HAS RESISTENTE E REFRATÁRIA

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HAS RESISTENTE E REFRATÁRIA
CONCEITOS:
Define-se hipertensão arterial resistente (HAR) como a PA de consultório que permanece com valores ≥140/90 mmHg, com o uso de três ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico. Quando o paciente necessita do uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos para alcançar o controle da PA, ele também é considerado um hipertenso resistente, porém controlado (PA < 140/90 mmHg) 
Já a hipertensão refratária (HARf) é definida como um subgrupo de pacientes com HAR verdadeira, que mantém a PA não controlada (PA ≥ 140/90 mmHg), mesmo estando em uso de cinco ou mais fármacos anti-hipertensivos, incluindo a espironolactona e um diurético de longa ação. 
Define-se a hipertensão arterial pseudorresistente como a falha no controle da PA relacionada com hipertensão do avental branco, falha na técnica de verificação da PA, inércia terapêutica ou falha na adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico propostos. A identificação dos pacientes com HAR verdadeira impõe, portanto, o afastamento da pseudorresistência e das condições a ela associadas, sendo fundamental para estabelecer abordagens específicas
OBS: PEBMED- definição de hipertensão resistente: PA não controlada (> 130/80 mmHg) em uso ≥ 3 anti-hipertensivos – essa é a principal mudança. A nova diretriz corrobora a publicação americana de 2017 e coloca 130/80 mmHg como ponto de corte para hipertensão resistente. PA, controlada ou não, em uso ≥ 4 anti-hipertensivos
FISIOPATOLOIGA:
Assim como a fisiopatologia da hipertensão arterial primária é multifatorial, na HAR e na HARf múltiplos fatores também estão envolvidos na sua gênese. Isso determina diferentes graus de refratariedade aos fármacos anti-hipertensivos (Figura 16.1). 
A HAR depende mais do aumento de volemia do que a HARf, devido à importante persistência de retenção de fluidos, sensibilidade aumentada ao sódio, hiperaldosteronismo e disfunção renal. Além disso, maior expansão de conteúdo plasmático torácico, concentração de aldosterona urinária, discreta supressão da atividade de renina e elevada relação aldosterona/renina plasmática, assim como altos níveis de peptídeos natriuréticos atrial e cerebral (BNP) são observados nesses indivíduos. Essa relação entre volume e pressão elevada é a principal base fisiopatológica demonstrada em vários estudos (Figura 16.3) e justifica o uso de diuréticos na terapêutica de pacientes com HAR. 
Em contraste, os portadores de HARf tem predominantemente hiperatividade do sistema nervoso simpático e maior rigidez vascular. Valores mais elevados de velocidade de onda de pulso denotando rigidez vascular exacerbada e níveis elevados de citocinas, como o fator de necrose tumoral-α, podem mediar o dano vascular em hipertensos refratários. Outros fatores, como idade, obesidade, apneia obstrutiva do sono (AOS), descendência afro-americana, adipocinas alteradas, disfunção endotelial e maior atividade das metaloproteinases-2 e -9 e das moléculas de adesão, também estão envolvidos no processo. Polimorfismos genéticos, especialmente do SRAA e da enzima óxido nítrico sintase endotelial, vêm sendo correlacionados com a HARf
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:
A rigor, os hipertensos resistentes devem ser acompanhados em serviços especializados em HA capazes de oferecer uma abordagem multidisciplinar. A investigação diagnóstica baseia-se em quatro pilares: 
a) Pseudorresistência: afastar aferição incorreta da PA (em especial, a largura do manguito em obesos), inércia clínica terapêutica, má adesão ao tratamento e uso de medicamentos que elevam a PA 
b) Avaliação de fatores de risco cardiovasculares (CV), lesões de órgãos-alvo (LOA) e doença CV estabelecida: uma vez confirmada a HAR, deve ser iniciada a investigação diagnóstica com exames específicos, conforme a orientação desta diretriz de hipertensão com relação ao comprometimento de LOA e à hipertensão secundária. A ocorrência de comorbidades associadas deve ser detectada com exames especializados de acordo com a suspeita clínica. 
c) Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): o diagnóstico da HAR baseia-se na PA de consultório, porém a avaliação da pressão fora do consultório (MAPA ou MRPA) é fundamental para a exclusão do efeito do avental branco e da hipertensão mascarada. A conduta diagnóstica e terapêutica deve basear-se nas pressões da MAPA ou MRPA. Pacientes com níveis pressóricos elevados na vigília e/ou no sono (HAR verdadeira ou HA mascarada) deverão ter sua medicação ajustada e a MAPA repetida após o ajuste terapêutico. Os pacientes com a MAPA controlada devem ter seu esquema terapêutico mantido, independentemente dos valores da PA de consultório. Nesses indivíduos, a MAPA deve ser repetida semestral ou anualmente. A MRPA também pode ser utilizada quando disponível. Apesar de não avaliar o período noturno e superestimar os níveis pressóricos, apresenta uma concordância moderada no diagnóstico, com alta especificidade e baixa sensibilidade. 
d) Investigação de causas secundárias: as causas secundárias são mais comuns nos hipertensos resistentes do que nos não resistentes, sendo a mais prevalente a Apneia Obstrutiva do Sono-AOS (80%), seguida do hiperaldosteronismo (6-23%), renovascular (estenose de artéria renal-jovens fibrodisplasia e idosos aterosclerose) (2,5-20%) e doença do parênquima renal (2 a 10%). A investigação de alterações da função tireoidiana (1-3%) também se justifica. 
Há dois cenários no paciente com HAS resistente: um, mais comum, é a HAS essencial multifatorial do indivíduo obeso, diabético e/ou renal crônico. O outro são os casos de hipertensão secundária. Em brilhante aula na Associação Médica Fluminense, o professor Luiz Aparecido Bortolotto, do INCOR/USP, sugeriu o mnemônico AFASTARAM:
A- adesão ao tratamento, abuso de álcool, avental branco
F- feocromocitoma
A- apneia do sono (Questionário de Berlim)
S- sal (sódio na urina de 24 h)
T- tireoide
A- aldosteronismo
R- rim (nefropatia, renovascular)
A- arterite, coarctação da aorta, rigidez arterial
M- medicamentos (AINE, anabolizantes, etc.)
A dosagem da aldosterona sérica e da atividade de renina plasmática é recomendada em todo paciente com hipertensão resistente, sendo “positiva” quando relação > 20-30, com aldosterona sérica ≥ 16 ng/ml e atividade de renina ≤ 0,6 ng/ml. Essa dosagem pode ser feita com uso de iECA/BRA e betabloqueadores na triagem, mas devem ser suspensos os poupadores de potássio.
TRATAMENTO: 
a) Tratamento Não Farmacológico: todos os pacientes com HAR devem ser orientados e incentivados a adotar modificações de estilo de vida
b) Tratamento Farmacológico: o princípio básico do tratamento farmacológico é a associação de medicamentos anti-hipertensivos que tenham ação sobre a maioria dos mecanismos fisiopatológicos de elevação da PA: a expansão do volume intravascular, a ativação simpática e do SRAA e a resistência vascular periférica aumentada. O melhor tratamento triplo deve incluir um diurético (DIU) tiazídico, um bloqueador do SRAA (inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina (BRA) II) e um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) di-hidropiridínico de longa duração, em doses plenas e toleradas a intervalos adequados. Na presença de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou taquiarritmias, um betabloqueador (BB) deve substituir o BCC no esquema terapêutico inicial com três medicações. O uso correto de DIU é essencial no tratamento da HAR: a clortalidona (25 mg/dia) ou a indapamida (1,5mg/dia) são os diuréticos de escolha desde que haja um ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) superior a 30 mL/min. Entretanto, no momento da elaboração deste texto, somente a hidroclorotiazida está disponível na rede pública de saúde no Brasil. Em pacientes com doença renal crônica estágios 4 ou 5 e insuficiência cardíaca com retenção de volume, o DIU de alça (furosemida) deveser utilizado em lugar dos tiazídicos e administrados de acordo com a necessidade com relação ao controle volêmico e pressórico. A espironolactona (antagonista da aldosterona, 25 a 50 mg/dia) é a medicação de escolha a ser acrescentada como 4o fármaco nos pacientes aderentes ao tratamento e com HAR verdadeira. Nos intolerantes à espironolactona, a amilorida (5 a 10 mg/dia) pode ser utilizada. Nos pacientes sem controle pressórico após a adição de espironolactona, os BB (principalmente aqueles com efeito vasodilatador) ou os alfa-agonistas de ação central (clonidina) são as medicações de 5a /6a linhas. Caso o controle pressórico ainda não seja alcançado, os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidila) podem ser utilizados como medicações de 7a opção. A cronoterapia dirigida pela MAPA, com pelo menos uma das medicações anti-hipertensivas administrada à noite (sobretudo os bloqueadores do SRAA e os BB), melhorou o controle pressórico e reverteu o padrão não dipper em pacientes com HAR, além de reduzir a morbimortalidade cardiovascular. A adesão ao tratamento é fundamental para o controle pressórico. Entretanto, até 50% dos pacientes com HAR são parcial ou completamente não aderentes ao tratamento farmacológico
OBS: RESUMO-PEBMED: 
a- A combinação inicial do tratamento é A + C + D: (A) angiotensina, iECA ou BRA; (C) bloqueador canais cálcio diidropiridínico; (D) diurético.
b- Prefira clortalidona: mais potente, maior meia vida e o custo no Brasil não é alto.
c- A 4ª droga é a espironolactona.
d- No paciente que necessita da 5ª droga, se FC > 70-80 bpm, prefira o betabloqueador, já que a atividade simpática exerce papel importante. Prefira aqueles com atividade beta e alfa, como nebivolol e carvedilol. Do contrário, hidralazina com nitrato é melhor opção.
e- O último resgate é com minoxidil. Ele deve substituir a hidralazina e ser feito 2x/dia, sempre associado com furosemida, devido à retenção hídrica.
f- Trocar tiazídico por furosemida: medida mais útil naqueles pacientes com baixa filtração glomerular (< 30 ml/min/m²) e/ou maior retenção de sódio e água