivo-comportamental
I. Oliveira, Margareth da Silva. II. Andretta, liana.
10-12758	CDD-153
índices para catálogo sistemático:
1. Terapia cognitivo-comportamental: Psicologia 153
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
As opiniões expressas neste livro, bem como seu conteúdo, são de responsabilidade de seus autores, não necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora.
Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à
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liana Andretta Margareth da Silva Oliveira
(Organizadoras)
Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
APRESENTAÇAO
A (pós-)modernidade surge com uma emergência em exigências, resultados, expectativas e trans­ formações que repercutem diretamente na vida das pessoas. A escassez de tempo se faz presente. Falta tempo para tudo. Tempo para si, tempo para os outros, tempo para as relações, e dar-se conta destas restrições pode acarretar sofrimento. Neste vácuo entra o processo terapêutico, que também exige tempo. Entretanto, este tempo pode ser diferente, pode ser prazeroso, deve ser útil. É dessa maneira que vemos a terapia cognitivo-comportamental, como uma forma (pós-)moderna de se olhar com o tempo suficiente para produzir mudanças e representar significados. Uma forma de reconstrução que entra na medida, que se vem modificando e tenta adaptar-se às exigências dessas inquietações provocadas por essas necessidades. É dessa forma que queremos que este livro seja visto, como uma forma de organização de conhecimento, podendo ser aplicado a diversos contextos da psicologia e que deve ser adaptado ao universo único de nossos pacientes.
Este livro surge a partir de nossas experiências com TCC na docência, na prática de supervisão e na experiência clínica, e tem como intuito facilitar o processo de aprendizagem dos alunos e profissionais que objetivam conhecer um pouco mais da TCC de forma sistematizada. Não objetivamos fechar o conheci­ mento a partir deste manual, mas, ao contrário, pensamos em eliciar um processo de formação constante, baseada em pesquisas e aplicações nos mais diversos contextos, sobre conhecimentos já fundamentados deste modelo de intervenção. Os capítulos contidos neste manual são escritos por profissionais renomados na área, com uma vasta experiência e que contribuíram muito para que este trabalho fosse de qualidade.
A primeira parte do livro é constituída por capítulos estruturantes do conhecimento epistemoló-
gico e histórico das TCC’s. A história das TCC’s no Brasil conta um pouco da evolução e da trajetória deste modelo, bem como a participação de diversos profissionais que trabalham com ele em nosso país. A terapia comportamental contribui de forma direta para o modelo com suas análises e estratégias, e o capítulo sobre a abordagem racional-emotiva conta um pouco a respeito dos trabalhos desenvolvidos por Ellis, e transcorre com informações sobre as principais contribuições deste modelo para a prática clínica atual. O capítulo sobre o construtivismo discorre sobre os modelos e tecnologias utilizadas nas diversas formas de TCC’s e apresenta um caso clínico segundo este enfoque. Além disso, também apresentamos um capítulo de revisão sobre as principais indicações das TCC’s para transtornos de ansiedade e depressão, contendo estudos clínicos e de revisão sobre tal temática.
Em seguida há a descrição do processo psicoterapêutico e das principais ferramentas de auxílio técnico utilizados em TCC’s. Há uma descrição da importância da estrutura das sessões segundo o modelo técnico, do processo de avaliação que envolve o levantamento de diversas variáveis que devem ser investigadas antes do processo de mudança, dos principais instrumentos de avaliação utilizados em TCC, da importância da conceitualização cognitiva para a identificação do processamento de informação do paciente, da formulação de caso como um instrumento de condução e de norteamento do processo, da relação terapêutica e da forma de condução da mesma, além da avaliação e da administração do tra­ tamento combinado segundo o modelo cognitivo.
Na segunda parte, o leitor encontrará informações sobre as principais técnicas e os principais modelos explicativos para os transtornos de humor (depressão, distimia e bipolaridade), para os trans­ tornos de ansiedade (ansiedade generalizada, estresse pós-trauma, transtorno do pânico, fobia social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos sexuais e alimen­ tares. Na parte sobre tópicos especiais há descrições do processo e aplicabilidade da TCC em grupos, do modelo transteórico de mudança, da intervenção comportamental e da terapia cognitiva com crianças, da TCC com idosos, da entrevista motivacional, do treinamento em habilidades sociais, da terapia comportamental dialética, da terapia focada em esquemas e da bioética em TCC.
Esperamos que esta leitura possa encantá-los, assim como a TCC encanta-nos a cada dia. Boa consulta!
Ilana Andretta e Margareth da Silva Oliveira
AGRADECIMENTOS
Aos meus filhos, pela descoberta do verdadeiro amor, ao meu marido pelo porto sempre seguro, aos meu pais, pelo caminho, e à minha irmã, pelo suporte.
Ilana Andretta
Aos meus filhos, pelo apoio incondicional à minha caminhada profissional, e ao meu marido, pela compreensão e carinho em todos os momentos.
Margareth da Silva Oliveira
SUMÁRIO
Apresentação.	5
liana Andretta e Margareth da Silva Oliveira
Agradecimentos.	7
liana Andretta, Margaret da Silva Oliveira
PARTE I - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS
1 História e panorama atual das terapias cognitivas do Brasil.	15
Bernard Pimentel Rangé, Eliane Mary de Oliveira Falcone, Aline Sardinha
2 A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica.	37
Márcia Helena da Silva Melo, Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira
3 Terapia Racional Emotiva Comportamental.	65
Circe Salcides Petersen
4 Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico.	77
Simone da Silva Machado
5 Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade	93
José Carlos de Carvalho Leite, Diego Dewes
6 A estrutura da sessáo.	119
Igor da Rosa Finger
7 Avaliação Cognitivo-Comportamental.	135
Margareth da Silva Oliveira, Jaqueline Garcia da Silva, Karen Priscila Del Rio Szupszynski
8 Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental.	149
Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon, Maisa dos Santos Rigoni
9 Formulação de caso.	163
Renata Peretti Kuhn, liana Andretta
10 Ma nual Prát ico	de Tera pia Cog nitt vo -Co mpo rta mental 
10 Conceitualizaçáo cognitiva.	177
Cristina Würdig Sayago, Vinícius Guimarães Dornelles
11 Relação terapêutica.	193
Tânia Moraes Ramos Andrade
12 Mudança terapêutica.	203
Karen Priscila Del Rio Szupszynski
13 Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia.	217
YgorArzeno Ferrão, Caroline Menta
PARTE II - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA
14 Modelo cognitivo-comportamcntal da depressão.	235
Viviane Samoel Rodrigues, Rogério Lessa Horta
15 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno distímico.	249
Aneron de Ávila Canais, Ângela Leggerini de Figueiredo, Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon
16 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno bipolar.	261
José Caetano DeWAglio Jr, Angela Leggerini de Figueiredo, Luciano Dias de Mattos Souza, Irani Iracema de Lima Argimon
17 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada.	289
Luís Fernando Zambom, Catherine Bortolon, liana Andretta
18 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático.	303
Christian Haag Kristensen, Luiziana Souto Schaefer, Patrícia Gaspar Mello
19 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico.	319
Gabriel José Chittó Gauer, Prisla Ücker Calvetti
20 Modelo cognitivo-comportamental da fobia social.	329
Patricia Picon
21 Modelo cognitivo-comportamental das fobias específicas.	355
Daniela Scheider Bakos, Tânia Rudnicki
22 Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.	373
Analise de Souza Vivan, Monica Giaretton Bicca, Aristides Volpato Cordioli
23 Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química.	389
Suzana Dias Freire
24 Terapia cognitivo-comportamental nas disfunçóes sexuais.	403
Ângela Leggerini de Figueiredo, Paula Güths, Aneron de Avila Canals, Irani Iracema de Lima Argimon
25 Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares.	417
Elisabeth Meyer
Sumár io	11
PARTE III - TÓPICOS ESPECIAIS
26 Terapia cognitivo-comportamental em grupos.	439
Margareth da Silva Oliveira, Mareia Fortes Wagner, Irani de Lima Argimon, liana Andretta
27 O modelo transteórico de mudança no enfoque grupai.	455
Margareth da Silva Oliveira, Martha Wallig Brusius Ludwig Suzana Dias Freire, Luciana Bohrer Zanetello
28 Terapia cognitivo-comportamental para crianças.	467
Rodrigo Grassi de Oliveira, Sandra Cristina Soares
29 A intervenção clínica comportamental infantil.	481
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Rodrigo Fernando Pereira
30 A terapia cognitivo-comportamental e o envelhecimento.	507
Tatiana de Carvalho De Nardi, Rodrigo Grassi de Oliveira
31 A entrevista motivacional: uma revisão de literatura atual.	521
liana Andretta, Margareth da Silva Oliveira, Luís Fernando Zambom, Camila Guimarães Domelles
32 Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica.	537
Mareia Fortes Wagner, Margareth da Silva Oliveira, Vicente Caballo
33 Terapia comportamental dialética.	553
Ricardo Wainer
34 Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso.	569
Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth da Silva Oliveira
35 A bioética no contexto da psicoterapia e na perspectiva cognitivo-comportamental	585
Vinícius Renato Ihomé Ferreira
Organizadoras.	597
Autores	599
TERAPIA	COGNITIVO- COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS
1
HISTÓRIA E PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS COGNITIVAS DO BRASIL1
Bernard Pimentel Rangé Eliane Mary de Oliveira Falcone
Aline Sardinha
INTRODUÇÃO
Vários estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004; Butler, Chapman, Forman, Beck, 2006; Dattilio &c Padesky, 1995; Juruena, 2004), fazendo com que sejam consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterápicas (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis, 2005).
O reconhecimento da eficácia das terapias cognitivas tem aumentado sua popularidade, levando-as à condiçáo de “paradigmas dominantes” na área da psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status também é confirmado por dados empíricos, em que a abordagem cognitivo-comportamental é apontada como a que mais obteve popularidade nos últimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999).
A projeção da popularidade das abordagens cognitivas para os próximos anos parece indicar que ela continuará a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska (2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento chamado de Delphi Poli> que se repete a cada 10 anos, em que, por meio de uma sofisticada e bem controlada metodologia, um grupo de especialistas prevê que mudanças influenciarão as psicoterapias no futuro. As pre­ visões dos dois primeiros estudos, efetuados em 1980 e 1990, foram confirmadas. Neste terceiro estudo, foi previsto para o ano de 2010 um maior crescimento e a predominância das teorias cognitivo-comportamental e cognitiva, assim como das teorias sensíveis às diferenças culturais, ecléticas ou integrativas.
As terapias cognitivas incluem diferentes tendências e procedimentos de intervenção, os quais revelam muitos aspectos comuns, mas também algumas divergências, razão pela qual o termo é utilizado no plural. Com base neste princípio e na abrangência das terapias cognitivas em todo o mundo, serão avaliadas neste capítulo as preferências dos profissionais brasileiros que utilizam a orientação cognitiva em suas práticas, após uma breve revisão histórica das terapias cognitivas, bem como de seu desenvolvimento no Brasil.
ORIGEM, DESENVOLVIMENTO E PRINCÍPIOS DAS TERAPIAS COGNITIVAS
As terapias cognitivas começaram a surgir ao final dos anos 60, em parte como resultado de um movimento de insatisfação com os modelos estritamente comportamentais baseados em Estímulo-Resposta *
i Este capítulo se baseia em grande parte no artigo publicado no volume 3, número 3, da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, em 2007. Os autores agradecem aos editores de tal revista pela permissão de publicá-lo quase na íntegra, com as atualizações encontradas até a data de 2 de abril de 2010.
(S-R), que não reconheciam a importância dos processos cognitivos como mediadores do comportamento (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004; Falcone, 2006).
Entre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura foi um dos mais importantes críticos do modelo operante, ao propor uma compreensão da aprendizagem sem tentativa, conhecida como “modelação”, que é frequente entre os seres humanos e que ocorre pela observação de um modelo, sem a necessária reprodução do comportamento (1969, 2008). Como afirma Dowd (1997), através de demons­ trações empíricas, Bandura mostrou que a “caixa preta” poderia ser compreendida cientificamente, e que os reforços percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as consequências eram mediadas cognitivamente.
Michael Mahoney (1946-2006) foi também um importante precursor do movimento cognitivista. Em uma publicação intitulada Cognition and behavior modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica dos modelos não mediacionais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual poderia ser inferido e sustentado cientificamente.
Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por autores russos, dentre os quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianças são bem sucedidas na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforço (1962, 1991).
O surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos modelos psicodinâ- micos e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um estudo em que não se encontraram evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que a remissão espontânea - melhora produzida sem nenhum tratamento específico (Kazdin, 1983). Rachman e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988) afirmaram não haver indícios aceitáveis que compro­ vassem a eficácia do tratamento psicanalítico.
Beck, Rush, Shaw e Emery (1982) relatam que os seus questionamentos à psicanálise tiveram início em 1956, quando verificaram que a hipótese da raiva retrofletida não se confirmava em seu estudo com pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007) também revelou insatisfações com os resultados práticos do trabalho psicanalítico (Ellis, 1997).
No mesmo períodoem que ocorriam insatisfações com a abordagem estritamente comportamental e com o modelo psicodinâmico, começou a surgir uma crescente atenção aos aspectos cognitivos do com­ portamento humano, tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Sherrer, 2004).
Vários eventos científicos aconteceram na década de 1950 enfatizando a teoria do processamento da informação (Kastrup, 2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada para a compreensão de fenômenos clínicos, como, por exemplo, da mediação cognitiva da ansiedade (Dobson & Scherrer, 2004).
Diversos terapeutas e teóricos comportamentais resolveram então assumir a identificação cogni- tivo-comportamental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004). Como afirma Jacobson, a incorporação das teorias e terapias cognitivas à terapia comportamental foi tão completa que é difícil encontrar atualmente terapeutas puramente comportamentais no trabalho com os seus pacientes, . . a despeito dos problemas inerentes à incorporação dos conceitos mediacionais dentro da visão behaviorista do mundo clínico” (1987, p. 5).
As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e oculto de cognição media o comportamento. Um mesmo evento pode ser considerado como agradável para uma pessoa, gerando
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um comportamento de aproximação, ou ameaçador para outra, provocando ansiedade e esquiva. Deste modo, é a interpretação do evento que gera emoções e comportamentos, e não o evento em si (Knapp, 2004).
Embora compartilhem características fundamentais, as abordagens cognitivas apresentam diferenças de princípios e de procedimentos (Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (Beck et al., 1982) e a terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam as cognições, visando à promoção de mudanças emocionais e comportamentais (Beck, 1997), autores de enfoque cognitivo-constru- tivista, defendem o papel das emoções como preponderantes na influência do comportamento (Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997).
Autores construtivistas também consideram que as terapias cognitivas de Beck e de Ellis, assim como outras formas de abordagem cognitivo-comportamental, são racionalistas, uma vez que em seus pressupostos filosóficos existe um mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o enfoque construtivista está no “valor da validade” das estruturas cognitivas, e não no seu “valor de verdade” (Dobson & Sherrer, 2004).
Caro Gabalda (1997) propõe uma classificação das terapias cognitivas em três diferentes tipos de modelos: de reestruturação cognitiva, cognitivo-comportamentais e construtivistas.
Os modelos de reestruturação cognitiva identificam-se com as primeiras terapias cognitivas, repre­ sentadas por Beck et al. (1982) e Ellis (1997), que foram desenvolvidas por teóricos de treinamento psicodinâmico, os quais tendiam a destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa ou diz não é tão importante quanto o que ela acredita. A tarefa consiste em desenvolver estratégias para exa­ minar a racionalidade ou a validade das crenças. Orientada para o problema, busca modificar as atividades de processamento da informação defeituosas características do transtorno psicológico (Caro Gabalda, 1997).
Os modelos cognitivo-comportamentais têm origem mais clara nas terapias comportamentais, que incluem as estratégias de solução de problemas. Foram desenvolvidos por teóricos do treinamento compor- tamental, tais como Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Linehan (1993), entre outros, os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja, como um conjunto de autoenunciados encobertos, que também podem ser influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa con­ siste em ensinar habilidades cognitivas específicas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro Gabalda, 1997).
Os modelos construtivistas, representados por Guidano e Liotti (1983), Mahoney (1998) e Neimeyer (1997), partem do pressuposto de que os seres humanos são participantes proativos (e não passivos, de forma reativa) em suas experiências (percepção, memória e conhecimento). Assim sendo, o conhecimento humano é interpessoal, evolutivo e proativo, opera em níveis tácitos, a experiência humana e o desenvolvimento pessoal refletem processos individualizados, auto-organizadores, que favorecem a manutenção dos padrões experienciais (Caro Gabalda, 1997).
Caro Gabalda (1997) sugere ainda que existe uma grande aproximação entre os dois primeiros modelos acima, uma vez que ambos compartilham muitos aspectos comuns, tais como atribuir os transtornos emo­ cionais a disfunções do processamento cognitivo, focar nos problemas específicos e na mudança da cognição para a obtenção de mudança do afeto, intervenções de tempo limitado e de estilo educativo etc. Segundo a autora, as terapias de reestruturação cognitiva, cujos autores vinham da psicanálise, buscavam uma visão distinta sobre a psicopatologia e um interesse pelo método experimental. As terapias comportamentais, por sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo, sem abandonar os requisitos mínimos experimentais.
Entretanto, mesmo apontando diferenças entre os dois primeiros modelos e o terceiro, Caro Gabalda (1997) assume que não existe um muro intransponível entre eles, sendo possível uma integração. A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young pode ser um exemplo de abordagem cognitiva integrativa, uma vez que reúne características dos três modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVAS NO BRASIL
Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de vários profissionais que contribuíram para o crescimento das terapias cognitivas no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que esta revisão não é abrangente o suficiente para abarcar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam como terapeutas cognitivos e que têm difundido esta abordagem, assim como de cursos de especialização, formação, ou de instituições.
As terapias cognitivas no Brasil têm suas origens no enfoque comportamental, ocorrendo concomi­ tantemente em São Paulo, com a análise experimental do comportamento, e no Rio de Janeiro, com uma prática mais clínica, denominada conduto terapia (Rangé & Guilhardi, 1995). Somente ao final da década de 80 é que o movimento cognitivo-comportamental começou a aparecer no Rio e em São Paulo, a partir do interesse pelo estudo do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade (Abreu, Ferreira, &; Appolinário, 1998; Rangé & Guilhardi, 1995).
Em São Paulo, o primeiro sinal de integração entre os modelos cognitivo e comportamental surgiu no início dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy e Luiz Otávio de Seixas Queiroz começaram a enfatizar em seus cursos os eventos privados e os aspectos cognitivos como variáveis mediadoras do com­ portamento (Rangé &: Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney para São Paulo, em 1973, para ministrar um curso sobre modificação cognitiva do comportamento. Este evento foi mencionado um ano depois, no prefácio de uma publicação de Mahoney (1974).
Entretanto, somente ao final dos anos 80 e início dos anos 90 é que se configurou um primeiro movimento de integração dos modelos cognitivos e comportamentais.
A criação do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), em 1985, que surgiu do interesse de alguns psiquiatras em aprofundar o estudo dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-Neto, & Bernik, 1997), atraiu um grupo de profissionais deorientação comportamental, tais como Miréia Roso, Ligia Ito e Mariângela Gentil Savoia, interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo Neto, começou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque cognitivo-comportamental (M. G. Savoia, comunicação pessoal de 31 de maio de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito aprofundou-se no tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a orientação de Isaac Marks, e posteriormente em terapia cognitiva, sob orientação de Melanie Marks (L. Ito, comunicação pessoal de 6 de junho de 2006). Essa experiência contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN, rendendo várias publicações, entre elas a edição de um livro intitulado Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos (Ito, 1998).
A abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida também em Campinas, por volta de 1985, com a fundação do Centro Psicológico do Controle do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L.
E. N. Malagris, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007), sendo considerado referência no tema e
tendo formado muitos profissionais nessa área. No campo da psicologia da saúde, o Serviço de Psicologia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981, com a contratação de Maria Cristina Miyazaki, e, posteriormente, com Neide Miceli Domingues, para atuar na enfermaria de pediatria, conta agora com quarenta psicólogos (docentes, contratados e aprimorandos) que desenvolvem atividades de extensão de serviços à comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da saúde, tendo como base o enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valério, Santos, & Rosa, 2002).
A participação de um grupo de paulistas que pesquisavam o modelo cognitivo-comportamental em um Workshop de Michael Mahoney, por ocasião do World Congress of Cognitive Therapy, realizado em Toronto, em 1992, favoreceu o início do movimento construtivista em psicoterapia no Brasil. A partir dessa experiência, tal grupo começou a se organizar, e o construtivismo terapêutico passou a ser ensinado em um contexto acadêmico, tanto em graduação quanto em especialização, além de ser amplamente divulgado através de vários eventos internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al., 1998). O curso de especialização, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de Abreu, de 1992 a 2002, no Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo, atualmente é também ministrado no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM), do Instituto de Psiquiatria da USP, sob a coordenação de Cristiano Nabuco de Abreu, Fátima Vasques, Raphael Cangelli Filho e Taki Cordas (C. N. de Abreu, comunicação pessoal de 1 de agosto de 2006).
Em 1996, o grupo de construtivistas, que incluía Cristiano Nabuco de Abreu, Rafael Cangelli Filho, Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou a Associação Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas (ABTCC), a qual veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (C.
N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de agosto de 2006). A Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC) teve sua diretoria em São Paulo na gestão 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto então presidente, retornando agora à gestão, no período de 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidência2.
Vários eventos têm sido organizados em São Paulo, merecendo destaque o workshop sobre terapia do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho de 2008. O evento foi organizado pelo grupo do AMBULIM e pela SBTC, reunindo mais de quinhentas pessoas. No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque cognitivo iniciou-se a partir da publicação em português do livro de Beck et ai, traduzido como Terapia cognitiva da depressão (Rangé & Guilhardi, 1995). Nesta época, a terapia comportamental, iniciada nos anos 1960 por Geraldo da Costa Lanna (Universidade Gama Filho) e Otávio Soares Leite (Universidade Federal do Rio de Janeiro e Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro), já havia formado alguns adeptos, dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rangé, que lecionava na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Com a chegada do austríaco Harald Lettner ao Rio, em 1981, que foi contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rangé, então diretor do Departamento de Psicologia, e então o movimento da terapia comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rangé & Guilhardi, 1995). A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formação dos primeiros mestres em psicologia clínica comportamental realizada nessa cidade, na década de 1980, entre os quais Eliane Falcone - que já havia feito formação clínica com Geraldo Lanna -, Helene Shinohara - que veio de São Paulo e se havia formado em clínica comportamental com Hélio Guilhardi - e Monique Bertrand - que fez parte do primeiro grupo de terapeutas formados por Eliane Falcone, em 1986 (Rangé & Guilhardi, 1995). Além do trabalho acadêmico, Lettner também fundou, em 1983, juntamente com Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto
2 Em 2009 a Presidência da FBTC passou para Marco Callegaro.
de Psicoterapia Comportamental (IPC), que formou vários profissionais, dentre os quais se destacam Mau- ricio Canton Bastos, Monica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado (C. E. G. Brito, comunicação pessoal de 19 de outubro de 2006). O início da década de 1990 foi marcado pelo interesse dos profissionais do Rio pela abordagem cognitiva de Beck, quando um grupo, interessado em estudar o processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, começou a se reunir para discutir o tema, com base no livro intitulado Anxiety disorders and phobias, de autoria de Beck, Emery e Greenberg (citado por Rangé & Guilhardi, 1995). O grupo, que reunia Bernard Rangé, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes, Monica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o modelo cognitivo como a principal referenda teórica para se us trabalhos (H. O. Shinohara, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). A partir da década de 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro começaram a conquistar espaço na área acadêmica, contribuindo para a expansão das terapias cognitivas nos cursos de graduação. Eliane Falcone entrou para a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Bernard Rangé saiu da PUC e entrou para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seguido de Lucia Novaes e Paula Ventura; Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio (Rangé & Guilhardi, 1995). Flavia Guimarães e Vera Socei já trabalhavam na Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo que a primeira trabalha atualmente na Universidade Estácio de Sá (UNESA) e a segunda aposentou-se e foi para São Paulo. Posteriormente, Cristine Fares e Adriana Cardoso de Oliveira e Silva as substituíram em suas cadeiras na UFF, a primeira em Niterói e a segunda no campus de Rio das Ostras. Maurício Canton Bastos, Monica Portella, Denise Amorim Rodrigues, Maria Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA. Os dois primeiros fundaram o Centro de Psicologia Aplicada e Formação (CEPAF), atualmente vinculado à pós-graduação da Universidade Cândido Mendes. Lincoln Nunes Poubel já trabalhava na Universidade Veiga de Almeida (UVA) e atualmente conta também com a companhia de Maria Amélia Penido.
A formação de profissionais também se deu através de treinamento em hospitais. Em 1994, Mônica Duchesne passou a atuar como coordenadora de psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimen­ tares (GOTA), sediado no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convênio com a UFRJ, onde implantou programas de tratamento individuais e em grupo para pacientes com transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica e obesidade). Vários profissionais têm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne, comunicação pessoal de 12 de novembrode 2006). Na Santa Casa de Misericórdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve, em que profissionais são treinados em terapia cognitivo-comportamental para atendimento de pacientes com transtornos de ansiedade. Em função da demanda, criou-se na UFRJ um setor de atendimento em grupo de pacientes com transtorno de ansiedade social, transtorno de abuso de álcool, transtorno de pânico, agorafobia, depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno obsessivo- compulsivo (B. P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006).
A década de 1990 foi também marcante pela organização de importantes eventos por parte do grupo do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC), que teve Bernard Rangé como o principal agente de integração entre os profissionais de São Paulo, Ribeirão Preto e Campinas. Como primeiro presidente eleito desta Associação, Bernard organizou o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, realizado na UERJ, em 1992 (Rangé & Guilhardi, 1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados, como Helio Guilhardi, David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert
Chappa e Rafael Navarro, para o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois, em 1995, Bernard Rangé, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram convidados a participar do / Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas, em Buenos Aires (B. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006).
Com a colaboração de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rangé também trouxe para o Rio, em 1999, o V Latini Diesy que reuniu mais de quatrocentos participantes, vindos de várias cidades do Brasil, assim como participantes vindos de vários outros países da América do Sul e da Europa. O evento aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC, e foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC, conforme consta no site da SBTC. Neste congresso foi fundada também a Associação Latino-Americana de Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual a uruguaia Raquel Zamora foi eleita a primeira presidente (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006).
A partir do ano de 2003, a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro começou a crescer de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da produção dos profissionais da área. Nesta época, a diretoria da SBTC estava nessa cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Além disso, na mesma época, Bernard Rangé havia assumido a presidência da ALAPCO.
Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a IMostra Universitária de Produção Científica em Terapia Cognitivo-Comportamental (/Mostra TCQy na UERJ, que reuniu mais de seiscentos participantes, sendo o evento descrito em detalhes no site da SBTC. O sucesso da Mostra fez com que ela se repetisse até hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para dar continuidade a esse e a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005 a Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-RIO), tendo Helene Shinohara como presidente. A ideia da ATC foi tão bem aceita que também criou-se uma ATC em São Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual presidente, e sendo tal associação também implantada em outros estados do Brasil, como Paraná, Amazonas, Alagoas e, mais recentemente, Mato Grosso do Sul.
Durante a sua gestão como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em 2005, a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC)y com a colaboração de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Monica Duchesne (Falcone, 2007). Essa foi uma das mais importantes contribuições do grupo do Rio de Janeiro à comuni­ dade de terapeutas cognitivos brasileiros. No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve início em Porto Alegre, em meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que o enfoque estritamente comportamental não estava estabelecido nesta cidade, como aconteceu em São Paulo e no Rio de Janeiro.
Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou o Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansie­ dade (PROTAN), um programa de ambulatório, no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, para tratar de pacientes com transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pânico e obsessivo-compulsivos), baseado no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os residentes do hospital faziam estágio. O programa permanece até hoje, dando origem à residência em psicoterapia cognitivo-comportamental, que teria início em 2008 (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).
O modelo cognitivo-comportamental de intervenção se tornou conhecido para os gaúchos também pelos trabalhos de Alan Marlatt sobre prevenção de recaída. Seu livro foi traduzido para o português (Marlatt & Gordon, 1993) por indicação de Paulo Knapp. Nesta época, Margareth da Silva Oliveira já trabalhava com dependência química junto ao grupo de Coimbra liderado por José Augusto Pinto Gouveia. Seus
conhecimentos foram levados para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), onde passou a ministrar disciplinas nesta área (M. S. Oliveira, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2007).
A partir de sua formação em terapia cognitiva, realizada no Beck Institute, e de um curso minis­ trado por Cory Newman sobre dependência química, Melanie Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro ambulatório do Rio Grande do Sul para atendimento de dependentes químicos utilizando uma abordagem cognitiva sistematizada (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). Ainda nesse ano, Renato Caminha começava a produzir pesquisas na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse pós-traumático (R. M. Caminha, comuni­ cação pessoal de 10 de agosto de 2006).
Em 1997, foi realizado, em Gramado, o II Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas e o / Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante este foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cog­ nitivas (SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta no site desta sociedade.
No período de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram, em Porto Alegre e em São Paulo, um programa extramuros de formação em terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck Institute (Leslie Sokol, Cory Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para ministrarem treinamento em terapia cognitiva. Esse programa constituiu um marco na história das terapias cognitivas no Brasil, uma vez que despertou o interesse de muitos profissionais por essa abordagem teórica, entre os quais eles Margareth Oliveira, Irismar de Oliveira, Carla Bicca, Patrícia Picon, Renato Caminha e Ricardo Wainer (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). O curso de São Paulo reuniu muitos profissionais que já atuavam em terapia cognitiva, tais como Bernard Range, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina Miyazaki, Francisco Lotufo, Mariângela Savoia, Ligia Ito, Márcia Scazufska, entre outros. Nesta mesma época, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o primeiro curso de especialização em terapia cog­ nitiva, na UNISINOS (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007).
Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo, sendo esse protocolo utilizado atualmente em São Paulo, no Rio, em Recife e em Florianópolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com Paulo Knapp, um curso de extensão em terapia cognitiva na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).
A produção de eventos em Porto Alegre se tem mantido bastante ativa. Em outubro de 2006, Melanie Ogliari Pereira organizou um fórum com a presença de Judith Beck, reunindo quinhentos participantes vindos de várias cidades do Brasil e de outros países da Américado Sul (Falcone & Malagris, 2006). Nesse mesmo ano, Ricardo Wainer e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especialização em terapia cognitivo- comportamental em uma clínica privada, que há 10 anos já realiza cursos de extensão para profissionais da área (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Além disso, outros eventos, como a Jornada Gaúcha de Terapia Cognitivo-Comportamental, têm-se tornado regulares (Falcone, 2007).
A comemoração dos dez anos da SBTC foi realizada em abril de 2007, também em Gramado, sendo o evento organizado pela diretoria da sociedade na região Sul, que tinha como presidente Renato Caminha (Falcone, 2007).
Outra cidade do Sul onde começa a surgir um movimento cognitivo-comportamental é Florianópolis.
O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva, dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas nessa abordagem desde 2003 (M. Callegaro, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).
No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida em João Pessoa, através de Marcos Rogério de Sousa Costa, que foi presidente da SBTC na gestão de 2001/2003. Os primeiros contatos de Marcos Rogério foram com Bernard Rangé, Harald Lettner e Geraldo Lanna, em 1987 (Rangé & Guilhardi, 1993), e, posteriormente, com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou a supervisão em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental no Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), sendo essa a primeira universidade do Nordeste a oferecer estágio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicação pessoal de 16 de junho de 2006).
Em Salvador, as terapias cognitivas têm sido popularizadas através de Irismar Reis de Oliveira, que, a partir dos cursos extramuros realizados em Porto Alegre e São Paulo, passou a fazer cursos com frequência no Beck Institute, levando os seus conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia, onde, juntamente com Vânia Powel, fundou um curso de especialização em terapia cognitiva (I. R. de Oliveira, comunicação pessoal de 12 de agosto de 2006).
Outros núcleos de terapias cognitivas têm surgido em cidades do Nordeste por iniciativa de alguns profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem. Entre esses profissionais, incluem-se Benéria Donato, de Pernambuco, Eleonardo Rodrigues, do Piauí, e o Núcleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva, dirigido por Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Mareia Prado. O mesmo tem acontecido na região Norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por Paulo Knapp, em Manaus, com a colaboração de Mauricio Hayasida e Jorge Cabral. Também no Centro-Oeste têm surgido atividades coordenadas por Marta Vilela e Céres Mota Duarte (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2006).
A crescente publicação de livros e de artigos científicos de autores brasileiros reflete a expansão das terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos dez anos. Alguns dos livros publicados são de São Paulo (Abreu & Roso, 2003; Abreu et al., 1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro (Rangé, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccoloto, 2003; Cor- dioli, 2004, 2007; Knapp, 2004). A maioria dessas publicações é editada e reúne uma variedade de autores de várias cidades do Brasil. A quantidade de artigos científicos publicados inviabiliza o seu detalhamento neste trabalho.
Com base na revisão acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas no Brasil percorreu
uma trajetória semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de insatisfações com as limitações do modelo estritamente comportamental, em São Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivo- comportamental parecem ter sido predominantes em São Paulo, enquanto no Rio de Janeiro os modelos de escolha foram os de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental.
No Rio Grande do Sul, um reduto psicanalítico (Rangé &; Guilhardi, 1995), o movimento parece já haver surgido, em sua maioria, dos modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental.
Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil, pretende-se avaliar as preferências atuais dos profissionais que trabalham com terapias cognitivas, que tipo de formação eles têm recebido e em que contextos têm atuado.
MÉTODO
Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental foram solicitados, via internet, a escolher com qual entre três modelos de terapia a sua prática clínica mais se identificava:
A) modelos de reestruturação cognitiva;
B) modelos cognitivo-comportamentais;
C) modelos construtivistas.
Os três modelos baseiam-se na classificação de Caro Gabalda (1997) citada anteriormente. Mais de um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais.
Os participantes foram também solicitados a fornecer informações sobre o tempo de experiência clínica, o tipo de treinamento recebido, a cidade onde trabalhava, seu tipo de atuação e sua formação acadêmica.
O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-mail dos pesquisadores, bem como de associações, cursos de especialização, entre outros. Os participantes foram também solicitados a repassar o questionário para os seus colegas, de modo a se obter a divulgação mais ampla possível.
As respostas do questionário foram enviadas aos pesquisadores por e-mail. Cada questionário respon­ dido foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar riscos de se computar mais de uma vez a resposta de um mesmo participante.
Após impressos, os questionários foram computados separadamente, de acordo com o tipo de modelo escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela que continha os dados de todos os itens (tempo de experiência, tipo de treinamento, cidade onde trabalhava, tipo de atuação etc.). Essa tabela constituiu a base de dados para a contagem global das respostas, bem como para o estabelecimento de relações de cada modelo escolhido com os outros dados do questionário.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Responderam ao questionário 248 profissionais (228 psicólogos e vinte psiquiatras) que atuam na área clínica, com tempo de experiência variando de um a quarenta anos. Desses, 54% trabalham exclusivamente em consultório ou clínica de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou mais atividades, integrando a experiência em consultório ou clínica com supervisão, docência, trabalho em hospital ou outras funções não relacionadas diretamente à clínica (por exemplo, trabalho em empresas, escolas, ONGs, na área jurídica etc.). E os 2% restantes desses profissionais integram atividades de hospital com supervisão ou docência.
Dentre as modalidades de treinamento em clínica mais apontadas pelos participantes desse estudo destacam-se: a clínica-escola (56%), os cursos de formação e especialização (53%) e a supervisão particular (23%). Outras modalidades declaradas incluem treinamento em hospital ou ambulatório (11%), em ins­ tituições no exterior (8%) e com recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliográfica, participação em congressos (5%) etc. Mais de uma modalidade de treinamento foi revelada por 48% desses profissionais. Com relação ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos participantes, 69% foi de orien­ tação cognitiva, 20% de orientação comportamental, 3% de orientação psicanalítica e 8% de orientação não identificada. Entre os que receberam treinamento comportamental, 32% trabalhavam então baseados na análise do comportamento, e 68% adotaram a orientação cognitiva em algum momento da carreira.
A distribuição dos profissionais por região indica 69% do Sudeste, 13% do Sul, 15% do Nordeste, 2% do Centro-Oeste e 1% do Norte.
Com referência à escolha dos modelos teóricos que embasam a prática atual dos profissionais, 24% seguem o modelo A; 17%, o modelo B, e 8%, o modelo C. A combinação de modelos foi também apontada pelos participantes, sendo que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas práticas a combinação
A soma expressiva de profissionais treinadosno enfoque cognitivo, constituindo 69% da amostra, sugere a crescente expansão dos cursos de formação ou de especialização baseados nesta abordagem. Uma quantidade considerável de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente trei­ nados dentro do modelo comportamental também foi observada (20%). A mudança desses profissionais em um determinado momento de suas carreiras é concordante com as mudanças ocorridas na história das terapias cognitivas, quando vários terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como complementar ao comportamental.
A grande concentração de profissionais na região Sudeste confirma o percurso das terapias cognitivas no Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros científicos. Um dado surpreendente refere-se à quantidade de respondentes do Sul inferior à do Nordeste, considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior, e que a produção nesta região é bastante intensa, como foi visto anteriormente.
A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integração de duas ou três abordagens constitui a melhor opção de prática terapêutica, dependendo do tipo de demanda do paciente. Além disso, a grande preferência pelos modelos A, B e pela combinação de A com B, apontam para uma maior apro­ ximação teórica e prática entre ambos os modelos, confirmando a classificação de Caro Gabalda (1997).
A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo teórico foi feita para buscar relações existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos terapeutas e os tópicos apresentados separadamente: tempo de experiência, áreas de atuação, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial, localização e profissão.
No quesito tempo de experiência (Tabela 1.2), verifica-se uma quantidade maior de terapeutas ini­ ciantes (até cinco anos) entre os que escolheram os modelos A (60%), B (60%), bem como a combinação dos modelos A e B (49%), em comparação com os terapeutas dos outros grupos. Os níveis de experiência dos terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinações A e C ou B e C, mostraram-se mais equi­ librados. Tais resultados sugerem a existência de maior demanda pelas abordagens A, B, ou A e B entre os terapeutas iniciantes.
Tabela 1.2- Tempo de experiência dos terapeutas por abordagem (N = 248)
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O tipo de treinamento recebido (Tabela 1.3) aponta a predominância da quantidade de treinamento em clínicas-escola e em cursos de formação ou especialização em todas as categorias de abordagem, com exceção do grupo da categoria B, em que a supervisão particular (33%) é equivalente à clínica-escola (39,5%) e aos cursos de formação ou especialização (51%).
Tabela 1.3 - Áreas de atuação (N = 248)
A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de treinamento mostrou-se maior nos grupos que escolheram as combinações A e B (58%), A, B e C (67%), assim como B e C (100%). Desta forma, parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento recebido pode estar relacionada à escolha de mais de um modelo de orientação clínica. Entretanto, essa constatação não é confirmada entre os participantes que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treina­ mento foi baixo (25%) em relação aos acima citados.
A avaliação da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 1.4) por tipo de modelo teórico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento inicial baseado em modelos cognitivos. Verifica-se maior quantidade de profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre os grupos que escolheram o modelo B e a combinação A e B, constituindo, ao todo, 56% da amostra refe­ rente ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais resultados confirmam novamente maior afinidade entre esses dois modelos e a abordagem comportamental.
Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o modelo B, 37% traba­ lham atualmente com análise do comportamento. Dos que escolheram a combinação A e B de intervenção, 14% fizeram uma observação de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profis­ sionais que não se identificaram com nenhum dos modelos propostos são analistas do comportamento. As respostas desses últimos terapeutas são concordantes com a classificação de Dobson e Scherrer (2004), que exclui a abordagem estritamente dedicada à modificação do comportamento do domínio das orientações cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do comportamento que receberam o questionário não responderam, e isso pode também significar uma não identificação com os modelos apresentados.
Entretanto, pode-se constatar neste estudo que alguns terapeutas analistas do comportamento conciliam, de alguma forma, pelo menos em suas práticas clínicas, as abordagens cognitivas e de análise do comporta­ mento, confirmando a integração sugerida por Jacobson (1987).
Tabela 1.4- Abordagem de treinamento inicial (N = 248)
* 06 Trabalham atualmente com análise do comportamento
** 02 Trabalham atualmente com análise do comportamento
A comparação entre as diferentes áreas de atuação e as abordagens teóricas escolhidas pelos partici­ pantes desse estudo (Tabela 1.5) revela que a maioria dos profissionais (54%) atua somente em clínica ou consultório, exercendo a prática da psicoterapia. Observa-se também maior quantidade (23%) de profissio­ nais que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a combinação A e B do que de outras abordagens, constituindo 39% do total do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos dos que escolheram o modelo teórico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a soma de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39% destes escolheram a integração dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o modelo C. Observa-se, a partir destes resultados, uma tendência por parte dos profissionais de saúde a se identificarem com a combinação dos modelos A e B em suas práticas. É possível que, para os profissionais que atuam em hospitais, esses dois modelos teóricos combinados se ajustem mais às demandas da prática clínica realizada em instituições de saúde do que os outros modelos. Tais dados confirmam as afirmações de Miyazaki, Domingos e Valério (2006).
A Tabela 1.6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuída por estado do Brasil e por abordagem teórica escolhida. Verifica-se que o Rio de Janeiro é o estado onde a maior quantidade de terapeutas de abordagens cognitivas respondeu o questionário, constituindo 38% da amostra, seguido de São Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de Janeiro (43%) identifica a com­ binação dos modelos A e B, sendo a segunda opção de identificação o modelo A (28%). Em São Paulo, assim como em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuição entre os modelos A, B e C, bem como na combinação A e B está equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opção mais frequente é a combinação A e B e no Paraná predominam os modelos B ou A com B. A predominância dos modelos combinados A e B também é identificada na Bahia. Esta mesma tendência parece ocorrer nos outros estados do Nordeste, com exceção de Alagoas e Sergipe. Na região Centro-Oeste, aponta-se a tendência para os modelos B ou A e B.
Observa-se maior concentração de profissionais que escolheram o modelo B ou o modelo C em São Paulo (42%), em relação aos outros estados. Esses resultados são concordantes com as tradições compor- tamental e construtivista, que aí surgiram inicialmente. Finalmente, pode-se identificar combinações dos modelos A e C, assim como dos modelos A, B e C surgindo de forma mais expressiva no Rio de Janeiro(58,3%).
Verificou-se, conforme aponta a Tabela 1.7, que a metade dos psiquiatras participantes deste estudo
identifica-se com a combinação dos modelos A e B, seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psicólogos
também apresentaram maior preferência pela combinação dos modelos A e B (34%), seguida dos modelos A (23%) e B (16%).
 (
Tabela 
1.7-
 
Profissão(N
 
= 248)
)
CONCLUSÃO
A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de várias provas de sua eficácia, influenciou o início de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final da década de 1980. Em uma época em que os recursos da informática ainda não eram suficientemente disponíveis, o acesso à literatura científica internacional era mais difícil e a adesão dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos de intervenção surgiu somente vinte anos após o início de seu movimento no mundo.
Por outro lado, tomando como base os resultados deste estudo, observa-se uma crescente expansão das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prática em consultórios e em clínicas de psicoterapia exercida por uma considerável maioria desses profissionais, em comparação com um número ainda reduzido de atuação em hospitais. Entre todos os estados, o Rio de Janeiro parece ser o que mais concentra terapeutas cognitivos.
A grande maioria dos profissionais baseia sua prática clínica na combinação dos modelos de reestrutu­ ração cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se a esta, as outras combinações de modelos parecem indicar uma tendência de integração de todos estes enfoques, em vez de uma utilização de apenas um deles. Considerando-se as previsões do estudo de Norcross et al. (2002), onde as teorias ecléticas e integrativas são apontadas como predominantes para os próximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivo- comportamental, podemos inferir que modelos integrativos de intervenção, tais como a terapia focada nos esquemas (Young et al, 2003), podem tornar-se abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se assim uma replicação dessa pesquisa após dez anos para nova avaliação.
O presente estudo também enfatiza a importância dos cursos de formação e de especialização, bem como de treinamento em clínicas-escola, como veículos fundamentais para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. A realização de eventos, através de sociedades científicas, facilita o aprimoramento e a atualização dos conhecimentos adquiridos.
O ingresso de profissionais na área acadêmica, através de cursos de mestrado e doutorado, constitui um caminho fundamental para a conquista de espaço nos programas de pós-graduação strictu sensu, visando à realização de pesquisas em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas ajustam-se aos procedimentos clínicos relacionados à saúde (Miyazaki et ai, 2002, 2006), espera-se que estas possam conquistar maior espaço em instituições hospitalares.
Finalmente, a publicação, tanto de periódicos científicos como de livros ou capítulos de livros, fun­ ciona como o elemento chave para a expansão das terapias cognitivas no Brasil.
Mais recentemente foram constituídas associações regionais de terapia cognitiva em alguns estados, enquanto em outros se constituíram institutos ou núcleos de formação ou de especialização em terapia cog­ nitiva. O primeiro Núcleo de Terapia Cognitiva, que deu origem à própria SBTC, foi o de Cristiano Nabuco de Abreu, em São Paulo, fundado em 1992 sob o nome Núcleo de Terapia Cognitiva Construtivista. O NTCC, segundo comunicação pessoal de seu diretor, já constituiu de 35 a quarenta turmas, contando com cerca de 1200 alunos graduados. No início das atividades eram mais psicólogos do que psiquiatras (90% de psicólogos e apenas 10% de psiquiatras), porém, como mais recentemente o trabalho tem sido no Instituto de Psiquiatria da USP o número de psiquiatras mudou para 80% de psicólogos e 20% de psiquiatras.
O primeiro estado a organizar uma ATC foi o Rio de Janeiro (http://www.atc-rio.org.br/), lide­ rada por Helene Shinohara. Foi seguido pelo estado do Paraná (http://atcpr.com.br/), com a liderança de Gláucio Luiz Bachmann Alves; São Paulo (http://www.atcsaopaulo.org.br/), com Gildo Angelotti; na região Norte, especialmente em Manaus, no Amazonas, com liderança de Mauricio Hayasida; em Alagoas, liderada por Márcia Torres Prado Mello, e, mais recentemente, em Mato Grosso do Sul, com a liderança de Céres Mota Duarte.
Há, em Florianópolis, o Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas (ICTC), dirigido por Marco Callegaro, que vem oferecendo cursos de especialização em TC e em neuropsicologia na mesma cidade e em Belo Horizonte, Curitiba e talvez Brasília. Em Salvador, há o Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia, dirigido por Irismar Reis de Oliveira e Vânia Powell, que já vem formando vários terapeutas cognitivos em diversas turmas. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia (NTCBa) já tem também uma turma de especialização em Maceió, conduzida por Christiane Peixoto.
Foi realizada uma pesquisa com as diversas ATC s, institutos e núcleos buscando atualizar informações sobre associados, cursos etc. Os resultados podem ser vistos a seguir.
Quanto ao número de associados, em 2009, a ATC-Rio tinha 145 sócios fundadores, e, em 2007, 105; a ATC-PR tinha 45, e, também em 2007, com a formatura da segunda turma, oitenta; a ATC-Norte tinha dez; a ATC-AL tinha 58. A situação da ATC-SP está indefinida em função de alguns problemas internos. Nem o ICTC, nem NTCBa tem associados.
Quanto aos cursos, a ATC-Rio informa que não organiza cursos, e que estes são de iniciativa de vários de seus associados. As suas Jornadas têm ocorrido anualmente para cerca de cem participantes, e a Mostra Universitária para quatrocentos, em média. A ATC-PR já ofereceu três cursos em Curitiba e outros três em Cascavel, tendo setenta formados. A ATC-Norte já realizou três cursos, totalizando 110 formados. A ATC-AL já concluiu quatro cursos, sendo um de especialização e três de extensão universitária. Atualmente existe uma turma de especialização e uma extensão em andamento. Destes, houve um total de 73 alunos, dos quais 44 concluíram com aprovação (cursos de formação ou extensão em TCC); na especialização, de 35 alunos, 26 concluíram com aprovação.
Quanto à distribuição entre psicólogos e psiquiatras, na ATC-Rio há 105 e um, respectivamente; na ATC-PR há 38 psicólogos e sete psiquiatras; na ATC-Norte há oito e dois; na ATC-AL há um psiquiatra com extensão universitária e quatro com especialização.
No ICTC, em Santa Catarina, cinco turmas concluíram o curso de formação em TC e uma turma o de especialização. Há duas em andamento e uma quarta turma em início. Cerca de 350 alunos se formarão
nesses cursos, dos quais cerca de 310 são psicólogos e quarenta são psiquiatras. No IPTC-PR já foi ministrado um curso de especialização em TC já concluído, um em andamento e o terceiro em início.
O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia conseguiu nesses anos realizar quatro cursos e o total de alunos formados nesses cursos, até 2007, chegou a 53 alunos, dos quais 46 psicólogos e nove psiquiatras.
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A TERAPIA COMPORTAMENTAL: PRESSUPOSTOS E VISIBILIDADE
CIENTÍFICA
Márcia Helena da Silva Melo Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira
INTRODUÇÃO
Na atualidade, reconhecesse a terapia comportamental como uma prática clínica que apresenta mar­ cante evolução em relação à época conhecida como Modificação do Comportamento, na década de 1950. O trabalho incansável de Wolpe (1958), Eysenck (1964), Rachman (1976) e outros estudiosos colocou a terapia comportamental ao lado das práticas psicoterápicas dominantes no período, contribuindo para sua expansão a diferentes partes do mundo. A evolução da terapia comportamental deve-se à constante preocu­ pação em atestar sua eficiência no tratamento de variadas dificuldades psicossociais, popularizando-se tanto entre os clínicos como entre os pesquisadores. São objetivos deste capítulo fornecer um breve panorama da terapia comportamental,seus pressupostos e a divulgação científica desta prática entre pesquisadores brasileiros nos últimos dez anos.
PRINCÍPIOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
A terapia comportamental, em suas variadas formas, tem suas raízes filosóficas no Behaviorismo, cujo nascimento é marcado pela oposição ao modelo mentalista, em que a consciência constituía-se objeto de estudo da psicologia, valendo-se do método introspectivo para estudá-la. Em meio a esse movimento, as pesquisas lideradas por Watson (1913) começam a ter visibilidade, ao propor o estudo do comportamento observável, deixando clara sua preocupação em conferir status científico à jovem psicologia, o que não seria possível estudando pensamentos e sentimentos pela introspecçáo.
Watson demonstrou em seus trabalhos o processo de condicionamento das reações emocionais, e, a partir de suas idéias behavioristas, o comportamento (diretamente observável) alcançou o status de objeto de estudo da psicologia (Watson & Raynor, 1920). Jones (1924), aluna de pós-graduação de Watson, descobriu que o medo pode ser eliminado, ao trabalhar com crianças em ambiente experimental. As descobertas e as técnicas (condicionamento direto e imitação social) desenvolvidas por Jones na década de 1920 revelam a originalidade de suas idéias, que continuam vivas na terapia comportamental. O reconhecimento por seu trabalho conferiu a Jones o título de Mãe da Terapia Comportamental, assim apresentada por Wolpe na comemoração dos cinquenta anos da Modificação do Comportamento, em 1974 (Krasner, 1988; Mussen &
Eichorn, 1988). Reconhece-se que a técnica de condicionamento direto pode ser considerada a precursora da dessensibilização sistemática de Wolpe. O pioneirismo de Jones também é reconhecido por Bandura e Walters (1963), pela utilização, em experimentos clínicos com humanos, da técnica de imitação social.
Certamente as propostas de Watson e Jones refletiram fortemente no desenvolvimento da terapia
comportamental, mas a fisiologia tem seu valor destacado neste movimento, especialmente nos trabalhos do russo Pavlov (I960). O conhecimento produzido pela fisiologia em ambiente controlado indicava um modelo metodológico do qual a psicologia poderia apropriar-se, pelo poder preditivo e explicativo que ofe­ recia aos comportamentos, pelas possibilidades de aplicação do conhecimento, além de evidenciar o papel da aprendizagem na determinação do comportamento. Outro nome de destaque nas origens da terapia comportamental foi Thorndike (1898-1998) que, por meio de estudos experimentais, formulou a lei do efeito, apontando a relevância das consequências na aprendizagem do comportamento.
Rangé (1995) refere-se ao grande número de pesquisas focadas nos processos de aprendizagem, que alavancaram e fortaleceram princípios que sustentam diversos modelos teóricos de aprendizagem, que, mini­ mizando-se as divergências entre elas, respondem ao nome de Teoria da Aprendizagem.
Esses modelos, aliados à teoria evolutiva de Darwin (1809-1882) e à funcionalidade, trazida pelo físico Mach (1959), foram os pilares para a formulação de um novo modelo behaviorista, apresentado por Skinner (1937, 1938), que introduziu o conceito de operante na compreensão do comportamento humano. Um aspecto do modelo de seleção por consequências, de Skinner (2000, 2007), que representa com muita fidedignidade essa complexidade e diversidade é o de “variação-seleção”.
Ao percorrer a obra de Skinner, observa-se uma evolução em suas proposições, promovendo seu dis­ tanciamento do paradigma Estímulo-Resposta (S-R). Inicialmente, é visível a influência da física e, numa fase mais madura de sua carreira, integra o modelo biológico ao seu behaviorismo radical.
No final do século XIX e início do século XX, são desenvolvidas e utilizadas técnicas terapêuticas fundamentadas nos princípios da psicologia da aprendizagem associativa (Dollard & Miller, 1950). Nessa época, as primeiras intervenções voltadas para a modificação do comportamento (Ayllon & Michael, 1959; Wolpe, 1958) tinham um caráter demonstrativo, em que se procurava verificar se os princípios comporta- mentais demonstrados com animais, em ambiente controlado, teriam os mesmos resultados em humanos.
A expansão da terapia comportamental se deve, em parte, à insatisfação com as terapias das tradi­ ções psiquiátrica e psicodinâmica, duramente criticadas nos níveis conceituai, metodológico e pragmático (Yates, 1970; Figueiredo òc Coutinho, 1988). No nível conceituai, fica clara a insatisfação com o modelo da psiquiatria, segundo o qual o comportamento-problema é sintoma de uma psicopatologia subjacente, enquanto que circulavam críticas metodológicas à falta de objetividade e controle. Em termos pragmáticos, a insatisfação se voltava para questões como a avaliação da eficácia das terapias, evidenciando a dificuldade em se atribuir os resultados da intervenção aos procedimentos empregados, somada à lacuna entre diagnóstico e as técnicas selecionadas.
A vertente operante no behaviorismo de Skinner reflete a importância que ele atribui ao ambiente social, mais especificamente ao comportamento verbal, que abarca os variados aspectos do comportar-se, como os eventos privados. Ao incluir a subjetividade ao objeto de estudo, Skinner claramente sustenta que o fazer científico não depende da observação direta de um evento, como argumentam os defensores do behaviorismo metodológico.
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Com a incorporação da relação funcional na teoria operante, fica patente o afastamento de Skinner do modelo de causalidade mecânica - originada pelo reflexo tornando possível a proposição do conceito de operante. Neste, o modelo causai expressa uma relação funcional, não mais como um estímulo antecedente eliciador, e sim como um evento consequente. O comportamento não só é determinado pelo meio, mas também produz este meio. Skinner postula o pressuposto de que o comportamento operante está sujeito à lei e à previsão, possibilitando assim seu estudo sob as leis da ciência (Micheletto, 1997).
Fica evidente que os paradigmas S-R e S-R-C (Estímulo-Resposta-Consequência) fixaram suas marcas em diferentes modelos de terapia comportamental. Por um lado, os estudos de Watson e Pavlov colaboraram para o surgimento da terapia comportamental orientada pelo condicionamento respondente; por outro, Thorndike e Skinner foram os norteadores da terapia comportamental fundamentadas no condicionamento operante. Acrescida a isso, a proposta de Bandura fertilizou a terapia cognitivo-comportamental.
A aprendizagem social de Bandura (Bandura &: Walters, 1963) inclui componentes dos condiciona­ mentos clássico e operante, acrescendo um elemento cognitivo mediador. Postula-se que uma parte expressiva da aprendizagem humana é observacional, supondo um processo mental não observável por terceiros; defende-se ainda a ocorrência de interações entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interações, os indivíduos são capazes de autodirecionar mudanças comportamentais. Um dos conceitos fundamentais em seu arcabouço conceituai é a autoeficácia, que atua como um determinante do comportamento (Ban­ dura, 1977). As proposições de Bandura sobre a aprendizagem fazem frente aos postulados da abordagem comportamental tradicional, e marcam de forma contundente o desenvolvimento das terapias cognitivo- comportamentais, juntando-se a este autor diversos teóricos que na época eram de orientação comportamental (Meichenbaum, 1973; Mahoney, 1974). Apesar do grande contingente de terapeutas comportamentais que passaram a adotar o modelo mediacional, ressalta-se que terapeutas e pesquisadores atuantes na abordagem comportamental de orientação skinneriana não compartilham dos princípios cognitivo-comportamentais (Fishman & Franks, 1997).
Considerando a progressão do cenário das terapias comportamentais,vinculadas aos modelos teóricos que as orientam, pode-se destacar como as principais correntes:
1) a Terapia Comportamental Clássica, que objetiva alterar mecanismos internos do cliente a partir do condicionamento pavloviano;
2) a Análise Comportamental Aplicada, ou Modificação do Comportamento, cujo objetivo é mani­ pular contingências específicas, relacionadas a mudanças em comportamentos-alvo, sem considerar os eventos privados;
3) a Terapia Cognitivo-Comportamental, que visa a mudança comportamental mediante mudança cognitiva; e
4) a Análise Clínica do Comportamento, que busca promover mudanças nas contingências a partir da relação terapêutica (Vandenberghe, 2001).
As bases filosóficas do Behaviorismo Radical que fundamentam a Análise do Comportamento estabe­ lecem como um dos recursos essenciais da Análise Aplicada do Comportamento a análise funcional (Neno, 2003; Skinner, 2000; Lattal, 2005). Há consenso entre os analistas do comportamento na valorização dessa ferramenta na identificação das diversas funcionalidades que variáveis ambientais exercem sobre o amplo espectro comportamental do indivíduo.
Skinner (1937, 1938) compreende o comportamento a partir de uma relação organismo-ambiente que descreva uma função. Nesse sentido, não cabe a ideia de passividade no entendimento do comportar-se, de que o Homem está à mercê de seu ambiente. A respeito deste assunto, Mattos, diz que “Comportamento é uma maneira de funcionar do organismo, uma maneira interativa de ser. Comportamento é interação, comportamento não ‘mantém’ uma relação de interação” (1997, p. 49). Em outras palavras, a noção de reciprocidade permeia a compreensão do comportamento.
Ao falar de comportamento, é imperativo que se indique as circunstâncias em que ele ocorre e as con­ sequências que produz no ambiente e que estão vinculadas à sua manutenção. Tal compreensão remete aos conceitos de contingência e de relação funcional, a fim de que se especifiquem as leis que regem as interações organismo-ambiente (Todorov, 1989; Tourinho, 1999). A análise funcional é a ferramenta por excelência do terapeuta comportamental ao descrever as relações estabelecidas entre o indivíduo e o meio. Considerando que o comportamento é mantido pelas contingências, é de interesse do terapeuta comportamental conhecer a função do comportamento do cliente e modificar a relação inadequada que se estabeleceu (Banaco, 1997).
Ao destacar aspectos que identificam a terapia comportamental de orientação behaviorista radical, Meyer (1995), apoiada em Hayes (1978), ressalta quatro níveis de análise: tecnológico, metodológico, concei­ tuai e filosófico. No nível tecnológico, prima-se pelo uso de técnicas derivadas da pesquisa experimental, e esse uso deve-se basear na análise funcional do comportamento do cliente, sem qualquer preocupação de demonstração de eficácia. No nível metodológico, a análise funcional é fundamental. Conceitualmente, o terapeuta deve-se respaldar nos princípios do comportamento (por exemplo, reforço, extinção, controle de estímulos, generalização). Por último, no nível filosófico, pelo menos, a rejeição ao mentalismo. A autora destaca que tais níveis de análise, isoladamente, não constituem critério que identifique a psicoterapia como comportamental, e que a presença dos quatro é imprescindível para uma atuação consistente.
Ao trabalhar com a análise funcional, a terapia comportamental se fundamenta em um princípio básico da experimentação, que é identificar as relações entre variáveis das quais os comportamentos humanos são função. Como aponta Todorov (1982), essas análises funcionais não experimentais (não envolvem mani­ pulação experimental) conferem à abordagem comportamental um caráter científico. Mas como garantir esse cientificismo ao procedimento se ele assume diferentes formas de operacionalização? Uma autora de referência que sintetizou claramente as formas de operacionalização da análise funcional é Neno (2003). O estudo de revisão teórica abordou resumidamente cada uma das formas, a saber:
... a) selecionismo como modelo causai e funcionalismo como princípio dc análise; b) externalismo como recorte de análise; c) complexidade, variabilidade e caráter idiossincrático das relações comportamentais; d) critério prag­ mático na definição do nível de intervenção; e) distinção entre alcance da avaliação e alcance da intervenção. (Neno, 2003, p. 161)
A publicação científica de estudos sobre terapia comportamental provavelmente é uma das aplica­ ções mais desafiantes do estudo do comportamento humano. Ela representa uma área de estudo, em que o terapeuta deve, em conjunto com seu cliente, aplicar os princípios básicos de estudo do comportamento e verificar se quaisquer mudanças ocorridas foram ou não decorrentes da aplicação desses princípios. Nos dias de hoje, pesquisadores e terapeutas compartilham cenários de divulgação científica comuns, em que ambos precisam divulgar seu saber, sendo um desses saberes o conhecimento sobre como se realiza uma
terapia comportamental. Sem dúvida alguma, um dos cenários mais privilegiados para compartilhar este conhecimento são os estudos no formato de artigo científico. Eles costumam garantir um conhecimento novo e atualizado relativamente rápido e com elevado impacto na comunidade acadêmica e clínica.
Para um terapeuta comportamental, a adoção de premissas científicas deterministas e empiristas durante o processo terapêutico costuma ser uma das marcas distintivas da terapia comportamental, como já apontado por Rangé (2001). Entretanto, o panorama atual do conhecimento científico é perpassado por outros fatores que fornecem diversos indicadores métricos indiretos sobre a qualidade do conhecimento divulgado. Um dos mais utilizados é o índice de citação a um texto pela comunidade, preferencialmente pelas suas qualidades, e não pelas suas falhas. índices estes que se refletem em indicadores bibliométricos importantes, como é o caso do fator de impacto das revistas (Porta, Fernandez, Alguacil, & Murillo, 2003). Um excelente livro que auxilia a compreensão do cenário atual da publicação em Psicologia pertence a Saba- dini, Sampaio e Koller (2009). Nele são explicitadas as principais ferramentas de uma publicação científica de qualidade baseada em evidências.
O marco atual de publicação de artigos científicos está respaldado pela tecnologia da informação, que, nos últimos 30 anos, tem adotado regras cada vez mais rigorosas. O desenvolvimento das tecnologias de informação e o crescimento de bases de dados públicas e privadas com acesso à informação científica demandam dos pesquisadores e revisores maiores cuidados em relação às informações que divulgam. Pre­ domina uma comunidade científica (autora e leitora), cada vez mais exigente, que avalia rigorosamente o conteúdo do que é publicado.
De um lado, infere-se que a divulgação científica de estudos sobre a maneira como os processos psi- coterápicos estão sendo desenvolvidos, sobre suas especificidades e sobre suas limitações e percalços não é tarefa fácil. De outro, há de ser reconhecido que são esses tipos de trabalhos os que possibilitam que sejam realizadas críticas acuradas ao arcabouço teórico e metodológico de aplicação dos princípios de aprendizagem ao comportamento humano em processos psicoterápicos em seu espectro mais amplo de variabilidade.
A publicação deste livro tornou-se um marco propício para divulgar uma breve introdução dos fun­
damentos da terapia comportamental e contribuir com uma análise da produção científica de publicações, no formato de artigos, de autores brasileiros sobre a prática de terapia comportamental. Para uma incursão mais aprofundada sobre o desenvolvimento histórico, pressupostos filosóficos e teóricos e a prática da terapia comportamental no país, recomenda-se a leitura dos textos de Rangé (1998, 2001), Silvares (2002), Abreu e Guilhardi (2002), assim como da coleção Sobre comportamento e cognição, fruto das reuniões mais importantes de analistas do comportamento do Brasil: os encontros da Associação Brasileirade Psicoterapia e Medicina Comportamental.
Assim sendo, os objetivos específicos desta análise são discutir os artigos científicos, selecionados conforme aspectos formais de autoria, objetivos e casuística, e analisá-los conforme critérios metodológicos da terapia comportamental. Em relação a este último objetivo, serão revisados o uso de escalas padronizadas de avaliação, a utilização de técnicas e procedimentos baseados nos paradigmas respondente e operante e a aplicação da análise funcional. Os critérios que nortearam a discussão da aplicação da análise funcional pertencem a Neno (2003), expostos em seu estudo de revisão teórica sobre as diferentes formas que ela tem adotado na terapia comportamental.
MÉTODO
Seleção dos artigos
Os critérios de inclusão das publicações foram: a) artigos publicados sobre terapia comportamental no período de 2000 a 2010; b) autoria de pelo menos um pesquisador brasileiro; c) estudos com dados empíricos provenientes de relatos de caso ou pesquisas de campo. Os critérios de exclusão de artigos foram trabalhos de revisão teórica e revisão sistemática.
Na seleção dos artigos foram incluídas duas bases de dados e uma revista que é referência nacional entre as publicações nas áreas de Análise Experimental e Análise Aplicada do Comportamento, a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. As bases de dados foram a) National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PUBMED); b) Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levan­ tamento bibliográfico foi realizado mediante os seguintes descritores de busca simples e em combinação: terapia comportamental, psicoterapia comportamental, análise funcional, modificação do comportamento, Brasil, brasileiro. Os termos correlatos em inglês foram: behavioural therapyy behavioural psychotherapy; func­ tional analysis, behavior modification, Brazil, Brazilian. Estes últimos foram gerados com auxílio do recurso “MESET do PUBMED, que ofereceu os subheadings isolados e em combinação relacionados aos descritores de busca em português.
Foi efetuada a leitura na íntegra de todos os artigos identificados. Isso permitiu a análise dos aspectos formais e dos aspectos metodológicos da terapia comportamental divulgados no conteúdo do estudo. Todas as informações sobre filiações institucionais dos autores dos artigos selecionados que foram registradas são sobre o primeiro autor.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os critérios de inclusão do estudo foram atendidos por 47 artigos (Tabela 2.1). A análise destes segundo aspectos formais referentes à autoria, objetivos e casuística permitiu obter um panorama das publi­ cações caracterizado por estudos predominantemente de autoria coletiva, sendo que apenas quatro trabalhos foram de autoria única (8,5%). Estudos com dois ou três autores representaram aproximadamente 61,7%, e o restante dos artigos são de autoria de mais de três pesquisadores (29,7%). Nesse último tipo de autoria o desenho de estudo predominante foi o de ensaio clínico controlado (sete trabalhos com destaque para publicações de 2010), seguido pelos estudos de treinamento de pais. Com satisfação, entre as autorias observaram-se extraordinários exponentes da área clínica e acadêmica de abordagem comportamental do Brasil, assim como discentes de mestrado e doutorado dos mais diversos programas de pós-graduação. Com exceção de instituições dos estados de Goiás, Pará e do Distrito Federal, aproximadamente 69% dos estudos pertencem a instituições localizadas nas regiões Sul e Sudeste do país.
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O número de estudos identificados na base SciELO distribuíram-se de maneira semelhante entre as revistas indexadas nela. Já na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva acessou-se um número expressivo de 21 artigos, que representaram 44,6% do total. A base PUBMED registrou onze estudos, o que aponta a divulgação de trabalhos sobre terapia comportamental em periódicos fora do país nos últimos três anos.
De maneira coerente com os objetivos dos estudos publicados, observaram-se as casuísticas utilizadas (número amostrai e tipo de participante). A Tabela 2.1 mostra que os estudos de casos isolados ou séries de casos com até dez clientes abrangeram mais de 53% do total. Assim, os objetivos associados a estes números e tipos amostrais foram, predominantemente, de aplicação clínica (estudos de caso ou de séries de casos).
Neles foram identificados o uso de técnicas e procedimentos oriundos da modificação do comportamento, da análise experimental do comportamento, modelagem, modelaçáo, treino operante, contingências de reforço, análise funcional, tríplice contingência e outros. Os mesmos apareceram aplicados a diferentes condições de comportamentos-problema em diversos contextos da saúde e transtornos psiquiátricos (aproximadamente 60% do total). Citam-se os trabalhos de Silva e Banaco (2000), Gomes e Scrochio (2001), Souza e Meyer (2001), Costa e Marinho (2002), Meyer e Donadone (2002), Moreira (2003), Vandenberghe, Cruz e Ferro (2003), Britto, Oliveira e Sousa (2003), Sousa (2003), Britto e Duarte (2004), Moraes, Sanchez, Possobon e Costa Junior (2004), Gosch e Vandenberghe (2004), Rohm, Moraes, César e Costa Junior (2004), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2004), Braga e Vandenberghe (2006), Branco e Ferreira (2006), Mundim e Bueno (2006), Prada e Williams (2007), Moriyama e Amaral (2007), Fioravante, Soares, Silveira e Zakir (2007), Moura et al. (2007), Abreu e Cardoso (2008), Vieira-Santos e Canaan (2008), Mendes e Vanden­ berghe (2009), Britto, Rodrigues, Alves e Quinta (2010), King, Valença e Nardi (2010).
Os 40% restantes dos trabalhos se distribuiram entre estudos cujas amostras responderam a objetivos de pesquisa de campo, por exemplo, ensaios clínicos controlados, estudos cujos sujeitos eram terapeutas ou outros grupos clínicos com mais de dez participantes (Silvares, 2000; Cordioli et al., 2002; Delitti, 2002; Heldt etal., 2003; Duchesne et ai, 2007; Melo & Silvares, 2007; Rocha, Costa, & Silvares, 2008; Bolsoni- Silva, Silveira, & Marturano, 2008; Barretto et al., 2009; Pereira etal., 2009; Duarte, Miyazaki, Blay, & Sesso, 2009; Silva & Vanderberghe, 2009; Britto, Rodrigues, Alves, Òc Quinta, 2010; Meyer, Shavitt, Leukefeld et al., 2010; Meyer et al., 2010; Shavitt et al., 2010).
Chama a atenção que oito dos estudos tiveram como participantes-alvo da pesquisa terapeutas ou díades terapeuta-cliente. O achado mostra a necessidade de compreender a multiplicidade de variáveis que se imbricam nas decisões terapêuticas em relação ao processo psicoterápico, fato já apontado em estudos anteriores (Hagopian etal., 1997; Meyer, 1997, 2001; Rangé, 1998, 2001; Silvares, 2002; Costa & Marinho,
2002; Moura & Venturelli, 2004).
Em relação ao uso de escalas padronizadas de avaliação, 34,04% dos estudos identificados as utilizaram (dezesseis artigos). Sabe-se, nos dias de hoje, que, quando possível, muitos clínicos e pesquisadores comple­ mentam a avaliação mediante uso de instrumentos padronizados. Estes podem garantir maiorobjetividade na avaliação de padrões comportamentais, geral mente difíceis de acessar a partir de dados de observação em situação natural. Embora sejam usados geralmente quando se trabalha fora do setting terapêutico restrito a díades ou tríades, para atingir números amostrais maiores, no presente artigo foram identificados trabalhos com amostra de sujeito único e avaliação de padrões comportamentais com auxílio de inventários.
Geralmente, as pesquisas que utilizam predominantemente esse tipo de instrumento são aquelas cujos objetivos são avaliar presença ou ausência de padrões e problemas comportamentais. Citam-se aqui estudos de pesquisa de campo direcionados a avaliar e intervir no uso de determinados procedimentos, como, por exemplo, formação, orientação e treinamento de pais, cuidadores, professores e terapeutas, ou, ainda, a rea­ lização de ensaios clínicos controlados para comparar eficácias de estratégias de intervenção farmacológica com estratégias comportamentais. Aliás, estas últimas, quando identificadas, sempre estavam associadas ao uso de técnicas cognitivas de intervenção. Os estudos publicados com uso de instrumentos pertencem a Silvares (2000), Gomes e Scrochio (2001), Cordioli et al. (2002), Delitti (2002), Heldt et al. (2003), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2005), Duchesne et al. (2007), Fioravante et al. (2007), Rocha et al. (2008), Bolsoni-Silva et al. (2008), Barretto et al. (2009), Pereira, Costa, Monzani, Arantes e Silvares (2009), Duarte et al. (2009), Meyer et al. (2010), Shavitt etal. (2010).
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Os 31 estudos restantes náo informam ter usado instrumentos de avaliação normatizados. Eles focavam principalmente o processo terapêutico e, nele, as complexas relações da realidade clínica, em termos de iden­ tificação de variáveis que afetam o processo, identificação de tríplices sobre comportamentos-problema do cliente e decisões terapêuticas, compreensão de estratégias de intervenção e de relações funcionais, entre outros (Vanderberghe, 2002). Chama a atenção o fato de que, nos métodos destes 31 artigos, houve predomínio de utilização de análise funcional. Ao total foram 26 trabalhos (83,87%), diferente dos dezessseis anteriores, em que somente três tiveram como tópicos metodológicos em comum o uso de escalas e a análise funcional.
A discussão referente ao uso da análise funcional nos 28 estudos identificados (aproximadamente 60%) evidencia a importância que pesquisadores-terapeutas lhe conferem dentro do cenário atual da prática da terapia comportamental, em concordância com estudos anteriores brasileiros (Vanderberghe & Pitanga, 2007; Lattal, 2003; Torres & Meyer, 2003; Neno, 2003; Silvares, 2002; Vanderberghe, 2002; Medeiros,
2002; Rangé, 2001).
Será realizada uma breve revisão desses 28 artigos, confrontado-os com as características da análise fun­ cional das práticas analítico-comportamentais do estudo de revisão teórica de Neno (2003, p. 161). Embora as características possam ser diferenciadas entre si por critérios metodológicos e didáticos, cabe destacar que em todas elas há um ponto em comum referente à identificação de relações ambiente-comportamento e ao planejamento de avaliações e intervenções com base nessas relações (Neno, 2003). Devido à complexidade da maioria dos estudos identificados, proceder-se-á com a revisão em função das características predominantes, embora admita-se que muitas delas são concomitantes.
SELECIONISMO COMO MODELO CAUSAL E FUNCIONALISMO COMO PRINCÍPIO DE ANÁLISE
O termo selecionismo enfatiza um dos aspectos essenciais dos operantes comportamentais. Isto é, a função que eles têm na produção de consequências e a maneira como estas consequências retroagem, contribuindo para novas interações comportamento-ambiente. O estudo de Silva e Banaco (2001) é bem ilustrativo neste sentido ao mostrar as diferentes funções dos comportamentos de terapeutas nas próprias ses­ sões terapêuticas. Identifica-se, também, o trabalho de Souza e Meyer (2001) com foco no modelo de tríplice contingência em grupos informativos. Outros artigos de excelência cujos objetivos foram mostrar a utilidade das tríplices contingências para a compreensão de comportamentos-problema, assim como o efeito positivo da modificação de contingências de interação pertencem a Costa e Marinho (2002), Gosch e Vanderbergue (2004), Prada e Williams (2007), Moura e colaboradores (2007), Bolsoni-Silva et al. (2008), Moura et al. (2009), Mendes e Vanderberghe (2009), Silva e Vanderberghe (2009), Britto et al. (2010). Cabe salientar que muitos desses estudos utilizaram técnicas e procedimentos de referência na área de comportamento, como modelação, modelagem, treino de pais, treino de professores, treino de habilidades sociais, videofeed- backy assim como outras abordagens terapêuticas, como, por exemplo, a Psicoterapia Analítico-Funcional.
O estudo de caso de uma criança com déficit de habilidades sociais de Branco e Ferreira (2006) mostra como comportamentos-problema podem diminuir após a modificação de variáveis precipitantes e mantenedoras.
Já em contextos da área de saúde, os artigos de Moraes etal. (2004), Rohm etal. (2004) e Fioravante et ai (2007) representam uma contribuição prática sobre como a análise funcional auxiliou na identificação de variáveis controladoras na interação odontopediatra-criança.
EXTERNALISMO COMO RECORTE DE ANÁLISE
A ênfase no ambiente para abordar o fenômeno comportamental considera variáveis sociais (con­ tingências) e biológicas. Para o controle dessas variáveis, a literatura tem recomendado, preferencialmente, procedimentos operantes e respondentes. Temos, por exemplo, nesse sentido, os estudos de Gomes e Scrochio (2001) e o de Mundim e Bueno (2006).
COMPLEXIDADE, VARIABILIDADE E CARÁTER IDIOSSINCRÁTICO DAS RELAÇÕES COMPORTAMENTAIS
Provavelmente esta característica permeia todos os artigos em cujo método ou análise de resultados o uso da análise funcional foi explícito. A complexa determinação de comportamentos de clientes, terapeutas e terapeutas-supervisores pode ser identificada em diferentes estudos que focalizaram classes funcionais de comportamentos verbais com relações de controle de extrema variabilidade e caráter idiossincrático. Haynes (1991), autor de referência no tema da análise funcional, afirma que este recurso é probabilistic© e nem sempre é possível comprovar relações funcionais avaliadas e/ou identificadas. Alguns dos trabalhos que enfatizaram a utilização da análise fiincional são os de autoria de Moreira (2003), Britto et al. (2003), Sousa (2003), Donadone e Meyer (2005), Zamignani e Andery (2005), Braga e Vandeberghe (2006), Sousa e Vanderberghe (2007), Haber e Carmo (2007), Vieira-Santos e Canaan (2008).
Outros artigos com desenho de caso clínico discutiram e analisaram a complexidade de comporta- mentos-problema dentro de um espectro amplo de variabilidade. Eles pertencem a Abreu e Prada (2005), Moriyama e Amaral (2007), Abreu e Cardoso (2008). No trabalho de Abreu e Prada (2005), o paradigma do condicionamento permitiu explicar a origem de outros operantes complexos não adaptativos que, decorrentes do reforço intermitente, instauraram e mantiveram na paciente um repertório comportamental obsessivo-compulsivo. No artigo de Moriyama e Amaral (2007) foram analisadas contingencialmente classes de respostas não adaptativas de sete pessoas. Todas essas classes eram topograficamente semelhantes aos critérios clínicos de transtorno dismórfico corporal e foram discutidas sob uma dimensão diagnostica funcional. Já a publicação de Abreu e Cardoso (2008) mostra com muita precisão como o uso de manuais diagnósticos favorece apenas a descrição topográfica de respostas, mas não contribui com a compreensão da funcionalidade do comportamento, no caso, o de não comer de uma paciente com anorexia nervosa.DISTINÇÃO ENTRE ALCANCE DA AVALIAÇÃO E ALCANCE DA INTERVENÇÃO
Essa característica atenta para a importância da solução de problemas dentro de um espectro de alcance amplo o suficiente e não necessariamente observável. O estudo de Vanderberghe, Cruz e Ferro (2003) ilustra, no tratamento da dor crônica, a necessidade de aumentar repertórios comportamentais que possam concorrer com comportamentos-problema.
CONCLUSÃO
Os achados não permitem inferir que este seja o estado da arte da produção científica brasileira sobre a prática da terapia comportamental. Outras produções no formato de livros e artigos oriundos de
outras bases de dados, por exemplo, o portal de Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PePSIC), também deverão ser objeto de análises. Entretanto, pelos estudos identificados em duas bases de referência nacional e internacional, SciELO e PUBMED, e na revista oficial brasileira da abordagem comportamental, algumas considerações finais podem ser realizadas.
A autoria dos estudos, predominantemente coletiva, mostra um trabalho em equipe que enriquece consideravelmente a atuação de terapeutas e pesquisadores. A presente revisão permitiu verificar trabalhos cujos conteúdos e autorias são referências importantes para a prática da terapia comportamental no Brasil. Nos estudos revisados, observou-se que ainda há maior concentração de produção nas regiões Sul e Sudeste. Este achado pode servir como estímulo para que pesquisadores de outras regiões venham divulgar seus trabalhos.
Um dado relevante constatado foi a projeção internacional que a produção científica de pesquisadores brasileiros atingiu nos últimos anos, principalmente a partir de 2007. O dado ilustra-se com os artigos publicados em revistas indexadas no PUBMED, que não são brasileiras, sendo a maior parte no formato de ensaio clínico controlado. Provavelmente este tipo de método adotado tenha conduzido à não adoção do método da análise funcional, em detrimento do uso frequente de instrumentos padronizados de avaliação. Nesses artigos também foi identificada a utilização de procedimentos cognitivos e comportamentais de intervenção. Estes últimos foram técnicas e procedimentos compatíveis com os paradigmas respondente e operante, com vários estudos direcionados ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Tais estudos parecem adotar uma orientação muito mais tecnológica que conceituai (Meyer, 1995).
Já o uso da análise funcional em mais da metade dos trabalhos selecionados (63,82%), confirmou um pressuposto essencial em relação à sua utilização. A saber, que as análises funcionais nos estudos de caso estão intimamente ligadas à intervenção, são análises que, no âmbito clínico, não podem ser contro­ ladas no sentido experimental e laboratorial extremo. Elas tendem a ser incompletas, porém excelentes modelos para terapeutas e analistas de comportamento (Vanderberghe, 2002; Torres & Meyer, 2003; Canaan-Oliveira, 2003).
Ressalte-se ainda a estreita relação que alguns estudos mostraram entre utilização de técnicas e procedi­
mentos de intervenção e a análise funcional, reafirmando a importância dessa ferramenta entre os terapeutas comportamentais. Observou-se que 58,82% (dez em dezessete trabalhos) dos estudos que referiram o uso de técnicas ou procedimentos também fizeram referência ao emprego da análise funcional. O uso expressivo desse instrumento reflete, de fato, o estado em que a terapia comportamental se encontra, cada vez mais distante do tecnicismo que a tornou alvo de críticas e desafetos.
Nos estudos que informaram o uso da análise funcional observa-se um interesse pelo processo tera­ pêutico e, nele, pelas complexas relações da realidade clínica em termos de identificação de variáveis que afetam este processo. O achado mostra uma terapia comportamental brasileira comprometida não apenas com a solução de demandas de atendimento, mas também com a divulgação de um modelo analítico- comportamental amadurecido. Nesse modelo, chama a atenção positivamente que, no papel de participantes das pesquisas, aparecem tanto clientes como terapeutas e supervisores. Estes artigos assumiram diferentes características da análise funcional, ao identificar, analisar e discutir tríplices contingências, decisões tera­ pêuticas, estratégias de intervenção e relações funcionais, entre outros aspectos do processo.
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3
TERAPIA RACIONAL EMOTIVA COMPORTAMENTAL
Circe Salcides Petersen
INTRODUÇÃO
O presente capítulo apresenta os fundamentos históricos e os princípios filosóficos da Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC), bem como seus constructos básicos e suas técnicas de intervenção. A TREC é apresentada em suas duas versões: a elegante ou concreta, aplicável somente a uma gama restrita de pacientes; e a TREC ampla, que sintetiza as proposições clássicas das técnicas cognitivo-comportamentais contemporâneas. Enfatiza-se também os passos fundamentais a serem observados no tratamento de pacientes e as limitações da abordagem. Ao final são apresentados alguns estudos de efetividade do tratamento.
ALBERT ELLIS: O HOMEM E A OBRA
Albert Ellis nasceu na cidade norte-americana de Pittsburg, em 1913, e faleceu, aos 93 anos, em 2007. Sua infância foi marcada por problemas de saúde física, como nefrites aguda, e de personalidade, como timidez, medo de falar em público e medo de encontrar-se com mulheres em particular. Na juventude, interessou-se pelo estudo da filosofia. Durante a década de 1930, após ampla leitura da produção científica dos campos da filosofia e da psicologia, começou a trabalhar “sobre si mesmo”, ou melhor, sobre o que considerava seus inúteis problemas emocionais. Adotouum enfoque filosófico cognitivo combinado com dessensibilização in vivo e prescrições de tarefas autodirigidas. Logrou, com o tempo, superar suas dificuldades de falar em público e de interação social. Em 1939, começou a investigar problemas sexuais e de relaciona­ mentos de casal e família. Graduado em psicologia, em 1943, passou a exercer a prática psicoterápica e, em 1947, finalizou seu doutorado em filosofia (Ellis & Bernard, 1990). No ano de 1947, Ellis iniciou sua carreira como psicanalista, mas, em 1953, rejeitou os pressupostos básicos da psicanálise e começou a desenvolver a psicoterapia racional. Apresentou formalmente a terapia racional na reunião anual da APA de 1956 (Farley, 2009; Rangé, 2007). Numa altura em que a teoria freudiana dominava o cenário das psicoterapias, a terapia racional começaria a popularizar-se, em meados da década de 1950. Ela desafiou as pessoas a lidarem com a realidade, superarem as suas crenças irracionais e agirem positivamente. Também representou o primeiro passo na revolução cognitiva na área da psicoterapia que viria na década seguinte. Nos anos 60, Ellis passou a denominar o modelo de Terapia Racional Emotiva, que, posteriormente, passa a ser denominado Terapia Racional Emotiva Comportamental. Na reunião da APA de 2007, ano em que faleceu, Ellis foi aclamado como um dos “gigantes do campo”, e foi reconhecido como o avô da terapia cognitivo-comportamental, além de ser considerado como um dos seus personagens mais polêmicos, em função de seu estilo de personalidade.
A APA nomeou Ellis o segundo psicólogo mais influente do século XX, precedido por Freud e seguido por Carl Rogers (Popa, 2001; Ziegler, 2002; Gardner, 2007; Farley, 2009).
Lembrado em seu postulado de que “nada é 100% terrível”, Ellis foi inquirido, poucos meses depois do evento das Torres Gêmeas, ocorrido em 11 de setembro em 2002, sobre o que ele teria feito se estivesse nas Torres naquele dia, como pensaria na sequência de um evento tão terrível? Ellis respondeu: “Eu diria a mim mesmo que, embora isso seja uma coisa terrível e eu preferisse viver sem ter visto isso acontecer, eu ainda vivia uma vida boa e útil para mim e para os outros”. Por essas razões, concluiu ele, “ainda este não é 100% terrível” (DeAngelis, 2007).
O próprio Ellis relatava, quando estava com 82 anos, como aTREC o auxiliou a viver com diferentes enfermidades, tais como diabetes, deficiência auditiva, e outras deficiências físicas durante a maior parte de sua vida, e como essa terapia auxiliou-o a aceitar e superar as tendências humanas de fomentar a baixa tolerância à frustração e, com frequência e desnecessariamente, perturbar-se. Ellis deixou um vasto legado à psicologia através da TREC, primeira expressão da terapia cognitivo-comportamental. Era considerado por seus colegas como um homem barulhento, provocante e excepcionalmente talentoso. Seus amigos pessoais dizem que sua atitude provocadora em público foi desenvolvida, em parte, para compensar sua timidez intensa, e como uma resposta emocional à sua rápida ascensão à fama (Ellis, 1997a).
O MODELO COGNITIVO DE ELLIS E SEUS PRESSUPOSTOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS
O Modelo Cognitivo proposto por Ellis tem como pressuposto central a ideia de que o modo como o pensamento opera determina aquilo que sentimos.
Elllis sustenta sua abordagem em argumentos filosóficos, sendo que Epiteto foi um dos filósofos que mais fortemente o influenciou. Ellis toma deste pensador grego uma célebre frase para sintetizar a filosofia subjacente à TREC: “As pessoas não se perturbam pelas situações, mas sim pelo que elas pensam delas” (Epiteto, citado por Ellis, 2003). A influência greco-romana que permeia o modelo remete, também, a Marco Aurélio e ao movimento estoico em geral, os quais ressaltam a importância da filosofia individual nos transtornos emocionais (Ellis, 2003; Lega, 2007). Ellis e Bernard (1990) referem Hamlet, de Shakes­ peare, para ilustrar sua tese: “Não há nada bom ou mau, senão pensamentos que o fazem assim”. A TREC também sofreu influência da filosofia oriental, e Ellis cita Buda e Confucio, que propõem que a mudança de atitude pode resultar em mudança pessoal. As matrizes do pensamento psicológico do modelo remetem a diferentes tendências, como a do Movimento Culturalista da Psicanálise, representado por Karen Homey, que teve forte influência em seu treinamento psicanalítico, e também dos pioneiros do behaviorismo, parti­ cularmente Watson. A ideia de autoaceitação incondicional permeia o modelo teórico e tem consequência na intervenção, denotando a influência humanista existencial em Ellis. A felicidade é considerada um valor para muitas pessoas, e este valor é buscado na TREC, utilizando primariamente o pensamento científico, flexível e rigoroso.
A terapia racional emotiva comportamental assume que as pessoas usam seus processos cognitivos de modo contraproducente, devido à forma habitual que têm de pensar. O modelo é interativo e multimodal, e considera as emoções, pensamentos e condutas como transações multidirecionais e, portanto, a interferência em qualquer uma das variáveis terá repercussões nas outras. Assim sendo, as metas da TREC consistem em auxiliar as pessoas a pensarem de modo mais racional (pensamento científico, claro e flexível), sentirem de
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forma mais apropriada e atuarem mais funcionalmente, de forma a viver mais tempo e de modo mais feliz (Ellis, 2003; Lega, 2007).
Um dos principais pressupostos daTREC é que virtualmente todas as preferências, desejos e anseios
humanos são convenientes, particularmente quando sáo realizáveis. Nessa perspectiva, praticamente todas as ordens, demandas, insistências e deveres absolutistas impostos sobre si mesmo e sobre os demais sáo inconvenientes e autossabotadores. As principais metas das pessoas são, geralmente, permanecer vivas, evitar penas desnecessárias e atualizar-se. Para a TREC, seria conveniente que elas se esforçassem para incluir outras metas, além dessas, que as visassem a auxiliar a mantenção do interesse em si mesmas e no social, do autodi- recionamento; da flexibilidade, da autoaceitaçáo e da aceitação das incertezas, do compromisso existencial, do pensamento científico; a se arriscarem sem temer falhas; ao hedonismo, a longo prazo, sem ser utópico; à alta tolerância à frustração; e, por fim, à autorresponsabilidade frente à perturbação. Para alcançar este intento, Ellis formulou o modelo ABC daTREC (Ellis & Bernard, 1990).
Os princípios básicos da TREC são sintetizados por Vermon (1998), quem retoma o modelo ABC. Os “As” CActivated situation) representam as situações ativadoras, que podem ser acontecimentos externos ou internos (pensamento, imagem, fantasia, conduta, sensação física, emoção etc.). Os “Bs” (Believes) repre­ sentam todo sistema de crenças (pensamentos, imagens, valores, esquemas, etc.). Os “Cs” (Consequences) representam a reação frente a uma situação ativadora (A) e resultarão em uma conduta ou emoção, ou mesmo em um novo pensamento.
A seguir apresenta-se um quadro que sintetiza o modelo atualizado de Ellis (1998).
Figura 3.1 - Síntese do modelo ABC na TREC, apresentado originalmente em Petersen e Wainer (no prelo)
A TREC distingue os “Cs” apropriados dos “Cs” disfuncionais ou autossabotadores, que neces­ sitam ser questionados através de D (disputa racional). A disputa acontece quando ajudamos o paciente a perceber seu pensamento inconsistente com a realidade. Diferentes “Ds” (Disputing,), disputas racionais, são realizadas partindo do ponto de vista pragmático, empírico e lógico em uma aliança colaborativa que permitem o surgimento de novas “Es” (.Effective Belief) ou a incorporação de uma nova crença funcional, eficaz e saudável, para, finalmente, gerar “F” (Feeling), um novo sentimento, após a modificação das crenças.
Considerando que os humanos são criaturas com um propósito,ou seja, buscam metas, e por isso vivem experiências ativadoras (A), para a TREC quase sempre suas metas básicas, os “Gs” (Goals) são:
· permanecer vivo;
· ser razoavelmente feliz e livre de dores e mentiras. As submetas de busca de felicidade incluem, ser feliz:
· quando se está sozinho;
· quando a pessoa se associa a outras pessoas;
· quando se veem imersos em uma relaçáo com outros;
· quando trabalham para viver;
· quando executam atividades recreativas.
O modelo ABC considera que as perturbações emocionais podem ser explicadas através da relação entre situações ativadoras (As), crenças (Bs) e consequências (Cs) emocionais ou comportamentais. De acordo com esse modelo, duas pessoas podem viver um mesmo evento e reagir de modos distintos. Sob esse enfoque, as perturbações e emoções negativas não são causadas pelas coisas em si, mas pelos pensamentos absolutistas, rígidos e demandantes, denominados por Ellis como irracionais. As crenças irracionais ou disfuncionais serão desafiadas pelo tratamento (,disputing) ou através de imaginação racional emotiva. O diálogo interno é reforçado por métodos comportamentais, tais como treinamentos de habilidades e tarefas para casa (Ellis, 2003; Ellis, 1998; Vernon, 1998).
O resultado final almejado pela TREC consiste em fazer com que o sujeito construa um novo E, ou seja, adote uma filosofia que o capacite a pensar de forma semiautomática sobre si mesmo, os outros e o mundo de forma mais sensata no futuro. Deste modo, o trabalho de intervenção vai privilegiar a investigação e o enfrentamento de demandas absolutistas.
O trecho de uma crônica de Marta Medeiros, publicada no Jornal Zero Hora, em 2009, exemplifica de modo cômico as demandas vividas pelas mulheres. Nas palavras da autora, “só uma mulher supersônica consegue ter eficiência absoluta em todos os quesitos: melhor mãe, melhor amiga, melhor filha, melhor namorada, melhor esposa, melhor profissional, melhor dona de casa e melhor bunda. É morte por exaustão na certa” (Medeiros, 2009).
As demandas podem ser facilmente identificáveis nos discursos das pessoas sob o signo das expressões “deveria” e “tenho que”. Porém, elas devem ser diferenciadas dos desejos, pois seu caráter absolutista remete a características narcísicas e inflexíveis. Os desejos, por outro lado, expressam o âmago da alma humana, são a expressão do que verdadeiramente queremos e tornam nossa vida saudável. Os desejos não se modificam simplesmente por decisão de não os termos.
Os constructos relevantes à prática clínica da TREC são sintetizados em demandas, desejos, regras (normas), necessidades (requisitos para viver) e os derivados das demandas. Para essa terapia, habitualmente as pessoas perturbam-se por terem pensamentos que expressam demandas absolutistas, rígidas e intolerantes. Geralmente essas demandas são formuladas em frases como “eu deveria”, “eu necessito”, “eu tenho que”, “ele não deve”. Segundo Ellis, as demandas são as crenças primárias. Esta forma de pensar tem derivações, as suposições.
A TREC é divida por Ellis em dois tipos: concreta, ou elegante, e ampla. A terapia de tipo concreta ou
elegante tem limitações de uso com pacientes pouco escolarizados ou com limitações intelectuais. Somente 25% dos pacientes atendidos serão candidatos à TREC elegante. Eles geralmente são mais racionais e com maior nível de educação formal, compreendendo de forma clara os argumentos científicos de Ellis (Camerini,
2008a). A versão daTREC elegante ou concreta abordará prioritariamente as demandas. Entre os derivados da demanda, encontram-se os requisitos, ou seja, as condições para que algo ocorra, por exemplo: “Para curar-te deves tomar o medicamento”. Os pressupostos, por outro lado, são afirmações a priori a respeito de si mesmo ou do outro, expressos, por exemplo, na seguinte formulação: “Não conseguirei aprovação nos exames”. Pressupostos como “se então”, indicam condicionais criadas pelos humanos que nem sempre se sustentam na realidade, presentes em frases do tipo: “Se não estou alerta, podem enganar-me”; “Se não faço o que deseja, não me amará.” A amplificação e baixa tolerância à frustração são outros derivados das demandas que aparecem em expressões tais como: “Seria horrível equivocar-me”; “Não poderia suportar ficar só.” Finalmente, a condenação global do self ou do outro são consequências inerentes às demandas absolutistas (Dryden Sc DiGiuseppe, 1990; Vermon, 1998; Camerini, 2008a).
A “masturbação mental” e as demandas, conforme Ellis (1997b), estão no cerne da maior parte das perturbações emocionais. Algumas pessoas tendem a fazer exigências grandiosas a si e em relação aos outros e, recorrentemente, apresentam pensamentos demandantes que resultam em afetos negativos. As suposições descritas por Ellis (2003) que estão present es nas situações de ira são: desqualificação ou dano (expectativa de que os outros de alguma maneira tirarão vantagem da pessoa), inferência arbitrária (a pessoa se vê como defeituosa e supõe que os outros vão afastar-se, porque perceberão isto), intencionalidade (o indivíduo tem dificuldade em discriminar quando uma conduta do outro foi de propósito ou sem querer), personalização (o sujeito interpreta como uma provocação a si condutas de outras que não necessariamente têm relação direta com ela) e não controlabilidade (algumas pessoas acreditam que têm de “desabafar” o que sentem a qualquer momento e lugar e que não precisam aprender a se controlar). O legado daTREC está incorporado nos diferentes modelos de intervenção em TCC para pacientes impulsivos.
A TREC considera que alguns modelos mentais estão na base da maior parte dos comportamentos impulsivos:
· crer infantilmente que tem a obrigação de obter tudo o que deseja e de exigir isto;
· ditar ou insistir imperativamente que se satisfaçam seus desejos a todo custo;
· acreditar egocentricamente que tudo na vida deve ser fácil;
· crer que qualquer demora dificuldade ou inibição é insuportável (Watkins, 2003).
A ABORDAGEM DAS DEMANDAS E SEUS DERIVADOS
A tarefa terapêutica consiste em ajudar o paciente a encontrar as cognições disfuncionais que resultam em condutas autossabotadoras. A TREC é um modelo que visa a aprendizagens apropriadas e úteis para lograr comportamentos mais eficazes, a fim de que a pessoa alcance seus objetivos pessoais. Não somos escravos de nossas formas de pensar irracionais, portanto, é possível mudar através de insights (Dryden & DiGiuseppe, 1990; Camerini, 2008b). Existem diferentes estilos de conduzir a disputa racional. O terapeuta pode adotá- los de acordo com as necessidades do paciente e as suas características de personalidade, a saber: socrático; didático; autorrevelador, em que o terapeuta traz aspectos de sua própria vida que possam ser pertinente ao contexto do paciente; humorístico, e, por fim, metafórico. No estilo didático, o terapeuta explica ao cliente, de modo direto, a irracionalidade e a inconsistência de sua crença em relação à realidade. A disfunciona- lidade e falta de lógica são mostradas ao paciente. No estilo metafórico, à semelhança ao estilo didático, a metáfora é usada para mostrar ao cliente a disfuncionalidade de suas crenças. Terapeutas experientes, como Ellis, usam formas bem humoradas dirigidas à irracionalidade das crenças, e nunca ao cliente. Ellis compôs
uma série de canções humorísticas que costumava empregar com seus pacientes. Cita algumas delas, deno­ minadas “Tomara que eu mova meu traseiro” e “Quisera náo ser um louco” (Dryden, 1999a, 1999b; Ellis & Bernard, 1990; DiGiuseppe, 1991; Camerini, 2004, 2008a).As principais técnicas de intervenção de Ellis podem ser sintetizadas pelas diferentes formas de disputa que propunha que o paciente estabelecesse com seus pensamentos disfuncionais. Ele subdividia as intervenções em disputa racional elegante (D) ou concreta. ATREC elegante deveria contemplar as objeções pragmática, empírica e lógica, porém reconhecia que esta só era viável com poucos pacientes. Estes teriam que ser refinados intelectualmente e ter razoável formação acadêmica,já que precisariam compreender os princípios da lógica filosófica. A seguir, um breve resumo das formas de disputa, com os respectivos exemplos de formulação de intervenção junto ao paciente:
· Objeção pragmática: “De que te serve pensar desta forma?”
· Objeção Empírica: “Existem evidências que sustentem esta forma de pensar? A realidade comprova?”
· Objeção Lógica: “Existem argumentos lógicos dos quais se deduza que algo ocorra como pretendemos?”
PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO
O diagnóstico cognitivo requer, como refere Ellis (2003), que entre A e C sempre haja B (pensamentos). Assim, as suposições e inferências disfuncionais são a causa das emoções e condutas disfuncionais. Esses pensamentos sempre estarão relacionados às crenças centrais, construídas ao longo do desenvolvimento. Na formulação da conceituaçáo de um caso é relevante identificar quais situações serviram como gatilho ou desencadeantes de cognições e respostas disfuncionais antes de definir as estratégias de enfrentamento e perguntar ativamente sobre as crenças nucleares que subjazem aos pressupostos disfuncionais, as atitudes, as demandas, as normas e as distorções cognitivas do paciente.
Na sequência, apresento de forma esquemática os passos a serem observados na TREC, bem como as técnicas e os recursos utilizados na abordagem ampla. (Ellis & Bernard, 1990; Camerini, 2008a, 2008b).
· Determinar o(s) objetivo(s) do tratamento;
· assegurar-se da compreensão de colaboração do paciente;
· investigar os pensamentos;
· ter uma clara conceituaçáo do caso;
· decidir os pensamentos a abordar e quando (primeiro os pressupostos depois as demandas).
· Técnicas e recursos da TREC;
· role-play\
· 	exercícios de imaginação (recursos emotivos). Exercício que consiste em evocar novamente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuir a emoção disfuncional, substituindo-a por uma mais funcional;
· explicações e debate (recursos cognitivos);
· técnicas de relaxamento (comportamental);
· biblioterapia;
· psicoeducação;
· dessensiblização sistemática in vivo, preferencialmente em lugar de dessensibilzaçáo na imaginação, para aumentar a intensidade afetiva e minimizar recaídas;
· modelagem;
· distração cognitiva;
· uso de humor;
· tarefas para casa, explicitando claramente seu significado. Retomar seu cumprimento e resultados.
No que tange à relação terapêutica, a TREC propõe fomentar a criação de um bom rapport, ou seja, uma escuta empática e reflexo de sentimentos. É recomendável que o terapeuta busque aceitar o paciente incondicionalmente e que os pacientes aprendam a se observar e busquem a mudança. Nos processos de mudança, a relação terapêutica tem sido apontada como um dos fatores preponderantes na mudança do paciente.
Ellis não tinha preocupação com a sistematização a priori da estrutura das sessões. No entanto, para fins didáticos, é possível apresentar um roteiro que contemple a abordagem das demandas. A Figura 3.2 apresenta esquema básico com este fim.
A imaginação racional emotiva, referida na Figura 3.2, é um exercício que consiste em evocar nova­ mente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuí-la, substituindo-a por uma mais funcional. A experiência permite que o paciente descubra que, para
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modificar sentimentos (C), teve que modificar como pensava (B) sobre determinado acontecimento (A). O paciente também tem a oportunidade de se conectar com outro modo de pensar, que lhe permite adotar uma forma de reagir e sentir mais apropriadas, uma vez que ele pode comprovar em um exercício prático sua capacidade de realizar mudanças em seus pensamentos para lograr náo se transtornar (Camerini, 2004).
Além da imaginação racional emotiva, outras técnicas são largamente utilizadas em TREC, como o role-playing. As técnicas de dramatização são muito úteis em abordagens com famílias e outros grupos. A modalidade de intervenção atua em um espaço intermediário entre a imaginação e a realidade. A expe­ riência é fictícia, mas os afetos gerados são reais. Neste espaço de transição criado na dramatização é possível expressar emoções temidas, modificar padrões comportamentais, reexperienciar situações passadas em busca de novas soluções mais funcionais, exercitar situações de empatia com os demais integrantes ou, ainda, ensaiar atuações futuras (Camerini, 2004, 2008a, 2008b).
TREC E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)
A TREC e a TCC têm pontos teóricos em comum. No entanto, seus criadores são muito diferentes. No primeiro caso, Ellis foi um clínico independente que dirigiu a maior parte de suas publicações aos leigos. Sua técnica era menos estruturada e mais filosófica. Por outro lado, Beck sempre teve uma preocupação com o rigor da investigação acadêmica e, por isso, incentivou clientes e pesquisadores a testarem a terapia cognitiva (DeAngelis, 2007). Na atualidade não existe uma preocupação em opor as duas correntes, uma vez que elas incorporaram diferentes contribuições de forma recíproca. Os membros dirigentes do Ellis Institute de Nova York previram em 2006 que o futuro da TREC seria seguir incorporada sob o guarda-chuva das TCC (Weinrach etal., 2006).
A EFETIVIDADE DA TREC
Estudos compararam TCC, TREC e farmacoterapia em pacientes com transtorno depressivo maior. Os resultados apontaram a efetividade das três modalidades, no entanto as melhores relações custo-benefício foram consideradas as das psicoterapias. A longo prazo, os resultados mais robustos indicaram redução da depressão e prevenção de recaída quando houve mudança das demandas implícitas (David, Szentagotai, Lupu, & Cosman, 2008; Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008; Sava, Yates, Lupu, Szentagotai, & David, 2009).
Foram selecionados três estudos de tipo metanalítico, pelo fato de serem mais robustos e envolverem uma gama significativa de outras investigações em um intervalo de tempo. O primeiro revisou 28 ensaios clínicos e revelou que a TREC foi superior ao placebo e ausência de tratamento. No entanto, mostrou resul­ tados semelhantes quando comparada a outros tipos de tratamento e dessensibilização sistemática (Engels, Garnefski, & Diekstra, 1993). Outro estudo metanalítico, que abarcou dezenove pesquisas desenvolvidas com crianças e adolescentes, revelou que o efeito principal da TREC no tratamento dos comportamentos disruptivos se mostrou mais eficaz em crianças do que em adolescentes (Gonzalez et ai, 2004). O último estudo apresentado nesta sessão revisou 26 ensaios clínicos randomizados, e constatou que a modalidade de tratamento demonstrou efeitos poderosos sobre as crenças irracionais e comportamentos disfuncionais e efeito moderado sobre as emoções negativas. Os resultados da TREC se têm mostrado mais consistentes
quando o paciente tem preocupação com seus problemas. O tamanho do efeito aumentou de médio para grande quando os sujeitos investigados foram crianças e adolescentes em relação às amostras de adultos (Trip, Vernon, & McMahon, 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A grande descoberta de Ellis foi que, se você deseja alterar as consequências emocionais de um evento, deve mudar sua opinião sobre ele. Essa visão contrasta com a teoria freudiana, que defendia que um evento traumático em si levou às consequências emocionais. O modelo incentiva as pessoas a uma mudança filosófica, incluindo aceitar que nem sempre a realidade é agradável. Também fomenta terminar com os pensamentos mágicos e autossabotadores. Em última análise, a TRJEC tem uma influência huma­ nista existencial importante, que resulta no aprendizado de autoaceitação do paciente, e também a aceitar os demais seres humanos como altamente falíveis e especialmente propensos a cometer erros. A TREC incentiva as pessoas a desafiarem os seus pensamentos negativos sobre os eventos da vidae a seguirem em frente. Na verdade, Ellis injetou uma forte dose de realidade em seu trabalho com os clientes, ajudando- os a superar sua tendência a catastrofizar e tremendizar eventos. A TREC ajudou as pessoas a quebrarem os tipos de padrões artificiais que mantemos para nós mesmos, tais como ‘eu sou um ser humano inútil, porque eu não sou um sucesso” ou “eu devo ter relações perfeitas na minha vida ou eu sou um fracasso.”
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TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA: APORTE TEÓRICO E MANEJO CLÍNICO
Simone da Silva Machado
INTRODUÇÃO
A tentativa de compreender o ser humano é tão antiga quanto a própria história da humanidade. Desde os primórdios da vida humana, os indivíduos buscam em sua relação com o mundo compreender os fenômenos que os tornam distintos das outras espécies. O olhar curioso da criança em seus primeiros meses de vida pode até ser confundido com a ação exploratória dos filhotes das outras espécies que habitam o planeta, porém a interação que se estabelece nesse olhar torna esse fenômeno muito diferente de um ato instintivo. Há nele, ainda que tênue, uma intencionalidade de conhecer e explorar seus contextos relacionais. Percebe-se, assim, que essa exploração do contexto seguramente é mais complexa do que a das demais espécies. Ao transitar por estudos nas áreas de Antropologia, Ciências Biológicas, História, Filosofia e Psicologia, é possível estabelecer uma linha de raciocínio na qual o eixo principal dessa busca é o próprio desenvolvimento humano. No decorrer desse processo desenvolvimental, inúmeras mudanças ocorreram, mudanças estas decorrentes do sistema genético, estrutural, relacionai e funcional da espécie no contato constante com seu meio ambiente, ou seja, através de uma trajetória natural da evolução. É possível, então, cogitar-se que esse sistema estabeleceu em seu processo evolutivo um tipo de funcionamento no qual as informações internas e externas interagiram sincronicamente buscando criar condições viáveis à apreensão da realidade, bem como à própria preservação da espécie.
Nesse processo, as alternativas encontradas para superar os défices1 da espécie, podem ter gestado outras redes de informações necessárias ao sistema humano, ampliando, assim novas possibilidades de sobrevivência. Analisando sob esse prisma, é possível deduzir que a evolução dessa espécie foi complexa e geradora de um tipo de funcionamento também complexo e autogestor. Um sistema no qual a preservaçãopode ter sido um dos inúmeros dispositivos deste autogerenciamento. Um funcionamento pró-ativo, sistê­ mico e auto-organizado. Corroboram-se os estudos de Maturana (2001), que ressaltam que a autopoiesis* 2 é um dos elementos centrais da aquisição do conhecimento humano.
i		De acordo com historiadores e pesquisadores (Beattie & Fernandes, 1977), o filhote do ser humano é um dos animais mais vulnerá­ veis e frágeis que existe.
2	Sistema de auto-organização de todo organismo vivo. (Maturana, 1998)
Verifica-se nesse processo desenvolvimental a possibilidade de um sistema integrado e autogestor do cognitus (ação de conhecer) em função da existência de vários elementos presentes na constante tentativa do ser humano de interagir e apropriar-se da realidade. Sistema esse que, através dos séculos, apresentou um sofisticado aprimoramento em si e em seus elementos. Dentre eles destacam-se aqui os processos de cogniçáo3 e os sistemas de significado, elementos que são norteadores dos estudos e terapêuticas das terapias cognitivas, temática central deste livro.
Conhecer é uma atividade inerente ao ser humano. Nela, os processos de significado ocorrem a todo o momento e são expressos através de pensamentos, emoções, comportamentos e elementos tácitos, sempre vinculados à temporalidade e ao contexto histórico, social e cultural de cada indivíduo. De acordo com os estudos acerca dos processos de aquisição do conhecimento, a experiência humana ocorre em duas instâncias: a experiência imediata e a explicação desta. Não temos acesso a um conhecimento objetivo, fidedigno da realidade, pois, como afirma Ruiz, “o conhecimento e as explicações, mais do que referendarem a realidade externa, são sempre autorreferências, ou seja, sempre definem o observador” (1994, p. 32).
Com base nesses elementos, estudiosos das áreas das ciências da cogniçáo e das terapias cognitivas consideram que as concepções humanas são únicas. Postulam que o indivíduo interage com seu mundo através de suas percepções, ou seja, seus comportamentos, pensamentos e emoções estão relacionados à interpretação que faz de um evento, e não ao evento em si (Miró, 1997; Joyce-Moniz, 1986; Guidano, 1991). A maneira de lidar com uma situação é idiossincrática, dependendo da natureza valorativa dada pelo indivíduo e dos recursos mentais, emocionais, físicos, culturais e sociais disponíveis em um determi­ nado tempo individual e histórico. De acordo com Niemeyer e Mahoney (1997), os aspectos mediacionais (interpretação do estímulo) são elementos fundamentais neste processo de conhecer, é por eles que o ser humano dá sentido à experiência vivida.
A perspectiva cognitivista pressupõe uma existência interrelacional, ou seja, uma interação constante entre o indivíduo e seu meio ambiente. Investigações sobre como ocorrem essas interações vêm sendo foco de interesse de pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desde os primeiros estudos acerca dos processos de cogniçáo (período de 1950 a I960). Contextualizados em seus momentos históricos, e permeados por seus valores pessoais e sociais, há mais de 40 anos esses pesquisadores vêm buscando observar as interações do ser humano com seu cotidiano. Nesta trajetória de estudos, levantam hipóteses, geram questões e ela­ boram conceitos teóricos e técnicos que podem vir a esclarecer a ocorrência e a estrutura de funcionamento dos processos de interação humana. Em sua grande maioria, os modelos teóricos e tecnológicos das terapias cognitivas estão alicerçados nestes estudos. A síntese desses pressupostos é apresentada na Figura 4.1.
3 Cogniçáo, de cognitio, o particípio do verbo cognocere, que significa conhecer.
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No desenvolvimento de um procedimento terapêutico, de acordo com Baringoltz (2000) e Machado (2002), a escolha do modelo teórico utilizado por cada terapeuta cognitivista deve estar vinculada aos seguintes elementos: pressupostos ontoepistemológicos do terapeuta, estilo pessoal do terapeuta, estilo pessoal do cliente, material clínico trazido pelo cliente, díade terapêutica, temporalidade (ritmo de mudanças), carac­ terísticas autonômicas ou sociotrópicas do cliente, bem como quadro clínico e sintomatologias apresentadas por ele. Na busca da compreensão acerca da cognição humana, dos processos humanos de mudanças, assim como de novas possibilidades para ampliação dos recursos psicoemocionais de indivíduos que experenciam sofrimento psíquico, os pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desenvolveram, através de um processo dialético, estudos acerca da constituição da personalidade, de processos de saúde e adoecimento e terapêuticas clínicas (Fernández Álvarez, 1992; Beck, 2000).
Cada modelo, como já foi abordado nos parágrafos acima, assumiu alguns focos de trabalho que melhor representassem a escolha epistemológica de seus profissionais.
Tendo em vista esse panorama de diversidades teóricas e tecnológicas, acredita-se que uma maior flexibilidade ao utilizar estes métodos clínicos, poderá contribuir na consistência e maturidade de um tera­ peuta. Saber como, porque e quando utilizar uma proposta teórica tecnológica disponibiliza recursos mais eficazes no atendimento clínico em terapias cognitivas.
MODELO TEÓRICO E TÉCNICO DA TERAPIA CONSTRUTIVISTA
O modelo construtivista é um dos modelos teóricos e tecnológicos que compõem as terapias cogni­ tivas. Este modelo possui em seu corpo teórico contribuições de importantes pesquisadores4 que buscam articular os conceitos e construtos das ciências humanas e ciências da cognição com as questões provenientes da práxis clínica. A experiência decorrente do setting clínico é um dos fatores centrais dos construtivistas, seus representantes acreditam na importância de uma perspectiva sistêmica de conhecimento, na qual a teoria e a prática são elementos articuladores, uma não sobrevive sem a outra. Nesta perspectiva teórico- tecnológica o conhecimento é entendido como indissociável da própria experiência, caracterizado por um processo de construção ativa do indivíduo durante todo o seu desenvolvimento. O conhecer é a construção e a reconstrução contínua de uma realidade capaz de dar coerência ao curso de experiências do indivíduo. De acordo com Mahoney, a característica fundamental do aporte construtivista é a afirmação de que “todo o fenômeno cognitivo - da percepção e da memória à consciência e à resolução de problemas - envolvem processos ativos e pró-ativos. O organismo é um participante ativo tanto de sua própria experiência quanto da aprendizagem” (1998, p. 56).
A epistemologia construtivista postula que a atividade básica dos seres humanos é conhecer5. De acordo com os autores construtivistas, há um mundo real que está além do sujeito cognoscente (aquele que conhece), porém esse mundo não pode ser conhecido diretamente. O conhecimento é uma construção ativa dos modelos informativos que são constantemente submetidos à avaliação crítica na experienciação do cotidiano. Para Lorenz “cada unidade de conhecimento, longe de ser uma cópia do mundo real, deve sempre ser considerada um produto da interação entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido, ambos
4	Entre os mais eminentes, podem-se destacar os nomes de Michael Mahoney (1946-2006), Robert Neimeyer, Guillen Feixas, Leslie Greemberg, Maria Tereza Miró, Sara Baringoltz, Hector Fernández Alvarez.
5		Entenda-se aqui conhecer como um ato inerente ao ser humano, que inclui processos de exploração da realidade, do meio ambiente e a constante produção de significados pessoais frente a esses episódios.
agentes reais” (1973, p. 47). Cabe ressaltar que a divisão entre processos mentais e processos emocionais não encontra aderência na Terapia Cognitivo Construtivista, pois esse aporte teórico tecnológico postula uma visão integradora do ser humano,na qual os elementos possuem, sim, modalidades distintas, porém são fenômenos que atuam em um constante processo de interlocução e integralidade. Todas são formas de conhecer e dar sentido à realidade através da experiência vivida.
 (
Figura
 
4.4 - Postulados da terapia cognitiva construtivista
POSTULADOS
 
DA TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA
Pró-atividade
:
 
o
 
ser
 
humano
 
é
 
pró-ativo,
 
coconstrutor
 
de
 
sua
 
realidade
 
pessoal.
 
Há
 
reciprocidade
 
entre
 
os
 
sistemas
 
humanos e seu meio ambiente.
Ordem
 
ou
 
organização',
 
o
 
sistema
 
de
 
vida
 
trabalha
 
para
 
a
 
estabilidade,
 
flexibilidade,
 
manutenção
 
e
 
elaboração
 
de
 
uma
ordem
 
centrada em sua experiência.
 
Este é um processo complexo
 
e único para cada indivíduo.
Desenvolvimento
 
dinâmico:
 
o
 
desenvolvimento
 
da
 
auto-organizaçáo
 
é
 
um
 
processo
 
de
 
dinâmicas
 
não
 
lineares.
 
Processos
 
simbólicos
 
sociais:
 
o
 
ser
 
humano
 
possui
 
a
 
capacidade
 
de
 
processamento
 
simbólico
 
dos
 
contextos
 
sociais.
 
A
 
experiência
 
da identidade pessoal é inseparável do campo interpessoal.
Identidade:
 
o
 
sistema
 
de
 
organização
 
da
 
experiência
 
humana
 
é
 
composto
 
por
 
contrastes
 
dicotômicos
 
ou
 
polarizados.
 
No
 
processo
 
de
 
auto-organização
 
estão
 
presentes
 
os
 
seguintes
 
elementos:
 
a)
 
realidade:
 
percepção
 
de
 
constância
 
e
 
previsibilidade;
 
b)
 
valores:
 
questões
 
morais
 
e
 
emocionais;
 
c)
 
poder:
 
questões
 
de
 
controle
 
e
 
possibilidade;
 
d)
 
sentido
 
de
 
unicidade: estabilidade dinâmica que proporciona uma continuidade temporal.
)
Citando Mahoney (1998), Vasconcelos e Machado (2006) ressaltam que “um importante postulado que caracteriza o paradigma construtivista no âmbito da Psicologia é a ideia de que o ser humano não é um produtor solitário e autossuficiente da própria experiência, mas sim o seu cocriador”. Para os psico- terapeutas que utilizam o modelo teórico tecnológico das terapias cognitivas construtivistas, o indivíduo é um ser integral, que conhece através de unidades cognitivas6, biológicas e ambientais, nas quais, cada unidade de conhecimento é um sistema ativo e autogestado. Neste sistema não existe uma primazia dos processos de raciocínio sobre a emoção, ou da emoção sobre o comportamento, ou do comportamento sobre o pensamento. Todos os elementos possuem o mesmo valor. Os pressupostos dos modelos construti­ vistas compreendem a experiência do ser humano, contemplando as relações entre os distintos fenômenos (pensamentos, emoções, comportamentos, sentidos, espiritualidade, relacionamentos sociais). Não existe uma linearidade no viver, distintamente dos pressupostos dos modelos racionais (Modelo de Aaron Beck, ou de Albert Ellis, ou de Donald MeichenbaumJ. O modelo construtivista postula que não é somente o pensamento que pode influenciar a emoção, pois a emoção pode também influenciar o pensamento, bem como, o comportamento pode influenciar a emoção e a emoção pode influenciar o comportamento e o pensamento, não existindo uma primazia nesta relação. A terapia construtivista tem como base um aporte metateórico, a ação de realizar uma reflexão sobre si, abrindo novas releituras sobre os diversos prismas conceituais. Congrega em seus pressupostos a integralidade de vários postulados teóricos que, em suas bases, elegem a integralidade como elemento central do ser humano. No centro desses pressupostos estão presentes elementos estruturais das ciências da cognição, os estudos dos processos de significação, a teoria do apego de Bowlby, os pressupostos gestálticos (Aqui e Agora), a teoria da comunicação, os estudos sobre
6 Entenda-se aqui cognição como aspectos psicológicos, mentais, emocionais, comportamentais, tácitos e relacionais.
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elementos tácitos, espiritualidade, a teoria dos sistemas, o aporte logístico das teorias administrativas, bem como, estudos acerca dos sistemas sociais. Com base nestes postulados, o setting construtivista é compreen­ dido como um espaço de interlocuções, uma instância coconstruída e colaborativa, na qual a aprendizagem e a reaprendizagem sobre aspectos mediacionais e vivenciais do cliente, bem como suas significações e res- significações acerca de seus diversos contextos de vida seráo dispositivos para o autoentendimento e para as resolutivas em seu cotidiano.
Através de minha prática clínica7 e dos estudos acerca dos processos psicoterapêuticos, percebo que a compreensão do psicoterapeuta, como também a do cliente em relação ao espaço clínico, possibilita a ampliação de ações que viabilizam recursos facilitadores de ressignificações no cotidiano do cliente. Um setting claramente delineado, consistentemente flexível e empático torna-se um espaço experiencial no qual o cliente poderá construir desde formas inicialmente tênues de enfretamento até formas maduras de lidar com as tensões, obstáculos, negociações e aspectos positivados, como as potências relacionais e resolutivas em seus cotidianos. Com o objetivo de exemplificar ao leitor, na Figura 4.5 é apresentado um modelo de setting com uma estrutura construtivista clássica. Cabe ressaltar que, de acordo com cada cliente (história de vida, material clínico, recursos do self) e com o estilo pessoal do terapeuta, a esses poderão ser acrescidos outros elementos técnicos, visando contemplar a particularidade da demanda psicoterápica.
Figura 4.5 - Procedimentos no setting construtivista
 	PROCEDIMENTOS NO SETTING CONSTRUTIVISTA	
· Entrevista inicial (vincular).
· Aspectos específicos na psicoterapia (rapport, contratos, informação sobre o aporte teórico).
· Informações sobre a biografia do cliente.
· Investigação do processo comunicacional do cliente.
· Investigação do estilo comunicacional da díade terapêutica.
· Investigação acerca das idéias do cliente sobre saúde e adoecimento.
· Investigação acerca das idéias do cliente sobre tratamento psicoterápico.
· Entrevistas diagnosticas: avaliação multiaxial, escalas psicológicas, diagrama cognitivo.
· Mapeamento clínico: investigação de quais são as áreas problemáticas e como estão sendo mantidas essas problemáticas.
· Observação dos aspectos inespecíficos (empatia, temporalidade, memórias vinculares).
· Delineamento clínico compartilhado pela díade terapêutica.
· Organização da rede interdisciplinar que trabalhará com o cliente.
· Utilização de recursos terapêuticos extra setting clínico (por exemplo, biblioterapia, exercícios de relaxamento, exercícios de auto-observação).
· Fortalecimento dos recursos de coping e potências positivas do self.
-Tecnologias cognitivistas: por exemplo, modelos racionais (modelo Beck), modelos narrativistas (modelo Oscar Gonçalves), técnicas de role-play, modelos construtivistas, entre outros.
Fonte: Machado (1999)
7	Psicóloga e psicoterapeuta desde 1986. Desenvolvo pesquisas em terapias cognitivas com foco nas áreas de processos humanos de mudanças, relação terapeuta e cliente, aspectos específicos e inespecíficos em psicoterapia, eficácia e efetividade terapêutica.
Em relaçáo à utilização do modelo construtivista dentro do contexto das terapias cognitivas, sabemos que algumas vezes o profissional menos conhecedor deste aporte teórico e tecnológico pensa ser esse modelo menos estruturado que os modelos racionalistas (por exemplo, modelo Beck, modelo Ellis) e, em função disso, possui dúvidas sobre sua aplicabilidade. Questões como quais os procedimentos técnicos utilizados, estrutura do setting, sustentabilidade das ações tecnológicas, tempo e período de atendimento são algumas das temáticas que permeiam essas indagações. O desconhecimento do modelo faz com que o profissional incorra neste deslize de avaliação e, muitas vezes, deixe de utilizar tecnologias extremamente eficazes no setting clínico.A terapia cognitiva de modelo construtivista possui, em suas diversas modalidades teóricas e tec­ nológicas, elementos norteadores de avaliação diagnostica, planejamento do tratamento, delineamento e intervenções clínicas. Por ser uma metateoria, alicerça sua organização em estruturas de visão integradora e agrega em sua práxis tecnologias e intervenções clínicas de diversos modelos cognitivistas (Feixas & Villegas, 2002; Vasconcelos &: Vasconcelos, 2007), fundamentando a ação clínica no processo de cognição enquanto fenômeno autogestor.
Costumo dizer que realizar uma psicoterapia de modelo construtivista é realizar ações terapêuticas que se interligam constantemente, experienciar no setting clínico exercícios de construção e reconstrução de significados vinculares que são representações vivas da manifestação do sistema autopoético, descrito por Humberto Maturana. O terapeuta que escolhe em determinado momento clínico utilizar o aporte cons­ trutivista deve estar ciente de cinco itens fundamentais para essa atividade: a) empatia; b) conhecimento dos processos humanos de mudanças; c) conhecimento de avaliação diagnostica e psicopatologia clínica; d) respeito a questões de temporalidade do cliente e da díade; e) observação e articulação dos aspectos especí­ ficos e inespecíficos no setting.
Considerando os conteúdos abordados no decorrer deste capítulo e visando à melhor compreensão do referido modelo terapêutico, a seguir é apresentado um caso clínico elaborado através das terapias cognitivas de modelo construtivista. Cabe ressaltar que a estrutura apresentada foi adaptada neste capítulo, visando a melhor apresentar alguns elementos centrais desta abordagem. O desenvolvimento do processo clínico é apresentado através de recortes dialógicos, e as informações das técnicas utilizadas buscaram contemplar a proposta já descrita no parágrafo acima.
DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO
Dados da Cliente: E8
Sexo: feminino. Idade: 46 anos. Estado civil: casada (dois filhos).
Escolaridade: Ensino Superior completo.
Entrevista inicial
F.	buscou terapia, encaminhada por seu médico psiquiatra, que lhe indicou o modelo clínico das terapias cognitivas, por acreditar que esta abordagem terapêutica pudesse beneficiar a cliente. De acordo
8		O nome da cliente foi ocultado por questões de sigilo clínico. Ela permitiu a apresentação de sua história clínica, assinando um termo de consentimento para fins de pesquisas clínicas na área de terapias cognitivas e para divulgação em artigos e capítulos científicos.
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com as informações dela, bem como do colega psiquiatra, F. apresentava muita ansiedade em seu cotidiano de trabalho, e grande dificuldade nas atividades que envolvessem encontros informais (reuniões de colegas, jantares etc.). F. relatou que tinha poucos amigos, e raramente se sentia à vontade para conversar sobre outro assunto que não fosse trabalho. Fato este que lhe gerava muita ansiedade em ambientes de lazer.
Aspectos específicos na psicoterapia
Na primeira e na segunda consulta foram realizadas as ações de rapport, e o estabelecimento do con­ trato terapêutico (sigilo, dia, horário da consulta e honorários), bem como a apresentação de informações sobre terapias cognitivas.
Processo comunicacional da cliente
Matriz narrativa apresentada: a) conteúdo com pouca variabilidade temática; b) estrutura narrativa apresentando consistência e articulação dos conteúdos experienciais; c) no quesito processo da narrativa, a cliente apresentava baixa alternância na qualidade experiencial, ou seja, poucos momentos de envolvimento na temática trazida, e vários momentos em que relatava quase que jornalisticamente as situações vividas.
Informações sobre a biografia da cliente
a) 	Constituição do material de trabalho: foi solicitado na segunda consulta que F. trouxesse uma auto­ biografia9. Informou-se à cliente que ela poderia compor a atividade da forma que lhe parecesse mais interessante, e que, durante o processo psicoterapêutico, poderia acrescentar informações ou reflexões quando acreditasse necessário. F. levou na quarta consulta um caderno no qual havia iniciado a realização da atividade e algumas figuras retiradas de revistas que lhe pareceram sig­ nificativas, para agregar aos conteúdos relatados no caderno. O referido material foi trabalhado naquela consulta e, posteriormente, em mais cinco durante o processo terapêutico. Terapeuta e cliente avaliaram que houve boa aderência da cliente à atividade proposta.
b) Conteúdo clínico: F. optou por realizar sua autobiografia através de tópicos temáticos, que, segundo ela, descreviam melhor seu jeito de viver. Por exemplo, havia o tópico “Eu e meus estudos”, outros denominados “Minha carreira na Administração”, “A família de E”, “Namorados, casa­ mento e filhos”, “Férias com meus avós”, entre outros, nos quais todas as informações vinham com títulos que sugeriam o conteúdo ali descrito. Verificou-se que o texto autobiográfico de F. apresentava os conteúdos narrativos semelhantes aos das primeiras consultas, ou seja, relatava quase que jornalisticamente os contextos de sua vida, apresentando poucos aspectos, como expressões de afetividade, tensores, sentimentos de agrado ou desagrado. Verificou-se também poucas informações sobre seus comportamentos nas referidas situações, ou mesmo elementos tácitos (empatia, temporalidade). Em relação às figuras selecionadas por E, em sua maioria eram imagens abstratas e algumas imagens de paisagens. Observou-se que, ao comentar as figuras, F. expressava conteúdos emocionalizados (por exemplo, raiva, tristeza, nostalgia, euforia) e comen­ tava que “queria só entregar essas figuras para minha família, meus colegas, imagina só se as
9	Tecnologia proveniente dos estudos de Michael Mahoney (1998).
figuras falassem, meu Deus do céu, seria demais” (nestes momentos mexia-se muito na cadeira e sorria um tanto sem jeito).
Todas as informações provenientes da técnica de autobiografia foram utilizadas no processo psico- terapêutico visando a ampliar o conhecimento da cliente acerca de seu processo experiencial e relacionai.
Estilo comunicacional da díade terapêutica
Comunicação fluida. Ao final do período de avaliação clínica (quatro semanas), a cliente, referindo- se às primeiras consultas, comentou que se sentiu ‘estranhamente muito à vontade”10 11 junto à terapeuta, e que a possibilidade de conversar veio ao encontro do que estava buscando para este eu momento de vida. Comenta que
. . . mesmo com muito receio de conversar com alguém sobre mim mesma, acho que é isso que preciso. Bem, que o Dr. L.11 me falou que neste atendimento eu me sentiría bem, pois poderia conversar sobre qualquer coisa que achasse importante. Ele disse que “juntos vocês vão escolher por onde conversar”, é... é isso que percebi desde a primeira consulta.
Investigação acerca das idéias da cliente sobre psicoterapia
E, nas entrevistas iniciais, apresentou expectativas altas frente ao desenvolvimento da psicoterapia. Durante a peimeira consulta expressou: “Quem me indicou foi meu psiquiatra, ele disse que a terapia cognitiva é a mais indicada para mim. Disse até que logo a gente se sente melhor só de falar.” Durante a terceira consulta comentou:
... Eu estou com muita expectativa nesses atendimentos, meu psiquiatra também está apostando muito na terapia, a medicação está “0Á”, mas ele também não entende porque me sinto assim, ansiosa, racionalmente entendo o que se passa comigo, mas não consigo me sentir diferente.
Investigação acerca das idéias da cliente sobre saúde e adoecimento
Para E, “saúde é uma obrigação de cada pessoa, e adoecimento é quando falhamos nesta obrigação.” A cliente trouxe essa expressão ao ser solicitada durante uma consulta a escrever tudo oque viesse à sua mente ao ouvir as palavras saúde e adoecimento12. A cliente relatou ser muito difícil dedicar um tempo para si, e que, na maioria das vezes que tentou, permaneceu por algum tempo, e depois não prosseguiu a atividade. Já iniciou atividades como cursos de artes, academia, natação e, alguns anos antes de iniciar o tratamento com L., o psiquiatra, já havia tentado fazer terapia por duas vezes, mas não seguiu. Refere que
10 A cliente referiu-se ao fato de não ser comum essa sensação de sentir-se a vontade em conversar sobre assuntos que não fossem rela­ cionados a trabalho.
11 Por questões de sigilo profissional o nome do colega da psiquiatria está omitido neste artigo.
12 Utilizou-se aqui uma tecnologia híbrida agregando o modelo racional de Aaron Beck e o modelo narrativista de Oscar Gonçalves.
no início, a empolgaçáo é fone, e quase acredito que vou continuar. Mas, no fundo, é como se soubesse que é por algum tempo [foca o olhar ao longe], quando vejo, já me distanciei do momento que pensei ser tão necessário para mim13.
Entrevistas diagnosticas
a) Avaliação Multiaxial
Eixo I: alta ansiedade, receio de convívio social, dificuldades ocupacionais. Eixo II: não apresenta alterações neste item.
Eixo III: dermatite nervosa, rinite, dores musculares constantes, alterações no ciclo menstruai, insônia, dores abdominais.
Observação: organização da rede interdisciplinar: após encaminhamento ao clínico geral, ao ginecolo­ gista e ao gastroenterologista, verificaram-se os seguintes resultados: exames gerais e ginecológicos normais, porém, no quesito gastrointestinal, houve a confirmação de uma gastrite em fase inicial.
Eixo IV: Neste item foi realizado um genetograma junto à cliente. F. é a terceira filha de uma família
de cinco filhos. Sua família descende, por parte de pai, de imigrantes alemães e, por parte de mãe, de imigrantes espanhóis. Seus pais são naturais do interior de São Paulo, e mudaram-se para o Rio Grande do Sul logo após o casamento. Estabeleceram residência, organizaram uma empresa na área de construção civil, criaram os cinco filhos e, após quinze anos de trabalho, adquiriram uma vida socioeconômica bem estável. F. relata que o empenho dos pais no trabalho sempre serviu de exemplo aos filhos. Referindo-se a esse fato, comentou que “lá em casa o lema era esforço, sem esforço não se consegue nada.” Mesmo com padrão socioeconômico alto, todos os filhos estudaram em escola pública, e os três mais velhos (entre eles, E), durante o 2o grau, reuniam-se uma vez por semana com o pai para repassar as matérias. “Dessa forma nenhum de nós precisou fazer cursinho pré-vestibular.” De acordo com a cliente, os cinco filhos entraram em universidade pública, sendo que três deles continuaram a carreira através de cursos de mestrado e dou­ torado. F. ingressou no curso de Administração aos dezenove anos, e casou-se aos 24 anos com um colega de aula. Teve seu primeiro filho aos 25 anos, e o segundo aos 27 anos. Relata manter bom relacionamento com os filhos e com o marido:
... lá em casa, cada um tem sua vida e, no corre-corre da semana, nos falamos só mesmo no final de domingo. Nossos gostos por atividades são diferentes, mas acho que vivemos bem. Não sei.
Em relação à família de origem, diz visitar os pais a cada quinze dias e em datas comemorativas. Com os irmãos, fala pouco, porque “todos trabalham muito.” Relata ter poucos amigos, e quase não convive com eles. Dedica a maior parte do seu tempo ao trabalho. Questões conflitivas trazidas pela cliente: alta ansiedade no convívio social extratrabalho, preocupação excessiva com a eficácia de seu trabalho, apresenta níveis altos de estresse ocupacional.
Eixo V: avaliação global do funcionamento: 80
b) Instrumentos de investigação clínica
13 Comentário realizado pela cliente no exercício terapêutico Diário Pessoal, tecnologia fundamentada nos estudos de Michael Mahoney
(1998).
Escala de personalidade de Conrey, questionário de esquemas de Young, escalas Beck de ansiedade e depressão. Diagrama cognitivo, Inventários de Sintomas de Stress Lipp (ISSL) e inventário de estratégias de coping de Lazarus. Os seis instrumentos foram utilizados na avaliação clínica, sendo que as escalas de Beck, ISSL e coping foram utilizadas também durante o processo psicoterápico.
c) Observação dos aspectos inespecíficos
Dificuldade em lidar com imprevistos e improvisos, aceleração nas atividades diárias, autoexigência no cotidiano, utiliza, várias vezes durante a consulta, ditados populares que trazem referência a regras, como, por exemplo, “Deus ajuda quem cedo madruga”, “Antes só do que mal acompanhado”, “A estrada é de quem sabe dirigir.”
Mapeamento clínico
Após a avaliação clínica, verificou-se que a cliente apresentava um processo de ansiedade extremamente elevado, principalmente em relação a situações nas quais não se percebia competente, como no caso do convívio social em ocasiões informais. De acordo com a avaliação da terapeuta e do psiquiatra, a hipótese levantada inicialmente foi a de um transtorno de ansiedade, porém sem clara definição, já que E apresentava muita ansiedade em ações do cotidiano, mas sempre direcionada a reuniões informais. Elemento fóbico esse, que não se apresentava em atividades profissionais (F. é professora universitária e leciona na pós-graduação).
Verificou-se que F. possuía baixas estratégias de coping tendo sua maior expressividade em estratégias de fuga, confronto e resolução de problemas. Essa combinação vinha de encontro à confirmação de crenças centrais como: afastamento do outro, o outro não é confiável (um exemplo citado pela cliente é a frase “meu pai diz que amizade mesmo é só na família”), autoeficácia (“pedir ajuda é sinal de fracasso”). Através de sua história de vida foi constituindo um self fóbico com muita dificuldade de compartilhar seu cotidiano. Em síntese, um medo muito grande de intimidade e parceria.
Delineamento clínico
O trabalho clínico foi organizado considerando os tópicos apresentados acima, visando à compre­ ensão da cliente acerca de sua personalidade, sua história de vida e seus recursos de self. Juntamente com E, buscou-se através do processo terapêutico maior variedade dos recursos de copingy aumento das potências positivas do self novos prismas experienciais que ampliassem os processos comunicacionais e criassem dispositivos de ressignificações pessoais e sociais. Foi considerado o estilo comunicacional da cliente, res­ peitando seu ritmo de aproximação aos conteúdos tensores e utilizando inicialmente a tecnologia de diário pessoal em cenários14, com o objetivo de facilitar esse processo utilizou-se a aderência que F. teve à tecno­ logia de autobiografia e principalmente as informações metaforizadas que apresentava via figuras. Optou-se por esta abordagem terapêutica, considerando o material clínico obtido durante as consultas nas quais E, através das figuras, conseguiu mais fácil acesso à sua experiência imediata (aqui e agora) por elementos sensórios e emocionais. Corroborando a proposta construtivista de respeito ao universo experiencial do cliente, optou-se pelo acesso clínico via elementos sensórios e emocionais, visto ter-se percebido durante o processo de avaliação clínica que, mesmo sendo esse acesso de baixa visibilidade no campo experiencial
14 Tecnologia elaborada pela autora, tendo como base os modelos de Michael Mahoney, Jeffrey Young e Vittorio Guidano. Observação: Essa tecnologia está descrita detalhadamente no livro Terapias cognitivas e setting cíinico, de Machado (2010).
da cliente, em relação aos demais acessos (pensamento, comportamento, tácito), proporcionava maior fluidez às crenças intermediárias do que os outros. Durante o período de cinco meses foram trabalhados os conteúdos do material clínico que tiveram como dispositivo as informações e reflexões do Diário Pessoal em Cenários. Neste processo foram utilizadas intervenções clínicas de clarificação, espelhamento, questio­ namento socrático, feedback e técnicas de monitoramento de estados de ansiedade(tecnologia de modelo racional, registro de tensores diários), bem como tecnologias imaginativas (imaginar que estava discutindo com um dos seus irmãos, por exemplo), tecnologia de confecção de lista de valores pessoais15, utilização de recursos terapêuticos extra-setting clínico (por exemplo, exercícios de relaxamento progressivo, atividades de lazer em etapas, tanto individuais como compartilhados em dupla ou em grupo), exercícios de auto- observação e biblioterapia.
Processo terapêutico
Durante o processo terapêutico, F. contatou significados que havia experienciado em sua vida, princi­ palmente a crença de que somente seria competente mantendo-se afastada das pessoas, visto não serem elas “tão interessadas e empenhadas quanto minha família”. A dificuldade de vincular-se a outras pessoas gestava em F. quadros de ansiedade alta quando ela tinha que relacionar-se fora do papel de profissional competente e experienciar relações de informalidade. Era difícil para F. constatar que nas relações sociais não se tem o controle da vontade e do comportamento dos outros. Não ter o controle sobre esses episódios aumentava muito a ansiedade de F. Durante a terapia ela percebeu que a intelectualidade da família foi interpretada por ela como a única forma de viver. Elemento esse que contrastava com sua forma de captar o mundo, F. desde pequena foi mais sensória do que racional, mas teve pouco ou quase nada de fortalecimento desta forma vivencial. Sua interpretação de mundo era de que essa vivência não era confiável, que somente a razão fazia sentido. F. relatou que
. . . minha mãe dizia que o que não se vê, não se sente e nem se confia, como, então, eu podia confiar nisto que eu sentia? Eu tinha que saber pela cabeça, era esse o lema. O pensamento é tudo. Mas não era. Talvez por isso eu sofresse tanto16.
O conflito com significado dado pelo outro à sua experiência potencializava inúmeros enviesamentos cognitivos17 e repotencializava suas crenças de vulnerabilidade, fazendo com que F. se mantivesse sempre na defesa dos “lemas familiares”. No decorrer da terapia ela percebeu que esses lemas não provinham diretamente de sua família, mas sim da forma como ela mesma interpretou as situações. Percebeu que não há exatidão no viver, e que isso pode não ser tão inquietante assim. Como disse em seu processo final de terapia18,
... não compreendia porque sempre tinha que ser melhor, nunca estava satisfeita comigo, sempre achava que podia ter feito melhor. Mas afinal o que é melhor? Para que tanta exigência, se cada um tem uma visão de mundo.
15 Técnica proveniente dos estudos de George Kelly sobre construtos pessoais.
16 Relato realizado através da técnica da carta nunca enviada, elaborada por Michael Mahoney.
17 Nomenclatura dada a interpretações da realidade. No modelo racional leva o nome de distorções cognitivas.
18 F. permaneceu em terapia paralelamente ao tratamento com psiquiatra durante um ano e dois meses.
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A compreensão de seus significados experienciais possibilitou a ressignificação dos mesmos, a integra- lidade desse processo favoreceu a ampliação de recursos de coping mais flexíveis e a diminuição dos estados de ansiedade. A aproximação de E ao grupo de colegas foi gradual, iniciou prestando atenção na sonoridade das vozes e na interpretação que dava a elas. Durante uma tecnologia de recapturação de memória episódica E comentou “vozes muito enfáticas me lembram autoridade, e já me ponho na defesa”. Posteriormente, então, foi combinado com E que quando essa sensação ocorresse, ela poderia olhar ao seu redor, focar a atenção na voz e na expressão facial da pessoa que emitia esse som, tentando desfocar o que era dito, ao sentir-se mais tranquila, focava o som e o que era dito. A paciente teve teve boa aderência a essa tecnologia no processo terapêutico.
E concluiu o seu processo psicoterápico após um ano e dois meses. Neste período não utilizava mais medicação há cerca de três meses, porém continuava conversando mensalmente com o psiquiatra. Junta­ mente com E acreditamos ser importante esse processo a fim de fortificar a experiência de poder conversar sobre acontecimentos de sua vida de maneira casual, bem como respeitar toda uma trajetória de parceria que havia estabelecido junto aos dois terapeutas (psicóloga e psiquiatra). A finalização da terapia ocorreu paulatinamente, durante um período de quatro meses, espaçando as consultas de quinze em quinze dias e, depois, uma vez ao mês. Na última consulta E trouxe uma lembrança que dizia representar um pouco de si, o cartão anexado dizia:
Um pouco de mim, não tudo, Simone, pois hoje sei que somos complexos demais para nos definirmos em uma única coisa. E isso é muito bom de saber, ou melhor, isso é muito bom de sentir. Obrigada por partilhar comigo essa caminhada. F.
Essa breve mensagem veio acompanhada de um vaso que continha um cacto repleto de pequenas flores e, como disse E, “parte dele é leve e parte dele é árido”.
Cabe aqui, então, uma pergunta: afinal, não é assim a vida? E não é assim a experiência de ser psico- terapeuta? Somos essa pluralidade de conhecimentos e indagações, somos e estamos em constante processo de construção de conhecimento acerca do viver humano. Essa é a trajetória do compartilhar. Sendo assim, finalizo esse capítulo relembrando que experienciar-se como terapeuta cognitivista é acreditar na possibilidade das inúmeras facetas e entrelaçamentos da cognição, e cognição é bem mais do que raciocínio. Cognição são as inúmeras formas de conhecer que fazem parte da existência de cada ser humano.
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EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PARA OS TRANSTORNOS DO HUMOR E DA ANSIEDADE
José Carlos de Carvalho Leite
Diego Dewes
INTRODUÇÃO
Possivelmente, uma das principais condições de sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) está na íntima relação entre ciência e prática e na efetividade demonstrada em diferentes tratamentos. A maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseia-se em modelos cognitivos e comportamentais envolvidos em diminuir os efeitos nocivos dos transtornos em questão. Esses modelos são testados em estudos correlacionais e experimentais, cujos resultados são usados para modificar tanto os modelos em si como os procedimentos terapêuticos deles derivados. Uma vez que se tenha desenvolvido um tratamento, sua ava­ liação em ensaios controlados têm sido o passo seguinte. Os resultados dos ensaios e a experiência obtida ao conduzi-los passam a ser usados para refinar o tratamento em questão, a fim de torná-lo mais efetivo.
Para a elaboração deste capítulo, foram buscados nas bases de dados EMBASE, PUBMed, Psychinfo e Medline estudos de revisão sistemática sobre o uso da TCC para os transtornos de humor e ansiedade publicados entre 2006 e 2010. O capítulo tem por objetivo descrever a efetividade desta terapia aplicada a diferentes transtornos de humor e ansiedade.
TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR
O Transtorno de Humor Bipolar (THB) caracteriza-se por oscilações do humor (depressão e mania) que acarretam significativos prejuízos na área biopsicossocial do indivíduo (American Psychiatric Association [APA], 1994). Desta forma, pelo processo normal de evolução da personalidade atrelada a este transtorno, o indivíduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos desde sua adolescência, acar­ retando depreciação ou perda de suas amizades, por exemplo, em consequência de um episódio de mania (Scott, 2006). Pacientes que convivem com o transtorno bipolar geralmente não aderem aos tratamentos profiláticos, de forma que a psicoterapia poderia auxiliar-lhes no processo de ajustamento às peculiaridades deste transtorno e na adesão ao tratamento farmacológico (Jamison, Gemer, & Goodwin, 1979).
Soares-Weiser et al. (2007) avaliaram, por meio de um revisão sistemática da literatura a partir de 45 estudos, a relação custo-benefício e a efetividade de intervenções farmacológicas e psicossociais - por exemplo, Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) - para a prevenção de recaídas de pessoas com THB. A TCC em grupos de psicoeducação ou terapia familiar, quando combinada com o tratamento medicamentoso, é muito efetiva na prevenção de recaídas do transtorno bipolar. Em pacientes com quadro de bipolaridade
com predominância depressiva, o melhor tratamento farmacológico verificado combinado com aTCC tem sido o uso de valproato, lítio e lítio combinado com imipramina. Em pacientes cuja predominância é da fase maníaca, o melhor tratamento, segundo a revisão de literatura, tem sido o uso de olanzaprina. Entretanto, a relação custo-benefício destes tratamentos de longa duração depende diretamente dos episódios anteriores apresentados e do risco de suicídio do paciente, que exigem estratégias terapêuticas com o uso de lítio. Não foram encontradas na literatura evidências sobre tolerância aos tratamentos, nem os respectivos efeitos nas taxas de suicídio e mortalidade.
Para Sylvia, Tilley, Lund, e Sachas (2008), o ceticismo acerca da eficácia de tratamentos psicossociais para o THB provém da inegável base biológica deste transtorno. Estes autores verificaram a efetividade de diversos tratamentos psicossociais para o THB, como a TCC, a psicoeducação, a terapia focada na família e a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS). A maioria dos estudos demonstrava efetividade de inter­ venções psicossociais para este transtorno quando acompanhadas de intervenções farmacológicas. Nenhuma destas intervenções isoladamente (sem uso de medicamentos) demonstrou efetividade para o tratamento de hipomania e mania. Contudo, TCC, terapia focada na família e TIRS apresentaram eficácia no tratamento de sintomas depressivos e prevenção de novos episódios de virada de humor. Demonstrou-se que a psicoe­ ducação, isoladamente, auxilia na prevenção de recorrência de casos de hipomania e mania, porém é menos efetiva na prevenção de depressão.
A Tabela 5.1 sumariza os estudos de revisão sistemática encontrados sobre o tratamento de transtorno de humor bipolar. Foram escolhidos estudos de revisão sistemática por contemplarem a compilação de diversos artigos empíricos que abordam a efetividade da TCC para o tratamento do Transtorno de Humor Bipolar. Sylvia et al. (2008)estabeleceram critérios para a inclusão de cada estudo, entre eles a necessidade de serem estudos experimentais e de possuírem métodos de avaliação da efetividade de intervenções psicos­ sociais e farmacológicas para o tratamento de THB. Em Sylvia et al. (2008) e Soares-Weiser et al. (2007), tivemos um total de 62 estudos que corresponderam aos critérios de inclusão, os quais indicam que aTCC é muito eficaz para o tratamento de THB,porém com efeitos mais satisfatórios quando combinada com medicamentos. Não foi possível encontrar a magnitude de associação (MA), pois os estudos revisados não apresentavam metanálise. O tamanho das amostras (n) do primeiro estudo foi aproximado devido à difi­ culdade em encontrar dados precisos a respeito destes números.
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TRANSTORNO DEPRESSIVO
O transtorno depressivo vem sendo considerado um dos maiores problemas para os serviços de saúde mundiais, apresentando uma prevalência de 8% a 16% da população (Speck, 2007; Cole & Dendukuri, 2003). Mais de 27% das pessoas que atingem a terceira idade apresentam sintomas de depressão, com três anos, ao menos, de episódios relacionados a um quadro de depressão maior, diminuindo a qualidade de vida e desenvolvendo um prognóstico desfavorável nesta fase do ciclo vital (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg, & Beekman, 2006; Cuijpers & Smit, 2004; Beekman et al. 2002). Humor deprimido ou perda de interesse em atividades antes tidas como prazerosas, com persistência de duas semanas no mínimo, estabelecem cri­ térios para um diagnóstico de depressão. Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda ou diminuição do apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos acerca de si mesmo, pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcio­ nais (Speck, 2007). Quatro desses sintomas adicionais, somados a um dos sintomas principais, evidenciam um quadro de depressão maior, segundo o DSM-IV (APA, 1994).
Os investimentos despendidos com o tratamento do transtorno de depressão maior tem excedido a renda per capita anual de países europeus em aproximadamente 2278,006 (Cuijpers et al., 2007), necessi­ tando de terapias efetivas para seu tratamento e profilaxia. Diversos estudos têm verificado a efetividade de algumas modalidades de terapia para o tratamento ou prevenção deste transtorno, sendo a terapia cognitivo- comportamental a mais contemplada. Talvez por este motivo a TCC vem sendo amplamente utilizada como uma forma efetiva de tratamento para uma ampla gama de transtornos psíquicos, incluindo depressão e transtornos de ansiedade (Hollon, Stewart, &: Strunk, 2006). Uma modalidade de intervenção da TCC baseada no uso da internet para o tratamento de sintomas de ansiedade mostrou-se eficaz também para os sintomas depressivos (Speck, 2007; Graaf et al., 2009), bem como tratamentos farmacológicos à base de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Asarnow et al., 2009), terapias psicodinâmicas de curto prazo (Leichsenring & Rabung, 2008) e a própria TCC (Serfaty et al., 2009; Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007; Weisz, McCarty, &: Valeri, 2006; Weersing, Iyengar, Kolko, Birmaher, & Brent, 2006). Entre­ tanto, um estudo recente de Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e Andersson (2010) verificou a qualidade metodológica e os vieses de publicação de diversos estudos sobre tratamentos da depressão, encontrando muitas falhas nesses quesitos, o que sugere cuidados na interpretação dos diversos resultados encontrados. Sendo assim, esta seção do capítulo contou com estudos metodologicamente confiáveis para a constatação da efetividade da TCC no manejo de transtornos depressivos.
Asarnow et al. (2007) comprovou que adolescentes que apresentam depressão com comorbidades têm apresentado melhores resultados na redução dos sintomas depressivos quando se combina a TCC com intervenções medicamentosas, principalmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), sendo esta abordagem mais eficaz que o uso de fluoxetina isoladamente (Curry et al., 2006). Além disso, o uso de remédios desta classe (ISRS) pode apresentar riscos à vida de pacientes depressivos com ideação suicida ou que já tiveram tentativas anteriores de suicídio (Vitiello & Swedo, 2004), pois os ISRS possuem uma ação letal em nosso organismo quando tomados em excess o. Assim sendo, uma terapia psicossocial emerge como uma excelente opção para o tratamento deste transtorno.
Weisz et al. (2006) realizaram um estudo de revisão bibliográfica com metanálise, avaliando as mag­ nitudes de associação dos estudos encontrados para verificar o efeito das psicoterapias no tratamento de depressão em crianças e adolescentes. Em seu trabalho, os autores encontraram 35 estudos que correspondiam
aos seus critérios de inclusão (delineamento empírico), totalizando 2095 sujeitos de pesquisa. Para certi- ficarem-se da validade dos procedimentos utilizados, os autores delinearam alguns critérios de inclusão e avaliação da validade dos estudos, como a variável de conteúdo do estudo (se o estudo possuía alguma medida para depressão e ansiedade), a variável do informante (se o relato foi realizado pelo jovem, por um parente ou por um professor), o tipo de grupo controle (tipo de variação do grupo controle acerca dos estudos), o tipo de amostra (devidamente diagnosticados pelo DSM-IV para depressão, distimia, depressão maior, depressão menor ou depressão intermitente), a idade do grupo de participantes (pessoas abaixo de treze anos foram consideradas crianças, e com idade igual ou maior que treze anos, adolescentes), o tipo de psicoterapia (com ênfase cognitiva ou sem ênfase cognitiva), a modalidade terapêutica (grupai ou individual), a duração do tratamento (em horas despendidas), ausências ao tratamento (em cada estudo, codificado como a percen­ tagem de ausência às sessões terapêuticas entre o ponto de formação dos grupo, tanto experimental quanto controle, e a avaliação após o tratamento), se eram estudos de revisão ou não revisão (incluindo apenas não revisões), se os pacientes já eram portadores de doenças psiquiátricas ou se foram identificados durante o estudo, vocação primária dos terapeutas (divisão entre estudos cujos terapeutas eram primariamente clínicos versus terapeutas não clínicos, como pesquisadores, professores etc.) e o local de tratamento (se em um local de serviço de saúde, ou em locais não clínicos, como universidades, laboratórios etc.).
Com toda essa criteriosa análise, os 35 estudos foram estatisticamente preparados para permitir uma avaliação de suas magnitudes de associação para o efeito da psicoterapia em pessoas com depressão. Assim sendo, Weisz et al. (2006) identificaram, através das medidas de Cohen (1988), que as magnitudes de associação encontradas entre o efeito da terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de pacientes deprimidos foi de 0,34 (Cohen, 1988). Essa associação nos permite entender que a TCC isoladamente apre­ senta uma efetividade razoável para o tratamento de depressão. Apesar desse resultado com adolescentes, este estudo encontrou grande associação entre a TCC e uma melhora significativa dos sintomas de depressão em adultos, apesar de estratégias de enfoque não cognitivo também possuírem uma efetividade aproximada. Além disto, foi averiguada a associação entre os sintomas depressivos e os sintomas de ansiedade, sendo que tratamentos efetivos para a redução de sintomas de ansiedade em adolescentes também possuem efetividade para a diminuição dos sintomas de depressão. Portanto, apesar de tratamentos combinados entre fluoxetina e TCC serem os mais adequados para o tratamento de depressão (em jovens, principalmente), a psicoterapia mostrou-se como alternativa aos antidepressivos, com um efeito de pequeno a médio grau de associação no tratamento de depressão e sintomas de ansiedade, apresentando substanciais efeitos por alguns meses após o tratamento.
A Tabela 5.2 sintetiza os achados deste estudo de Weisz et al. (2006), o qual avaliou o quanto as terapias de cunho cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental podem auxiliar no tratamento da depressão por meio de suas técnicas específicas. Assim, comparando essas abordagens, entre 35 estudos, com um número amostraide 2095 sujeitos de pesquisa, os autores encontraram, primeiramente, uma MA de 0,34 entre a TCC isoladamente e seu efeito nos sintomas depressivos, contra uma média de 0,99 de outros estudos (Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998a, 1998b; Michael & Crowley, 2002). Apesar disso, foi verificado que a associação entre fluoxetina e TCC é a maneira mais eficaz de tratamento de depressão em adolescent es, com resultados diferenciados em adultos, como a efetividade da TCC isoladamente para este grupo. Com as magnitudes de associação expostas para cada modalidade de intervenção da TCC em pacientes deprimidos, pode-se realizar uma média de todas as medidas, culminando em um total de 1,053
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de magnitude associativa entre essas modalidades e o tratamento de depressão em adultos, o que corresponde a bom nível de associação entre aTCC e o tratamento de transtornos depressivos.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Segundo o DSM-IV-TR, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma imensa e incontrolável preocupação e ansiedade, recorrentes nos últimos seis meses (APA, 1994). Diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado que o TAG é um dos mais frequentes transtornos mentais, com taxas de comorbidade acima de 50% (Linden et al., 1996; Kessler, Keller, & Wittchen, 2001; Dyck et al., 2001). A TCC tem-se mostrado efetiva para o tratamento de TAG, utilizando-se de técnicas de relaxamento, resolução de problemas, planejamento de atividades de recreação, foco no tratamento para a mudança e o controle antecipatório da preocupação e da catastrofização (Linden, Zubraegel, Baer, Franke, & Schlattmann, 2005). Ost e Breitholtz (2000) realizaram uma comparação entre as técnicas de relaxamento aplicadas e a terapia cognitiva isoladamente, concluindo, com a realização de um estudo longitudinal, que ambas as abordagens são eficazes para o tratamento de TAG, nas quais 33 pacientes continuaram com os efeitos positivos destas intervenções após o fim do tratamento, em uma média de 13,7 meses (de 12 a 19 meses).
A terapia farmacológica para este transtorno é baseada em medicamentos que supram alguma defi­ ciência no sistema ácido gama-aminobutírico da neuroquímica cerebral (Nutt, 2001), local de ação dos benzodiazepínicos (Mitte, 2005). Entretanto, essa classe de fármacos causa diversos efeitos indesejados, como sedação, sonolência, problemas no funcionamento psicomotor e dependência química (Mitte, 2007). Então, fármacos como azapironas e buspirona, que atuam como antagonistas do 5-HT (tipo 1 A) do sistema serotonérgico, e antidepressivos de segunda geração, como paroxetina e venlafaxina, são outras possibilidades farmacológicas para o tratamento de TAG. Apesar do tempo de resposta da paroxetina ou venlafaxina ser maior, estas possuem menos efeitos colaterais (náuseas, dores de cabeça), quando comparadas qos benzo­ diazepínicos (Mitte, 2007).
ATCC surge como uma alternativa ao uso de medicamentos, auxiliando o paciente a lidar com seus sintomas pela utilização de técnicas como psicoeducação e automonitoramento, reestruturação cognitiva e o treinamento de habilidades de enfrentamento, relaxamento e reavaliação das crenças disfuncionais (Borkovec & Ruscio, 2001).
Mitte (2007) regidiu um artigo que resume diversos estudos e resultados de metanálises que verificam a eficácia comparativa da TCC e da terapia farmacológica para o transtorno de ansiedade generalizada. A autora verificou em três estudos de revisão sistemática com metanálise (verificar Tabela 5.3) as comparações entre: (1) a TCC e grupo controle e farmacoterapia e grupo controle para sintomas de ansiedade e depressão, totalizando 35 estudos (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997, citado por Mitte, 2007); (2) TCC comparada à lista de espera, placebo e farmacoterapia para ansiedade, depressão, qualidade de vida e importância clínica, com 65 estudos (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007); e (3) farmacoterapia comparada ao grupo controle, para ansiedade, depressão e importância clínica, incluindo 48 estudos (Mitte et ai, 2005, citado por Mitte, 2007). Através dos estudos analisados, Mitte (2007) verificou a MA entre a intervenção e o sintoma. Com o objetivo de avaliar de forma sistemática e clara os melhores resultados, propôs uma tabela comparativa (Tabela 5.3) com as respectivas amplitudes de associação. No primeiro estudo analisado na revisão citada (Gould et al., 1997), verificou-se que a TCC é bastante efetiva para ambos os sintomas (depressão e ansiedade) em TAG, com baixa taxa de desistência (10,6%), possuindo uma MA maior que a terapia fármacológica para a depressão e ansiedade, ou seja, apresentou maior efetividade.
No segundo estudo (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007), assim como no estudo anterior, a TCC se mostrou efetiva para os sintomas de depressão e ansiedade, além de auxiliar no aumento da qualidade de vida, apresentando maior efetividade que a terapia farmacológica (apesar de uma pequena MA), o grupo controle e o grupo placebo, além de uma taxa de desistência de 9% e grande importância clínica para o tratamento. No último estudo analisado (Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005, citado por Mitte, 2007), a comparação de 26 fármacos com a TCC encontrou uma MA maior para a farmacoterapia do que para a TCC para ambos sintomas. Entretanto, dependendo da análise utilizada, a MA da TCC aumentava, dei­ xando sua efetividade equivalente quando comparada à abordagem farmacológica.
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Assim, pode-se verificar que não existem evidências significativas da superioridade de um tratamento, de forma que tanto a abordagem psicossocial quanto a farmacológica mostraram-se efetivas no tratamento de TAG. Entretanto, aTCC permanece sendo um tratamento efetivo e uma valiosa alternativa às intervenções farmacológicas, já que é mais tolerada pelos pacientes, por não possuir efeitos colaterais (Mitte, 2007), além de apresentar relação custo-benefício significativamente melhor, o que facilita a adesão e a eficácia, sendo estas maiores ou semelhantes a de outros tratamentos para TAG (Heuzenroeder et ai, 2004). Entretanto, não foram encontrados estudos longitudinais suficientes para avaliar se a abordagem farmacológica ou a psi­ cossocial a que possui efetividade mais relevante para o manejo desta doença crônica (Heuzenroeder, 2004).
A Tabela 5.4 apresenta estudos de metanálise revisados e compilados por Mitte (2007) em um único trabalho. Eles versam sobre a eficácia comparativa entre intervenções psicossociais e intervenções farmacoló­ gicas para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada. Nesse estudo, a autora verificou três estudos de revisão sistemática com metanálise, totalizando 150 estudos, divididos entre três autores. A escolha destes estudos de metanálise deve-se à característica estatística desses estudos, a qual permite uma generalização segura dos resultados, pois são compostos por diversos terapeutas, amostras, delineamentos, instrumentos de avaliação etc., gerando magnitudes de associação confiáveis. Devido à característica do estudo proposto por Mitte (2007), não foi possível encontrar os dados relativos ao tamanho das amostras. Com base nos resultados das magnitudes de associação, verifica-se que aTCC é tão eficaz quanto a terapia farmacológica, sendo considerada uma importante alternativa para o tratamento de TAG, tendo uma relação custo-benefício comparativamente maior e resultados positivos a longo prazo.
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é considerado um dos transtornos de eixo I mais prevalentes, sendo amplamente tratado por TCC (Bradley,Greene, Russ, Dutra, &: Westen, 2005), principalmente por técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, (Caballo, 2002); por técnicas comportamentais, como terapia de exposição e a dessensibilização sistemática (Foa et al., 1996), e por técnicas baseadas no processamento emocional de Lang (1979). O TEPT é caracterizado basicamente pela revivência intrusiva de um trauma, evitação de lembranças traumáticas e persistente estado de alerta psico­ lógico (Perrin, Smith, &c Yule, 2000), geralmente suscitado pelo testemunho de eventos envolvendo morte, violação da integridade física de outra pessoa, ou pela experiência de uma morte violenta inesperada de um familiar ou de pessoas próximas (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). Não existem muitas evidências da efetividade da abordagem terapêutica farmacológica, apesar de tratamentos multidimensionais demonstrarem efeitos positivos na redução dos sintomas do TEPT crônico em adultos (Perrin etal.y 2000), geralmente associados ao uso de medicamentos de ação serotonérgica, como os ISRS (Etten & Taylor, 1998). Além disso, essas abordagens facilitam a remissão de sintomas de depressão relacionados ao trauma, além de sintomas de evitação e de respostas repentinas (Perrin et al., 2000).
Mendes et al. (2008) realizaram um estudo de revisão sistemática comparando a efetividade da TCC com outras modalidades de psicoterapia para o tratamento de TEPT, devido à dificuldade de se encontrar evidências anteriores que detectassem diferenças significativas entre estas abordagens. Com isso, o autor comparou isoladamente os efeitos da TCC com a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movi­ mentos Oculares (DRMO), com a terapia de apoio, com a terapia de exposição, com a terapia cognitiva e com pacientes em lista de espera. Para serem incluídos, os estudos deveriam possuir um delineamento de ensaio clínico randomizado, apresentando medidas de remissão (perda de intensidade) da doença, melhora clínica, taxas de desistência e mudança nos sintomas. Os 23 estudos encontrados contavam com 1923 pacientes, sendo que 898 estavam no grupo clínico e 1025 no grupo controle. Nestas comparações, a TCC apresentou: (1) melhores taxas de remissão e efetividade quando comparada com a DRMO; e (2) menor taxa de desistência em comparação com terapias de apoio. Ao ser comparada com a terapia de exposição e terapia cognitiva isoladamente, a TCC não apresentou proeminência significativa em termos de eficácia e adesão para o tratamento de TEPT. Contudo, a heterogeneidade das amostras impediu a realização de análises que comparassem a TCC e a lista de espera. Então esses achados comparativos sugerem que a TCC é mais efetiva que terapias de apoio e outras terapias (como relaxamento, aconselhamento e psicoeducaçáo), mas sem resultados conclusivos em relação à DRMO. A TCC não tem apresentado diferenças significativas quanto a remissão da doença, melhora clínica, taxas de desistência e resultados em escalas de avaliação clínica para TEPT em comparação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva.
Em um estudo recente, Cloitre (2009) verificou na literatura a efetividade das diversas psicoterapias para o tratamento de TEPT, sistematizando dados como tamanho de amostra e MA. Foram incluídos apenas estudos que apresentavam a efetividade de tratamentos para TEPT, como abordagens comportamentais (inter­ venções de exposição), abordagens cognitivo-comportamentais, abordagens de gerenciamento de ansiedade e resolução de problemas, DRMO e reprocessamento, abordagens para problemas de repetição e traumas crônicos (abuso infantil e violência crônica interpessoal e população refugiada ou exposta a situações de guerra), além de tratamentos inovadores (como realidade virtual, medicina alternativa, acupuntura, ioga etc.).
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Com o objetivo de sistematizar a efetividade das intervenções psicossociais, Cloitre (2009) realizou um tratamento das análises, padronizando e avaliando a amplitude de associação de cada modalidade de intervenção, de forma que fosse capaz de equipará-las (Tabela 5.5). Tanto a terapia de exposição quanto a terapia cognitiva demonstraram substancial efetividade para o tratamento de TEPT. Entretanto, segundo Cloitre (2009), há um número muito maior de estudos que vaticinam a efetividade da exposição em compa­ ração com a lista de espera ou aconselhamento do que a terapia cognitiva isoladamente, que apresenta uma significativa MA na efetividade, apesar de pouco estudada. Contudo, quando combinadas, TCC e terapia de exposição apresentam elevada efetividade para a redução de sintomas do TEPT em várias populações traumatizadas - sobreviventes de abuso infantil, veteranos de guerra e vítimas de estupro -, principalmente quando comparadas com lista de espera, aconselhamento e terapias não especificadas. Muitos estudos comparam a efetividade da DRMO com a da TCC para o tratamento de TEPT, de forma que as evidên­ cias não possibilitam a determinação de uma particular vantagem de um ou de outro. Para o tratamento de populações cronicamente traumatizadas, a TCC mostrou-se muito eficaz, podendo contar com novas tecnologias, ainda em desenvolvimento (internets,tc.), que propiciam privacidade e maior flexibilidade para o indivíduo traumatizado.
A tabela 5.6 sintetiza os estudos de revisão sistemática e metanálise sobre a efetividade daTCC e outras terapias para o tratamento do TEPT. Ao total, 81 estudos foram verificados por Cloitre (2009) e Mendes et al. (2008), totalizando 6485 sujeitos de pesquisa entrevistados. Somente estudos com delineamento experimental foram incluídos nas revisões - como ensaios clínicos randomizados, com sujeitos devidamente diagnosticados com TEPT e medidas para avaliação dos efeitos das abordagens. Estas duas revisões encontraram grandes evidências acerca da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT, cuja abordagem alivia sintomas sem a necessidade de remédios especializados. Quando comparada com outras abordagens (DRMO, de apoio, relaxamento, aconselhamento, psicoeducação), a TCC demonstrou um melhor efeito sobre os sintomas de TEPT, ainda mais quando se alia a terapia cognitiva à terapia de exposição, combinação essa que apresentou a melhor eficácia para os sintomas de TEPT. As medidas de MA apresentadas no estudo de Cloitre (2009) são compostas por uma média dos resultados apresentados pela autora, que envolvem a TCC, demonstrando o resultado positivo da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT. O outro estudo referido utilizou-se de outras medidas para avaliar a efetividade em questão.
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TRANSTORNO DE PÂNICO
O diagnóstico de Transtorno de Pânico (TP) é realizado quando um indivíduo vivência recorrentes ataques de pânico, caracterizados por um período de intenso medo ou desconforto, incluindo sintomas de falta de ar, palpitação, tonturas, náusea, sentimento de descontrole, dores no peito (APA, 1994). Quando esses sintomas apresentam-se em virtude de espaços abertos, tem-se um quadro conhecido por agorafobia (Ange- lotti, 2007), cuja prevalência de 2% foi verificada por Goodwin et ai (2003) em diversos países europeus.
Diversos autores têm-se detido em estudos que verificam a efetividade da TCC para o tratamento do transtorno de pânico. Carvalho, Nardi e Range (2008) realizaram uma revisão de literatura, comparando a eficácia dos enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental como terapêutica para o TP. Nesse contexto, utilizaram pesquisas que comparavam o tratamento cognitivo com o comporta­ mental,somados às técnicas de relaxamento, exposição ao vivo com exposição interoceptiva e Tratamento Cognitivo-Comportamental (TCC) com relaxamento. Nelas, enfatizaram limitações referentes a estes tratamentos psicológicos e às metodologias de pesquisa utilizadas para a realização dos estudos. Pacientes que se trataram com a TCC experimentam um grau significativo de ansiedade, e cerca de 50% de chance de progresso após o tratamento, apesar de uma redução global nos níveis de ansiedade. Além disso, a realização desta psicoterapia de forma inapropriada ou insuficiente pode gerar o estabelecimento de sin­ tomas residuais nos pacientes tratados. A utilização de critérios ineficientes (como ausência de ataques de pânico), as amostras estudadas e a utilização de estudos de corte transversal em pacientes em tratamento (desconsiderando o curso dos sintomas) foram consideradas limitações metodológicas. Apesar de a terapia cognitivo-comportamental ser a mais utilizada e estudada no tratamento desse transtorno, esta revisão demonstrou que ela equipara-se tanto à terapia comportamental quanto à terapia cognitiva. Uma hipó­ tese baseia-se no fato de que este achado relaciona-se com a dificuldade que há na separação das técnicas cognitivas, comportamentais e cognitivo-comportamentais, sendo que o tratamento efetivo para TP deve perpassar uma mudança cognitiva, independentemente do enfoque utilizado (Ost & Westling, 1994; Bou­ chard et ai, 1996). Contudo, segundo Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa (1998), quando se vincula o tratamento cognitivo a qualquer outra modalidade, há um aumento no efeito dos resultados.
Mitte (2005) verificou a eficácia de intervenções de TCC e farmacológicas emTP com e sem agorafobia através de uma revisão de literatura com metanálise de 124 estudos. Estes estudos comparavam a TCC com a terapia comportamental, a TCC com a terapia farmacológica e a TCC com a TCC e intervenções farma­ cológicas. A TCC mostrou-se muito efetiva para a redução de sintomas de ansiedade e depressão associadas, aumentando a qualidade de vida do paciente. A TCC e a TC são equivalentes quanto à sua efetividade para o manejo da ansiedade. Contudo, a combinação da abordagem cognitiva com a comportamental é a mais recomendada, por possuir maior efetividade na redução de sintomas relacionados à depressão em pacientes com transtorno de pânico. A efetividade da TCC, quando comparada com a terapia farmacológica -rea­ lizada predominantemente com antidepressivos tricíclicos (TCA) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) -, obteve resultados pouco significativos, apesar de serem maiores que terapias compostas simplesmente pelo uso de fármacos. Quando se vincula a terapia farmacológica à TCC (que demonstrou efetividade em estudos de curto prazo) em estudos longitudinais, verifica-se maior eficácia da TCC utilizada isoladamente quanto à qualidade de vida dos indivíduos e aos sintomas ao longo do processo terapêutico. Esse resultado pode ocorrer porque o processo de aprendizado durante a TCC pode ser influenciado pela medicação, além de aspectos da atribuição, autoeficácia e comportamentos de manutenção da segurança.
Haby Donnelly, Corry e Vos (2006) avaliaram os fatores que impactam a efetividade da TCC no transtorno de pânico (além de depressão eTAG), tais como o tipo de tratamento (TCC, BT, CT), a duração (em semanas) e intensidade do tratamento (total de horas em contato), modelo de terapia (individual, grupai, por livros, por telefone, via computador), o tipo de treinamento do terapeuta (psicólogo, psiquiatra, assistente social, médico de família) e a severidade dos sintomas do paciente. Para isto, foi realizada uma metanálise com o escopo de determinar uma padronização e as magnitudes de associação dos dados acerca da eficácia da TCC para o transtorno de pânico. Após isso, realizaram uma metarregressão para determinar os fatores que mais impactavam os dados padronizados relativos à efetividade da TCC em 33 estudos. Os autores sugerem como limitações: (1) a baixa intensidade de estudos com profissionais da saúde de outras áreas (como psiquiatras etc.) para comparar com a efetividade do trabalho do psicólogo; (2) questões acerca das limitações da própria metanálise, como estudos que não eram ensaios clínicos randomizados, os quais diminuíram a força da análise; e (3) associações entre as magnitudes de associação com as características dos estudos, causando heterogeneidade no efeito do tratamento nos estudos encontrados. Portanto, a TCC demonstrou efetividade para o tratamento do transtorno de pânico, com MA considerada entre moderada e grande (0.68; 95%, 0=0.51-0.84). Contudo, a severidade dos sintomas, como alucinações, é considerada um importante fator de risco (obstáculo) para a eficácia da TCC para o tratamento de pânico (Gaudiano, 2008; Haby et al., 2006).
A Tabela 5.7 apresenta estudos de revisão de literatura com metarregressão, metanálise e revisão sistemática para a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais, cognitivas, comportamentais e far- macológicas para o tratamento de pânico. A bibliografia utilizada nestes estudos, composta basicamente por estudos randomizados e comparativos, foi buscada por via eletrônica em bases de dados como Medline, Cochrane, Psychinfo e Pubmed, totalizando em 582 estudos com mais de 11908 sujeitos de pesquisa com diagnóstico de transtorno de pânico. Estes estudos sugerem que a TCC demonstra uma efetividade entre média e grande para o tratamento de TP, equivalendo-se estatisticamente às terapias cognitivas e compor­ tamentais, com a hipótese de que isso ocorra pela dificuldade imposta pela medição de suas idiossincrasias ou pela insociabilidade das técnicas.
Ao associar-se à terapia cognitiva qualquer outra abordagem terapêutica, obtém-se um aumento no efeito dos resultados do tratamento, o que ocorre também quando se associa a TCC à abordagem farma- cológica, a qual apresenta efeitos duradouros tanto nos sintomas quanto na elevação da qualidade de vida dos pacientes. Contudo, a severidade dos sintomas se mostra como um importante fator de risco para o tratamento. Em Mitte (2005) as médias das magnitudes de associação foram compostas pela soma de todos os valores correspondent es às análises da efetividade da TCC em comparação com o grupo controle (lista de espera), placebo e à combinação de TCC e farmacoterapia, (M= 0.55). Em Haby et al. (2006), as comparações para o tratamento de TP foram realizadas entre TCC (individual e em grupo) e lista de espera, placebo (medicamentos) e placebo psicológico, verificando as magnitudes de associação em todos os estudos e fazendo uma média (M=0,68). Carvalho et al. (2008) não utilizou essa medida estatística para a realização de seu estudo.
FOBIA ESPECÍFICA
A fobia específica é um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo excessivo e irracional de um objeto ou situação, levando a uma reação de ansiedade aguda e severa quando em exposição ao estímulo fóbico associado (Fyer, 1998), sendo os seguintes quatro tipos os mais comuns, segundo o DSM-IV (APA, 1994): animal (aranhas, cobras etc.), de meio ambiente (água, altura etc.), situacional (espaços fechados, voar etc.) e de seringa (sangue, dentista etc.). Possui prevalência de aproximadamente 10% da população em geral (Fyer, 1998), com danos psicossociais relevantes quando a situação fóbica é evitada (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Sem achados patofisiológicos (como circuitos cerebrais envolvidos) conclusivos para seu tratamento - com exceção de achados sobre a ativação da amígdala em situações aversivas (Etkin & Wager, 2007; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, & Miltner, 2006), intervenções psicossociais podem apresentar efeitos mais efetivos no tratamento deste transtorno.
Straube et al. (2006) verificou que a TCC produz mudanças efetivas na amenização dos sintomas fóbicos, diminuindo significativamente a hiperatividade da insulina e do córtex cingulado anterior - atre­ lado aos sintomas de fobia - sendo considerada, portanto, como efetiva intervençãopara o tratamento de fobia específica. A principal característica dessa intervenção consiste em que a ativação de estímulos,
sentidos e respostas únicas possam ser armazenados na memória, de forma que a rede emocional possa ser alterada por novas informações (Davis & Ollendick, 2005). Para Kendall (1993), a TCC visa a guiar a criança, no caso de seu estudo, para o desenvolvimento de novos esquemas ou para a alteração de velhos esquemas negativos, para que, através de uma estrutura cognitiva positiva, possa reinterpretar o mundo.
Choy et al. (2007) realizou um estudo em que revisou na literatura a eficácia - a curto e longo prazo
- de intervenções utilizadas para o tratamento de fobia específica. Foram encontrados estudos com interven­ ções de dessensibilizaçáo sistemática e exposição imaginária, de exposição in vivo, de exposição interoceptiva, de terapia de realidade virtual, de terapia de tensão muscular aplicada, de terapia cognitiva, de hipnoterapia, de tratamento medicamentoso e tratamento de apoio. Em estudos de curto prazo, a exposição in vivo demonstrou uma boa eficácia para os vários tipos de fobia específica. Contudo, a efetividade do tratamento depende também de motivação e aderência por parte do paciente, necessitando de abordagens que deem suporte para esta deficiência concomitantemente. Nos estudos de longo prazo, algumas evidências foram encontradas quanto à efetividade da terapia comportamental na manutenção do tratamento para fobia de dentista (medo de sangue etc.), a qual demonstrou resultados positivos (auxiliada pela autoexposição do paciente) por cinco e dez anos em um estudo longitudinal, e para a fobia de animais também há evidências da efetividade a longo prazo.
Assim, Choy et al. (2007) evidenciou, por meio desta revisão de literatura, que a curto prazo a opção de terapia mais eficaz para o tratamento de fobias específicas provém da terapia de exposição in vivo, sendo mais efetiva do que placebo, grupo-controle ou lista de espera, com taxas de resposta entre 80% a 90%. Contudo, devido à alta taxa de desistência verificada em alguns estudos para esta modalidade terapêutica, há a necessidade de cautela na interpretação destes dados. Estudos de longo prazo sugerem que a terapia cognitivo-comportamental oferece um ganho significativo mantido geralmente de seis meses a um ano, aumentada se a autoexposição é realizada pelo paciente durante o período do estudo longitudinal. Os outros tratamentos não são igualmente efetivos quando comparados uns com os outros, obtendo diferentes resultados para os diferentes subtipos de fobia. A realidade virtual pode ser equiparada à terapia de expo­ sição in vivo para o tratamento de fobia de altura e fobia de voar. A exposição interoceptiva apresentou resultados positivos para o tratamento de claustrofobia, e a terapia de tensão muscular aplicada para o medo de sangue. A terapia cognitiva (isoladamente) denotou efetividade apenas em alguns estudos sobre fobia de dentistas e claustrofobia. O tratamento medicamentoso não demonstrou efetividade para este transtorno, com exceção do uso de drogas como a D-cycloresina, que possui resultados promissores como tratamento adjunto.
Davis e Ollendick (2005) verificaram na literatura tratamentos psicológicos para fobia específica em crianças. Tratamentos, como dessensibilizaçáo sistemática, prática de reforço, modelagem do participante, TCC e tratamento de uma sessão foram verificados neste estudo. Critérios que possibilitassem a superio­ ridade de um tratamento específico sobre outro ou sobre condições de controle foram considerados vagos para permitir tal comparação, devido à vastidão de informantes dos resultados (médicos, pais, observadores não treinados etc.) e de medidas (autorrelato, relatos de pai, Behavioral Approach Test etc.). Tratamentos considerados efetivos geralmente possuem a capacidade de ativar antigas redes associativas de informação, permitindo a captação de novas informações (Foa & Kozak, 1998), tendo em vista que a fobia específica consiste em uma variedade de graus de sintomas na cognição, na fisiologia e nos comportamentos que culminam na experiência subjetiva de medo. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental para o tratamento de fobia específica deve habilitar o indivíduo a trocar os esquemas fóbicos por estruturas que interpretem o estímulo de maneira disfuncional, bem como o comportamento de evitação associado a uma
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resposta emocional. No tratamento de crianças com este transtorno, este estudo revelou que aTCC e a terapia de uma sessão tem apresentado resultados relevantes para o tratamento de fobia específica. Entretanto, a maioria dos estudos comenta que a TCC é mais efetiva para o tratamento de fobia específica em crianças, tanto nos componentes cognitivos como nos comportamentais, obtendo melhores resultados que a lista de espera e o grupo controle. Apesar disso, esta abordagem ainda é considerada experimental para aspectos fisiológicos da doença, apesar de aliviar os sintomas subjetivos de resposta fóbica.
A Tabela 5.8 apresenta estudos de revisão sistemática sobre a efetividade de tratamentos empirica- mente constatados para Fobia Específica (FE). Os estudos selecionados pelos autores são empíricos, com delineamento longitudinal de curto e longo prazos - no caso de Choy etal. (2007). Foram encontrados 113 estudos com um número de sujeitos não informado pelos autores das revisões. Os autores informam que intervenções de exposição in vivo (dessensibilização) apresentaram resultados positivos para uma redução nos sintomas de FE, bem como o treino de dessensibilização. A TCC e o tratamento de uma sessão têm demonstrado serem mais efetivos que outros tratamentos para a fobia específica, atuando eficazmente em níveis cognitivos, físicos e comportamentais. No entanto, a exposição in vivo foi considerada a mais efetiva para amenizar os sintomas físicos de FE, além de possuir melhores resultados clínicos em estudos de curto prazo (de 80% a 90% de efetividade) quando comparada com outras abordagens. Em longo prazo, a TCC apresentou uma efetividade mais significativa, permitindo que o tratamento perdurasse por cerca de um ano, em estudos longitudinais. Os estudos de Choy et al. (2007) e Davis et *z/.(2005) não apresentaram tamanho de amostra e MA.
FOBIA SOCIAL
Pessoas com ansiedade social acreditam que avaliações negativas irão ocorrer como consequência da transparência de sinais de ansiedade ou comportamentos que possam parecer embaraçosos ou humilhantes para eles próprios, em situações como conversar com pessoas que não conhecem bem, falar ou comer em público, ou situações grupais. Quando estes sintomas apresentam-se de maneira extremada, alta ansiedade social pode resultar em diagnóstico de fobia social, também chamada de transtorno de ansiedade social (McManus, 2007). Fobia social é um dos mais prevalentes transtornos de ansiedade, contemplando 13,3% de indivíduos diagnosticados na sociedade americana, de acordo com o National Comorbidity Survey (Kessler et ai, 1994).
ATCC tem demonstrado eficácia para o transtorno de fobia social, reduzindo os sintomas deste trans­ torno e auxiliando na qualidade de vida dos pacientes (McManus et ai, 2009; McEvoy, 2007; Fedoroff & Taylor, 2001). Diversos estudos de metanálise comprovam que tanto aTCC quanto ISRS têm demonstrado efetividade no tratamento deste transtorno, gerando uma diminuição nos sintomas de ansiedade social em adultos (Segool & Carlson, 2008), os quais podem gerar mudanças significativas do funcionamento neu- ropsicológico (Graver & White, 2007).
Segool e Carlson (2008) propuseram um estudo que comparou a efetividade daTCC e do Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) para o tratamento de fobia social.Neste estudo, os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise, comparando o pré e o pós-tratamento dos construtos ansiedade social, ansiedade em geral, competência social e redução de sintomas. Devido às dificuldades em padronizar os resultados para ansiedade social em jovens, houve uma perda do “padrão ouro” na ferramenta de medida de ansiedade social. Os resultados demonstraram que a TCC e a ISRS (MA=1.30 e 2.29) apresentam um resultado positivo - de moderado a alto grau de MA - na redução dos sintomas principais de ansiedade social e prejuízos relacionados - respectivamente, TCC (MA=0.86 e 1.56) e ISRS (MA=1.30 e 2.29) e de sintomas periféricos. Já em relação ao construto de competência social, apresentam uma efetividade moderada daTCC (MA=0.86 e 1.56) e da ISRS (MA=1.30 e 2.29). A ISRS apresentou maior efetividade para uma diminuição dos sintomas de fobia social no pré e pós-tratamento, com grande MA para todos os construtos. Não obstante, é importante salientar a importância daTCC no auxílio aos pacientes no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento deste transtorno e na qualidade de vida dos pacientes.
McEvoy (2007) realizou um estudo comparativo entre a Terapia Cognitivo-Comportamental Grupai (TCCG) e a Terapia Cognitivo-Comportamental Individual (TCCI) para avaliar a efetividade de cada intervenção para o tratamento de fobia social, através de uma revisão de literatura. Para serem inclu­ ídos nesta revisão, os estudos deveriam possuir medidas que possibilitassem uma comparação entre eles, tais como Composite International Diagnostic Interview-Auto (CIDI-Auto), de autoria da World Health Organization (WHO, 1997); Social Phobia Scale (SPS) e Social Interaction and Anxiety Scale (SLAS), de Mattick e Clarcke (1998), Beck Depression Inventory (BDI-II), de Beck, Steer e Brown (1996) e Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), de Saunderss, Aasland, Babor, Fuente e Grant (2006). McEvoy (2007) comparou estatisticamente: (a) as taxas de tratamentos completos e de desistências - as desistências estão predominantemente relacionadas a indivíduos mais jovens (Média= 28.81 anos) em comparação àqueles indivíduos que realizaram o tratamento completo (Média= 33.25 anos), sendo que a maioria era do gênero feminino (36%), não diferindo estatisticamente quanto ao uso de medicamento, qualificação
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acadêmica, situação empregatícia ou situação matrimonial (b) as medidas de tratamento e as magnitudes de associação de efetividade do tratamento; e (c) critérios de exclusão de efeitos nas medidas (MA entre o pré e pós-tratamento nos testes SPS, SIAS e BDI, para subamostras com diferentes critérios de exclusão ou características de amostra). Assim, o autor pôde comparar de maneira padronizada medidas que avaliam a efetividade e eficácia TCCG e da TCCI. Como resultados deste estudo, foram encontradas evidências da efetividade da terapia cognitivo-comportamental grupai e da terapia cognitivo-comportamental individual para o tratamento de fobia social. Apesar de a TCCI poder atender e priorizar melhor as idiossincrasias que aparecem, a TCCG requer menos horas de trabalho do terapeuta, apresentando benefícios econômicos, práticos e clínicos em termos de trabalho em grupo, Portanto, a TCCG tem apresentado altos índices de efetividade, mesmo em populações complexas, com sintomas graves e comorbidades à fobia social, com baixos níveis de atrito e altos níveis de comparecimento às sessões.
A Tabela 5.9 sumariza a apresentação de estudos de metanálise sobre a efetividade das intervenções - TCC (individual e em grupo) e farmacológica (com uso de ISRS) - para o tratamento de fobia social. Para verificar a efetividade dos tratamentos e estabelecer comparações entre eles, foram incluídos somente estudos empíricos que utilizassem medidas de avaliação do transtorno e de seus sintomas (ansiedade, depressão, convívio social) ou estudos com abordagens farmacológicas e TCC. Os sujeitos de pesquisa deveriam ser devidamente diagnosticados para o transtorno de fobia social pelo DSM-IV (APA, 1994). Ao total, foram incluídos pelos autores 23 estudos, a amostra contando com 888 sujeitos.
Os resultados encontrados informam que a terapia cognitivo-comportamental apresentou um maior efeito positivo para o tratamento do prejuízo social resultante da fobia social em comparação com o ini­ bidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), porém com uma média de MA um pouco menor que as apresentadas em intervenções medicamentosas para os sintomas associados à fobia social (TCC, média MA=0.96, e ISRS, média MA= 1.39).
Quanto à comparação de intervenções de TCC individual e em grupo, McEvoy (2007) averiguou que os trabalhos em grupo para o tratamento de fobia social denotam efeitos mais significativos para a redução dos sintomas, mesmo em populações com maiores complexidades, com sintomas mais severos e com comor­ bidades, todos considerados fatores de risco para a efetividade do tratamento. Além disso, as intervenções em grupo mostraram uma relação custo-benefício melhor em comparação com a modalidade individual, sendo mais econômica e prática, com benefícios clínicos relevantes, sendo considerada, neste estudo, a primeira opção em termos de terapia para o tratamento de fobia social. Contudo, em pacientes específicos, a terapia individual é a melhor opção, por considerar de maneira mais veemente as idiossincrasias de cada paciente em cada situação. Os cálculos da média de MA foram realizados através dos dados encontrados nos artigos, nos quais se verificava todas as MAs para TCC e outras intervenções e, em seguida, calculava-se uma média ponderada destes números, encontrando-se os resultados apresentados na tabela 5.8.
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de idéias, pensamentos ou imagens intrusivas e involuntárias que culminam em ansiedades - as obsessões - e por uma gama de rituais mentais ou comportamentais que são executados para tentar diminuir ou neutralizar a ansiedade, formando as compulsões (Abramowitz, Whiteside, &; Deacon, 2005). As alternativas de tratamento mais utilizadas e estudadas para amenizar e auxiliar o paciente no manejo destas compulsões e ansiedades são as cognitivo- comportamentais, como a Exposição e Prevenção de Respostas (EPR), uma técnica comportamental, mas que também compõe protocolos da terapia cognitiva, e a terapia cognitiva (March & Mulle, 1998).
Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e estudos com metanálise, na qual analisaram a efetividade da TCC para o tratamento do TOC. Nos estudos verificados por Prazeres et al. (2007), foram verificadas diversas comparações entre a técnica de exposição e prevenção de respostas com técnicas de relaxamento, exposição imaginária, EPR via computador e telefone, terapia cognitiva e medicamentos específicos, estes últimos também comparados isoladamente com a terapia cognitiva. Quando comparada com as técnicas de relaxamento e exposição imaginária, a EPR demonstrou efetividade mais significativa. A EPR guiada por computador teve menor eficácia em relação à EPR com um terapeuta comportamental. Entretanto, a comparação entre a eficácia de dez sessões de EPR realizadas por telefone e dez sessões guiadas por um terapeuta demonstrou os altos níveis de satisfação de ambas. Apesar
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de complementares, uma comparação entre a EPR e a terapia cognitiva foi realizada, verificando que ambas as abordagens resultam em decréscimos nos sintomas do TOC, apesar da terapia cognitiva isoladamente conseguir diminuir também as psicopatologias associadas, indicandomaiores efeitos sobre a depressão no pós-tratamento. Interações entre a utilização de inibidores da recaptaçáo da serotonina e EPR ou terapia cognitiva não denotaram um efeito significativo na resposta ao tratamento de adultos, ao contrário do que ocorreu no uso de abordagens combinadas com crianças, cujos resultados são superiores a cada uma das abordagens isoladamente. Em pacientes com predominância de pensamentos obsessivos, a combinação de EPR com terapia cognitiva mostrou-se muito eficaz, mesmo a abordagem grupai, reduzindo significativa­ mente os sintomas obsessivos e compulsivos. Portanto, a terapia cognitivo-comportamental é a mais adequada para o tratamento de TOC, necessitando, no entanto, de abordagens grupais e medicamentos específicos.
A Tabela 5.10 apresenta, de forma resumida, o estudo de revisão sistemática realizado por Prazeres et al. (2007) para verificar a efetividade das terapias de base cognitivo-comportamental para o tratamento de TOC. Para tanto, buscou-se em bases de dados eletrônicas (PubMed, MedLine e Psychinfo) estudos de delineamento empírico, como ensaios clínicos randomizados e estudos de metanálise, publicados entre 1995 e 2006. Os autores encontraram ao todo 41 estudos, sendo 33 ensaios clínicos randomizados e oito estudos de metanálise, os quais já possuíam inclusos 223 artigos pesquisados sobre a temática em questão. Os ECR contaram com 1777 sujeitos de pesquisa, conquanto os estudos de metanálise não demonstrem tal medida.
A TCC demonstrou efetividade para uma redução significativa dos sintomas relacionados ao TOC, sendo mais efetivo que intervenções farmacológicas para este transtorno em adultos. Contudo, a combinação da exposição e prevenção de respostas com intervenções farmacológicas demonstrou maior efetividade em adolescentes e crianças que o uso singular de qualquer uma dessas. Então, o estudo demonstra que a com­ binação de terapia cognitiva com exposição e prevenção de respostas reduz significativamente os sintomas obsessivos e compulsivos em pacientes com pensamentos predominantemente obsessivos, o que ocorre também nas modalidades grupais da TCC. Entretanto, ainda não se sabe ao certo de que forma a TCC pode aperfeiçoar os resultados de tratamento com uso de fármacos previamente.
CONCLUSÃO
Transtornos de humor e ansiedade apresentam uma prevalência significativa em algumas parcelas da sociedade, necessitando de intervenções efetivas que auxiliem no seu manejo e tratamento. Dessa forma, os diversos modelos de TCC revisados neste capítulo foram previamente avaliados em estudos experimentais e correlacionais, visando a verificar formas e procedimentos mais efetivos sobre a eficácia terapêutica destes modelos.
Existe evidência de maior eficácia da TCC para o tratamento de transtorno de humor bipolar quando combinada com medicamentos. No entanto, a TCC tem apresentado efetividade semelhante à terapia farmacológica para o tratamento de TAG, sendo uma relevante opção, já que não possui efeitos colaterais e apresenta resultados positivos a longo prazo, com uma relação custo-benefício melhor que intervenções com medicamentos. Em transtornos depressivos, a TCC apresentou maior efetividade quando combinada a medicamentos do tipo ISRS, semelhante ao tratamento de TAG, apesar de ser uma importante e efetiva ferramenta para a redução de sintomas depressivos em adultos, mesmo que utilizada isoladamente.
Ao ser comparada com abordagens alternativas para o tratamento deTEPT - como a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (DRMO), a terapia de apoio, o relaxamento, o aconselhamento e a psicoeducação - a TCC (em combinação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva) evidenciou possuir um efeito melhor sobre os sintomas deste transtorno. Outro tratamento beneficiado pela combinação da terapia cognitiva com outra abordagem terapêutica foi verificado para o transtorno de pânico, que responde muito bem a estas modalidades conjugadas (psicossocial e outras terapias), principalmente com a combinação da terapia cognitiva à farmacológica, resultando em um alívio duradouro nos sintomas e elevação na qualidade de vida de indivíduos severamente afetados. Talvez esses benefícios terapêuticos se relacionem às mudanças ocorridas na cognição, no comportamento e até mesmo na fisiologia, como ocorre no uso de TCC ou do tratamento de uma sessão para a terapêutica de fobia específica, os quais só apresentam menor efetividade quando comparados à terapia de exposição in vivo, com 80% a 90% de efetividade.
Quanto ao prejuízo social causado pela fobia social, a TCC apresentou efeitos positivos maiores em comparação às intervenções com ISRS, o que não ocorreu para os sintomas de ansiedade e depressão associados. Para o tratamento de TOC, a primazia do tratamento farmacológico sobre a TCC só é válido quando se casa a terapia de exposição e prevenção de respostas com o uso de medicamentos para o trata­ mento de crianças e adolescentes, de forma que a intervenção psicossocial é mais efetiva isoladamente para o tratamento de TOC em adultos.
Portanto, estudos sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental - combinada ou não com outras abordagens terapêuticas - sugerem que este recurso se tem mostrado de suma importância na recuperação e manutenção de uma melhor qualidade de vida para pessoas com transtornos do humor e da ansiedade.
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A ESTRUTURA DA SESSÁO
Igor da Rosa Finger
INTRODUÇÃO
Observa-se, em aulas de graduação, que uma das principais queixas dos alunos que têm os primeiros contatos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é sobre a necessidade da estruturação das sessões. Acostumados a ver a psicoterapia na forma em que, quem determina o que se fala e como ou até quando se fala na sessão é o próprio paciente, e não o terapeuta, concluem que a estruturação enrijeça o processo terapêutico, tornando-o mecânico e sem emoção, além de contribuir para a perda de material de trabalho, já que não permitida ao paciente a reflexão sobre a situação que se apresenta na sessão.
Cita-se, como exemplo, um paciente que procura terapia apresentando sintomas de ansiedade. Antes disso, ele nunca tinha visto o terapeuta. Talvez até nunca tenha ido a uma terapia. Ou talvez até tenha ido, mas a experiência foi frustrada. Ou até tenha ido e tido uma boa terapia, mas isso não exclui o fato de ser a primeira vez que ele esteja vendo o novo terapeuta. Por apresentar sintomas de ansiedade, ele é provável que ele não tenha dormido na noite anterior, projetando como seria esse encontro, como o terapeuta seria, o que falaria, como falaria, por onde começaria, o que é importante e o que não é. Acaba por ficar mais ansioso por não saber as respostas a essas questões. Ele tem problemas no trabalho, sintomas fisiológicos, tais como dor no estômago, dificuldades de relacionamento interpessoal, entre outros. Sente-se perdido e sofre com isso. Ele espera que a terapia possa ajudá-lo, que lhe dê esperança e segurança de saber o que está acontecendo com ele e como melhorar. Caso ele já soubesse o que está acontecendo com ele e como sair dessa situação, provavelmente ele não procuraria terapia. Se procurou, então é possível que ele não saiba como melhorar. Se o terapeuta assume o comando no início da terapia, norteando-o e auxiliando-o na resolução de problemas, o processo terapêutico tende a ser mais eficiente e eficaz. Para que o paciente saiba o que está acontecendo com ele e que nada é mágica em psicoterapia, a estrutura da sessão é uma impor­ tante ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental não pode abrir mão, salvo em situações apresentadas no decorrer desse capítulo.
Para compreender melhor a estruturação de uma sessão, o presente capítulo é dividido em quatro partes: “Por que estruturar a sessão?”, em que se objetiva apresentar justificativas vinculadas à teoria e ao modelo cognitivo; “A estrutura padrão das sessões”, com explicação de cada etapa da sessão; “As peculiari­ dades da estrutura da primeira sessão”, com a apresentação das pequenas diferenças entre a sessão inicial e as demais, e “Problemas na estruturação da sessão” juntamente com possíveis soluções ou justificativaspara tal.
POR QUE ESTRUTURAR A SESSÃO?
A TCC vem a ser uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas atuais, por isso o seu foco no presente. Em última instância, deseja-se que o paciente seja seu próprio terapeuta. Para isto,
é importante que ele saiba como o ser. A psicoeducação sobre o transtorno ou problema apresentado pelo paciente e sobre a estrutura da sessão, sobre o papel do terapeuta e do paciente e sobre o modelo cognitivo vai ao encontro desse objetivo da TCC.
O que se quer é que o paciente saiba o que está acontecendo com ele, por que está acontecendo e como melhorar. Para isso, tornar o processo terapêutico compreensível é indispensável. E compreensão não é tornar o processo mecânico, e sim claro. Em nenhum momento o terapeuta fala “agora vamos avaliar o humor” (conotação mecânica), ele apenas avalia o humor com colocações como “como está sentindo-se hoje?”, “como te sentiste na última semana?”, ou tentando tornar objetivo algo subjetivo como, por exemplo, ao perguntar “de zero a dez, sendo zero o pior e dez o melhor, que nota você dá para o seu humor?” (cono­ tações claras, para que o paciente compreenda que se está avaliando o humor, e não outra característica).
Estruturar a sessão facilita a compreensão do que está acontecendo no decorrer da terapia, e de como os seus problemas serão solucionados e os transtornos tratados, tornando a própria estruturação da consulta psicoeducativa.
Outra justificativa a favor da estruturação é que ela, se bem utilizada, torna a terapia o mais eficiente possível, tanto em tempo de terapia quanto em remissão de sintomas e resolução de problemas. Entende-se por eficiência conseguir a melhor resposta possível com o mínimo de erro ou dispêndio, tornando a terapia algo eficaz. Padronizar as sessões facilita o cumprimento tanto da compreensão quanto da eficácia do pro­ cesso terapêutico.
Partindo do princípio de que a busca de psicoterapia representa a busca de orientação para a resolução de um problema (independentemente de qual seja o problema), é importante que o paciente se sinta orien­ tado a essa resolução, que ele consiga perceber e avaliar o sucesso ou não da terapia e, desta forma, manter a orientação ou mudá-la. Para que isso seja possível, o estabelecimento de metas da terapia se faz necessário. Tais metas, como veremos adiante, devem ser mensuráveis, e o mais expresso em atos e comportamentos possíveis, facilitando o cumprimento, análise e avaliação por parte da dupla terapêutica (paciente e terapeuta).
Embasado nestas questões, estruturar a sessão se torna um processo de aprendizagem para que o paciente utilize as técnicas e teorias aprendidas em situações ou problemas futuros (inclusive quando ele não se encontrar mais em terapia). A estrutura intensifica a aprendizagem, mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado nas metas (Wright, Basco, ÒC Thase, 2008).
Otimizar o processo terapêutico é o principal motivo da estruturação. Para tal, a sessão é caracterizada pela definição de processos de avaliação do humor no decorrer da semana, apontamento dos principais acon­ tecimentos desde a última sessão e avaliação daqueles que têm maior vinculação com as metas terapêuticas, deixando de abordar assuntos de menor relevância ao caso, além de definir ações para o decorrer da semana até a próxima sessão e solicitar e oferecer feedback sobre o trabalho feito. Estas são as bases para tornar os modelos cognitivos - dos diversos transtornos ou problemas - aplicáveis e compreensíveis ao paciente.
Em verdade o terapeuta deve ser um bom estrategista para definir um plano terapêutico que traga maiores chances de mudanças específicas para o paciente (Knapp òc Beck, 2008), e ter uma boa organização facilita isso.
Estrutura-se a sessão para gerar esperança ao paciente. Seguindo o padrão das sessões, é possível mostrar ao paciente a evolução do problema entre uma sessão e outra, e entre um grupo de sessões e outro. Dessa forma o paciente vê, sente e conclui o progresso ou não da terapia, desenvolvendo esperança na sua melhora ou a possibilidade de avaliação do processo terapêutico em caso de ineficiência. A organização do direcionamento da terapia, ou seja, o que se vai fazer em cada sessão, junto com o plano terapêutico, gera
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segurança e confiança no trabalho do profissional e no sucesso da dupla terapêutica. Além do mais, uma vez estabelecidas metas terapêuticas em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padrão entre as sessões auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas, aumentando a sensação de progresso terapêutico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem das habilidades da TCC para que o paciente seja o seu próprio terapeuta (Wright et ai, 2008).
A ESTRUTURA PADRÃO DAS SESSÕES
Como já abordado, o objetivo da estruturação é otimizar o tempo da sessão para que os quatro passos a seguir sejam cumpridos: avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas, estudar a realização das tarefas de casa e definir novas tarefas e resumir a sessão e dar e solicitar feedback. Para esses passos serem cumpridos em cada sessão, recomenda-se a utilização de um padrão de sessão conforme se segue:
· Avaliar o humor;
· breve atualização (medicação, uso de drogas, sintomas do transtorno);
· realizar uma ponte com a sessão anterior;
· estabelecer a agenda;
· revisar a tarefa de casa;
· discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas;
· estabelecer nova tarefa de casa;
· resumir a sessão e dar e solicitar feedback;
Esses tópicos não são imutáveis. Há terapeutas que modificam a ordem de alguns pontos, mas, mesmo mudando, não deixam de abordar todos os tópicos. Essa estrutura é utilizada para atendimentos tanto indi­ viduais como em grupos e para terapia familiar (Friedberg, 2006). Há pequenas alterações nessa estrutura padrão entre a primeira sessão da TCC e as demais. Porém, essas diferenças serão explicadas mais adiante, para não dificultar a compreensão do texto.
Avaliar o humor
Como já visto nos capítulos anteriores, a resposta emocional de um estímulo dependerá de como foi feito o processamento da informação (eis o modelo cognitivo). Dessa forma, saber como a pessoa está sentindo-se, por perguntas relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou disfuncionais do paciente, além de servir como um parâmetro para saber se o paciente se sente melhor (ou seja, se melhorou o humor) até o final da sessão. A avaliação do humor tende a ser rápida, de um a cinco minutos de consulta. Há, basicamente, duas formas de avaliar o humor: 1) escalas e inventários; e 2) sub­ jetivamente. Na avaliação utilizando escalas, o Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001) é um dos instrumentos mais utilizados, por ser autoaplicável e demandar pouco tempo para aplicação e correção. Dessa forma, é possível que o paciente responda ao Inventário de Depressão de Beck (BDI) enquanto espera ser chamado. Entre seus itens há questões relacionadas à desesperança e ideação suicida (aspectos determinantes para a definição da estrutura da sessão, pois, caso o paciente apresente pensamentos suicidas, o objetivo da consulta se torna a modificação desse pensamento, independentemente do que se pretendia trabalhar com o paciente naquela sessão). Além disso, avaliar o humor no início da sessão serve como facilitador para definir os itens abordados na consulta, como se observa no exemplo de diálogo entre paciente e terapeuta a seguir.
Terapeuta: Paciente'. Terapeuta:
Paciente'.
Terapeuta: Paciente-. Terapeuta: Paciente-.
Terapeuta:
Paciente-. Terapeuta:
Paciente:
· 
Olá, M. Vejo que respondeu ao BDI enquanto esperava na sala de espera. Posso dar uma olhada?
· Sim. [O terapeuta soma os pontos do inventário para saber o grau depressivo de seu humor.]
· Parece-me que está com seu humor mais triste do que na semana passada [o terapeuta aproveitapara fazer um gancho com a sessão anterior], o que aconteceu para isso? [Esti­ mulando a elaboração de tópicos para a agenda.]
· Ah... tive um sério problema com minha mãe. Ela fica atormentando-me e quando não faço o que ela quer, chama-me de incompetente e burra.
· Ok. Acredita que poderiamos falar sobre essa situação na sessão?
· Sim.
· Há outras situações que fizeram com que você se sentisse assim?
· Sim, tem. Amanhã terei uma prova muito difícil da faculdade, de uma matéria que não compreendi nada. Eu realmente não sei sobre a matéria da prova. E a prova é importante, pois define se passarei na disciplina. Estou apavorada e triste com isso.
· Certo. Para ver se compreendi: você tem uma prova importante amanhã para a qual não estudou bem e isso afeta muito o seu humor. Estou certo?
· Sim.
· Que tal falarmos sobre isso também na sessão? [Note que o terapeuta não aborda o assunto ainda. Isso ocorre porque ele está, junto com o paciente, elaborando a agenda a partir da avaliação do humor. Mais adiante na sessão os tópicos serão abordados.]
-Ok.
Outra forma de avaliar o humor, sem a utilização de inventários, é perguntando diretamente “como você está?”, ou “desde a última sessão, como se está sentindo?”. O risco dessas perguntas é o paciente res­ ponder “estou bem” ou “estou mal”, e o terapeuta não saber o quão bem ou mal ele está. Para resolver essa questão, o melhor é transformar essas respostas em números, através da seguinte colocação: “de zero a cem, sendo zero o pior humor que você já teve e cem o melhor humor, que nota você daria para o seu humor hoje [ou nesta semana]?” Dessa forma é possível saber o quão bem ou mal ele está e, ainda, comparar entre as sessões a evolução do humor.
Avaliar o humor no início da sessão é como medir a pressão cardíaca. Alguma alteração para mais ou para menos pode definir um rumo diferente do esperado para a sessão. O terapeuta que ignora a avaliação do humor tende a perder sutilezas importantes na consulta, além de não reconhecer inicialmente o estado emocional do paciente, o que pode levar a um prejuízo na relação terapêutica.
Breve Atualização
Considerando essa etapa da sessão como uma “miniavaliação” para se ter o acompanhamento ade­ quado da evolução do paciente, que perguntas importantes sobre o funcionamento do paciente o terapeuta deveria fazer? Aspectos como uso de medicação (psicofármacos ou não), de drogas e outras questões que podem afetar o funcionamento cognitivo, além da atualização dos sintomas do transtorno apresentado pelo paciente devem ser questionados em todas as sessões, tanto para identificar possíveis comportamentos que prejudicam o avanço da terapia quanto para ver a eficácia das técnicas utilizadas na sessão e durante elas.
Mesmo o terapeuta não sendo psiquiatra, é importante saber quanto à quantidade e uso de medicação pelo paciente, além de possíveis efeitos colaterais. Essa preocupação é pertinente, pois, caso seja necessário, o terapeuta modifica na própria sessão a medicação ou encaminha para o psiquiatra para tomar as decisões cabíveis.
Outro aspecto importante quanto à atualização do uso de medicação refere-se à identificação de pensamentos distorcidos quanto ao remédio. Identificar os pensamentos e modificá-los pode ser um ótimo objetivo de sessão, auxiliando na melhora sustentável do paciente.
Quanto ao uso de drogas, se o tratamento é relacionado ao uso, atualizações de quantidades e tipos de drogas utilizadas se fazem necessárias. Mesmo quando o objetivo da terapia não é o tratamento de abuso ou dependência de substâncias, ao perceber se o paciente está com alterações nas funções cognitivas (tais como orientação, atenção, linguagem), o terapeuta deve perguntar sobre o uso recente de drogas para fazer uma atualização adequada da avaliação e saber das limitações cognitivas apresentadas pelo paciente.
Referente aos sintomas do transtorno, essa breve atualização permite saber se a terapia está gerando uma resposta terapêutica. É possível avaliar o transtorno através de escalas e inventários ou perguntando diretamente ao paciente.
Terapeuta: Paciente:
Terapeuta'. Paciente:
Terapeuta:
· 
Referente ao medo de elevador, como está?
· Ah... ainda estou com medo. Muito medo. Quando a porta fecha tenho a sensação de que vou morrer. Há elevadores que, ao passar entre um andar e outro, a porta treme. Aí sinto que meu coração “sai pela boca”. Mas ao menos eu estou entrando no elevador. Antes eu nem entrava...
· Ok. E quanto a estar num local com a porta fechada?
· Esse está bem melhor. Nessa semana consegui ficar no meu quarto com a porta fechada. No início me senti muito mal, mas, de ontem para hoje, eu até consegui dormir com a porta fechada.
· Certo. Pelo que vejo, então, tivemos alguns avanços. Após os exercícios combinados [como tarefa de casa], você percebeu que sua ansiedade foi diminuindo aos poucos. Já consegue dormir no seu quarto com a porta fechada e entrar em elevadores, embora elevadores ainda lhe deixem muito ansiosa. De qualquer forma, estamos progredindo.
Ponte com a sessão anterior
A TCC é organizada em sessões iniciais, intermediárias e finais. Em cada uma dessas etapas há dife­ renças quanto à postura do terapeuta e do paciente e quanto ao conteúdo abordado e como a abordagem é feita. Nas primeiras sessões, por exemplo, o terapeuta é muito mais ativo e norteador do que o paciente. É uma fase em que o terapeuta educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda o que está acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Na fase intermediária, a responsabilidade pela condução da terapia é dividida entre paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno e a TCC, é estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia. Por fim, na última fase, o paciente é muito mais ativo que o terapeuta, já que teria os instrumentos necessários de análise e modificação de pensamento. A fase final é marcada por técnicas de prevenção à recaída.
Para que toda a terapia tenha sentido, é importante que cada sessão seja ligada às outras. Pequenos resumos no decorrer da sessão (culminando com o resumo final de cada encontro) auxiliam na compreensão
do andamento da terapia. Porém, para que haja a sensação de continuidade, é indispensável que o terapeuta estimule uma ponte com a sessão anterior. Conforme Wright, Basco e Thase (2008), essa ponte mantém a terapia focada em pontos-chaves ou intervenções-chaves que perpassam por diversas sessões.
Uma ótima ferramenta de auxílio para a manutenção da continuidade da terapia é a utilização, por parte do paciente, de um bloco de anotações no decorrer da sessão. Nesse bloco, o terapeuta estimula o paciente a escrever pontos importantes trabalhados na consulta, além de tarefas a serem feitas, resumos e avaliações gerais. Esse bloco de anotações serve como uma ferramenta psicoeducativa que o paciente pode acessar quando for preciso, não precisando esperar a próxima sessão ou o surgimento de uma crise para resolver um possível problema.
Na fase inicial, quem faz a ponte com a sessão anterior é o próprio terapeuta, embasado nas suas pró­ prias anotações sobre o paciente. Nas sessões intermediárias o terapeuta instiga o paciente a fazer a ponte, através das anotações que o paciente fez, e a complementa se for necessário. Na fase final, seguindo o prin­ cípio de o paciente tornar-se o seu próprio terapeuta, o paciente por si só faz a ponte com a sessão anterior.
Essa ponte motiva o paciente a se preparar para a sessão atual, antes mesmo de a sessão começar, além de servir como uma continuação do feedback da sessão anterior. Introduzir a ponte entre as sessões no decorrer da sessão atual é simples e deve ser rápido, para não tomar muito o tempo que seria utilizado para os assuntos da sessão. Por exemplo:
Terapeuta: — M., antes de dar continuidade à sessão, seria interessante lembrarmos do que falamos semana passada. Você chegou relatando uma grande sensação de medo em diversos lugares por onde passa, principalmente lugares fechados. Fiz algumasperguntas diretamente relacionadas a esses medos. Vimos como esses medos estão relacionados com a ansie­ dade que sente e como essa ansiedade pode ser expressa por pensamentos, sentimentos e respostas fisiológicas em você. Faltou alguma coisa de que me esqueci? [Motivando o paciente a participar ativamente da terapia.]
Paciente'. - Não. Foi isso mesmo que nós vimos.
Nas sessões intermediárias e finais o terapeuta questiona, por exemplo, se “lembra do que vimos na sessão anterior? Você anotou algo no teu bloco de anotações? Poderiamos fazer um resumo?”, ou “fazendo uma ponte com a sessão anterior, que pontos você destacaria dela?” A diferença entre as sessões intermediárias e finais está na postura do terapeuta de resumir e falar mais sobre a sessão anterior no início e falar menos, deixando a responsabilidade para o paciente, no final.
Estabelecer agenda
No contato com alunos de graduação, vê-se que uma das críticas àTCC é o estabelecimento de uma agenda que determina sobre o que se falará na sessão. Queixa-se que isso limitaria o que o paciente poderia falar, deixando de ser terapêutico, ou tendo a impressão de que a consulta é muito mais uma reunião do que uma terapia.
O objetivo de estabelecer sobre o que se falará na sessão é justamente oportunizar ao paciente que fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o cumprimento de suas metas terapêuticas. A agenda é uma organização dos assuntos para que todos sejam abordados e não se fique com a sensação
de que se dedicou um longo tempo falando de um assunto sem importância, enquanto o tema importante ficou para a sessão seguinte (Knapp, 2004). Em resumo, a agenda vem para otimizar o tempo da sessão. De forma alguma ela é rígida e imutável. Muito pelo contrário. Estimula-se, enquanto se faz a agenda, que o paciente altere os tópicos, se assim achar necessário e a dupla terapêutica estiver de acordo.
A falha no estabelecimento da agenda, segundo Beck (2007), pode gerar um discurso improdutivo e vago durante a sessão, auxiliando pouco ou nada para a resposta da terapia. É importante que o paciente seja instruído, no início da TCC, quanto aos benefícios de preparar uma agenda produtiva. E para que ela seja eficaz é importante que apresente algumas características (Wright et al., 2008):
· 	Os tópicos devem relacionar-se diretamente às metas gerais da terapia (metas essas que variam de acordo com o paciente e transtorno), tendo o cuidado de não colocar muitos tópicos para a discussão - Beck (1997) sugere de dois a três tópicos na maioria dos casos
· os tópicos devem ser específicos, mensuráveis e focados na resolução de problemas. Por exemplo, desenvolver maneiras de enfrentar a irritação da mãe, dificuldades de seguir a dieta, organizar-se para cumprir as tarefas do trabalho;
· os tópicos podem ser abordados durante uma única sessão, havendo uma boa probabilidade de que se tire algum benefício. O paciente e o terapeuta devem ter a sensação de que estão avan­ çando, evoluindo entre uma sessão e outra. Para isso é importante que se tire algum benefício do que se debate nas sessões;
· os tópicos contêm objetivos atingíveis, logo, realistas.
Ao definir a agenda, é importante que o terapeuta saiba que estrutura demais pode ser algo ruim. Além do mais, essas estruturas e roteiros não são imutáveis, e sim norteadores. Se na discussão de um tópico, a análise do pensamento levou à ativação de uma crença com forte carga emocional, ou avaliou-se uma forte ideação suicida, o correto é esquecer a agenda e focar essa situação que se apresenta, independentemente de isso tomar todo o tempo da consulta. Porém, o paciente deve concordar com isso.
Terapeuta:	- Percebo, M., o quanto falar sobre esse assunto lhe deixou mal. Temos outros tópicos a falar hoje, porém acredito que seria mais importante continuarmos com o que estávamos falando, deixando os demais assuntos para a próxima sessão. O que acha?
Paciente:	- Concordo.
A agenda pode ser estabelecida desde o início da sessão, ao avaliar o humor. O mais importante é ter o cuidado para traduzir em tópicos os assuntos que o paciente e o terapeuta desejam abordar na sessão.
Terapeuta: - Ok, M., vimos que você está com humor mais triste do que na semana passada e que
ele está relacionado a duas situações: xingamentos de sua mãe e a prova de amanhã. Já anotamos isso para falarmos na sessão. Há outros assuntos para tratarmos na consulta? [Essa pergunta pode ser modificada para “há algum problema ou situação que você poderia trazer para a sessão?”, “em que situações na semana você percebeu que seu humor alterou-se?”, “o que aconteceu desde a última sessão ou acontecerá até a próxima que lhe preocupa ou chama a atenção?”-, enfim, quaisquer perguntas que instiguem o paciente a enumerar tópicos para serem trabalhados na sessão.]
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A ESTRUTURA DA SESSÃO
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Paciente*. Terapeuta:
Paciente: Terapeuta:
Paciente*. Terapeuta: Paciente*.
· 
Não. Acho que esses são os assuntos.
· Certo. Eu teria um assunto também: falar-lhe sobre seus pensamentos e a relação deles com sua ansiedade.
-Ok.
· M., pode ser que não tenhamos tempo para falar sobre tudo, por isso questiono por qual tópico poderemos começar.
· Hum... acho que pela prova desta semana. Eu estou extremamente ansiosa com ela.
· Certo. Depois gostaria de lhe falar sobre a relação entre pensamentos e ansiedade, okí
-Ok.
Nem sempre os pacientes colaboram com tópicos para a sessão. Em alguns casos é normal que isso aconteça nas primeiras sessões, pois ele ainda está acostumando-se ao modelo de terapia. Os demais pro­ blemas quanto à elaboração da agenda serão abordados mais adiante no capítulo.
Revisar a tarefa de casa da sessão anterior e estabelecer nova tarefa de casa
Outro ponto que promove desconfiança aos terapeutas iniciantes naTCC é a utilização de tarefas de casa para o paciente realizar entre uma sessão e outra. Isso, talvez pelo termo utilizado (tarefa de casa) ou por ser uma ferramenta utilizada principalmente pela TCC, diferentemente de outras escolas tradicionais da psicologia e psiquiatria. Quanto ao termo, destaca-se a não exigência de utilizá-lo, podendo modificá-lo para “exercícios entre sessões”, “tarefas terapêuticas”, “atividades para a semana” ou outro termo que carac­ terize a prática de ações terapêuticas entre uma sessão e outra. A maioria dos pacientes aceita bem os termos “tarefa de casa” ou “tema de casa”. O importante é estar atento à resistência do paciente quanto a realizar as tarefas. Se o motivo da resistência for os pensamentos que o termo evoca no paciente, o melhor é modificar o termo para algum que o paciente aceite, diminuindo, dessa forma, a resistência aos exercícios. Claro que outros motivos podem desestimular o paciente a realizar a tarefa. O terapeuta deve estar atento a isso para corrigir possíveis distorções quanto a essa ferramenta.
Mas por que propor tarefas de casa para o paciente? Imagine um paciente que há dez anos convive com um transtorno de humor. Como sessões semanais de cinquenta minutos poderão ser eficazes para modificar dez anos de comportamentos, pensamentos e sentimentos? Propor tarefas a serem feirtas entre as sessões possibilita que o paciente pense e aja sobre o que se conversou e definiu na sessão anterior, levando a terapia para o cotidiano, tornando-a uma prática diária (e não semanal). Isso melhora o resultado visto nas sessões, acelerando o processo terapêutico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior melhora do que não fazer (Beck, 1997).
Conforme Wright, Basco e Thase (2008), o objetivo principal das tarefas de casa é desenvolver habilidades em TCC para lidar com problemas em situações reais (não necessariamente com memórias e representações, como se apresentam em sessões).
No início das sessões, antes de se abordar os tópicos da agenda, o terapeuta revisa a tarefa elaborada na sessão anterior. É de extrema importância que o terapeuta sempre revise a tarefaquando ela for elabo­ rada na sessão anterior. A não revisão acarreta em desestimulo para o paciente, inutilizando uma ótima ferramenta terapêutica. Para que o terapeuta não se esqueça da tarefa, recomenda-se que ele sempre anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, qual foi a tarefa solicitada e, antes do início da sessão seguinte,
leia essa tarefa para se lembrar. O terapeuta deve assegurar-se de ter tempo para revisar e falar sobre a tarefa de casa da sessão anterior, pois só assim ela terá a eficácia esperada.
Quanto à elaboração das tarefas de casa, por mais que ela esteja colocada entre os últimos itens da estrutura da sessão, na verdade ela é definida no decorrer de toda a sessão. Os cuidados que o terapeuta tem que ter é de definir a tarefa juntamente com o paciente (não impor ou determinar, mas definir) e estabelecer tarefas que possam ser cumpridas pelo paciente de acordo com a situação atual dele. Definir tarefas complicadas demais para o paciente, ou muitas tarefas a serem feitas em uma semana faz com que o paciente se desmotive, inutilizando a ferramenta. Além do mais, a não execução da tarefa por esses motivos pode levar a pensamentos do tipo “eu não presto para nada, mesmo! nem as tarefas da sessão eu consigo fazer”. Esses pensamentos não contribuem para a resolução dos problemas do paciente. O terapeuta deve estar atento então a isso.
Outro aspecto para elaborar uma tarefa de casa produtiva é fazer com que ela vá ao encontro das metas da terapia. Não se devem propor tarefas apenas por propor. Elas têm que estar em sintonia com todo o processo terapêutico. Além disso, o terapeuta não deve supor que o paciente entendeu a tarefa. É impor­ tante que se solicite ao paciente que diga qual foi a tarefa determinada e corrigi-lo caso necessário.
Terapeuta: Paciente:
Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta:
Paciente: Terapeuta:
Paciente:
Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente:
· 
M., você poderia dizer-me com suas palavras qual foi a tarefa de casa desta semana?
· Ah, sim, deixe-me ver. É para eu fazer o registro dos meus pensamentos e a respiração diafragmática três vezes por dia.
· Isso mesmo. Mas, como é para fazer o registro?
-Ai... é para anotar os pensamentos que passam na minha cabeça.
· Ok. Em que situações?
· Puxa... realmente eu não sei em que situações.
· Não tem problema. É por isso que lhe fiz essas perguntas: para ter a certeza de que poderá cumprir com a tarefa. Como você faria a tarefa sem saber quando preencher o registro de pensamento?
· É verdade... certamente eu não faria essa tarefa.
· Então... como nós vimos na sessão de hoje, sempre que você se sentir ansiosa, ou, melhor dizendo, sempre que perceber alguma alteração no seu sentimento (tristeza, ale­ gria, ansiedade, medo), algum pensamento passou pela sua cabeça, e é esse pensamento que estamos procurando...
· Sim, sim... agora entendi e me lembrei: sempre que houver alteração no meu senti­ mento, eu me pergunto “o que passou pela minha cabeça?” e preencho no registro.
· Exatamente! E quanto à respiração diafragmática?
· Ó, sim. Isso eu sei como fazer. É assim! [a paciente mostra como fazer a respiração.]
· Perfeito. É isso mesmo. Então podemos definir essas duas tarefas para essa semana?
· Sim, claro!
Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas
Nesse momento da sessão, que dura aproximadamente trinta minutos, os tópicos definidos para a agenda são abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no sentimento, pensamento ou
comportamento do paciente. As diversas técnicas daTCC são utilizadas nesse momento da sessão, tais como flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais, balança decisional (vantagens e desvantagens), cartões lembretes, respiração e relaxamento, solução de problemas (Knapp, 2004). Sobre as técnicas, sugere- se a leitura dos livros Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento, de Caballo (2007), e Técnicas de Terapia Cognitiva, de Leahy (2006).
É importante que o terapeuta tenha o controle do tempo da sessão. Se ele perceber que não conseguirá falar sobre todos os tópicos, que informe ao paciente, para que determinem, juntos, quais tópicos serão abordados no tempo restante. Um tópico deve ser mantido até que a intervenção produza resultados (como modificação do pensamento, alívio do sentimento), um plano de ação seja desenvolvido e determinado como tarefa de casa ou um experimento possa ser elaborado.
Resumir a sessão e dar e solicitar feedback
Há dois tipos de resumo no decorrer da sessão: pequenos resumos no final de cada etapa ou tópico da sessão e o resumo final. Ambos são realizados pelos mesmos motivos, dentre os quais educação, com­ preensão, estímulo e relação terapêutica. Lembrando que a TCC é uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas, é importante que o paciente compreenda o que se está trabalhando e o porquê, tanto nos momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da sessão ou do transtorno que ele apresenta. Desta forma, o resumo toma a forma psicoeducativa.
Terapeuta:	- M., fazendo um apanhado do que já vimos até agora, falamos sobre como a sua ansie­ dade é determinada pela forma como você pensa a situação ansiosa. Que há ansiedades normais e patológicas, e que ansiedade é uma antecipação de perigo real ou imaginário. É isso, ou faltou alguma coisa? [Sempre estimulando a participação do paciente.]
Paciente'. - Não, é isso, mesmo.
Fazer pequenos resumos como o citado acima auxilia na compreensão do problema e da terapia. Eles organizam as informações de forma que tanto o terapeuta quanto o paciente saibam sobre o que se está falando (e não suponham isso). Há situações em que o paciente não se expressa direito, ou tem dificuldade de falar sobre o problema, ou em que o terapeuta utiliza um termo muito técnico, ou fala demais sobre o assunto. Nessas situações, um bom resumo no final do tópico ajuda na compreensão do que se quis falar, diminuindo as suposições e possíveis resistências ou desmotivações quanto à terapia. Lembre-se que o terapeuta não pode supor o que está acontecendo com o paciente. Ele deve saber. Para isso acontecer, só perguntando e obtendo resposta. Se a resposta não for compreensível, um resumo do que o paciente disse estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o terapeuta.
Pequenos resumos no decorrer da sessão demonstram ao paciente o quanto se está interessado no caso e na busca de solução para o problema. Logo, esses resumos agem como ferramenta motivadora e de melhora na relação terapêutica.
A diferença entre os resumos durante a sessão e o resumo final não é o tamanho, e sim a forma. No último, diferente dos primeiros, busca-se não ativar pensamentos disfuncionais no paciente, servindo como uma ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sessão de um modo otimista, desenvolvendo
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a esperança. Os resumos durante a sessão podem ativar pensamentos disfuncionais para serem trabalhados no decorrer do encontro. Mas é importante buscar fazer um resumo final otimista, porém realista.
Organiza-se a sessão para que se tenha cinco minutos para essas etapas finais de resumo e feedback. Nas sessões iniciais, o terapeuta faz os resumos. Nas intermediárias e finais, ele solicita que o paciente o faça, somente complementando quando necessário.
Feedback e resumo praticamente andam juntos na sessão, mas se faz necessário destacar a utilização de feedbacks. Eles ajudam a manter a estrutura da sessão (“observe que estamos saindo muito do tópico definido para falarmos, que tal voltarmos à discussão?”), contribuem para a relação terapêutica (“percebo o quanto ouvir isso da sua mãe lhe machuca. Não sinto a sua dor, mas posso imaginá-la. Quero poder ajudar-lhe a se sentir melhor”), incentivam adequadamente (“veja que na semana passada você pensava que não conseguiría cumprircom a tarefa. Mas você cumpriu. E exatamente como combinamos. Provavelmente foi isso que fez seu humor melhorar a ponto de chegar aqui sorrindo. Se continuar fazendo as tarefas, cada vez melhor se sentirá”) e corrigem distorções no processamento da informação (“ok. Acredito que me tenha expressado mal, pois não foi isso o que quis dizer. O que queria falar-lhe é que . . .”).
Feedbacks, como o resumo, podem e devem ser dados no decorrer da sessão, mas se utiliza um tempo no final da sessão para solicitar ao paciente um retorno de como ele viu a sessão. É um momento de avaliação constante da terapia e da relação terapêutica, e contribui muito para eliminar distorções quanto ao que se foi falado ou a ações da dupla terapêutica. Perguntas do tipo “como foi a sessão para você hoje?”, “de que forma você avalia a sessão hoje?” ou “há algo que eu [terapeuta] fiz ou falei que lhe perturbou?” propiciam o feedback do paciente ao final da sessão. Possíveis distorções devem ser trabalhadas antes que a sessão acabe, para não causar desmotivação para a terapia, mesmo que isso signifique modificar alguma combinação.
Terapeuta: Paciente: Terapeuta:
Paciente:
Terapeuta: Paciente:
Terapeuta:
Paciente: Terapeuta:
Paciente:
· 
Então, M., como você avalia a sessão de hoje?
· Boa.
· Percebo que sua expressão não é tranquila. Parece que algo lhe preocupa... tem a ver com o que vimos na sessão?
· Na verdade tem, sim. Não acho que consiga cumprir com a tarefa de casa. Ela é muito além do que posso fazer. Certamente não conseguirei cumpri-la, mesmo querendo fazer...
· Ok. Qual das tarefas você achou complicada de se fazer?
-Todas! [Note que solicitar as tarefas de casa fez com que fosse ativada na paciente uma crença disfuncional de incapacidade. Não há mais tempo na sessão para se trabalhar isso. O terapeuta então prepara-se para falar sobre isso no próximo encontro.]
· Ok, M. Que tal então não fazermos as tarefas nesta semana? Posso, realmente, ter exagerado nas propostas, e não temos tempo de revê-las e reelaborá-las. Como você se sentiría se não fizer a tarefa nesta semana?
· Bem melhor. Bem mais aliviada, porque não precisarei chegar aqui semana que vem e dizer para você que não consegui fazer.
· Sem problemas, então. Suspendamos a tarefa desta semana, e na próxima sessão fala­ remos sobre fazer tarefas de casa [note que o terapeuta já estabelece um tópico da agenda da próxima sessão. Isso é possível], ok?
· Ótimo. Perfeito. Sinto-me bem melhor assim.
PECULIARIDADES DA ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSÁO
Mesmo que seja considerada a primeira sessão, é importante destacar que as sessões da TCC só começam após até três ou quatro sessões de avaliação psicológica, para que se tenha um diagnóstico noso- lógico do paciente. Esse diagnóstico é importante para definir uma conceitualização inicial (como é o processamento da informação para esse paciente) e o plano de tratamento, além de orientar sobre o que e como educar o paciente sobre o transtorno.
O principal objetivo da primeira sessão é motivar o paciente a vir à sessão seguinte, dando-lhe espe­ rança quanto ao sucesso da terapia. Beck (1997) apresenta como metas do terapeuta para a sessão inicial as seguintes:
· Estabelecer confiança e rapport;
· socializar o paciente à terapia cognitiva;
· educar o paciente sobre o seu transtorno, modelo cognitivo e processo da terapia;
· regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperança;
· avaliar quais são as expectativas do paciente quanto à terapia;
· coletar informações sobre dificuldades do paciente;
· utilizar essas informações na lista de metas.
Para cumprir com essas metas, e orientado pela proposta de Beck (1997), propõe-se a seguinte estru­ tura para a primeira sessão:
· Avaliar o humor;
· estabelecer a agenda;
· revisar o problema e obter atualização da avaliação;
· identificar problemas e estabelecer metas;
· educar o paciente sobre o modelo cognitivo;
· avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia;
· educar o paciente sobre o seu transtorno;
· estabelecer tarefa de casa;
· resumir a sessão e obter feedback.
Em verdade, a única alteração feita entre a proposta de Beck e a apresentada neste capítulo foi começar a sessão avaliando o humor, por motivos já apresentados. Observe que, do quarto ao sétimo itens, são tópicos de uma agenda elaborada pelo terapeuta por ser a primeira sessão, que serão abordados agora.
Identificar problemas e estabelecer metas
As perguntas ‘o que o trouxe à terapia?” ou “qual é o problema que lhe fez buscar terapia?” já devem ter sido feitas no momento da avaliação, mas, para estabelecer as metas da terapia, é importante revisá-las.
As metas são definidas por diversos motivos, dentre os quais: organizar a terapia e orientar a sessão para o cumprimento das metas; avaliar a evolução da TCC, pois, a partir do momento em que as metas não são cumpridas é porque algo está impedindo, devendo o terapeuta investigar isso; motivar o paciente a continuar na terapia, e orientar paciente e terapeuta quanto ao final da terapia, assim que as metas forem cumpridas e não houver novas metas.
É importante que as metas sejam mensuráveis - ou seja, passíveis de serem avaliadas - e o mais expressas em atos e comportamentos possível. Metas como “ser feliz”, “ser um bom pai”, “conseguir amar e ser amado” sáo exemplos de metas náo mensuráveis e não expressas em comportamento. Assumi-las como metas de terapia é um erro, pois de que forma se vai saber se a meta foi cumprida ou não? Além do mais, “ser feliz” para o paciente pode ser diferente de “ser feliz” para o terapeuta, e o objetivo da terapia não é moldar o paciente de acordo com o que o terapeuta pensa ou quer. O correto, para definir uma lista de metas, é perguntar ao paciente: “e o que é ser feliz para você?” Aí, sim, provavelmente, virão respostas mensuráveis e expressas em atos, tais como: ter um emprego, sair com amigos, brigar menos com o namorado etc.
Uma vez estabelecidas as metas da terapia, o próximo passo é organizá-las das mais fáceis às mais difíceis. Isso porque, ao cumprir as metas mais fáceis, o paciente tende a se motivar a enfrentar as metas mais difíceis. O contrário não aconteceria, resultando num possível abandono da terapia. Dificilmente se conseguirá definir todas as metas e organizá-las das mais fáceis às mais difíceis em uma sessão. Dessa forma, pode-se estabelecer como uma das primeiras tarefas de casa a definição de metas terapêuticas.
Educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o transtorno
A educação sobre o modelo cognitivo e o transtorno ou problema apresentado é constante na terapia, e vai até a última sessão. Porém, nas primeiras sessões, o terapeuta é muito mais ativo que o paciente e se concentra muito mais na explicação das bases teóricas da TCC, objetivandoo que o paciente compreenda porque determinadas técnicas são utilizadas e como e porque ele está melhorando. São “miniaulas” em que se utiliza muito a ferramenta do resumo. O importante é apresentar o modelo cognitivo com exemplos reais de situações vividas pelo paciente, pois assim a teoria será muito melhor compreendida. Biblioterapia é muito indicada para tarefas de casa iniciais.
Avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia
Terapia não é mágica e, por mais que a TCC seja organizada e estruturada, ela não trará nenhum resultado sem o empenho e dedicação do paciente. Por isso o terapeuta deve avaliar as expectativas quanto à terapia e à melhora que o paciente tem. Aos mais céticos, o terapeuta deve desenvolver a esperança e fun­ damentar sua prática em resultados científicos da TCC; aos mais empolgados, o terapeuta deve demonstrar que ela não resolve os problemas do nada, que é preciso um trabalho colaborativo e a participação ativa do paciente.
Alguns pacientes procuram a terapia com o receio de que ela seja para loucos. Essa crença pode (e deve) ser modificada nos primeiros contatos com o paciente. A postura colaborativa, empática e com certo humor por parte do terapeuta, facilita a mudança desse pensamento, aproximando mais o pacienteà TCC.
PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO
Nem todos se adaptam à estrutura da TCC. Tanto paciente quanto terapeuta podem contribuir para o surgimento de problemas na estruturação da sessão, o que, por sua vez, afeta a eficácia da terapia. Lembre-se de que se o paciente tem pensamentos disfuncionais, o terapeuta também os pode ter. Se isso ocorrer, o melhor a fazer é o terapeuta identificar, avaliar e modificar seus pensamentos ou os do paciente
sobre a estrutura da sessão. Outros problemas, como falha na psicoeducação sobre o modelo cognitivo ou à estrutura da sessão, também contribuem para a não eficiência de uma sessão de TCC (Beck, 2007).
Avaliar o humor
Alguns pacientes têm dificuldades, inicialmente, em avaliar seu humor de forma subjetiva, resumindo respostas a perguntas como “como você está se sentindo?” a um mero “bem”, sem dizer mais nada. Nesses casos, a utilização de inventários e escalas se faz necessária, até o paciente aprender a avaliar o seu humor.
Há pacientes que se negam a falar como estão sentindo-se. Nesses casos o terapeuta deve psicoeducar o paciente sobre a importância de se avaliar o humor, e como ele contribuiu para a melhora na terapia.
Breve atualização
Problemas nesse ponto da sessão se concentram em relatos excessivamente detalhados sobre aconte­ cimentos da semana, misturados com história de vida. O terapeuta deve intervir, destacando a necessidade de se focar nos problemas específicos, e não nos acontecimentos periféricos, a fim de determinar tópicos a serem abordados na consulta. “Como foi a sua semana?” e “que coisas importantes aconteceram?” são perguntas que auxiliam o paciente a atualizar aspectos do transtorno ou problema, além de contribuir com a elaboração da agenda.
Realizar uma ponte com a sessão anterior
Nas sessões iniciais o próprio terapeuta faz a ponte com a sessão anterior. Mas com o passar das ses­ sões, o paciente é incentivado a realizar a ponte. Problemas como esquecimento ou falas equivocadas sobre o que foi visto na sessão anterior podem ser diminuídos se o paciente utilizar um bloco de anotações sobre a terapia. Nele constariam os principais tópicos abordados na consulta anterior, as soluções encontradas, os exercícios definidos, além do resumo da sessão. Todas essas anotações auxiliam na realização da ponte e facilitam a continuidade da terapia.
Estabelecer a agenda
Nesse tópico da estrutura da sessão os principais problemas são o paciente não contribuir com o roteiro, relatar demasiadamente as situações antes de estabelecer o assunto ou crer que estabelecer o roteiro não o ajudará em nada. Psicoeducar o paciente sobre a importância do roteiro e estimulá-lo a ir anotando em seu bloco de anotações as situações da semana para que chegue à sessão com tópicos definidos que contribuam para a resolução de seu problema.
Revisar a tarefa de casa
Aqui o principal problema centra-se no esquecimento do terapeuta em revisar a tarefa de casa da sessão anterior, o que desmotiva o paciente, inutilizano uma ferramenta muito importante para a TCC. Para que isso não ocorra, recomenda-se ao terapeuta que anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, o que foi determinado como tarefa de casa e, minutos antes de iniciar a próxima sessão, leia para lembrar qual tarefa foi estabelecida.
Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas
A agenda fará sentido se a dupla terapêutica abordar todos os assuntos dela (salvo em sessões excep­ cionais, em que um ou dois assuntos são adiados para serem debatidos na sessão seguinte). Para abordar todos os assuntos, é importante que se defina um ou dois tópicos por sessão (em alguns casos podem ser três ou quatro, se os tópicos forem pequenos). Dessa forma, o tempo da sessão permitirá observar pensamentos automáticos, crenças, emoções e comportamentos relacionados ao tópico, além de avaliá-los e modificá- los. Muitos tópicos fazem com que se perca muito material de análise, dando a impressão de a sessão ser superficial. Outro problema dessa etapa é a falta de resumos frequentes.
Estabelecer nova tarefa de casa
Diversos são os fatores que podem contribuir para a falha no estabelecimento e realização da tarefa de casa. Entre eles estão a proposição de tarefa difícil ou não relacionada às metas, a não revisão da tarefa de casa da sessão anterior, não ensinar como fazer a tarefa de casa, não fazer o paciente escrever a tarefa de casa, a definição da tarefa sem a colaboração do paciente e os pensamentos automáticos sobre as atividades. O terapeuta deve estar atento a esses problemas e, se o paciente insistir em não realizar a tarefa, colocar o assunto “tarefa de casa” como tópico da sessão seguinte.
Resumir a sessão e dar e solicitar feedback
A falha dessa etapa está no terapeuta supor que o paciente compreendeu o que foi dito ou o terapeuta supor ter entendido o que o paciente disse. Suposições não fundamentam a terapia. Por isso é importante solicitar e dar feedback e resumos periódicos. Paciente e terapeuta não devem ficar com a sensação de que compreenderam, e sim, de fato, compreender.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A justificativa para estruturar uma sessão deTCC é a de que, ao organizar o direcionamento da terapia, tornamo-la o mais eficiente possível. Ao avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas terapêuticas, estudar a realização das tarefas de casa, definir novas tarefas, resumir a sessão e dar e solicitar feedback, terapeuta e paciente focam a terapia, sem serem superficiais, atuando em situações e problemas atuais a fim de resolvê-los.
Porém, a estrutura da sessão como apresentada nesse capítulo não deve ser seguida como um dogma, e sim como uma orientação geral. Ao estudar a TCC de cada psicopatologia, observar-se-á que a estrutura tende a se modificar, justamente para buscar a eficiência da terapia. Entretanto, os passos básicos apresen­ tados aqui estarão presentes de uma ou outra forma, pois são eles que caracterizam as chamadas terapias cognitivo-comportamentais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed.
Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o que fazer quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed.
Caballo, V. E. (2007). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos. Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Friedberg, R. D. (2006). A cognitive-behavioral approach to family therapy. Journal of Contemporary Psy­ chotherapy, 36, 159-165.
Knapp, P. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed.
Knapp, R, & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Revista Brasileira Psiquiatria, 30 (Suppl. II), 54-64.
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Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.
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AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Margareth da Silva Oliveira Jaqueline Garcia da Silva
Karen Priscila Del Rio Szupszynski
INTRODUÇÃO
O presente capítulo enfoca a avaliação cognitivo-comportamental com o objetivo de apresentar ao leitor um formato de avaliação comumente empregado na terapia cognitiva. O método abordado baseia-se na experiência clínica e de pesquisa dos autores.
O modelo cognitivo propõe que o comportamento e as emoções são influenciados pela interpre­ tação que o indivíduo tem dos eventos, sendo esta a principal premissa da terapia cognitiva. Com essa base teórico-prática, a terapia cognitiva busca identificar e modificar pensamentos disfuncionais e, nesse sentido, a avaliação cognitiva é fundamental no início e durante todo o processo terapêutico. Para que a terapia cog­ nitiva atinja seus objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliare modificar seus pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1997).
Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliação cognitivo-comportamental é examinar como e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que são determinadas por situações específicas e pelas interpretações que faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses compor­ tamentos são expressos são o foco da avaliação cognitiva e nortearão a ênfase em problemas específicos. A autora ainda afirma que avaliação “é estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente” (Kirk, 1997, p. 23). Construir a conceituação do caso juntamente com o paciente o auxilia no aprendizado do modelo cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducação sobre o diag­ nóstico e o tratamento.
Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou não, a avaliação deve ser
realizada logo nas primeiras sessões. De acordo com os princípios da terapia cognitiva, a avaliação torna-se um diferencial no processo terapêutico, já que conduzirá o diagnóstico e as melhores técnicas que se adaptem ao caso.
É importante lembrar que a avaliação, tanto por instrumentos quanto por meio de entrevista, deve
ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente reavaliação do entendimento do caso contribui para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios mais concretos para um plano de tratamento eficaz.
Blankstein e Segai (2006) explicam que a escolha de técnicas e métodos dc avaliação deve ser orientada pela literatura relacionada ao transtorno e ao plano de intervenção. Por exemplo, caso o terapeuta atenda
a um paciente com queixas de tristeza e falta de motivação, é importante que instrumentos que avaliem o estado de humor sejam utilizados.
A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a possibilidade de mudança. Os problemas são classificados em diferentes categorias de respostas e a aferição desses problemas deve ocorrer não só no início do processo, mas durante as sessões, o que permite modificações no plano de tratamento. Por exemplo, durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no momento em que se trabalha um tipo de fobia específica, e deixar como tarefa de casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fóbico. Na sessão seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de ansiedade em relação à essa fobia e, dessa forma, a avaliação orienta em relação à efetividade da técnica utilizada.
A avaliação visa à identificação do que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado. Ao avaliar os problemas, é necessário avaliar quatro categorias de respostas: fisiológica, comportamental, cognitiva e emocional, que serão abordadas ao longo do texto.
Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de técnicas de avaliação para a seleção de alvos de intervenção e para a mensuração do progresso do tratamento (McDermut & Haaga, 2009). Para Malouff (2009), a avaliação clínica tem objetivos diferenciados, sendo um deles o planejamento para um tratamento eficaz do problema do paciente. As avaliações têm eficácia quando são adaptadas e validadas para a popu­ lação em estudo, sensíveis à mudança e com uma estrutura que permita ao clínico avaliar se o paciente está dentro da faixa normal. Também é importante considerar o tempo para aplicação e levantamento, o custo e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliação, pois para a avaliação podem ser utilizadas inúmeras escalas ou questionários.
Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento às suas características psicométricas, pois a escolha do clínico pode ser baseada, por exemplo, no tempo que é gasto para a aplicação do teste. Caso o terapeuta utilize com frequência determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferíveis.
Diante disso, o capítulo está dividido em diferentes formas de avaliar o paciente, seguindo os preceitos da terapia cognitiva. Serão abordados instrumentos e técnicas que podem beneficiar a realização de uma avaliação completa e relevante para cada caso.
QUESTIONÁRIO MULTIMODAL
Este questionário é a forma de avaliação mais utilizada por terapeutas comportamentais, sendo muito útil na avaliação inicial de um processo terapêutico. Investiga aspectos sociodemográficos, abordando questões relativas ao histórico pessoal, profissional e social. Além disso, mapeia as expectativas em relação à terapia e oportuniza ao paciente analisar seus problemas atuais, sentimentos, comportamentos, sensações físicas, pensamentos, relacionamento interpessoal, fatores biológicos e problemas de saúde. Dessa forma o terapeuta tem um panorama mais completo sobre o paciente, já que o questionário consiste em uma anamnese mais detalhada, o que ajuda no planejamento da intervenção (Lazarus, 1998). O autor explica que se trata de uma compreensão abrangente, envolvendo aspectos culturais e socioeconômicos, assim como queixas para formular um mapa cognitivo do paciente.
Neste contexto, é importante destacar a entrevista comportamental, na qual o paciente é questionado sobre como age diante de determinadas situações e o quanto esses comportamentos influenciam no meio em que está inserido (Dobson, 2006).
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A investigação das modalidades (comportamento, afeto, sensação, imaginação, cognição, relaciona­ mentos interpessoais e drogas) auxilia o paciente a tomar conhecimento de sua realidade. No que se refere ao comportamento, o terapeuta precisa estar atento aos excessos e aos deficits que dificultam vários aspectos da vida do paciente. Nesse caso, a mensuração e a quantificação são importantes para avaliar a gravidade do comportamento problema, considerando frequência, quantidade e duração.
AUTOMONITORAMENTO
O automonitoramento refere-se à capacidade de o paciente perceber suas próprias ações e o efeito causado por elas e buscar melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. Permite o reconheci­ mento de tendências cognitivas, erros técnicos e reações emocionais, podendo facilitar a autocorreção e o desenvolvimento da relação terapêutica. Epstein (2008) destaca fatores importantes para o automonitora­ mento, como a motivação, a atenção e a curiosidade, além de ressaltar o aspecto colaborativo do paciente. É um método de avaliação que pode ser utilizado em qualquer momento do processo terapêutico.
A checagem de humor, por exemplo, ajuda a avaliar o quanto o paciente tem progredido. Além disso, permite que o terapeuta identifique problemas não relatados verbalmente pelo paciente, como dificuldades para dormir, irritabilidade aumentada e sentimento de fracasso (Beck, 1997). Alguns pacientes podem apresentar dificuldades para nomear suas emoções, sendo necessário trabalhar com um quadro de emoções, onde o paciente possa classificá-las, nomeando-as, em graus de intensidade.
Vázquez (2003) postula que nas primeiras sessões é importante que o paciente possa distinguir entre situações, pensamentos, emoções e comportamentos. No automonitoramento é necessário o registro das emoções, no qual devem constar especificadamente as situações, as emoções e a intensidade das mesmas, para facilitar as relações entre sentimentos e pensamentos apresentados.
Autores propõem técnicas para a avaliação dos pensamentos automáticos, além do Registro de Pen­ samentos Disfuncionais, descrito a seguir, nas quais são feitas perguntas diretas e específicas sobre como se sentiu e o que pensou em determinada situação. Sugerem que o questionamento socrático seja utilizado, que as emoções na sessão possam ser focadas, questionando o paciente o que ele pensa no momento, ou ainda podem ser induzidos e ativados pelo terapeuta. A elaboração de imagens mentais também desempenha um papel importante, principalmente quandoo paciente tem dificuldade para reconhecer e identificar suas emoções. Na técnica do role-play, ao dramatizar com o terapeuta, o paciente tem a oportunidade de ter um modelo de respostas adaptativas, na medida em que expressa suas crenças disfuncionais (Vázquez, 2003; Lega, Caballo, & Ellis, 1997).
Persons e Davidson (2006) ressaltam a importância de um registro de pensamentos disfuncionais para automonitoramento, em que o paciente preencha um checklist diário, com data, horário, situação, comportamentos emitidos, emoções, pensamentos desencadeados e repostas. Desta forma o terapeuta tem uma descrição precisa de como foi para o paciente cada experiência. Os registros diários são úteis para a formulação de caso na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Nesse caso é feita uma listagem de problemas trazidos pelo paciente e, assim, é realizado o diagnóstico, a hipótese de trabalho é delineada e o terapeuta avalia pontos fortes e recursos do paciente, estabelecendo um plano de tratamento adequado.
Os diários objetivam contabilizar frequências e durações de comportamentos e emoções, fornecendo informações sobre a situação e o local em que o paciente estava.
ESCALAS VALIDADAS NO BRASIL
Escalas de Beck
Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) explica a importância da habilidade de entrevistar como sendo uma contribuição para focar o transtorno do paciente. Ressalta que o autorrelato, antes da entrevista, reduz o tempo da avaliação clínica, tornando-se uma ferramenta útil. O Inventário de Depressão de Beck (BDI) avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta aspectos mais graves que requeiram uma intervenção imediata. Com o inventário é possível identificar pensamentos negativos, visão de si como fracassado ou desejos suicidas. Já o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) avalia a intensidade dos sintomas de ansiedade.
Assim, o paciente participa ativamente na identificação dos seus problemas e cria estratégias para sua resolução.
A Escala de Desesperança de Beck (BHS) é uma medida da dimensão do pessimismo, isto é de expec­ tativas negativas em relação ao futuro. No caso de pacientes depressivos, a medida se torna importante, já que fornece informações sobre crenças disfuncionais que podem ter impacto no tratamento. Da mesma forma, é importante avaliar a ideação suicida com a Escala de Ideação Suicida Beck (BSI). A BSI engloba itens referentes a desejo de viver ou morrer, razões para viver ou morrer, tentativas de suicídio, duração das idéias de suicídio, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos. Sua aplicação não substitui uma avaliação clínica do risco de suicídio, nem deve ser considerado como única fonte de obtenção desses dados, mas o instrumento pode complementar informações sobre o quadro clínico investigado.
O terapeuta deve sempre ficar atento aos sintomas que vão sendo elucidados para que escolha a intervenção mais eficaz. Aconselha-se que mesmo o paciente tenha sido encaminhado com um diagnóstico prévio, é importante que o terapeuta possa realizar uma nova avaliação e formular suas próprias hipóteses. Diante disso, as escalas Beck podem ser um excelente recurso de avaliação.
As escalas Beck no Brasil foram validadas por Cunha (2001).
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Young Schema Questionnaire (YSQ)
O uso de medidas de crenças irracionais (crenças disfuncionais) é uma maneira útil para identificar alterações e medir a eficácia de intervenções específicas, facilitando as mudanças desejadas (Terjesen, Salhany, & Sciutto, 2009). É um método utilizado tanto no início quanto no decorrer do processo terapêutico.
Se o terapeuta procura identificar os padrões específicos de crenças de um cliente, talvez uma escala seja o método mais eficiente. As escalas normalmente fornecem informações mais detalhadas sobre o comportamento-problema específico e tendem a ser mais confiáveis, mas exigem mais tempo para serem administradas e para sua pontuação ser calculada.
Young (2003) propõe que na sessão inicial devem ser identificados sintomas e problemas do paciente, assim como obttidas informações sobre sua história de vida. O autor ressalta a importância do uso do questionário multimodal e associa-o ao uso do questionário de esquemas, já familiarizando o paciente com a abordagem e discutindo o instrumento. Explica que, na medida em que o terapeuta consegue identificar determinadas crenças, deve ficar alerta para a sua ativação durante a sessão. Ao investigar os Esquemas Ini­ ciais Desadaptativos (EID s), é importante também focar esquemas centrais, para que se trabalhe o processo de mudança. Para que o terapeuta tenha mais facilidade para identificar os EID s e trabalhar mecanismos de evitação e manutenção dos esquemas, o autor desenvolveu questionários como o YSQ, que identifica os EID s, o Inventário de Evitação de Young-Rygh (YRAI), o Inventário de Compensação de Young (YCI), e o Inventário Parental de Young (YPI), com o intuito de fornecer informações da infância e adolescência do paciente.
O YSQ-S2, isto é, na sua forma reduzida, com 73 itens, foi validado no Brasil para a população geral em um estudo com 372 sujeitos, demonstrando boa confiabilidade e consistência interna - coeficiente alfa de Cronbach para os 75 itens igual a 0,955 (Cazassa & Oliveira, 2008). Também foram realizados estudos para a população clínica de alcoolistas, na qual o instrumento demonstrou ser sensível na comparação entre grupos clínicos e não clínicos (Cazassa & Oliveira, 2008; Silva, Gauer, & Oliveira, 2009).
Nesse sentido, a avaliação é fundamental, oportunizando trabalhar com emoções, sintomas, problemas e esquemas. Uma vez identificados os esquemas disfuncionais, o terapeuta dará início a um longo trabalho, utilizando técnicas específicas para avaliar e modificar a visão distorcida que o paciente possui de si e dos outros.
Exemplo: itens do YSQ
· “As pessoas não conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais”.
· “Sinto que as pessoas querem tirar vantagem de mim.”
· “Quase nada do que eu faço no trabalho [ou na escola] é tão bom quanto o que os outros fazem.”
· “Não consigo deixar de sentir que algo de ruim vai acontecer.”
Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA)
O Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) é um instrumento de autorrelato, de fácil aplicação, que pode ser utilizado com finalidades clinicoassistenciais e na área de pesquisa (Gouveia, et al., 1996). O IECPA foi validado no Brasil por Werlang e Oliveira (citado por Gouveia, 1996). Um estudo com 1.345 universitários revelou que estudantes que bebiam em dois ou mais dias por semana e que mencionaram problemas com consumo ou episódios de intoxicação alguma vez na vida, apresentaram
escores mais elevados no IECPA, principalmente no fator I, “efeitos globais positivos e facilitadores das interações sociais” (Oliveira, Soibelmann, & Rigoni, 2007, p. 427).
Resultados de pesquisas ressaltam a importância da avaliação das expectativas pessoais sobre os efeitos do álcool, não só para a compreensão do consumo de álcool e da dependência dessa droga, como também para consubstanciar as estratégias de intervenção terapêutica e a prevenção de recaídas.
Exemplo: questões do IECPA
· “Quando bebo expresso com mais facilidade os meus sentimentos.”
· “O álcool me torna alegre e simpático.”
· “Eu me sinto menos sozinho depois de beber.”
Este questionário é uma escala Likert de um a cinco, com a qual o paciente pontua suas respostas, dessa forma é impossível identificar expectativas e crenças disfuncionais do paciente em relação ao álcool.
Inventário de Habilidades Sociais (IHS)
O Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette ÒC Del Prette, 2001) vem sendo utilizado para identi­ ficar o repertório de habilidades sociais do indivíduo em uma amostra de situações interpessoais cotidianas, avaliando possíveis déficits. Os resultados obtidospodem ser usados para implementar programas de inter­ venção, principalmente preventivos, e de treinamento das habilidades. Para que se possam compreender melhor os benefícios obtidos pela aplicação do instrumento, segue a descrição de um caso clínico.
Caso
R., 35 anos, procura tratamento por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para um cargo em sua empresa que requer que ele fale diante de aproximadamente cem pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será dentro de duas semanas, e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo está fora de controle. Explica que sempre teve problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma maneira se colocar em uma situação embaraçosa. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos com menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação dentro de duas semanas ou não poderá continuar nesse emprego, procurou tratamento psicológico esperando encontrar ajuda para o seu problema.
A dessensibilização sistemática é uma técnica que pode ser utilizada durante o tratamento, à qual é importante se siga uma avaliação. A dessensibilização sistemática, é uma técnica na qual o paciente hierar- quiza, pontuando as situações de um a dez em relação ao medo da exposição, e avalia seu nível de ansiedade e desconforto para cada situação. O monitoramento do desconforto permite avançar gradual mente na exposição, até que o paciente consiga avançar à situação mais temida.
Diante do caso exposto fica mais claro o quanto os resultados de um instrumento podem beneficiar o paciente. Através de uma avaliação completa, na qual um instrumento como o IHS pode ser usado, o terapeuta pode escolher as técnicas que mais se ajustem às necessidades do paciente e direcionar de forma correta o andamento do tratamento.
Régua de Prontidão para Mudança
A régua de prontidão para mudança, criada por Velasquez, Maurer, Crouch e DiClemente (2001), permite ao paciente quantificar o quanto ele se sente pronto para a mudança de comportamento naquele momento. A régua tem quatro níveis, que equivalem a quatro estágios, de mudança: pré-contemplação (o paciente não está pronto para mudar), contemplação (está pensando em mudar), preparação (está plane­ jando a mudança) e ação e manutenção (está trabalhando em seu processo de mudança). O conceito de prontidão para a mudança seria uma combinação entre a importância que o paciente dá ao problema e a confiança que ele tem em mudar. Avaliar a prontidão para mudança do paciente é bastante importante, já que a aplicação de técnicas em pacientes desmotivados não traz resultados positivos. Essa avaliação tem sido feita principalmente em casos de dependência química, comportamentos compulsivos, transtornos alimen­ tares, entre outros.
Escalas para avaliação em casos de Transtornos Alimentares
Pessoas com transtornos psicológicos possuem cognições disfuncionais importantes, como nos transtornos alimentares e nos transtornos por uso de substâncias. Nos transtornos alimentares, a principal distorção cognitiva parece ser uma atitude disfuncional da percepção do peso e da forma do corpo. As atitudes variam de uma “perseguição implacável da magreza” a medo mórbido de engordar em anoréxicas e bulímicas (Polivy, Herman, & Garner, 1988). Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar os transtornos alimentares e utilizados em vários contextos. O Teste de Atitudes Alimentares - Eating Attitudes Test (EAT)
-, de Garner, Olmsted, Bohr e Garfinkel (1982), que tem sido amplamente utilizado para avaliar sintomas de anorexia e bulimia, foi validado no Brasil por Nunes et al. (1994). A Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) permite verificar se o paciente apresenta episódios compulsivos, e o EAT, pensar sobre atos e comportamentos referentes ao comer.
Exemplo: questões do EAT
· “Sinto-me mal após comer doces.”
· “Tenho vontade de vomitar após as refeições.”
· “Passo muito tempo pensando em comida.”
· “Demonstro autocontrole em relação à comida.”
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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
O terapeuta precisa se certificar de que o paciente compreende as medidas utilizadas. Nesse sentido a avaliação neuropsicológica pode tornar-se imprescindível. As funções executivas designam uma ampla variedade de funções cognitivas, como atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abs­ tração, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional, que podem ser avaliadas através de diversos instrumentos (Hamdan & Pereira, 2008). A avaliação neuropsicológica é um procedimento que investiga relações entre cérebro e comportamento, especialmente disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do sistema nervoso central.
Koning (2009) explica que uma avaliação neuropsicológica bem-feita fornece um método confiável para quantificar o funcionamento cognitivo. Os testes neuropsicológicos podem fornecer informações úteis sobre o funcionamento cognitivo em um período relativamente curto de tempo, e são mais baratos e, em geral, facilmente disponíveis. Devido à variabilidade da presença ou ausência de déficits cognitivos, as decisões devem ser baseadas em resultados de mais um teste sobre um domínio específico do funcionamento cognitivo.
MEDIDAS FISIOLÓGICAS
Um fator de extrema relevância na avaliação psicológica é a mensuração de possíveis fatores fisio­ lógicos associados a sintomas psicológicos. Componentes fisiológicos fazem parte ou contribuem para os sintomas psicológicos. Um paciente que apresenta bastante enjoo quando se sente ansioso pode iniciar um monitoramento da frequência desses enjoos, para facilitar a identificação de situações, pensamentos e crenças presentes durante aquele momento.
Em casos nos quais medidores fisiológicos são facilmente identificáveis, a medição direta desses problemas pode ser útil na avaliação de progressos, e proporcionar ao paciente e ao terapeuta um feedback sobre possíveis mudanças terapêuticas. Alguns exemplos de mensuração fisiológica são a medição de pressão arterial, a dimensão de áreas inflamadas em pacientes com problemas de pele, número de ocorrência de dores de cabeça, taquicardia, sudorese, calor, frio, entre outros (Kirk, 1997).
Essas medições podem ser incluídas no processo de automonitoramento, no qual o paciente tentará identificar as possíveis reações fisiológicas, além de situações, pensamentos, emoções e comportamentos. Bem como na avaliação dos outros itens, as reações fisiológicas devem ser medidas várias vezes por dia para que possam ser realizadas comparações.
Outro importante comportamento que pode ser mensurado é o sono. Muitos pacientes relatam problemas de insônia e é importante que o terapeuta possa identificar se é uma causa ou uma consequência associada a outros sintomas. A avaliação pode iniciar com uma descrição detalhada dos padrões de sono, incluindo fatores associados, como turnos de trabalho, filhos, atividades de lazer ou uso de medicações. É essencial que as crenças relacionadas ao comportamento sejam esclarecidas, ou seja, no caso do sono, o que cada paciente avalia como padrão normal de sono (Kirk, 1997).
Quando o paciente traz para a sessão o monitoramento de suas reações físicas, é importante que o terapeuta possa trabalhar com esse material, questionando e avaliando expectativas e crenças.
Outro exemplo de medida fisiológica que pode ser obtida são os transtornos somatoformes ou, mais especificamente, transtornos dolorosos, nos quais a mensuração da dor torna-se essencial para a identificação de pensamentos e crenças disfuncionais. Frutuoso e Cruz (2004) relatam que a percepção de dor é auto- observada, adquirida por meio de processos de aprendizagem, sendo o relato verbal uma das formas de
descrever e comunicar essa percepção. Ao proporesse tipo de monitoramento ao paciente, o terapeuta irá buscar pensamentos e crenças associados, verificando situações-gatilho, isto é, que desencadeiam compor­ tamentos e seus significados.
As medições podem ser realizadas associadas ao automonitoramento, conforme a Figura 7.3.
Além disso, a mensuraçáo de sintomas físicos pode ser registrada em um diário montado pelo paciente. No diário devem ser descritas situações nas quais o paciente apresentou os sintomas e quais as estratégias que utilizou para diminuí-los. Por meio do diário, o terapeuta pode avaliar possíveis estratégias compensatórias e quais estratégias mostram-se adequadas e saudáveis frentes às dificuldades (Dobson, 2006).
As medidas fisiológicas também podem auxiliar na manutenção de objetivos terapêuticos. Um exemplo é o uso de um oxímetro para avaliar se tabagistas estão utilizando cigarro. Pelo oxímetro é possível avaliar a taxa de gás carbônico presente nos pulmões da pessoa e identificar se ela utiliza tabaco. Outro exemplo é o exame de sangue ou urina em usuários de substâncias psicoativas ilícitas. No momento em que o paciente permanece abstinente, podem fazer parte do tratamento exames periódicos que avaliem sua abstinência. Alguns autores divergem em opiniões sobre a eficácia de exames em tratamentos, porém Oliveira (2005) avaliou a abstinência de substâncias psicoativas (maconha e cocaína) com o uso de exames laboratoriais específicos de urina, apresentando dados que permitem comparar os relatos dos sujeitos com os resultados obtidos no exame, e os relatos foram comprovados de forma coerente com o screening toxicológico.
OBSERVAÇÃO IN LOCO
O processo de reestruturação cognitiva é complexo e exige do terapeuta muita habilidade. A iden­ tificação de crenças intermediárias e centrais torna-se um desafio em determinados casos. Para auxiliar o terapeuta na estruturação de seu diagrama de conceituação cognitiva, é importante que ele observe quais pensamentos disfuncionais emergem durante a sessão e fora dela, mas fazer uma detalhada observação de comportamentos também pode ser muito útil. Esta avaliação pode ser iniciada no próprio consultório. Reparar como um paciente olha ou fala pode auxiliar em um diagnóstico de fobia social. Analisar o incô­ modo ou excessivo receio de um paciente em tocar nos móveis do consultório pode encaixar-se em um
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diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (Rangé, 2001). No atendimento de crianças, a observação também pode ser amplamente utilizada, pode-se pedir à criança que na próxima sessão ela traga suas tarefas da escola para serem feitas durante a sessão e com a presença dos pais. A observação da interação pais-filho pode ser muito rica e indicar possíveis dificuldades que interfiram na relação e no desenvolvimento da pró­ pria criança. A pura observação não traz conclusões, porém pode aprimorar as hipóteses que se tenha em relação a um diagnóstico.
Caso a observação no consultório não traga muitos indícios de possíveis sintomas, pedir ao paciente que descreva detalhadamente como ocorrem seus sintomas pode trazer benefícios para a conceituação do caso. O caso a seguir ilustra situações como estas:
Terapeuta:	— Bom, Raquel, para que eu possa compreender melhor o que você tem-me explicado sobre sua dificuldade em público, gostaria de que você me contasse detalhadamente uma situação na qual você teve muita dificuldade.
Paciente.	- Hum... deixe eu pensar... bom, teve uma vez em que eu estava em um supermercado e fui para o caixa pagar minha conta. Ao chegar, a caixa estava muito séria, e foi passando minhas compras de maneira muito agressiva. Ela pegava os itens e praticamente jogava para serem embalados. Eu fiquei muito incomodada, mas fiquei muito receosa do que ela poderia fazer se eu reclamasse. Pensei que ela pudesse ser ainda mais agressiva. Fiquei um pouco nervosa, deu-me um calorão e apresentei sudorese. Apesar disso, não falei nada e fui para casa.
Na situação descrita acima a paciente esclarece muitos itens relacionados à situação, veja: Situação: ir para o caixa do supermercado e a moça atirar suas compras.
Pensamento: ficou incomodada, mas não falou nada, senão ela poderia ser ainda mais agressiva. Emoção: ansiedade.
Reações fisiológicas*, calor e sudorese. Comportamento: não falou nada e foi embora.
A vinheta clínica mostra que podemos identificar partes do diagrama de conceituação de formas muito sutis, requisitando ao paciente que relate acontecimentos com a maior riqueza de detalhes possível. Após montar o esquema acima, pode-se mostrá-lo para o paciente e trabalhar os significados dos pensa­ mentos apresentados.
Além do relato de situações, o role-play pode ser muito útil. A dramatização de situações nas quais os sintomas são ativados pode esclarecer ao terapeuta muitas dúvidas e direcionar suas conclusões sobre o diagnóstico. Além disso, pode auxiliar o paciente em um treinamento de novos comportamentos, ampliando seu repertório de estratégias para lidar com diferentes situações (Dobson, 2006).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este capítulo teve como objetivo orientar os clínicos sobre a importância da avaliação cognitiva, tanto nas sessões iniciais e no plano de tratamento, quanto ao longo do processo terapêutico. Nesse sentido, é
importante manter o foco nas respostas do paciente, não esquecendo que, caso ele não responda bem às técnicas de avaliação, é fundamental considerar questões neuropsicológicas.
A técnica de intervenção deve estar de acordo com as avaliações realizadas, para que se possa monitorar sua efetividade. À medida que se avalia a intensidade de sintomas de ansiedade, é relevante, por exemplo, o monitoramento das reações fisiológicas diante de um fator estressor, para que dessa forma a técnica mais adequada seja escolhida com clareza pelo terapeuta.
Assim sendo, intervenções escolhidas sob a luz de uma completa avaliação fornecem perspectivas otimistas e asseguram um bom progresso no processo terapêutico, focando as necessidades de cada paciente e o que é indicado para seu tratamento. O uso da avaliação continuada não deve ser esquecido pelo tera­ peuta cognitivo, uma vez que este poderá mensurar seus resultados e, caso seja necessário, optar pelo uso de outras intervenções.
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INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Sabrina Gomes de Souza Rusch Irani de Lima Argimon Maisa dos Santos Rigoni
INTRODUÇÃO
Entre as abordagens terapêuticas que se vêm expandindo constantemente, encontra-se a terapia cognitivo-comportamental. Neste modelo, a avaliação para a terapia utiliza aspectos comuns a outras abor­ dagens, ou seja: anamnese e exame do estado mental.
O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002) salienta a importância de se verificar os sintomas atuais do paciente, bem como a sua história e os aspectos marcantes, tanto positivos quanto os que denotam dificuldades em seu desenvolvimento. Esta avaliação minuciosa facilitará a formulação mul­ tidimensional do caso para a identificação da adequação do paciente à terapia cognitivo-comportamental. Tanto na avaliação inicial como no decorrer do tratamento lança-se mão de instrumentos tais como escalas, inventários e outros testes psicológicos, com o objetivo de organizar um plano de tratamento, mensurando a capacidade do paciente em trabalhar dentro de um determinado foco orientado para o problema.
Neste contexto é interessante observar a utilização das escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Dios & Silvares, 1993; Silvares, Meyer, Santos, & Gerencer, 2006), criadas por Achenbach e Rescorla (2001) com o objetivo de verificar os transtornos de maior incidência nas diferentes faixas etárias, assim como a capacidade de adaptação funcional, podendo auxiliar nos serviços de triagem. No caso de adultos, pode-se recorrer ao Adult Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001), um questionário autoaplicável que tem por objetivo verificar os transtornos com maior incidência na vida adulta, indicado para a faixa etária dos dezoito aos 59 anos, que relata diversos aspectos de funcionamento adaptativo de adultos. O Adult Self Report (ASR) permite agrupar os resultados em dois âmbitos: 1) funcionamento adaptativo; e 2) problemas de comportamento, sendo que estes últimos retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internaiização subdivide-se em retraimento, queixas somáticas e ansiedade e depressão, e a escala de externai ização, em comportamento agressivo, quebra de regras e problemas intrusivos. Há ainda as subescalas de problemas com o pensamento e problemas de atenção. A soma dos escores brutos obtidos em todas as subescalas comportamentais leva ao distúrbio total de problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Este instrumento fornece também um link com escalas orientadas pelo DSM-IV (APA, 2000), classificando os casos clínicos em problemas depressivos, problemas
de ansiedade, problemas de personalidade evitativa, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e problemas de personalidade antissocial. O levantamento deste checklist é realizado pelo software Assessment Data Manager (ADM), versão 7.2.
As escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) possuem ainda outros checklists, conforme a faixa etária, como o Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18), para ser res­ pondido por responsáveis por crianças e adolescentes, o Youth Self-Report (YSR/11-18), para ser preenchido pelo próprio adolescente, o Adult Behavior Checklist (ABCL/18-59), para ser respondido por um familiar que conviva com o adulto, assim como o Older Adult Behavior Checklist (OABCL/60-90+) e o Older Adult Self-Report (OASR/60-90+), destinados a idosos e seus respectivos responsáveis ou familiares.
Para cada quadro e situação, instrumentos específicos podem ser utilizados com o objetivo de ajudar o terapeuta e o paciente a concentrarem suas energias em adquirir insights e aprender novas formas de pensar e se comportar.
Dessa maneira, estão apresentados na Figura 8.1 alguns testes, que serão abordados no presente capí­ tulo, com suas respectivas indicações:
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Após essa breve explanação, descreveremos a utilização desses instrumentos.
Um importante instrumento que avalia os lobos frontais, mais particularmente suas porções pré- frontais, é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Esse teste, que foi criado em 1948 e ampliado e revisado posteriormente, avalia o raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias de solução de problemas, em resposta a condiçõesde estimulação mutáveis. Pelo seu construto, pode ser considerado uma medida da flexibilidade do pensamento.
O material do WCST, segundo Huber et al. (1992), compreende quatro cartas-chave, utilizadas como estímulo, e dois baralhos de cartas-resposta, com 64 cartas cada um (totalizando 128 cartas). Essas cartas podem ser classificadas segundo três categorias, são elas: cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz, círculo, triângulo, estrela) e número (de um a quatro estímulos com a mesma forma).
Inicialmente criado para a população geral, passou a ser empregado cada vez mais como um ins­ trumento clínico na avaliação neuropsicológica de funções executivas que envolvam os lobos frontais. O WCST requer planejamento estratégico, exploração organizada utilizando feedback ambiental para mudar contextos cognitivos, direção do comportamento para alcançar um objetivo e modulação da responsividade impulsiva (Heaton et al.y 1993).
Para Lezak (1995), as principais estruturas avaliadas por esse instrumento são as responsáveis pelas funções executivas, que estão associadas à capacidade de iniciar uma ação, planejar e prever formas de resolver problemas, antecipando consequências e mudando de estratégias de modo flexível, monitorando o compor­ tamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. A validação brasileira foi realizada por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang e Prieb (2005).
Para a caracterização das habilidades intelectuais bem como das funções cognitivas, pode-se lançar mão das escalas Wechsler de inteligência (Wechsler, 2004). Criadas na década de 1930, compreendem muito mais que uma medida de quociente intelectual (QI), uma vez que, através da avaliação dos escores, é possível ter uma ideia do êxito da pessoa: tanto acadêmico quanto ocupacional.
Para cada faixa etária existe uma escala Wechsler apropriada.
A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) é destinada a crianças de quatro a seis anos e meio e o WPPSI-R, para crianças de dois anos e onze meses a sete anos e três meses. Há que se destacar que essas escalas ainda não possuem validação para a população brasileira, dessa maneira, o uso das normas de padronização é restrito para países específicos.
Utilizados em larga escala, existem o Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition (WISC- III), para crianças de seis a dezesseis anos e onze meses, e o Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition (WAIS-III), cuja utilização destina-se para pessoas de dezesseis a 89 anos (Wechsler, 2002,2004). A aplicação é individual e o tempo estimado é de duas a três sessões.
Essas escalas são divididas em subtestes verbais e de execução, onde cada subteste avalia uma deter­ minada função cognitiva. Os escores brutos são transformados em ponderados, e as somas dos escores verbais, de execução e totais são convertidos em QI. Uma pesquisa recente realizada por Hazin, Lautert, Falcão, Gomes e Borges (2009) demonstra que o WISC-III na avaliação de crianças com altas habilidades não contribui apenas para a classificação do QI, mas também fornece indícios para a compreensão das dificuldades de aprendizagem, assim como das escolhas socioculturais relacionadas com essa população específica estudada.
O WISC-III, portanto, é indicado para avaliação clínica e neuropsicológica, para o diagnóstico de excepcionalidade na idade escolar e avaliação, colocação e planejamento psicoeducacional. Os subtestes da escala verbal compreendem: informação, compreensão, aritmética, semelhanças, dígitos (suplementar) e vocabulário. Já a escala de execução compreende os seguintes subtestes: completar figuras, códigos, cubos, arranjo de figuras, procurar símbolos, armar objetos e labirintos (sem normas brasileiras). Cabe salientar que cada subteste avalia uma determinada função cognitiv-a específica, cuja descrição detalhada encontra- se no manual (Figueiredo, 2002).
O WAIS-III é indicado para se obter uma medida de inteligência geral, auxiliando na identificação de forças e fraquezas no funcionamento cognitivo, fornecendo ainda avaliação do impacto de problemas psicopatológicos sobre o funcionamento cognitivo. A aplicação é individual, com duração de duas a três sessões. Os subtestes compreendidos na escala verbal são: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos, informação, compreensão e sequência de números e letras. Já na escala de execução estão os subtestes: completar figuras, códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procurar símbolos e armar objetos. Cada subteste avalia as mesmas funções cognitivas avaliadas pelo WISC-III, contudo, muda o grau de dificuldade (que deve ser compatível com a idade), não há o subteste labirinto, mas existem dois outros instrumentos já citados: sequência de números e letras e raciocínio matricial (Nascimento, 2004).
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Para realizar um rastreamento inicial do estado mental e avaliar a presença de deficits cognitivos, pode- se lançar mão do Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein, òc McHugh, 1975). Esse instrumento compõe-se de questões subdivididas em sete categorias que visam a avaliar funções cognitivas específicas, podendo-se destacar: orientação para tempo (cinco pontos), orientação para local (cinco pontos), registro de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), lembrança das três palavras referidas ante­ riormente (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). O escore total pode variar de um mínimo de zero até o total máximo de trinta pontos, tendo como ponto de corte o escore catorze.
No Brasil, foi traduzido por Bertolucci et al. (1994), que observaram que o escore total do MEEM dependia do nível educacional dos indivíduos avaliados na triagem médica de um hospital-escola da cidade de São Paulo. Nesse estudo, os autores verificaram a importância de se obter diferentes pontos de corte segundo o grau de escolaridade dos pacientes.
De forma semelhante, no estudo de Lourenço e Veras (2006) foram verificadas as características de medidas do MEEM em idosos com idade de 65 anos ou mais em um serviço ambulatorial vinculado a um hospital universitário do Rio de Janeiro. Ao final do estudo concluíram que para indivíduos analfabetos, o ponto de corte mais adequado é de dezoito ou dezenove (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%), enquanto que para aqueles com instrução escolar, seria 24 ou 25 (sensibilidade = 75%; especificidade = 69,7%). Fica evidente, portanto, a importância da utilização de diferentes pontos de corte, dependendo da população que se objetiva avaliar.
Outro instrumento bastante utilizado na prática clínica é o teste de figuras complexas de Rey. Esse instrumento foi idealizado por André Rey, em 1942, para auxiliar no “diagnóstico diferencial entre a debi­ lidade mental constitucional e o déficit adquirido em consequência de traumatismo cranioencefálico” (Rey, 1999, p. 9). Contudo foi Osterrieth quem, em 1945, desenvolveu o trabalho de estudo genético da prova (Osterrieth, 1945).
Trata-se de um instrumento composto de uma figura complexa, geométrica e abstrata, composta por várias partes. A aplicação é constituída por dois momentos: no primeiro deles, pede-se ao sujeito que copie a figura com o maior número de detalhes possível. Posteriormente, após três minutos, pede-se ao sujeito que desenhe a mesma figura sem o estímulo, ou seja, as partes que consegue lembrar da tarefa que realizou anteriormente.
A adaptação brasileira do teste de figuras complexas de Rey, foi realizada por Oliveira, Rigoni, Andretta e Moraes (2004). Seu estudo contou com uma amostra de 501 sujeitos de ambos os sexos e com idades entre cinco e 65 anos. Por meio da análise da consistência interna e do teste de fidedignidade, verificou-se queo presente instrumento avalia a percepção visual e a memória imediata de forma precisa.
Capovilla (2006) descreve que, para avaliar as funções executivas, tradicionalmente são conhecidos alguns instrumentos, entre eles: o trail making test (partes A e B) e o Stroop test.
O trail making test (partes A e B), mais conhecido como teste das trilhas, é um instrumento que avalia diferentes habilidades. A atenção concentrada, a percepção visual (rastreio visual complexo), as praxias e a velocidade motora são avaliadas na parte A, enquanto que os processos executivos de atenção alternada, flexibilidade cognitiva e velocidade processual são avaliados na parte B (Goldstein & Green, 1995; Broshek & Barth, 2000; Lezak et al., 2004).
O Stroop test ou teste de Stroop, foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935. O princípio deste instrumento é o de que se leva mais tempo para nomear cores do que para se ler nomes de cores. De acordo com este mesmo princípio, leva-se mais tempo para nomear a cor de impressão quando os nomes das cores estão impressos em uma cor de tinta diferente da cor que nomeiam (Stroop, 1935). Reconhecidamente constitui-se em uma medida da atenção seletiva e da flexibilidade mental (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998; Uttl òc Graf, 1997). A forma conflitante como as palavras são apresentadas no cartão de interferência atua como um estímulo distrator, portanto constituindo-se como uma medida da eficácia da concentração (Lezak, 1995). Na opinião de Spreen e Strauss (1991), desafia-se também a capacidade de inibição de uma resposta usual em detrimento de uma não usual.
No que se refere aos instrumentos de autorrelato, destacam-se as escalas Beck, compreendidas pelos seguintes instrumentos: Inventário de Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Desesperança de Beck (BHS) e a Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI).
As escalas Beck são indicadas para pessoas entre dezessete e oitenta anos de idade. Todos os quatro instrumentos (exceto o BDI-II, que ainda não possui validação brasileira) são particularmente adequados para uso com pacientes psiquiátricos, sendo que o BDI, o BAI e o BHS também são utilizados com pacientes não psiquiátricos e na população geral (Cunha, 2001).
O BDI, indicado para a avaliação de sintomas depressivos, possui 21 itens, cada um com quatro alternativas, em que se observam graus crescentes de gravidade da depressão (zero a três). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais e classificado segundo as seguintes intensidades: de zero a onze pontos classifica-se como uma intensidade mínima; de doze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 35, intensidade moderada, e de 36 a 63, intensidade grave.
No que diz respeito ao BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996), é importante salientar que ele está sendo adaptado para o Brasil e que, portanto, ainda está em processo de pesquisa. É interessante destacarmos que esse instrumento sofreu atualizações importantes, se comparado ao BDI. Especialmente no que diz respeito ao período de avaliação, visto que o BDI-II analisa o intervalo de duas semanas, numa atualização aos critérios do DSM-IV-TR.
Cada um dos 21 itens apresenta alternativas de respostas de menor intensidade para maior intensidade dos sintomas depressivos (pontuação de zero a três). Segundo a normatizaçáo americana, os escores indicam: de zero a treze, intensidade mínima; de catorze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 28, intensidade moderada, e de 29 a 63, intensidade grave. No Brasil, esse instrumento encontra-se em fase de validação.
O BAI é constituído por 21 itens, cujas afirmações são descritivas dos sintomas de ansiedade, que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo. Para cada sintoma apresentado, o paciente deve classificar em: zero (absolutamente não), um (levemente), dois (moderadamente) ou três (gravemente). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais, procedendo-se então a classificação de acordo com a pontuação obtida: de zero a dez pontos, intensidade mínima; de onze a dezenove, intensidade leve; de vinte a trinta, intendidade moderada, e de 31 a 63, intensidade grave (Cunha, 2001).
A BHS é uma escala dicotômica, que engloba vinte itens, consistindo em afirmações que envolvem cognições sobre desesperança. Desesperança passou a ser considerada como o nexo causai entre depressão e suicídio. Nesse instrumento, o sujeito pode concordar ou discordar com cada uma das afirmações que com­ põem o teste. A partir dessas afirmações, o indivíduo descreve sua atitude, sendo então possível a avaliação da
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extensão das expectativas negativas a respeito do futuro. Após obter a soma dos escores é possível classificar os níveis de atitudes negativas em: de zero a quatro, intensidade mínima; de cinco a oito, intensidade leve; de nove a treze, intensidade moderada, e de catorze a vinte, intensidade grave.
O BSI foi desenvolvido para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos. Trata-se de um instrumento com 21 itens, em que os primeiros dezenove, apresentados com três alternativas de respostas, refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas. Os dois últimos itens, não incluídos no escore final, fornecem importantes informações sobre o paciente, a respeito do número de tentativas pré­ vias de suicídio e quanto à seriedade da intenção de morrer, constituindo-se como importantes informações para o terapeuta (Cunha, 2001).
No tocante aos sintomas de hipomania, tem-se a Escala de Avaliação de Hipomania (EAH). Esse instrumento de autorrelato é constituído por 32 itens para a avaliação dos sintomas de hipomania (Angst et ai, 2005). Durante a aplicação, é solicitado ao indivíduo que se lembre de um período em que estava em um estado “para cima” e indicar se comportamentos, pensamentos ou emoções específicos estiveram presentes neste estado, como “eu necessito menos sono”, “eu estou menos tímido e inibido”, “eu estou mais paquerador [ou estou mais ativo sexualmente]”» “eu estou mais autoconfiante”, entre outros aspectos. O questionário também inclui questões sobre a duração destes estados “para cima”. Além disso, os sujeitos são perguntados sobre o impacto de tais períodos como: “positivo e negativo”, “positivo”, “sem impacto” ou “negativo“ em sua vida familiar, vida social, trabalho e recreação. Aqui também são incluídos os comentá­ rios e reações de outras pessoas a tais episódios (positivamente, sem comentários ou negativamente).
A escala de avaliação de hipomania foi desenvolvida como um instrumento de avaliação para sintomas hipomaníacos, especialmente em pessoas diagnosticadas com transtornos depressivos. Foi elaborada em alemão por Jules Angst e Thomas D. Meyer.
Para a avaliação das habilidades sociais, tem-se o Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette & Del Prette, 2000). Esse instrumento contém 42 itens, em que a cada item é apresentado uma ação ou sentimento diante de uma determinada situação social específica. É solicitado, então, que se indique a frequência com que age ou se sente da maneira apresentada no item.
A folha de respostas apresenta uma escala tipo Likert, com cinco pontos, sendo: A (nunca ou rara­ mente), B (com pouca frequência), C (com frequência regular), D (muito frequentemente), E (sempre ou quase sempre). Os autores citados anteriormente elaboraram esse inventário com o objetivo de avaliar o repertório interpessoal de uma população específica: estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, & Barreto, 1998). Outrossim, na prática clínica, pode constituir-se como uma importante medida do repertório de habilidades sociais do indivíduo em diferentes situações (Del Prette & Del Prette, 2001).
No que diz respeito à fobia social, um instrumento de rápida aplicação e avaliação é o Social Phobia Inventory (SPIN). Esse instrumento, formulado originalmente em língua inglesa, compõe-se de dezesseteitens que abarcam três dimensões importantes da fobia social, quais sejam: medo, esquiva das situações e sintomas de desconforto físico (Vilete, Figueira, &: Coutinho, 2006).
De acordo com cada item do questionário é solicitado ao indivíduo que marque o quanto as situações ou sintomas o incomodaram na “última semana”, escolhendo uma entre cinco opções, que variam de “Not at air a “Extremely”, ou, de acordo com a tradução de uma versão de consenso, variam de “Nem um pouco” a “Extremamente”. A pontuação para cada uma varia de zero a quatro, e o escore total pode variar de zero a 68 pontos.
No que diz respeito à mensuração de sintomas relacionados ao uso de substâncias psicoativas especí­ ficas, como o caso do álcool, pode-se utilizar o questionário Short Alcohol Dependence Data (SADD). Esse instrumento autoaplicável foi originalmente criado por Raistrick et al. (1983) e em 1986 foi padronizado para uso no Brasil por Jorge e Masur. Constitui-se em quinze itens relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas com o objetivo de avaliar o grau de dependência.
É solicitado ao indivíduo que ouça atentamente as perguntas e as responda relacionando-as ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo Likert de quatro pontos: zero, “nunca”; um, “poucas vezes”; dois, “muitas vezes”, e três, “sempre”. Após obter a soma total dos pontos, os indivíduos são classificados de acordo com as seguintes categorias: de um a nove, dependência leve; de dez a dezenove, dependência moderada, e, por fim, de vinte a 45, “ependência grave”.
Associado ao conhecimento das habilidades e ou déficits dos pacientes, pode-se avaliar também o estágio motivacional em que o paciente se encontra. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA) foi originalmente criada por McConnaughy et al (1983). Essa escala é composta por 32 itens, divididas em quatro subescalas: pré-contemplação (oito itens), contemplação (oito itens), ação (oito itens) e manutenção (oito itens).
Essa escala permite avaliar a prontidão para mudança, definida pela integração entre a conscientização da pessoa sobre seu problema somada a uma confiança em suas habilidades de mudança (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). Pode, então, constituir-se em uma importante medida dos estágios motiva- cionais do paciente, possibilitando ao terapeuta planejar estratégias mais eficazes de tratamento.
AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE
No âmbito da psicologia, a personalidade é um tópico de extrema relevância dada a atenção especial que as sua dimensões têm recebido nos últimos anos (Hutz et al., 1998).
Um número grande de modelos teóricos contribuiu para o estudo da personalidade, entre eles, pode-se citar o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), intitulado na literatura como o “Big Five”. Para Silva, Schlottfeldt, Rozenberg e Santos (2007), esse modelo descreve a personalidade humana em termos de grandes dimensões, cada uma reunindo uma variedade de traços psicológicos. Trata-se, portanto, de um modelo abrangente.
Os inventários de personalidade são utilizados para avaliar aspectos psicológicos dos indivíduos, entre tais inventários, podemos destacar alguns, como o Inventário Fatorial de Personalidade (IFP), elaborado por Pasquali et al., em 1997, fundamentado no Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), desenvolvido por Allen L. Edwards, em 1953, e revisto posteriormente, em 1959. Trata-se, portanto, de uma adaptação modificada que resultou em um inventário objetivo de personalidade, de natureza verbal, baseado na teoria das necessidades básicas formulada por Henry Murray (1938).
O presente instrumento não possui indicação para uso em população clínica. Seus quinze fatores procuram avaliar as necessidades ou motivos psicológicos. São eles: assistência, intracepção, afago, defe­ rência, afiliaçáo, dominância, denegação, desempenho, exibição, agressão, ordem, persistência, mudança, autonomia e heterossexual idade. Cada uma dessas escalas é composta por nove itens, totalizando 135 itens.
Além dessas dimensões, o teste possui uma escala de desejabilidade social com doze itens, retirados da escala de personalidade de Comrey, e uma escala de mentira ou validade com oito itens, apresentando questões que avaliam o grau de atenção com que os sujeitos respondem ao instrumento. Ao todo o teste
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contém 155 itens. As respostas a cada item são em escala tipo Likert composta por sete pontos, compreen­ dendo, progressivamente, de um (“nada característico”) até sete (“totalmente característico”).
A Escala de Personalidade de Comrey (CPS) é um instrumento que se destina a medir de forma objetiva os diversos fatores da personalidade tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Possui cem afirmações a serem consideradas tendo em vista uma escala de sete pontos. O teste agrupa seus itens em duas escalas de validação e oito escalas fatoriais de personalidade (Comrey, 1997). Os oito fatores compreendidos pelos instrumentos são: confiança x atitude defensiva; ordem x falta de compulsão; conformidade x incon­ formidade social; atividade x passividade; estabilidade emocional x neuroticismo; extroversão x introversão; masculinidade x feminilidade; empatia x egocentrismo.
Ainda, dentro do cenário da avaliação da personalidade, tem-se também a escala fatorial de ajusta­ mento emocional e neuroticismo (Hutz & Nunes, 2001). Esse instrumento de autorrelato constitui-se em 82 itens que avaliam o neuroticismo e estabilidade emocional, segundo quatro fatores: vulnerabilidade (Nl), desajustamento psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depressão (N4).
De acordo com Hutz e Nunes (2001, p. 21), esses fatores podem ser compreendidos da seguinte maneira: N1, vulnerabilidade, “é composto por itens que descrevem medo de críticas, insegurança, depen­ dência de pessoas próximas, baixa autoestima, dificuldade em tomar decisões etc.”; N2, desajustamento psicossocial, “contém itens que descrevem comportamentos sexuais de risco ou atípicos, consumo exage­ rado de álcool, hostilidade com pessoas ou animais, necessidade recorrente de chamar atenção, tendência à manipulação das pessoas, descaso com regras sociais etc.”; N3, ansiedade, contém itens que visam a avaliar “transtornos relacionados à ansiedade, irritabilidade, transtornos do sono, impulsividade, sintomas de pânico, mudanças de humor etc.”; N4, depressão, este fator agrupa itens relacionados a escalas de depressão, ideação suicida e desesperança, “Apresenta itens que descrevem pessimismo, sentimentos de solidão, falta de objetivos na vida etc.”
Os escores superiores a 120 indicam alto nível de neuroticismo, inferiores a oitenta, baixos níveis de neuroticismo, e os escores entre oitenta e 120 são os esperados para a maior parte da população (Hutz & Nunes, 2001). A versão desenvolvida no Brasil demonstrou boas qualidades psicométricas em uma amostra de estudantes universitários (Nunes, 2000).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A utilização de testes psicológicos e escalas podem contribuir, portanto, para a elaboração do plano terapêutico, avaliação do paciente, assim como para o acompanhamento da evolução do tratamento. A eficácia do processo de avaliação dependerá das diferentes combinações de recursos de que o profissional lançará mão, tendo sempre em vista a utilização de instrumentos devidamente validados para a realidade brasileira.
Para Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) são evidentes as contribuições dos testes não apenas no campo teórico, mas também nos demais contextos: pesquisa básica e aplicada, assim como na prática profissional diária. Constituem-se, dessa forma, como importantes ferramentas, já que possibilitam a avaliação de uma ampla gama de habilidades e fragilidades dos pacientes, nas suas mais abrangentes aplicações: psicodiagnós- tico, processos seletivos, orientação profissional, treinamentos e realização dediagnósticos. Destaca-se ainda a importância de estudos na área da avaliação, tendo em vista que a utilização desses instrumentos dentro de um contexto de produção científica ainda é considerada modesta.
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