Fórceps e Cesareana

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Instrumentação do Parto
- Fórceps, vácuo extrator, outros.
FÓRCEPS
- Composto por 2 ramos: colher, articulação e cabo com asa (ajuda na tração).
- Curvaturas: pélvica (convexa) e cefálica (côncava).
- Funções: preensão, rotação e tração.
- Indicações: período expulsivo prolongado, suspeita ou diagnóstico de sofrimento fetal agudo, alívio materno fetal
(fato muito baixo e parto não evolui), doenças maternas, cabeça derradeira (parto pélvico em que cabeça fica
presa enluvada pelo colo uterino. Indicação não é absoluta! Precisa de habilidade!
Período expulsivo prolongado (2º estágio do trabalho de parto):
- Fase passiva: dilatação total do colo sem puxo involuntário ou parturiente com analgesia e cabeça do feto alta na
pelve.
- Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo.
- Primíparas: cerca de 0,5-2,5 horas sem peridural e 1-3 horas com peridural.
- Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.
Obs: esse tempo é na fase ativa e se boas condições materno-fetais.
Sofrimento Fetal Agudo:
- Diagnosticado (bradicardia).
- Iminente .
Obs: o fórceps recebe imputações indevidas, ele é usado para resolver o diagnóstico de sofrimento fetal e evitar hipóxia
fetal.
Alívio Materno:
- Reduzir esforço e desconforto:
Feto em +3 de Dee Lee ou mais baixo.
Não precisa de rotação >45º.
Crânio já está no assoalho pélvico.
Couro cabeludo visível no intróito (cabeça fetal no períneo).
- Profilático:
Doenças cardíacas, neurológicas ou musculares.
Evitar fazer força.
Evitar manobra de Valsalva.
O feto desce com as contrações.
Cabeça Derradeira:
- Usado fórceps de Piper (cabo comprido).
Contraindicações do Fórceps
- Risco > Benefício.
- Prematuridade extrema (<32-34 semanas e consistência da cabeça do feto).
- Osteogenesis imperfecta (risco de fraturas ao pressionar o crânio fetal).
- Feto não insinuado (feto alto; causa lesões materno-fetais).
- Desconhecimento da variedade de posição (baseada na sutura e lambda).
- Fronte ou face (defletida de segundo grau não nasce; defletida de terceiro grau nasce, mas olhando para cima,
nesse caso não passa fórceps).
- Suspeita de desproporção céfalo-pélvica (pode causar distócias).
Em morte fetal recente pode passar o fórceps (única condição)! Quando mais antigos tem risco de laceração.
Classificação de Dee Lee (medido pelo osso fetal):
- Medida do toque no crânio fetal em relação às espinhas
isquiáticas.
- Se sentir o crânio fetal acima das EI o feto ainda não está
insinuado:
Pode estar em: 0 -1 -2 -3 -4 -5 (corresponde a centímetros a
partir das EI).
- Se sentir o crânio fetal abaixo das EI o feto está insinuado:
Pode estar em: +1 +2 +3 +4 +5 (corresponde a centímetros a
partir das EI).
Fórceps de Desprendimento ou Alívio:
- Feto já está no assoalho pélvico, visível no intróito (a partir de +3 de Dee Lee).
- A rotação não excede 45º.
Fórceps Baixo → +2 de Dee Lee
Fórceps Médio → 0 ou +1 de Dee Lee (não é utilizado)
Fórceps Alto → de 0 a -5 de Dee Lee (proscrito!)
Pré-requisitos:
- Dilatação total.
- Bolsa rota.
- Feto insinuado (0 de Dee Lee) e vivo ou se for morte fetal recente.
- Apresentação cefálica, variedade de posição, assincletismo (existe fórceps específico).
- Tamanho fetal proporcional.
- Pelvimetria adequada (não é parâmetro).
- Avaliação das suturas fetais para variedade de posição.
- Anestesia (neuroeixo, raqui, pudendo).
- Bexiga vazia (risco de lesão).
- O canal de parto não pode ter obstáculos (condilomatose, tumor, etc.).
- Operador habilitado.
- TERMO DE CONSENTIMENTO!
Tipos de fórceps:
- Simpson (articulação fixa, cabo ondulado, asa, colheres fenestradas, pouco anguladas e curvas): desprendimento
e rotações até 45º.
- Elliot e Tucker-McLane (ambos com articulação fixa, cabo ondulado, asa, o que muda são as colheres –
fenestrada e curva): desprendimento (usado para cabeças menos moldadas, têm colheres mais anguladas).
- Kielland (articulação deslizante - útil para assincletismo, cabo reto, asa, colheres fenestradas anguladas e retas -
pode fazer maior rotação até 90º).
- Piper (articulação fixa, cabo reto, haste longa, colheres fenestradas, pouco anguladas e curvas): usado na cabeça
derradeira.
Procedimento:
- Baseado no toque do Lambda.
- Quando sentido Bregma: cabeças defletidas.
1º. Inserir colher esquerda com a mão direita.
2º. Inserir colher direita com a mão esquerda.
3º. Posicionar e encaixar a articulação e os cabos.
4º. Conferir se:
- A fenestra entre os dois ramos do fórceps tem a distância de um dedo das hastes.
- As fenestras das colheres estão bem localizadas: tem que ter pega biparietomalomentoniana.
- A sutura fetal está equivalente entre as colheres.
5º. Fazer movimento de J durante as contrações (para baixo e para cima – para acompanhar o canal do parto – se puxar
reto pode lacerar!).
6º. No intervalo entre as contrações afrouxa as colheres para aliviar o feto.
Falha do Fórceps:
- Articulação inadequada.
- Prova de tração negativa.
- Demora na ultimação do parto (15-20 minutos / 3 contrações).
- Se não funcionar, não há recomendação de nova tentativa com outro instrumento.
Complicações fetais do fórceps:
- Iguais ao do PN espontâneo, porém com números maiores (lacerações, hematomas, etc.).
- Marcas na pele.
- Lacerações.
- Trauma ocular (reversível).
- Hemorragias.
- Paralisia do nervo facial (reversível na maioria das vezes).
- Fratura de crânio.
- Depressão e asfixia (insistência no fórceps).
- Morte.
Complicações maternas do fórceps:
- Lacerações.
- Hematomas.
- Lesão do trato urinário e ânus: não aumenta prolapsos e incontinência urinária e fecal a longo prazo em relação à
cesárea 2º estágio..
- Perda sanguínea.
- Infecção.
- Fratura de cóccix (raríssimo).
Complicações do fórceps médio:
- Maiores que a cesárea: maior risco fetal e maiores lacerações.
Vácuo extrator
- Ajustar o copo com espuma no crânio fetal.
- Insuflar até o ponto amarelo.
- Conferir se não pegou tecido vaginal materno.
- Insuflar até o ponto verde.
- Tração contínua até a saída do feto.
Indicações e Contraindicações do Vácuo extrator:
- Similares ao fórceps.
- Exceto se: IG <34 semanas e sofrimento fetal agudo.
Procedimento:
- Posicionar a parte central do copo do vácuo extrator a 2-3 centímetros da Lambda, sentido Bregma.
- Segura no copo com a mão e traciona o cabo.
Redução da necessidade de instrumentação do parto
- Suporte emocional contínuo.
- Adoção de posição vertical ou lateral.
- Retardar os puxos em primíparas.
- Evitar analgesia peridural (hoje em dia se faz analgesia).
CESAREANA
Definição: incisão abdominal.
- Laparotomia.
- Histerotomia.
Objetivo: abreviar o parto, seja por indicação fetal ou materna.
Fatores predisponentes:
- Indução do parto.
- Mecônio.
- Idade materna avançada (>35 anos, diabetes, eclâmpsia, macrossomia fetal).
- Oligoâmnio.
- Obesidade (menor prensa abdominal).
Cesariana de emergência
- Deve ser realizada em até 30 minutos:
Sofrimento fetal
Anormalidades cardiotocográficas (DIP II, DIP III e bradicardias prolongadas).
Síndromes hemorrágicas agudas (DPP, placenta prévia, traumas maternos).
Iminência de rotura uterina.
Cesárea post mortem (ideal retirar em até 5 minutos, possível até 15 minutos se RCP materna).
Prolapso de cordão (risco de compressão do cordão, hipóxia e óbito – tem que ficar segurando cabeça fetal para
não comprimir cordão).
Distocia funcional (parada de dilatação)
Acidentes de procedimentos invasivos (cordocentese – se boa vitalidade materno-fetal não precisa fazer em 30
minutos).
Sofrimento fetal crônico (Doppler – urgência relativa, não precisa fazer em 30 minutos).
Cesariana eletiva → causas fetoanexiais
- Malformações fetais:
Gêmeos unidos (longitudinal).
Onfalocele (>5 cm).
Gastrosquise.
Hidrocefalias.
Espinha bífida.
- Apresentações anômalas:
Apresentação pélvica, córmica, cefálica defletida de 2º grau.
- Macrossomia fetal.
- Gestações múltiplas.
- Aloimunizaçãofetomaterna.
- Placenta prévia centrototal.
- Acretismo placentário.
Cesariana eletiva → causas maternas
- Tumores prévios.
- Fatores obstrutivos.
- Intercorrências gestacionais graves:
Iminência de eclâmpsia.
Síndrome HELLP.
Fetos menores que 1500g.
- Doenças maternas:
Cardiopatias (coarctação de aorta, aneurisma de aorta e síndrome de Marfan com dilatação da aorta).
Eclâmpsia e Sd. HELLP.
- Doenças infecciosas:
HIV (se carga maior que 1000 ou desconhecida).
Herpes genital.
- Cicatriz uterina (risco de rotura).
- Cesáreas prévias.
- Cesárea clássica anterior (longitudinal).
- Correção de incontinência fecal, urinária e fístulas em parto anterior.
- A pedido (desejo materno): saúde suplementar, privada e SUS:
A partir de 39 semanas.
Resolução do CFM.
Complicações da cesárea:
- Morbidade materna.
- Placenta prévia e acretismo placentário.
- Lesões urológicas.
- Rotura uterina em gestações futuras.
- Gravidez ectópica na cicatriz.
- Dor pélvica.
- Transfusão sanguínea.
- Embolia amniótica (infarto em órgãos, muitas vezes letal).
Parto vaginal após cesárea
- Até 1 cesárea prévia.
- Ausência de outras cicatrizes uterinas.
- Ocitocina → cuidado com o uso.
- Prostaglandina está contraindicada.
- O Preparo de colo deve ser realizado com métodos mecânicos (balão, laminárias, Krauser).